Kela ja lääkekorvaukset

Kela ja lääkekorvaukset

Korvausjärjestelmä ja lääkkeen korvattavuus

Lääkehuollon ja lääkekorvausjärjestelmän tavoitteita Mahdollistaa tehokas, turvallinen, tarkoituksenmukainen ja taloudellinen lääkehoito kaikille sitä tarvitseville. Turvata koko maan kattava lääkehuolto. Edistää kustannusvaikuttavaa lääkkeiden käyttöä ja lääkemääräyskäytäntöä. Pitää potilaiden ja yhteiskunnan lääkekustannukset kohtuullisina. 3

Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimiva lääkkeiden hintalautakunta (Hila) päättää lääkkeen kuulumisesta korvausjärjestelmään. Hila vahvistaa lääkkeen korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. 4

Miten lääkevalmiste saa korvattavuuden? Korvattavuus ja hinta vahvistetaan lääkeyrityksen hakemuksen perusteella. Korvattavuus hyväksytään enintään valmisteen hyväksytyn käyttöaiheen laajuisena. 5

Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa? Kela vastaa sairausvakuutuksen toimeenpanoon liittyvistä tehtävistä sekä seuraa ja valvoo sairausvakuutuslain ja sen nojalla annettujen asetusten ja määräysten noudattamista ja toteuttamista. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja niistä lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkevalmisteen tai kliinisen ravintovalmisteen korvaaminen on perusteltua. 6

Mikä on Kelan rooli lääkekorvauksissa? Lääkekorvauksissa Kelan päätehtävä on korvata avohoidon reseptilääkkeitä sairausvakuutuslain mukaisesti. Apteekit toteuttavat Kelan kanssa yhteistyössä korvausten maksun potilaalle suoraan apteekista. Kela päättää yksittäisten potilaiden oikeuksista erityiskorvaukseen tai rajoitettuun korvaukseen. 7

Lääkekorvaukset

Alkuomavastuu Korvausta maksetaan sen jälkeen, kun alkuomavastuu on täyttynyt. Alkuomavastuuta kerryttävät reseptillä ostetut korvausjärjestelmään kuuluvat lääkkeet, kliiniset ravintovalmisteet ja perusvoiteet. Alkuomavastuu on 50 euroa kalenterivuodessa. Alkuomavastuuta sovelletaan sen vuoden alusta, jolloin henkilö täyttää 19 vuotta. Alkuomavastuu kerryttää lääkkeiden vuosiomavastuuta eli lääkekattoa. 9

Mitä korvataan? Lääkekorvausta saa sairauden hoitoon käytettävien korvausjärjestelmään kuuluvien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden ja perusvoiteiden tarpeellisista kustannuksista. 10

Mitä korvataan? Korvauksen saaminen edellyttää, että Lääkettä käytetään annostusohjeen mukaisesti. Lääkettä ostetaan enintään 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä kerrallaan. Jos lääke on erityisen kallis, sitä ostetaan kerralla enintään 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä. Erityisen kalliita ovat lääkkeet, joiden yhden pakkauksen arvonlisäverollinen vähittäishinta on yli 1000 euroa. 11

Mitä korvataan? Korvauksen saaminen edellyttää, että Lääkettä ostetaan mahdollisimman edullisina pakkauskokoina. Apteekki tarkistaa asiakkaan oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. Lääkkeen, kliinisen ravintovalmisteen ja perusvoiteen seuraava erä ostetaan, kun edellinen erä on käytetty lähes loppuun. 12

Uudesta lääke-erästä voi saada korvausta aikaisintaan 3 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä 2 viikkoa ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 2 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä 1 viikko ennen edellisen erän loppumista, kun valmistetta on edellisellä kerralla ostettu 1 kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä tai vähemmän. 13

Korvauksen määrä lääkkeen hinnasta Korvausluokka Korvauksen määrä Lääkekohtainen omavastuu Peruskorvaus 40 % - Alempi erityiskorvaus 65 % - Ylempi erityiskorvaus 100 % 4,50 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,38 jokaiselta alkavalta hoitoviikolta 100 % 2,50 Tietyt erityisryhmät: Poikkeava lääkekohtainen omavastuu 0,21 jokaiselta alkavalta hoitoviikolta

Korvausluokat Peruskorvaus Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 40 %. 16

Korvausluokat Alempi erityiskorvaus Lääkkeen hinnasta korvataan asiakkaalle 65 % Yleisiä vaikeita ja pitkäaikaisia sairauksia, esimerkiksi korkea verenpaine, astma, sepelvaltimotauti. Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin. Alemman erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 2. 17

Korvausluokat Ylempi erityiskorvausluokka Asiakas maksaa 4,50 euron lääkekohtaisen omavastuun, ja sen ylittävältä osalta korvataan 100 %. Ylemmän erityiskorvauksen piirissä on sairauksia, joiden hoidossa käytettävien lääkkeiden vaikutustapa on korvaava tai korjaava, esim. syöpätaudit. Korvausoikeus on merkitty Kela-korttiin. Ylemmän erityiskorvausoikeuden korvausnumerot alkavat numerolla 1. 18

Korvausluokat Rajoitettu peruskorvaus ja rajoitettu erityiskorvaus Joidenkin lääkkeiden korvausta on rajoitettu tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Rajoitetusti korvattavia lääkkeitä korvataan henkilöille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. Lääkkeen hinnasta korvataan 40 %, 65 % tai 100 %. 19

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Asiakas maksaa aina itse osan lääkekuluistaan omavastuuna. Asiakkaan maksama osuus korvattavista reseptivalmisteista (lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset ravintovalmisteet) kerryttää lääkkeiden vuosiomavastuuta. Myös alkuomavastuu kerryttää vuosiomavastuuta. Vuonna 2018 vuosiomavastuu on 605,13 euroa. Kun vuosiomavastuu ylittyy, asiakkaalla on oikeus lisäkorvaukseen. 20

Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Vuosiomavastuun ylittävistä lääkekuluista asiakas maksaa 2,50 euroa jokaisesta ostetusta lääkkeestä (sekä mahdollisen viitehinnan ylittävän osuuden). Lisäkorvauksen saa suoraan apteekista, kun apteekki tarkistaa oikeuden korvaukseen Kelan suorakorvaustietojen kyselypalvelusta. 21

Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä

Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Potilaalle määrätty lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa edullisempaan vaihtokelpoiseen lääkevalmisteeseen. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea määrittelee lääkkeiden vaihtokelpoisuuden. Valmisteet, jotka sisältävät samaa vaikuttavaa ainetta saman määrän samassa lääkemuodossa, ovat vaihtokelpoisia. Valmisteiden on oltava biologisesti samanarvoisia ja vaihtoon soveltuvia. 23

Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Osa vaihtokelpoisista lääkkeistä kuuluu viitehintajärjestelmään, jolla pyritään edistämään edullisimpien lääkkeiden käyttöä. Viitehinta määräytyy halvimman vaihtokelpoisen valmisteen myyntihinnan perusteella. Lääkkeen korvaus maksetaan viitehinnasta. 24

Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Jos asiakas kieltää lääkkeensä vaihdon edullisempaan, hän maksaa itse viitehinnan ylittävän osan. Asiakas saa korvauksen lääkkeen täydestä hinnasta, jos lääkäri on merkinnyt reseptiin vaihtokiellon. Vaihtokiellolle on oltava hoidollinen tai lääketieteellinen syy. 25

Korvausoikeudet

Asiakkaan korvausoikeus Peruskorvaus Ei tarvita erillistä korvausoikeutta. Poikkeuksena ovat rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet, joihin tarvitaan erillinen korvausoikeus tai reseptimerkintä. Erityiskorvaus Tarvitaan erillinen korvausoikeus tai reseptimerkintä. Erityiskorvaus voidaan myös rajata tiettyyn sairauden muotoon tai vaikeusasteeseen. 27

Asiakkaan korvausoikeus Korvausoikeutta haetaan Kelalta lääkärin kirjoittamalla lääkärinlausunnolla. Reseptimerkintä (erillisselvitys) korvaa tietyissä tapauksissa lääkärinlausunnon. Korvauksen saa apteekissa lääkärin lääkemääräykseen tekemän merkinnän perusteella. 28

Asiakkaan korvausoikeus Erityiskorvauksella korvataan tiettyjen vaikeiden, pitkäaikaisten sairauksien hoidossa käytettäviä lääkkeitä. Rajoitetulla korvauksella kohdennetaan ja rajataan kalliiden lääkehoitojen korvaukset vain niille potilaille, jotka käytettävissä olevan tiedon ja lääkevalmisteista saadun tutkimusnäytön perusteella hyötyvät hoidosta eniten. 29

Asiakkaan korvausoikeus Asiakas saa erityiskorvattavista lääkkeistään erityiskorvauksen siitä päivämäärästä alkaen, kun lääkärinlausunto on saapunut Kelaan. Erityiskorvausta voidaan tietyin edellytyksin maksaa takautuvasti jo ennen lääkärinlausunnon Kelaan saapumista tehdyistä lääkeostoista. Rajoitetusti peruskorvattavista lääkkeistä voi saada peruskorvauksen takautuvasti kuuden kuukauden ajalta lääkärinlausunnon Kelaan saapumisesta. 30

Lisätietoja lääkekorvauksista www.kela.fi/laakarit Tietoa lääkäreille ja terveydenhuollolle www.kela.fi/apteekit Tietoa apteekeille www.kela.fi/laakkeet Tietoa henkilöasiakkaille www.kela.fi/laakehaku Ajantasainen tieto lääkkeiden hinnoista ja korvattavuudesta www.hoitopaikanvalinta.fi/laakkeet Tietoa lääkkeistä rajat ylittävissä tilanteissa 31