1 johdannoksi
PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ JA MONIPÄIHDEKÄYTTÖ EUROOPASSA Lucia Di Furia ULSS 16 Padova EMCDDA:n vuonna 2002 julkaisemassa raportissa EU-maiden huumetilanteesta todetaan, että Euroopan huumeongelma on liian monimuotoinen lyhyesti kuvattavaksi. Laittomien huumeiden käytön yleisyys ja kehityssuunnat vaihtelevat maasta toiseen ja alueelta toiselle, samoin huumeiden käyttöön liittyvät ongelmat. Kaikesta huolimatta tuoreimmat tilastotiedot viittaavat siihen, että tilanne on vakaantumassa useimmissa EU-maissa. Tilanne poikkeaa 1980-luvusta ja 90-luvun alkuvuosista, jolloin huumeiden käyttö ja siihen liittyvät ongelmat lisääntyivät monissa maissa vauhdilla, jota voi luonnehtia huume-epidemiaksi. 1990-luvulla kannabiksen käyttö lisääntyi huomattavasti useimmissa EU-maissa. Tällä hetkellä kasvu näyttää taittuneen joissakin maissa, joskin käytön yleisyys vaihtelee huomattavasti. Kannabiksen käyttöön liittyvät ongelmat näyttävät sitä vastoin yleistyvän. Laittomien huumeiden käyttö on yleisintä nuorten aikuisten joukossa, erityisesti kaupunkikeskittymissä asuvien nuorten miesten parissa, joskin käyttö näyttää jossain määrin leviävän myös pienempiin kaupunkeihin ja maaseudulle. Ongelmakäytön yleisyyttä koskevat arviot viittaavat siihen, että ongelmien lisääntyminen on joissakin maissa taittumassa ja jatkuu toisissa. Arviot ongelmakäyttäjien määrästä vaihtelevat kahdesta yhdeksään tuhatta 15-64 -vuotiasta kohden. Suonensisäisesti huumeita käyttäviä arvioidaan olevan kahdesta viiteen tuhatta 15-64 -vuotiasta kohden. HIV-tartuntojen leviäminen näyttää hidastuneen, joskin yleisyys vaihtelee huomattavasti maasta toiseen ja tartunnat leviävät edelleen joillakin alueilla ja joissakin väestöryhmissä. EU-maissa raportoidaan vuosittain 7000-8000 välittömästi huumeiden käytöstä johtuvaa kuolemantapausta todellinen määrä on oletettavasti suurempi. Huumekuolemien kehitystrendit ovat erilaisia: joissain maissa huumekuolemat lisääntyvät, toisissa vähenevät tai pysyvät entisellä tasolla. Myös hoitoa hakevien huumeidenkäyttäjien määrissä tapahtuvat muutokset ovat eri suuntaisia. Yleistäen voidaan sanoa että hoitoon hakeudutaan useimmin opiaattien käytön vuoksi. Uusien asiakkaiden joukossa heroiinin käyttäjien määrä pysyy ennallaan tai vähenee; joissakin maissa kannabiksen käyttäjien määrä uusien asiakkaiden joukossa on kasvussa. Huumeiden käyttäjien sosiaalinen asema on heikompi kuin saman ikäisen väestön yleensä erityisesti työttömyys ja heikko koulutustaso on yleisempää. EMCDDA:n vuonna 2002 julkaisema raportti huumetilanteesta EU:n jäsenyyttä hakevissa Keski- ja Itä-Euroopan maissa kertoo aivan erilaisesta tilanteesta. Useimmissa jäsenyyttä hakevissa maissa huumeiden käyttö ja huumeongelmat ovat kasvussa. Huumeiden käyttäjät ovat keskimäärin nuorempia kuin EU:n jäsenvaltioissa. Kouluttajan työkalupakki 6
Kaikissa jäsenyyttä hakevissa maissa enin osa ongelmista liittyy heroiinin käyttöön. Kun heroiinin käytön kasvu EU-maissa näyttää taittuneen, heroiinimarkkinat ovat siirtyneet jäsenyyttä hakeviin maihin, joissa heroiini syrjäyttää paikallisesti tuotettuja opiaatteja ja muita päihteitä. Samaan aikaan käyttö leviää kaupunkikeskittymistä kaikille alueille. Kuten EU-maissa, myös jäsenyyttä hakevissa maissa kannabis on yleisimmin käytetty huume. Kannabiksen käyttö on erityisen yleistä kokeilijoiden ja viihdekäyttäjien joukossa. Uudet päihteet, esimerkiksi amfetamiinit ja ekstaasi, jota tuotetaan paikallisesti tai tuodaan EUmaista, ovat myös leviämässä nuorten joukossa. Huumekokeilut ja viihdekäyttö liittyvät laajempaan nuorten käyttäytymistapojen muutokseen konsumeristisen elämäntavan omaksumiseen, johon liittyy myös alkoholin ja tupakan käyttö. Päihteiden käyttö ja monipäihdekäyttö Huumekokeilut ja viihdekäyttö ovat useimmissa EU:n jäsenyyttä hakevissa maissa uusia ilmiöitä ja niinpä niiden yleisyydestä on vain vähän luotettavaa tietoa. Väestötason tietoa huumeiden käytöstä on kerätty vain viidessä kymmenestä hakijamaasta. Tästä huolimatta näyttää siltä, että hakijamaissa on viime vuosikymmenen aikana tapahtunut nopeutettuna samanveroinen huumeongelman kasvu, jonka EU-maat ovat kokeneet viimeisten 35 vuoden aikana. Jäsenyyttä hakevilla mailla on edessään valtaisia haasteita, kun huumeongelmaan puuttumiselle on muutamassa vuodessa luotava lainsäädännöllinen pohja ja hallinnolliset rakenteet ja samaan aikaan parannettava hoidon ja kuntoutuksen kattavuutta ja muotoja. Monipäihdekäyttö EMCDDA:n vuotuisissa raporteissa EU-maiden huumetilanteesta on 1990-luvun lopulta lähtien kiinnitetty huomiota monipäihdekäytön väljästi määritellen useamman kuin yhden päihteen tai päihdetyypin käyttö samanaikaisesti tai vuorottain lisääntymiseen. Vuoden 2002 raportissa monipäihdekäyttö nostettiin lähemmän tarkastelun kohteeksi. Vaikka monipäihdekäyttö on yleistä, sille ei ole yleisesti käytössä olevaa määritelmää. EU-maiden tiedonkeruussa käyttämät määritelmät poikkeavat toisistaan sekä huomioon otettujen päihteiden että huomioon otetun aikavälin suhteen. Monipäihdekäytöksi luetaan yleensä tärkeimmät laittomat huumeet, alkoholi ja lääkkeet. Monipäihdekäyttöä koskevassa tiedonkeruussa käytetty aikaväli vaihtelee kuudesta viimeksi kuluneesta tunnista käyttöön koko elämän aikana. Väljimpien määritelmien mukaan käytännöllisesti katsoen kaikki laittomien päihteiden käyttäjät tulisivat määritellyiksi monipäihdekäyttäjiksi, koska lähes kaikki käyttävät alkoholia jossain vaiheessa elämänsä aikana. Vaikka monipäihdekäyttö määriteltäisiin ahtaammin useiden laittomien huumeiden käytöksi, käyttötavat ja 7 Kouluttajan työkalupakki
Päihteiden käyttö ja monipäihdekäyttö aineyhdistelmät vaihtelevat huomattavasti. Määrittelyä mutkistavat monipäihdekäytön mahdolliset motiivit: useiden päihteiden käytöllä saatetaan pyrkiä vahvistamaan vaikutuksia, tasapainottamaan tai säätelemään haittavaikutuksia tai päihteitä saatetaan käyttää toistensa korvikkeina. Se, mitä päihteitä käytetään, ei riipu yksinomaan käyttäjän mieltymyksistä vaan myös päihteiden saatavuudesta, muotivirtauksista tai siitä, miten korvaushoidossa käytettyjen lääkkeiden jakelu on paikkakunnalla toteutettu. Yliannostus- ja kuolemantapauksissa todetut aineyhdistelmät antavat viitteitä monipäihdekäyttöön liittyvistä riskeistä. Esimerkiksi: Vaikka bentsodiatsepiinien yliannostus ei sinänsä olisi hengenvaarallista, suuren bentsodiatsepiiniannoksen nauttiminen yhdessä suuren alkoholi- tai opiaattiannoksen kanssa voi olla kohtalokasta. Kun kokaiinia ja alkoholia käytetään yhdessä, yhdistelmän myrkkyvaikutukset sydämen ja maksan kannalta ovat suuremmat kuin kummankaan aineen vaikutukset erikseen. Ekstaasin käyttö yhdessä alkoholin kanssa lisää terveysriskejä, koska alkoholinkäyttö häiritsee lämmönsäätelyä ja voimistaa nestehukkaa. Erilaisten stimulanttien sekakäyttö saattaa johtaa sympaattisen järjestelmän hyperaktiivisuuteen, joka voi häiritä lämmönsäätelyä ja sydämen toimintaa. Tuoreissa tutkimuksissa on havaittu väkivaltaisen tai aggressiivisen käyttäytymisen liittyvän runsaaseen alkoholin käyttöön yhdessä stimulanttien kanssa. Vakavimpia monipäihdekäyttöön liittyviä haittoja kokevat ongelmakäyttäjät. Tutkimukset ovat 1970-luvulta alkaen osoittaneet, että ongelmakäyttäjät sommittelevat käyttämänsä aineyhdistelmät sen mukaan, mitä aineita on saatavilla, ja käyttävät erilaisia yhdistelmiä käyttöuransa eri vaiheissa. He saattavat korvata yhden päihteen toisella, ei välttämättä saman tyyppisellä aineella. Valtaosa EU-maissa hoidossa olevista päihteiden käyttäjistä 83 % EMCDDA:n vuonna 2002 julkaiseman raportin mukaan käyttää useampaa kuin yhtä päihdettä. Hoidon näkökulmasta voidaan sanoa, että ainakin määrällisesti mitaten vakavin päihdeongelman tyyppi on monipäihdekäyttö (Solberg & al. 2003). Käyttötavat vaihtelevat huomattavasti maittain ja myös sukupuolen mukaan. Käytettävissä olevan tiedon pohjalta hoidossa olevien päihteiden käyttäjien joukossa tavataan ainakin seuraavia käyttäjätyyppejä: vanhemmat asiakkaat, lähinnä miehet, joiden pääasiallinen päihde on opiaatti ja jotka lisäksi käyttävät muita opiaatteja tai kannabista; nuoremmat mies- tai naisasiakkaat, jotka käyttävät kannabista ja stimulantteja yhdessä alkoholin tai muiden päihteiden kanssa; alle 30-vuotiaat miehet, jotka käyttävät kokaiinia yhdessä alkoholin tai muiden stimulanttien kanssa; 20 39 -vuotiaat miehet, jotka käyttävät heroiinia ja kokaiinia. Kouluttajan työkalupakki 8
Huumekuolemat liittyvät tyypillisesti heroiinin käyttöön yhdessä muiden päihteiden kanssa. Vähintään yhtä muuta huumetta tai alkoholia on käytetty yli 50 %:ssa kuolemaan johtaneista yliannostustapauksista Iso-Britanniassa ja jopa 90 %:ssa Irlannissa. Opiaattien kanssa useimmin käytettyjä päihteitä ovat bentsodiatsepiinit, alkoholi, metadoni ja kokaiini. Huumekuolemien määrä kasvaa joissakin EU-maissa. Monipäihdekäyttö on luonteeltaan erilaista viihdekäyttäjien joukossa. Viihdekäyttäjien monipäihdekäyttöön ei liity riippuvuutta ja laittomien huumeiden käyttö rajoittuu yleensä tietynlaisiin sosiaalisiin tilanteisiin tai tiettyyn ikäkauteen. Monipäihdekäyttö etenkin alkoholin, kannabiksen ja stimulanttien käyttö on yleisintä ns. klubiyleisön joukossa. Vaikka alkoholia ja laittomia huumeita ei yleensä käytetä suuria määriä, joidenkin tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että suurkulutus on lisääntymässä tässä käyttäjäjoukossa; tämä saattaa lisätä terveysriskien ja pitemmän ajan kuluessa ilmenevien haittavaikutusten todennäköisyyttä. Rankka vapaa-ajanviettoon liittyvä monipäihdekäyttö on yhteydessä päihteiden helppoon saatavuuteen ja vertaisryhmän positiiviseen asennoitumiseen monipäihdekäyttöön. Päihteiden käyttö ja monipäihdekäyttö Mikä monipäihdekäytössä on ongelmallista Erityisesti monipäihdekäyttöön vapaa-ajan konteksteissa liittyy monenlaisia ongelmia ja avoimia kysymyksiä, joilla on merkitystä niin tutkimuksen, ehkäisyn kuin hoidonkin kannalta. Päihdekentälle on ilmaantumassa uusi käyttäjätyyppi: nuori henkilö, joka on sosiaalisesti integroitunut ja joka käyttää päihteitä utilitaristisella tavalla vaihtaen aineesta toiseen tai sekoittaen eri aineita mielialojen ja tilanteiden vaihtelun mukaan. Päinvastoin kuin perinteisen huumeaddiktin kohdalla, uuden päihteidenkäyttäjän taustalta ei löydy sosiaalista syrjäytymistä tai yksinäisyyttä eikä tällaista ole myöskään välittömässä näköpiirissä päihteiden käyttö tuntuu pikemminkin tukevan sosiaalista integraatiota. Päihteiden käytön tavoitteena ei tunnu olevan pako todellisuudesta vaan halu kuulua ryhmään ja osallistua houkutteleviin tapahtumiin ja samaan aikaan halu kokea jotain yksilöllistä ja poikkeavaa. Päihteiden käyttö tuntuu tähtäävän todellisuuden ylittäviin kokemuksiin, johonkin, mitä ei voi jättää kokematta, koska ilman sitä elämä olisi tylsää ja ikävää. Tällaisia merkityksiä ei liitetä vain uusiin päihteisiin vaan myös vuosisatoja käytössä olleisiin, kuten alkoholiin: se, mikä on uutta, ei liity aineisiin sinänsä vaan pikemmin käyttötilanteisiin ja käyttötapoihin. Käyttäjät eivät enää pitäydy vain yhdessä päihteessä vaan valitsevat erilaisia aineita tarpeidensa ja tilanteidensa mukaan. Tällaisen elämänasenteen myötä arkielämä muuttuu epäkiinnostavaksi ja merkityksettömäksi ja viikonlopun viettoon kohdistuvat odotukset kasvavat. Samantapainen muutos on tapahtumassa suhteessa työhön. Työ nähdään yhä useammin vain välineenä. Pitkään kestävät opinnot eivät enää houkuttele nuoria, jotka haluavat päästä työmarkkinoille 9 Kouluttajan työkalupakki
Päihteiden käyttö ja monipäihdekäyttö mahdollisimman nopeasti saavuttaakseen taloudellisen itsenäisyyden ja mahdollisuuden välittömään tarpeiden tyydyttämiseen. Monipäihdekäyttö näyttää vakiintuneen osaksi joidenkin nuorisoryhmien elämäntyyliä. Monipäihdekäytön tavat ovat kuitenkin vaihtelevia ja muuttuvat nopeasti. Liian vähän tiedetään siitä, millaisin tekniikoin käyttäjät pyrkivät säätelemään yksittäisten aineiden tai aineyhdistelmien vaikutuksia kokeakseen haluamansa vaikutukset. Päihde-ehkäisylle asettuu melkoisia haasteita, kun päihteiden käyttöä legitimoivat ja niiden haittoja vähättelevät alakulttuurit yhdistyvät pitkälle kehittyneeseen individualismiin ja utilitaristiseen elämänasenteeseen. Kirjallisuus EMCDDA, Annual report on the state of the drugs problem in the European Union and Norway 2002. EMCDDA, Report on the drug situation in the candidate CEECs 2002. Solberg U. & al. Linee di indirizzo politico e strategie di intervento, in Europa, in materia di politossicodipendenza. In: Celeghin F. & al. (eds). Policonsumo di droghe: Scenari ed interventi formativi. FrancoAngeli, 2003. Esimerkiksi: http:// www.drogues.gouv.fr Kouluttajan työkalupakki Myös monipäihdekäytön farmakologiset ja kliiniset aspektit ovat mutkikkaita ja lisää tutkimustietoa tarvitaan sekä akuuteista että pitemmän ajan kuluessa ilmenevistä terveyshaitoista. Monipäihdekäyttö on ongelmallista myös hoidon ja kuntoutuksen näkökulmasta. Hoitoohjelmat ja hoidon toimintaohjeet on sovitettu perinteisen huumeidenkäyttäjän ongelmiin ja tarpeisiin eivätkä ne ehkä palvele asiakkaita, joiden päihteiden käyttö on ajoittaista tai satunnaista ja joiden käyttämät aineyhdistelmät vaihtelevat. Kohdatessaan uudenlaisia asiakkaita päihdepalveluissa työskentelevät ammattilaiset saattavat kokea tietonsa ja taitonsa riittämättömiksi. Sen paremmin julkiset kuin yksityisetkään päihdepalvelut eivät ehkä pysty vastaamaan uudenlaisiin ongelmiin niin tehokkaasti kuin olisi toivottavaa. Rakenteellisia vastauksia ei vielä näköpiirissä EU-maissa ei ole toteutettu nimenomaan monipäihdekäyttöä silmällä pitäen suunniteltuja toimia. Ehkäisyhankkeet kohdistuvat tyypillisesti useamman kuin yhden päihteen käyttöön mutta monipäihdekäyttö sinänsä on vain harvoin nostettu keskeiseksi aiheeksi. Monipäihdekäytön ei yleensä katsota edellyttävän muunlaisia toimia kuin sellaisia, joita jo sovelletaan yksittäisten päihteiden käytön suhteen. (Solberg & al 2003) Kysymys siitä, pystyvätkö päihdepalvelut tarjoamaan riittävää apua monipäihdekäyttäjille, etenkin viihdekäyttäjille, jää avoimeksi. Akuuttihoidossa ja katkaisuhoidossa monipäihdekäyttöön saattaa liittyä erityisiä ongelmia, jotka vaikeuttavat hoitoa. Päihdepalveluiden tarjoamien hoito-ohjelmien tuloksellisuudesta monipäihdekäyttäjien hoidossa tiedetään varsin vähän. (EMCDDA 2002) Kansallisissa päihdestrategioissa ja toimintaohjelmissa monipäihdekäyttöä ei yleensä käsitellä erillisaiheena. Viime vuosina on kuitenkin muotoiltu strategioita, joissa laittomien ja laillisten päihteiden käyttöä käsitellään rinnan. Tämän voidaan katsoa heijastavan lisääntyvää tietoisuutta monipäihdekäyttöön liittyvistä ongelmista. 1990-luvun lopulta alkaen useiden EU-maiden päihdeohjelmat on laadittu kattamaan sekä alkoholin että laittomien huumeiden käytön, jolloin huomion kohteena eivät ole aineet sinänsä vaan pikemmin niiden käyttötavat ja riippuvuuteen liittyvät ongelmat. 10
PÄIHDEKOULUTUS EUROOPASSA Wim Buisman European Addiction Training Institute & Jellinek International Projects, Amsterdam Viimeisten 40 vuoden aikana Eurooppa on joutunut kohtaamaan huomattavan laajan päihdeongelman. EMCDDA:n (2001) tilastotiedot osoittavat, että huumeongelmaisia (opiaattien, kokaiinin, amfetamiinien jne. käyttäjiä) on enemmän kuin miljoonan verran ja näistä kymmenet tuhannet ovat riippuvaisia useammasta kuin yhdestä aineesta (moniriippuvaiset käyttäjät). Tähän voidaan lisätä itäisen Euroopan maiden, ml. entisen Neuvostoliiton alueen huumeongelmaiset, joita karkean arvion mukaan on paljon yli miljoonan verran. Tilanne ei merkitse ainoastaan merkittävää huumeongelmaa, vaan myös huomattavaa uhkaa kansanterveydelle, kun otetaan huomioon huumeiden (suonensisäisen) käytön sivuvaikutukset: HIV:n, AIDS:in, sukupuoliteitse tarttuvien tautien, A-, B- ja C-tyypin hepatiitin leviäminen jne. on myös suunnaton alkoholiongelma. Määrällisesti mitaten tämä ongelma ylittää moninkertaisesti laittomista huumeista johtuvan ongelman. Pelkästään alkoholiriippuvaisia suurkuluttajien paljon suuremmasta joukosta puhumattakaan on useita miljoonia. Muita riippuvuusongelmia liittyy nikotiiniin, psyykenlääkkeisiin ja uhkapeleihin. Riippuvuusongelmien aiheuttamien sosiaalisten ja lääketieteellisten kustannusten arvioidaan nousevan miljardeihin euroihin. Ongelmien vaikutukset yksilöiden, yhteisöjen ja yhteiskunnan kannalta ovat tavattoman laajat, mutta niiden määrällinen arviointi on vaikeaa, koska käytettävissä ei ole toimivia mittareita. Hiljattain on käynnistetty useita tutkimuksia, joiden tavoitteena on luoda kattavampi kuva päihdeongelmien sosiaalisista ja taloudellisista kustannuksista (Bulletin on Narcotics, 2000). Vuosien mittaan on sekä Euroopan tasolla että kansallisella tasolla etsitty toimivia vastauksia kasvaviin päihdeongelmiin. Kun eurooppalainen yhteistyö tällä alueella on lisääntynyt, näyttää siltä, että olemme saavuttamassa käännekohtaa. Monet kansainväliset organisaatiot, kuten Euroopan komissio, Euroopan Neuvosto / Pompidou-ryhmä, WHO ja muut YK:n järjestöt, ovat suunnitelleet päihdepolitiikkaa, käynnistäneet projekteja ja kehittäneet keinoja huumeiden (ja vähemmän painottuneesti alkoholin ja tupakan) käytön ehkäisemiseksi ja vähentämiseksi. Huumeiden osalta painopiste oli vuosien ajan tarjonnan vähentämisessä, rikosten torjunnassa ja lainkäytössä. 1990-luvun kuluessa kävi kuitenkin selväksi, että lähestymistapaa oli muutettava. Vuonna 1993 YK:n terveysministerikokouksen päätöslauselmassa todettiin, että osallistujat tulevat asettamaan etusijalle huumausaineiden ja psykoaktiivisten aineiden kysynnän ehkäisyn ja vähentämisen. 11 Kouluttajan työkalupakki
Päihdekoulutus Ministerit olivat sillä kannalla, että uusia kysynnän vähentämisen strategioita tulisi kehittää niin sosiaalihuollon, koulutuksen, työvoimahallinnon kuin terveydenhuollonkin aloilla. He ilmoittivat kannattavansa ehkäisevän työn lisäämistä samoin paremman koulutuksen tarjoamista päihdekentällä työskenteleville. Näytti siltä, että puuttui riittävää tietoa ja asiantuntemusta riippuvuusongelmista, etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon sektorilla (WHO 1990). Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaiden riippuvuusongelmat jäävät usein huomaamatta. Kansainvälisen tutkimuksen mukaan esimerkiksi yleislääkärit tunnistavat vain yhden seitsemästä alkoholin suurkuluttajasta potilaidensa joukossa. On arvioitu, että yleisissä sairaaloissa hoidetuista potilaista joka neljännellä tai viidennellä on vakava alkoholiongelma, joka jää hoitamatta. Kouluttajan työkalupakki Sille, että riippuvuusongelmat jäävät jatkuvasti tunnistamatta ja hoitamatta, on monia syitä. Monet terveydenhuollon työntekijät eivät tunne riippuvuuden tunnistamisessa käytettäviä kriteereitä eivätkä näin ollen pysty ongelmia havaitsemaan. Usein kyse on myös asenneongelmasta tunne siitä, että on voimaton riippuvuusongelmien edessä eikä hallitse riippuvuustapauksien käsittelyssä tarvittavia taitoja. Tämä pätee EU-maihin mutta on yleistä myös Keski- ja Itä-Euroopan maissa, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten asiantuntemus ja perusrakenteet ovat usein riittämättömiä ja päihdehuollon erityispalvelut ehkä puuttuvat kokonaan. Koulutus on tärkeää Viimeisten 20 vuoden aikana monissa EU:n, Euroopan Parlamentin, Euroopan Neuvoston ja WHO:n päihdepoliittisissa asiakirjoissa on todettu, että päihdeongelmien käsittelyyn tarvittavat tiedot, taidot ja asiantuntemus ovat puutteellisia. Riittävän koulutuksen merkitystä on korostettu toistuvasti. Hiljattain WHO:n huumeriippuvuuksia käsitellyt asiantuntijaryhmä totesi raportissaan: 12 Terveydenhuollon ammattilaisten samoin kuin alan johdon, hallinnon ja poliittisten päättäjien koulutus huumeiden käyttöön liittyvistä haitoista on olennaisen tärkeää, jotta kattavaa ehkäisyn ja hoidon politiikkaa voidaan kehittää ja toimeenpanna ja taata sille resurssit. Tämän johdosta asiantuntijaryhmä suositti, että WHO:n tulisi edistää koulutusmahdollisuuksia ja alueellista yhteistyötä koulutuksen tarjoamisessa kaikille terveydenhuollon sektorilla työskenteleville. Aiemmin WHO on esittänyt suosituksia terveydenhuollon eri ammattiryhmien perus- ja jatkokoulutusohjelmia varten: lääkäreille, sosiaalityöntekijöille, psykologeille, psykiatreille ja sairaanhoitajille (WHO, 1990).
Kaikesta huolimatta 1990-luvun alkuun saakka ei ollut sellaista infrastruktuuria eikä sellaista verkosto-organisaatiota, jonka tehtävänä olisi ollut nimenomaan tällaisen koulutuksen järjestäminen. Sitä vastoin Yhdysvalloissa tällaisia rakenteita oli olemassa: 1970- luvulta lähtien päihde-ehkäisyyn ja hoitoon erikoistuneita opettajia on nimitetty yliopistojen laitoksiin (yleensä lääketieteellisiin tiedekuntiin). Koulutus- ja jatkokoulutusohjelmia on kehitetty yhteistyössä useiden ammatillisten organisaatioiden kanssa (lääketiede, psykiatria, psykologia ja hoitotiede). Pohjana ovat olleet ns. konsensuslausumat, joissa on esitetty yksimielisesti hyväksytyt tavoitteet tietyllä alalla annettavalle koulutukselle. Lisäksi lääketieteellisissä tiedekunnissa on vahvistettu tutkimuksen sekä opetuksen menetelmien ja sisältöjen kehittämisen välisiä yhteyksiä. Tällä tavoin on parannettu mahdollisuuksia taata koulutuksen korkea laatu. Tämä lähestymistapa (tutkimuksellisen asiantuntemuksen ja opetusmenetelmien kehittämisen yhdistäminen) tarjoaisi hyvän pohjan koulutuksen kehittämiselle myös. Päihdekoulutus Eurooppalaisia päihdekoulutushankkeita Ensimmäiset eurooppalaiset hankkeet päihdekoulutuksen alalla käynnistyivät 90-luvun alussa. Monet eurooppalaiset verkostot ja järjestöt, jotka toimivat EU:n Taistelu huumeita vastaan - toimintaohjelman (myöhemmin Päihdehaittojen ehkäisy -ohjelman) tuella, sisällyttivät koulutuksellisia aineksia projektisuunnitelmiinsa. Esimerkiksi vankiloiden huumeongelmiin paneutunut European Network on Drugs in Prison järjesti koulutusta terveydenhuoltoalan ammattilaisille ja vankiloiden johdolle. Euroopan auttavien puhelinpalveluiden verkosto FESAT on järjestänyt koulutusta eri EUmaissa toimivien auttavien puhelimien vapaaehtoistyöntekijöille. Kaikissa EU:n huumausaineohjelman vuosina 2001-2003 rahoittamassa 18 projektissa on jonkinlaisia eri sektoreille suunnattuja koulutuselementtejä: vankilat, työpaikat, vapaaehtoistyöntekijät, maiden rajat ylittävät ongelmat, nuorison teknomusiikkikulttuurin parissa työskentelevät jne. Monet muut organisaatiot (yliopistot, ammatilliset oppilaitokset, järjestöt, kansanterveyslaitokset, sosiaalihuollon laitokset, paikallisyhteisöjen toimijat) järjestävät koulutusta päihderiippuvuudesta ja siihen liittyvistä aiheista kuten nuoret, alkoholi ja huumeet tai sosiaalinen syrjäytyminen. Jotkut koulutushankkeet saattavat saada rahoitusta EU:n toimintaohjelmista esim. Leonardo da Vinci, Socrates, Integra, Euroopan nuoriso-ohjelma jne. Päihdekoulutukseen lukeutuvat toimet ovat hyvin kirjavia tavoitteiden, luonteen, laajuuden ja laadun suhteen. Samanlaista kirjavuutta on myös koulutuksen toteutuksessa, joka vaihtelee koulutustason, kohderyhmien ja opetusmenetelmien suhteen. 13 Kouluttajan työkalupakki
Päihdekoulutus Tärkeimpiä erottelevia tekijöitä ovat: tyyppi: yliopistollinen, ei-akateeminen, perus- tai jatkokoulutus tavoitteet: tietoisuuden lisääminen, taitojen kehittäminen, tiedon siirto kohderyhmät: erityisasiantuntijat, sosiaalityöntekijät, opettajat, vankeinhoidon työntekijät koulutusmenetelmät: akateeminen opinto-ohjelma, etäopiskelu, aikuiskoulutus tarkastelukulma: lääketieteellinen ongelma, sosiaalinen ilmiö, sosiaalinen syrjäytyminen, sosiaaliturvaongelma koulutuksen tarpeiden arviointi: kohderyhmän koulutustarpeista tehdään harvoin perusteellista arviointia Yhteenvetona voidaan todeta, että on hyvin monelle erilaiselle kohderyhmälle tarjolla hyvin monenkirjavaa koulutusta. Kuva muuttuu vielä monimutkaisemmaksi, jos tarkastellaan Itä- ja Keski-Euroopan maissa toteutettuja projekteja, joiden kohteena ovat paikallisyhteisöt, järjestöt tai sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot. Monia näistä projekteista rahoittaa Euroopan komissio (Phare, ACCESS, Twinning, Tacis jne.). Näiden hankkeiden ja verkostojen tehtävänä ei kuitenkaan ole päihdealan ammattilaisten koulutus. Tämä on European Addiction Training Instituten (EATI) nimenomainen tehtävä. EATI:n perusti vuonna 1994 Amsterdamissa toimiva Jellinek EU:n huumeohjelman tuella. EATI luotiin laajentamaan ja helpottamaan asiantuntemuksen vaihtoa kaikilla riippuvuuden hoitoon, ehkäisyyn ja tutkimukseen liittyvillä alueilla. Toimintamuotona on koulutuksen järjestäminen kaikkialla mukaan lukien vuodesta 1998 alkaen Keski- ja Itä-Euroopan maat. Jellinekin aloitetta EATI:n perustamiseksi tuki kansainvälinen verkosto, jossa oli mukana 12 huomattavaa eurooppalaista päihdehoito- tai tutkimusorganisaatiota. Tämä on tarjonnut EATI:lle laajan eurooppalaisen perustan ja vankan tieteellisen tuen koulutustoiminnalle. EATI:lla on myös kiinteät yhteistyösuhteet WHO:n ja Euroopan Neuvoston kanssa. EATI:n tunnuslauseena on koulutusta ammattilaisille yli rajojen ja se on aidosti eurooppalainen organisaatio: kouluttajat ja koulutettavat ovat kotoisin Euroopan eri maista ja koulutustilaisuudet järjestetään Euroopan eri maiden pää-kaupungeissa. Koulutusseminaarien aiheita ovat mm: retkahduksen ehkäisy, psykiatria ja riippuvuudet, hoidon arviointi, haittojen vähentäminen, kokaiiniriippuvuuden hoito, päihdetutkimuksen menetelmät, telemaattiset välineet päihdeongelmien hoidossa ja ehkäisyssä, korvaushoito sekä ennaltaehkäisy/varhainen tunnistaminen. Määrällisesti mitaten EATI on saavuttanut vuosina 1996-2002 seuraavanlaisia tuloksia: 85 % osallistujista tuli EU:n 14 jäsenvaltiosta ja 15 % jäsenyyttä hakevista valtioista Puola, Tšekin tasavalta, Romania, Slovenia Kouluttajan työkalupakki 14
42 koulutusseminaariin (yhteensä 154 koulutuspäivää) osallistui kaikkiaan 720 henkilöä. Päihdekoulutus Näkökulmia Arvioitaessa päihdekoulutuksen tämän hetkistä tilaa on todettava, että tilanteen parantamiseksi tarvitaan paljon ponnisteluja. Koulutuksen kenttä on sangen sekava käsitteiden, lähestymistapojen, metodologian, koulutusympäristöjen, tavoitteiden, tarvekartoituksen ja yhteistyön suhteen. Myös koulutuksen laadussa on paljon parantamisen varaa. Voidaan olettaa, että päihdeasiantuntijoiden ja ei-asiantuntijoiden välillä on tiettyjä eroja. Päihdeasiantuntijat työskentelevät hoidon (laitoshoito / avohoito) ja ehkäisevän työn piirissä; ei-asiantuntijat työskentelevät peruspalveluissa esimerkiksi sairaaloissa, terveydenhuollossa, sosiaalipalveluissa, nuorisotyössä jne. Seuraava kysymys kuuluu: millaista osaamista tietoja, taitoja, erityisosaamista näiden kahden ryhmän tulisi hankkia. Kirjallisuus Meidän mielestämme ei-asiantuntijoiden, kuten yleislääkärien, terveydenhoitajien, psykologien ja sosiaalityöntekijöiden tulisi saada koulutusta päihdeongelmia koskevissa perustiedoissa ja -taidoissa: perustieto päihteistä, fyysisten ja psyykkisten oireiden varhainen tunnistaminen, päihdeongelmaisten motivointi hoitoon sekä käyttäytymisterapian ja mini-intervention toteuttaminen. Asiantuntijoiden, kuten psykiatrien, päihdelääkärien, käyttäytymispsykologien /-terapeuttien, psykiatristen sairaanhoitajien ja päihdekentällä toimivien sosiaalityöntekijöiden tulisi saada syventävää koulutusta useista aiheista: näyttöön perustuva tieto päihteiden käytöstä, ymmärrys riippuvuudesta kärsivien ihmisten ongelmista, tilannearvion tekeminen, tehokas kommunikaatio, hoidolliset taidot, hoitopalveluiden verkoston tuntemus, palveluohjaus, työskentely moniammatillisissa tiimeissä. Molemmille ryhmille on suunniteltava räätälöityjä koulutusohjelmia, joilla on selkeä yhteys siihen toimintaympäristöön, jossa ammattilaiset työskentelevät. Koulutusohjelmat on pilotoitava ennen käyttöönottoa ja niihin on kytkettävä kunnollinen koulutustarpeiden ja koulutuksen arviointijärjestelmä. Lopuksi: mitä hyötyä on kunnollisesta päihdekoulutuksesta (tai osaamisen kehittämisestä)? Ensinnä se johtaisi ehkäisyn, ongelmien varhaisen tunnistamisen ja hoidon tuloksellisuuden paranemiseen. Toiseksi lisääntynyt tuloksellisuus saattaisi vähentää päihdeongelmista koituvia sosiaalisia ja hoitokustannuksia. Kolmanneksi se saattaisi lisätä päihdeongelmaisten motivaatiota hakeutua avun ja hoidon piiriin. Ja lopuksi mutta ei vähemmän tärkeimpänä seikkana: se saattaisi kannustaa ammattilaisia aktiivisempaan otteeseen päihdeongelmien käsittelyssä ja samalla ehkäistä loppuunpalamista. EMCDDA, Annual report on the state of the drug problem in the European Union 2001. Bulletin on Narcotics, Economic and social costs of substance abuse, vol. LII, no:s 1 & 2, 2000. UN Summit of Health Ministers, Final Declaration on Drug Demand Reduction, London 1993. Substance abuse education for health professionals, Report on the WHO Consultation Expert Meeting, Copenhagen, 1990. Anderson P. Alcohol, drugs and primary health care. WHO Regional Publications, European Series no 64, Copenhagen, 1990. 15 Kouluttajan työkalupakki
TRANSDRUG-PROJEKTI EU:n Leonardo da Vinci -ohjelman tuella toteutettu Transdrugprojekti Training needs analysis in health & social services - A response to expanding poly drug use kokoaa yhteen 18 organisaatiota Suomesta, Italiasta, Alankomaista ja Slovakiasta. Yhteinen nimittäjä on kiinnostus ammattilaisille tarjotun päihdekoulutuksen laadun ja tarkoituksenmukaisuuden kehittämiseen. Marjatta Montonen A-klinikkasäätiö, Helsinki A-klinikkasäätiö, Amsterdamissa toimiva Jellinek ja Bratislavan päihdehoitokeskus (CPLDZ) ovat kansallisella tasolla johtavassa asemassa olevia päihdepalveluorganisaatioita. Rovigon terveydenhuoltoyksikkö päihdepalveluineen, samoin kuin Adrian ja Padovan päihdepalveluyksiköt toimivat Veneton alueella, joka on Italiassa päihdepalveluiden kehittämisen kärkialueita. Kaikki nämä Transdrug-partnerit tarjoavat koulutusta päihdepalveluissa tai sosiaalija terveydenhuollon peruspalveluissa työskenteleville ammattilaisille. Joidenkin partnereiden koulutustoiminta on kansainvälistä: Bratislavan päihdehoitokeskuksen yhteydessä toimiva Päihdeongelmien Instituutti (IDZ) kouluttaa myös muissa Keski-Euroopan maissa työskenteleviä ammattilaisia. Jellinekin yhteydessä toimiva European Addiction Training Institute (EATI) toimii sekä EU:n jäsenvaltioissa että EU:n jäsenyyttä hakevissa valtioissa. Projektin suomalaiseen partneriryhmään kuuluu kolme ammatillista oppilaitosta Pirkanmaan alueelta. Tampereen Sosiaali- ja terveysalan opisto ja Tampereen terveydenhuolto-oppilaitos järjestävät tutkintoon johtavaa kolmevuotista ammattikoulutusta. Pirkanmaan ammattikorkeakoulu tarjoaa korkean asteen koulutusta mm. sosiaalija terveysalalla. Laajapohjainen partneriryhmä on antanut mahdollisuuden käyttää hyväksi useiden ammattiryhmien asiantuntemusta ja tarkastella päihdekoulutusta useiden ammattiryhmien näkökulmista. Kouluttajan työkalupakki Transdrug-partneriryhmään kuuluu myös neljä suomalaista ja kolme slovakialaista ammatillista organisaatiota. Useimmat näistä ovat lähinnä yhden ammattiryhmän yhteenliittymiä, kuten suomalainen Päihdehoitotyön verkosto. Slovakialainen päihderiippuvuuksien yhdistys The Professional Association for Addictions of Psychoactive Substances edustaa monella eri alalla ja taholla toimivia ammattilaisia, joita yhdistää kiinnostus päihdeasioihin. Suomalaiseen partneriryhmään kuuluu myös Suomen Kuntaliitto päihdepalveluiden järjestämisestä vastuullisten kuntien edustajana ja Kuntakoulutus Oy, joka tarjoaa erikoisaiheista koulutusta kunnallisille päättäjille ja virkamiehille. Tavoitteet ja työmenetelmät Transdrug-projekti on syntynyt vastauksena päihdekentän muutoksiin. Päihteiden käyttötapojen muutokset samoin kuin uusien toimintamallien käyttöönotto korostavat tarvetta jatkuvasti kehittää ammatillisia valmiuksia. Päihdekoulutuksen tarkoituksenmukaisuuden edistämiseen tarvitaan tietoa olemassaolevista ja lähitulevaisuudessa esiin nousevista koulutustarpeista. Transdrugprojektin tavoitteena oli kehittää tarvekartoituksen menetelmiä, joita voitaisiin soveltaa erilaisissa työympäristöissä ja jotka tuottaisivat koulutussuunnittelua välittömästi palvelevaa tietoa. Työn tuloksia on koottu Kouluttajan työkalupakkiin. 16
Kehittämistyö tapahtui partnerimaissa eri tavoin. Slovakiassa toteutettiin kahdeksan erillistä mutta Bratislavan päihdehoitokeskuksen koordinoimaa alahanketta, joissa kussakin sovellettiin erilaisia menetelmiä eri ammattiryhmien päihdekoulutuksen tarpeiden kartoittamiseen. Karoitus tehtiin laaja-alaisena koska tiedot Slovakiassa tarjolla olevasta päihdekoulutuksesta ja ammattilaisten koulutustarpeista olivat sirpaleisia ja vanhentuneita. Lähestymistapa antoi myös mahdollisuuden tukea päihdekentällä toimivien ammattilaisten verkostoitumista. Suomessa partnerit toteuttivat kukin omia osahankkeitaan. Oppilaitokset keskittyivät kartoittamaan opiskelijoiden koulutustarpeita ja kiinnostuksen kohteita. A-klinikkasäätiön intressinä oli tuottaa tietoa, joka tukee säätiön yksiköiden omilla alueillaan sosiaalija terveydenhuollon henkilöstölle tarjoaman koulutuksen kehittämistä. Myös yhteistyötä tehtiin, kun partnerit ottivat oppia toistensa kartoitushankkeista. Transdrug-projekti Italialaiset partnerit toteuttivat yhteisvoimin kunnianhimoisen hankkeen, jossa useita eri menetelmiä käyttäen hahmotettiin päihteiden käyttötapojen muutoksia Veneton alueella ja tehtiin päätelmiä päihdeammattilaisten osaamiseen kohdistuvista vaatimuksista. Transdrug-projektin alkaessa oli Hollannissa juuri toteutettu valtakunnallinen hanke, jossa tarkasteltiin päihdekentän muutoksia, päihdekoulutuksen tilaa ja päihdeammattilaisten osaamistarpeita. Hankkeen tuloksia esiteltiin Transdrug-partneriryhmälle ja ne tuodaan nyt Työkalupakissa laajemman lukijakunnan ulottuville. Hollantilaisten osallistujien Työkalupakkiin kirjoittamissa artikkeleissa tarkastellaan koulutustarpeita myös EATIn koulutustoiminnan ja Jellinekin päihdepalveluiden uudistamisen näkökulmista. Kouluttajan Työkalupakki Kouluttajan Työkalupakkiin on koottu Transdrug-projektissa kertynyttä tietoa ja kokemuksia. Työkalupakki soveltuu käsikirjaksi kouluttajille, koulutussuunnittelijoille, päihdealalla toimivien organisaatioiden johdolle tai alueellisen päihde- tai koulutuspolitiikan suunnittelijoille kaikille, joiden tavoitteena on edistää ammattilaisille tai tuleville ammattilaisille tarjotun päihdekoulutuksen laatua ja tarkoituksenmukaisuutta. Työkalupakin keskeinen sisältö muodostuu menetelmäraporteista, jotka pohjautuvat Transdrug-projektissa tehtyyn työhön. Koulutustarpeiden kartoituksia toteuttivat kouluttajat ja päihdetyön ammattilaiset eli sellaiset toimijat, joita silmällä pitäen Työkalupakki on koostettu. Menetelmäraporteissa kuvataan käytännönläheisellä tavalla, miten tarvekartoitus toteutettiin, millaisia etuja ja rajoitteita käytetyissä kartoitusmenetelmissä havaittiin, ja millaisia taitoja niiden soveltaminen edellyttää kartoituksen toteuttajalta. Myös kartoitusten tuloksia esitellään lyhyesti. Menetelmäraporttien ohella Työkalupakki tarjoaa artikkeleita, jotka tarkastelevat päihdekoulutusta laajemmista näkökulmista. Huomion kohteena eivät ole niinkään koulutuksen muodot ja sisällöt kuin ne tekijät ja olosuhteet, jotka muokkaavat päihdetyötä. 17 Kouluttajan työkalupakki
Transdrug-projekti Koulutustarpeiden kartoitukseen ja kartoitusmenetelmien kehittämiseen osallistuneille partnereille työprosessi tarjosi mahdollisuuden kehittää omaa ammatillista osaamista ja selkeyttää näkemyksiä siitä, millaisia tekijöitä on osaamisvaatimusten muutosten taustalla. Kartoituksen kohderyhmiä: perustutkinto-opiskelijat ja jatko-opiskelijat päihdesairaanhoitajat päihdepalveluiden sosiaalityöntekijät päihdepalveluissa työskentelevät pedagogit terapeuttisten yhteisöjen työntekijät eri alojen päihdeammattilaiset erilaisissa työympäristöissä toimivat lähihoitajat sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö sairaala- ja akuuttihoidon henkilöstö ehkäisevän päihdetyön tekijät ehkäisevät työn koordinaattorit kouluissa opettajat poliittiset päättäjät Leonardo da Vinci http://europa.eu.int/comm/ education/leonardo.html Leonardo-keskus www.leonardodavinci.fi Tarve ammattilaisten tietojen ja taitojen jatkuvaan päivittämiseen juontuu suurelta osin päihteiden käyttötapojen muutoksista, joissa tällä hetkellä painottuu monipäihdekäytön lisääntyminen. Useimmat Transdrugprojektin kartoituksissa esiin nousseista koulutustarpeista eivät kuitenkaan liity leimallisesti monipäihdekäyttöön tai edes tiettyjen uusien päihteiden käyttöön. Tämä ei ehkä ole yllättävää. Päihdetyön tavoitteena on ehkäistä ja vähentää päihteiden käytöstä johtuvia haittoja ja auttaa niitä, jotka haitoista kärsivät; ihmisten auttamisessa tarvittavat ydintaidot tuskin muuttuvat samaa tahtia kuin päihteiden käyttötavat. Transdrug-projektissa kertyi runsaasti tietoa päidekoulutuksen tarpeista. Yleensä ammattilaisilta kysyttiin heidän omista koulutustarpeistaan tai siitä, mitä heidän alallaan yleisemmin tarvittaisiin. Joitakin kohderyhmiä pyydettiin pohtimaan päihdekentän koulutustarpeita laajemmin. Taustalla on kaksi erilaista käsitystä siitä, kuka on asiantuntija. Yhden käsityksen mukaan kokenut ammattilainen on oman alansa asiantuntija. Toinen käsitys antaa enemmän painoa asiantuntijuuden tunnusmerkeille tai sille, että asiantuntijuus on muiden toimijoiden tunnustamaa nimitys terveysministeriön asiantuntijaryhmään tai valinta asiantuntijainformantiksi koulutuksen, työhistorian ja nykyisten tehtävien pohjalta tai yksinkertaisesti johtavan aseman vuoksi, joka avaa näköalan päihdekentän kehityssuuntiin. Kumpikin asiantuntija-käsitys tuntuu painottavan asiantuntijan omaavan tiedon laatua ja ennen muuta asiantuntijan kykyä arvioida ja prosessoida tietojaan. Toinen käsitteellinen erottelu koskee vastaajien subjektiivisia koulutustarpeita ja alalla mahdollisesti tunnistettavissa olevia objektiivisia koulutustarpeita. Terveydenhuollon työntekijä saattaa kokea tarvitsevansa lisäkoulutusta päihdeaiheista mutta, koska hän ei tunne päihdealaa riittävän hyvin, hänen on ehkä vaikea ilmaista, mistä nimenomaisista aiheista hän koulutusta tarvitsisi. Tarvekartoitusten tulokset saattavat myös heijastella aiheita, jotka ovat olleet esillä mediajulkisuudessa tai jotka ovat muuten muodikkaita. Vastaajien tiedon ja kokemusten taso samoin kuin heidän kykynsä eritellä omia koulutustarpeitaan on syytä ottaa huomioon valittaessa koulutustarpeiden kartoitusmenetelmää. Niille, jotka suunnittelevat päihdekoulutuksen tarpeiden kartoitusta, Työkalupakki tarjoaa joukon käytännössä kokeiltuja menetelmiä. Mikään esittelemistämme menetelmistä ei ole uusi: ne ovat enemmän tai vähemmän yleisesti käytettyjä tarvekartoitus- tai ryhmätyömenetelmiä. Se mitä tarjoamme käyttöön, on ennen muuta henkilökohtainen kokemuksemme menetelmien käytöstä koulutusta tukevan tiedon keruussa. Kuvailemme kunkin menetelmän etuja ja rajoitteita ja kerromme miksi, miltä kohderyhmältä ja millaisessa tilanteessa keräsimme tietoa, jotta Työkalupakin käyttäjä voisi tunnistaa yhtymäkohtia ja valita omaan tiedontarpeeseensa ja tilanteeseensa parhaiten soveltuvan lähestymistavan. Lähestymistavan valinnassa painaa myös se, millaisia resursseja aikaa, rahaa ja työvoimaa on käytettävissä. Mikään esittelemistämme menetelmistä ei ole täydellinen mutta kokemuksemme pohjalta voimme sanoa että ne kaikki toimivat. Kouluttajan työkalupakki 18