CASE STUDY TYÖPERÄISESTÄ STRESSISTÄ JOHTUVIEN RISKIEN ARVIOINTI MERENKULKUALALLA 1. Yrityksen kuvaus : SKY Bulk Carriers Management Ltd SKY Bulk Carriers Management Ltd on perustettu Cayman saarilla. Se on perustettu vuonna 2004 ja se on avannut toimistonsa Piraeuksesssa, Kreikassa Talous- ja merenkulkuministeriön päätöksen No. 1 /3708/24046/8-8-2003 mukaisesti (Hallituksen tiedotuslehti, numero 22-8-2003 Kehittämistä ja sopimuksia koskeva asia). Tänään yhtiö tuottaa maailmanlaajuisesti johamispalveluita laivojen omistajille ja rahtaajille. Yhtiö on sitoutunut tuottamaan asiakkailleen pitkillä sopimuksella resurssienhallintapalveluita tehokkaasti, turvallisesti ja voittoa tuottavalla tavalla. SKY Bulk Carriers Management Ltd:n tuottamat palvelut asiakkailleen ovat kuvattuna laatujärjestelmän mukaisissa käsikirjoissa: Laivatoiminnot ja tekninen tuki Miehitys Tavaroiden ja palveluiden ostot Jokaisnen johdettu laiva purjehtii vastaavan lipun alla kuin SKY Bulk Carriers Management Ltd. Kopiot kaikista näistä asiakirjoista säilytetään toimitusjohtajan toiensta SKY Bulk Carriers Management Ltd:ssä.
ORGANISAATIOKARTTA JOHTAJA NIMETTY JOHDON EDUSTAJA TEKNIIKKA TOIMINNOT MERELLÄ OSTOT RAHTI VAKUUTUS TURVALLISUUS TARKASTUS MIEHITYS ALUS
2. STRESSITEKIJÄT JA NIIDEN VAIKUTUS Riskien arvioinnissa on tärkeää tunnistaa niiden suhteellinen tärkeys ja tuottaa tietoa niiden luonteesta ja laajuudesta. Arvioinnoin tuloksen avulla voidaan suunnitella menetelmiä erilaisia menetelmiä vaarojen vähentämiseksi ja ehkäisevien menetelmien määrittelemiseksi. Riskien kaikkien eri ulottuvuuksien tunteminen on tärkeää, jotta voitaisiin tunnistaa, missä tarvitaan eniten toimenpiteitä ehkäisemiseen ja kontrollointiin sekä kontrollimenetelmien riittävyyden arviointia. On epäkäytännöllistä laskea kaikkia riskejä, jotka liittyvät toimintaan ja toimintoihin aluksilla. Aluksen henkilöstön aktiivinen osallistuminen eri menetelmien käyttöön auttaa kehittämään yhteistä ymmärtämystä riskeistä ja parantaa turvallisuuskulttuuria laivalla. Tavoitteenamme on liittää riskien arviointi osaksi kaikkia toimintoja aluksilla lisätäksemme turvallisempia toimintatapoja ja ehkäistäksemme onnettomuuksien sattumista. Tämän näkökulman huomioiden tämä case-kuvaus selvittää riskien arvioinnin periaatteita, mukaan lukien stressitekijät. Kaikkien laivoilla työskentelevien tulee tuntea riskien kontrollointi, erityisesti laivan päällystön. 2. 1 Riskin ymmärtäminen 2.1 Yleistä Kuvaus käsitteestä riski on kuvattu tässä kappaleessa 2.1 ja jokaisella on jonkinlainen käsitys siitä, mitä se tarkoittaa. Tästä huolimatta se on yksi vähiten
ymmärretty käytössä oleva käsite. Jotta voitaisiin välttää eräitä käytännön ongelmia riskien arvioinnin toteuttamisessa aluksilla, on parasta aloittaa määrittelemällä, mitä käsite riski oikein tarkoittaa. Yleisimpiä tulkintoja ovat: Riski=Vaara Vaara merenkulkualan viitekehyksessä tarjoittaa vaaraa ihmisille, vaaraa omaisuudelle tai saastumista. Tulisi huomata, yleisemmässä viitekehyksessä käsite riski ei rajoitu pelkästään turvallisuuteen, vaan se liittyy mihin tahansa ei toivottavaan tai epämieluisaan lopputulokseen. Tämä määritelmä käsitteestä riski on hyvin suosittu. Esimerkiksi investoiminen laivateollisuuteen voidaan mieltää riskiksi sen sisältämän taloudellisen menetyksen vaaran vuoksi. Riski epävarmuutta sisältävissä päätöksissä Riski käsitteenä liitetään usein päätöksen tekemiseen tilanteissa, joissa ollaan epävarmoja päätöksen seurauksista. Tällöin sanonta Otan riskin tarkoittaa, että haluttu päämäärä on mahdollinen, mutta toisenlainen lopputulos ei olisi suuri yllätys. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna käsite riski sisältää kaksi seuraavaa elementtiä: Mahdollisuus (L) tai Todennäköisyys (P), että vaara toteutuu. Vaaran toteutumisen Seuraukset (C). Ja tämä voidaan esittää yhtälönä: R=L* C or R=P *C Yllä esitetyt ajatukset ovat yleisiä ja liittyvät kaiken laisiin riskeihin, ja niitä voidaan soveltaa käsiteltäessä stressistä johtuvia riskejä.
2.2 Käytännön esimerkkejä 2.2.1 Ensimmäisessä tapauksessa on Stavros, noin 50-vuotias laivan kapteeni, joka on melko herkkä perheellinen teini-ikäisen lapsen isä. Lapsi on valmistutumassa yliopiston pääsykokeisiin. Tämä tarkoittaa hyvin stressaavaa ajanjaksoa ja paljon ylimääräisiä kustannuksia yksityisopettajan palkaamisesta. Nykyisessä työssään hän joutuu pysähtymään satamissa, joissa on paljon vaikeuksia: matalat vedet, huonosti merkitys reitit, huonot palvelut, jatkuvat hyökkäykset, jotka aiheuttavat vaaraa miehistön jäsenille ja rahdille, miehistön liiallinen työkuorma ja vaikeus nousta maihin. Hänen aikaisemmat kokemuksensa ovat paremmista olosuhteista. Länsi-Arikassa hänen aluksensa joutui aseistettujen kapinallisten hyökkäyksen kohteeksi muutamia tunteja ennen laivan lähtöä. Kolme miehistön jäsentä loukkaantui. Kapinalliset ryöstivät arvoesineitä, rahaa, henkilökohtaisia esineitä, laivan laitteita, maaleja, kaasupulloja ja köysiä. Pian hyökkäyksen jälkeen Stavros tunsi äkillistä rintakipua. Hän soitti Punaisen Ristin neuvontaan saadakseen ohjeita. Hän teki ensimmäisen yhteydenoton itse, mutta pian ensimmäinen perämies otti asian hoidettavakseen. Onneksi kapinalliset eivät olleet koskeneet laivan lääkevarastoon. Heti kun laiva saapui seuraavaan satamaan, hänet siirrettiin sairaalaan. Lääkärin diagnoosin mukaan kysymyksessä oli äkillinen sydänkohtaus. Johto päätti kapteenin kotiuttamisesta hoidon jälkeen.
2.2.2 Toinen tapaus liittyy Nikosiin, upseerioppilaaseen. Hän purjehti laivalla, joka kuljetti rahtia satamasta satamaan ja lastaus ja purkaminen tapahtuivat nopeassa tahdissa terminaalissa. Aika, jonka laiva oli satamassa, oli liian lyhyt, että miehistö olisi ehtinyt käydä maissa. Tästä johtuen Nikos oli ollut laivalla yhtä jaksoisesti 7 kuukautta. Hän tunsi itsensä koko ajan väsyneeksi. Laivan kapteeni oli erityisen vaativa. On myös huomattava, että hän oli ensimmäistä kertaa erossa perheestään. Tulevana päällystön edustajana hänen työtehtäviinsä olisi pitänyt liittyä hänen tulevaan työhönsä liittyvien tehtävien harjoittelua. Tästä huolimatta kapteeni pakotti hänet kansipalvelijan tehtäviin. Hän kuuli muiden miehistön jäsenten kuiskailevan, että kyseiset tehtävät olivat epäoikeudenmukaisia tulevalle päällystön edustajalle. Nikos murjotti, lakkasi puhumasta, menetti ruokahalunsa ja hänen käyttäytymisensä muuttui täysin erilaiseksi. Kun hän lopulta kävi lääkärissä, lääkärin diagnoosin mukaan hän kärsi psyykkisistä ongelmista ja masennuksesta. Hän suositteli Nikosin kotiuttamista lisätutkimuksia varten ja asianmukaisen hoidon varmistamiseksi.
Kysymyksiä: 1. Mitkä ovat keskeisimmät ongelmat kuvatuissa kahdessa esimerkissä? 2. Millaisia vaikeuksia merenkulkijat voivat kohdata ja mitten ne voivat liittyä työperäiseen stressiin? 3. Onko aina mahdollista selvitä stressistä aluksella? 4. Mikä on laivayhtiön ja sen maissaolevien palveluiden rooli työperäisen stressin ehkäisemisessä/siitä selviämisessä? 5. Onko mielestäsi eroja työperäisestä stressistä johtuvissa ongelmissa merimiesten ja perinteisissä ammateissa toimivien välillä? Millaisia?
3. Riskien arvioinnin menetelmät ja toteuttaminen 3.1. Konsepti Tieteellinen ja teoreettinen lähestymistapa riskien arviointiin vaikuttaa erittäin monimutkaiselta ja kalliilta prosessilta, joka vaatii osaavia henkilöitä sen suoritamiseen. Todellisuudessa se on vain niin moni mutkainen kuin ongelmat, joita sen tulisi osoittaa. Jokapäiväisissä toiminnoissa aluksilla (ja huomio kiinnitettynä nykyisiin toimintoihin) on aiheellista valita ja käyttää yksinkertaisia riskien arviointimenetelmiä, jotka voidaan tehokkaasti toteuttaa aluksen henkilöstön ja päällystön toimesta. Valtaosa harkitsevista ja ammattitaitoisista merenkulkijoista ymmärtävät ja osaavat arvioida riskejä työpisteissään hyödyntämällä koulutustaan ja kokemustaan. Todellisuudessa he suorittavat intuitiivista riskien analysointia ilman muodollista perehdytystä tai koulutusta osana merimiehen ammattimaisuuttaan. Kuitenkaan yllä mainittu prosessi ei ole systemaattinen ja jokapäiväisissä toiminnoissa aluksissa on parantamisen tarvetta. Merimiesten tietämystä tulisi lisätä, tuottaa työkaluja ja lisätä osaamista edistämään toimintojen parantamista. Sille, kuinka riskien arviointi tulisi suorittaa, ei ole olemassa laadittuja sääntöjä. Sen tulisi olla yksinkertainen, mutta merkityksellinen toimenpide, jolla toimintojen tarkan tutkimisen jälkeen tunnistetaan, mikä prosessi voi sisältää vaaroja, mitä turvatoimenpiteitä tulisi suorittaa ja mitä muuta voitaisiin tehdä vaaran välttämiseksi. Riskien arvioinnin prosessin ei tarvitse olla monimutkainen ollakseen tarkoituksenmukainen. Lähestymistapa voi olla seuraavan kuvauksen mukainen:
Prosessi käynnistyy yksinkertaisilla kysymyksillä. Jokaisen kysymyksen jälkeen selvitetään tekniset termit on selitetty riskien arvioinnin toiminnan kuvaamiseksi. Mikä voi mennä vikaan? Vaaran tunnistaminen Kuinka paha se voi olla? Seurausten analyysi Kuinka usein? Todennäköisyyden arviointi Mitä sitten? Riskien arvionti Mitä sille voi tehdä? Riskien hallinta Keskeiset elementit riskien arvioinnin prosessissa voidaan koota yhteen seuraavasti: Luokittele työtehtävät. Tunnista vaarat ja henkilöstöriskit. Kuvaa riski. Päätä, onko riski siedettävä. Laadi toimintasuunnitelma. Katselmoi toimintasuunnitelma säännöllisesti.
Prosessi on looginen ja se voidaan kuvata myös seuraavalla kaaviolla: Määritä tarkasteltava alue Tunnista vaarat Määritä todennäköisyys Määritä seuraukset Määrittele riski(t) Aseta hyväksyttävän riskin raja, riskin taso Suorita riskien vähentämisen toimenpiteitä, kontrollitoimenpiteet Arvioi tulos Seuraavassa on lyhyt esittely yllä olevasta tekniikasta: Aikaisemmat kokemukset Minkä tahansa toiminnon tai prosessin turvallisuuden suunnittelulle ja toimenpiteille on kriittistä, että prosessiin osallistuu kokenieta toimijoita ja henkilöstöä. Kokemuksen arvo on rajoittunutta ainakin kahdessa tilanteessa:
Ei yleinen vaara, mahdollisesti useammin seurauksin voi olla kokemusten ulkopuolelta. Vaikka vaara olisi tunnettu, ei ole takuuta siitä, että se olisi otettu huomioon. Aikaisempien kokemusten heikkouksien osoittaminen voi olla tärkeä panot riskien kvantifioinnille ja riskin vaaraa tai vammaoja aiheuttavan mekanismin ymmärtämiselle. Tätä tarkoitusta varten kaikki onnettomuudet ja läheltä piti tilanteet tulee koota systemaattisesti ja analysoida sekä aluksella että maissa. Laitteiden koodit ja standardit Nämä ovat suunniteltuja standardeja, jotka ovat tarkoin harkittuja tuottamaan turvallisia järjestelmiä. Yleensä ne ovat konsensusdokumentteja, jotka edustavat tietyn tyyppisen laitteen tai järjestelmän alhaisimman hyväksyttävän minimitason ja ne eivät erittele vaaroja, joita niiden on tarkoitus ehkäistä. Tästä syystä ne ovat riittämättömiä vaarojen tunnistamiseen ja tarvitsevat täydennykseksi muita tekniikoita. Tarkastuslista Tarkastuslista sisältää menneisiin kokemuksiin perustuvan listan mitä pitää tehdä ja mitä ei saa tehdä. Ne voivat olla arvokkaita muutoin huomiotta jätettävien vaarojen tunnistamisessa. Ne ovat helppoja käyttää ja niiden voidaan odottaa osoittavan kaikista yleisimmät vaarat. Tosin listoja on täydennettävä menneiden tapahtuminen mukaan. Tarkastuslistan avulla ei voida ennakoita uudenlaisia vaaroja. ONNETTOMUUS Ei toivottu tapahtuma, jonka tuloksena ihmisille aiheutuu haittaa, omaisuutta vahingoittuu, ympäristölle aiheutuu haittaa ja/tai prosessissa syntyy tappiota.
SEURAUS Onnettomuuden tulos. TAI Menetys, joka liittyy vaaran realisoitumiseen. HAITTA Fyysinen, psyykkinen tai henkinen vamma tai vaara henkilön terveydelle. Haitta voi olla tappava, vammauttava, akuutti, krooninen, tilapäinen, lyhyt tai pitkäaikainen. VAARA Potentiaalinen uhka ihmiselämälle, terveydelle, omaisuudelle tai ympäristölle. TAI Haitan tai menetyksen potentiaalinen syy. MENETYS Henkilöille: Vammatutuminen tai kuolema. Omaisuus/Materiaalit: Laivan tai sen laitteiden vahingoittuminen. Voi olla täydellistä tai osittaista. Prosessi: Esimerkiksi työajan menetys, hallinnolliset kustannukset jne. Ympäristö: Vahingon aiheutuminen ympäristölle. RISKI Mahdollisuus, että jotain vahingollista tapahtuu. Riskillä (R) on kaksi elementtiä: Mahdollisuus (L) tai Todennäköisyys (P), että vaara toteutuu ja vaaran toteutumisen seuraukset (C). Suhde R:n, P:n and C:n välillä on tavallisesti esitetty yhtälönä: R=L*C tai R=P*C RISKIEN ANALYSOINTI
Olemassa olevan informaation systemaattinen käyttäminen sellaisten vaarojen tunnisamiseen ja kuvaamiseen, jotka voivat aiheuttaa haittaa ihmisille, ympäristölle tai omaisuuden menetyksiä. RISKIEN ARVIOINTI Riskien analysoinnin ja arvioinnin prosessi. Riskien ryhmittely A. Sietämätön Työtä ei pidä aloittaa tai jatkaa, ennen kuin riski on vähennetty. Jos sitä ei ole mahdollista vähentää edes rajoittamattomilla resursseilla, työn suorittaminen pitäisi olla kiellettyä. B. Merkittävä Työtä ei pitäisi aloittaa, ennen kuin riskiä on vähennetty. Riskin vähentäminen vaatii merkittäviä resursseja. Kun riski sisältyy meneillään olevan työn suorittamiseen on kiireelliset toimenpiteet sen vähentämiseksi aloitettava välittömästi. C. Hyväksyttävä Toimet riksin vähentämiseksi pita aloittaa, mutta ehkäiseminen kustannukset pitäisi miettiä tarkaan ja rajoittaa tarvittaessa. Toimenpiteet riskin vähentämiseksi pitäisi toimeenpanna määritellyllä ajanjaksolla. Kun hyväksyttävään riskiin liittyy varsin haitallisia seurauksia, on tarpeen arvioida tarkemmin vahingon todennäköisyyttä ja sen perusteella kuvata tarvittavat parannukset kontrollimenetelmiin.
D. Siedettävä Ei vaadi ylimääräisiä toimenpiteitä. Huomiota voidaan kiinnittää kustannustehokkaampiin ratkaisuihin tai parannustoimenpiteisiin, jotka eivät lisää kustannuksia. Vaatii arviointia sen varmistamiseksi, että riittävää kontrollia on yllä pidetty. E. Vähäpätöinen Ei vaadi toimenpiteitä eikä dokumentoituja tallenteita tarvitse ylläpitää. 3.2. Käytännön esimerkkejä 3.2.1 Stavrosin tapauksessa SKY Bulk Carriers Management Ltd arvioi, että ongelma ei ollut satunnainen, järjestelmä kärsi vahinkoa ja tarvitaan riskien arviointia sekä korjaavia toimenpiteitä. Tästä syystä turvallisuustarkastaja suorittu tapahtuman tutkimisen ja analysoinnin. Hän keskusteli Stavrosin ja muiden miehistön jäsenten kanssa sekä muiden kapteenien kanssa, jotka olivat kohdanneet samankaltaisia ongelmia. 3.2.2. Nikosin tapauksessa SKY Bulk Carriers Management Ltd:n keskustoimisto otti asian hoidettavakseen. Prosessi katselmoitiin mukaan lukien tapahtuman tutkinta ja analysointi. Tapaus näytti yksittäiseltä ja päätettiin ryhtyä kuitenkin korjaaviin toimenpiteisiin sen ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi, ettei vastaavia riskejä olisi tulevaisuudessa.
Kysymyksiä: 1. Mitkä ovat riskien arvioinnin keskeiset vaiheet? 2. Mikä rooli on laivayhtiön johdolla? 3. Mikä rooli on kirjoitetuilla käsikirjoilla ja menetelmäkuvauksilla, jotka on laadittu ISM koodin mukaan? 4. Miksi riskien arviointiprosessin toteuttaminen on tärkeää?
4. Stressin ehkäiseminen ja interventiotekniikat Vaarojen tunnistamisen ja järjestykseen pistämisen jälkeen seuraava toimenpide on päättää millaisilla menetelmillä turvasllisuutta aluksilla aiotaan parantaa tarkastelujakson aikana. Jo aikasemmin suoritetut toimenpiteet ja varotoimet tulee ottaa huomioon. Riskiryhmät (A, B, C, D, or E) tulee käydä läpi ja päättää, mitä parantamismenetelmiä tarvitaan ja mikä aikaskaala toimenpiteille. Riskien arvioinnin tuloksena pitäisi syntyä lista toimenpiteistä, niiden priorisointijärjestys sekä ylläpito- tai parantamissuunnitelma toimeenpantavaksi. Menetelmät tulisi valita niiden vaikuttavuuden mukaan: Jos mahdollista eliminoi vaara tai vältä riskin lähdettä, esimerkiksi käytä turvallisia aineita vaarallisten sijasta. Jos vaaran eliminointi ei ole mahdollista, yritä vähentää riskiä, esimerkiksi jos työssä käytetään sähkölaitteita, käytä soveltuvin osin matalajännitteisiä. Missä mahdollista, muotoile työ yksilön mukaan, esimerkiksi ota huomioon yksilön henkinen ja fyysinen kapasiteetti, taidot, koulutus jne. Hyödynnä teknistä kehitystä soveltuvin osin ohjauksen parantamiseksi. Anna etusija sellaisten menetelmien kehittämiselle, jotka suojelevat jokaista. Jos tarpeellista ja soveltuvaa, käytä teknisiä ja menettelytapoihin liittyviä toimenpiteitä.
Seuraavassa taulukossa on esimerkkejä erilaisista ohjausjärjestelmistä: MENETELMÄT FYYSISET Suojareleet ja turvaaidat ja laitteet, henkilökohtaiset suojaimet HALLINNOLLISET Työn menetelmät Laitesuunnittelu Työluvat Turvamerkinnät JOHTAMINEN Taidot Koulutus Ohjaus Tulee painottaa, että edellä kuvattuja menetelmiä tulisi käyttää siten, että toistettaessa riskien arviointiprosessi ja luokitus voitaisiin riskit alentaa alempaan riksiluokkaan esimerkiksi luokasta B (Merkittävä) luokkaan C (Hyväksyttävä) valittujen toimenpiteiden seurauksena. Prosessi tulisi toistaa uudelleen tavoitteena luokka D (Siedettävä). Lopuksi aikaisempi kysely liittyen työhön tulisi aloittaa uudelleen koskien kaikkia toimintoja, mukaan lukien valitus kontrollimenetelmät, sen katselmoimioseksi, että työ on suoritettu kunnolla ja turvallisilla työtavoilla. Katselmoinnin suorittamista voidaan auttaa, esittämällä ja keskustelemalla seuraavista kysymyksistä ja hakemalla vastauksia henkilöiltä, jotka osallistuvat arviointiin: Johtavatko katselmoidut menetelmät siedettävään (D) riskiin? Onko ilmennyt uusia vaaroja? Mitä mieltä prosessiin osallistuvat henkilöt ovat olleet valituista tai katselmoiduista menetelmistä? Aiotaanko uudistettuja menetelmiä käyttää käytännössä ja huolimatta muista tekijöistä? Esimerkiksi ajankäytöstä tai taloudellista paineista saada työ tehdyksi.
Kysymyksiä : 1. Ovatko miesliestäsi kuvatut fyysiset, hallinnolliset ja liikkeenjohdolliset kontrollointimenetelmät käytännöllisiä vai ei ja miksi? 2. Mitkä ovat maissa olevan johdon, laivalla olevan päällystön ja miehistön vastuut? 3. Mikä voisi olla järkevä ajankohta arvioida toimeenpantuja interventioita?
5. Riskien hallinnan prosessin ja toimenpiteiden arviointi 5.1. Prosessi SKY Bulk Carriers Management Ltd:ssä riskien hallintaa ja toimenpiteistä huolehtimista on lähestytty seuraavalla tavalla: Riskien arviointiprosessi on toimeenpantu aluksilla vaarallisissa toiminnoissa ja tehtävissä. Aloitteen riskien arvioinnista aluksen toiminnoista tai tehtävistä (esimerkiksi kunnossapitotöistä) tekee laivan kapteeni ja/tai esimiesten ehdotuksesta tai noudattaen toimiston antamia ohjeita. Aiheista keskustellaan viikoittain aluksen johtajien kokouksessa ja tarvitavat merkinnät kirjataan asianmukaiseen kohtaan tehdyt päätökset. Toiminnot, jotka ovat tunnistettu päätoiminnoiksi tai vaarallisiksi tulee tähdentää ja niistä jokaisessa on suoritettava riskien arviointi. 5.2. Käytännön esimerkkejä 5.2.1 Stavrosin tapauksessa myönnettiin, ettei yhtiö voi välttää liikennöimästä kyseiseen satamaan tai satamiin, joissa esiintyy samankaltaisia uhkia tai ongelmia johtuen siitä, että kauppaliikenne suuntautuu juuri näihin satamiin. Yhtiössä jouduttiin tekemään tästä syystä toisenlaisia päätöksiä. Lopulta he päättivät: Tehdä valituksen satamaviranomaisille paremman vartioinnin saamiseksi Välttää kaikkia muita työtehtäviä satamassaolon aikana ja järjestää vartioinnin, johon koko miehistö osallistuu (2 henkilöä yhdessä) Tutkia mahdollisuuksia vahvistaa miehistön määrää näissä satamissa sopimalla asiasta miehistön kanssa ja antaa heille henkistä tukea.
5.2.2 Nikosin tapauksessa päätettiin että korjaavana/ehkäisevänä toimenpiteetnä päätettiin suorittaa katselmus turvallisuusjärjestelmän mukaisesti (SMS = Safety Management System). Päätettiin lähettää seuraavan sisältöinen kirje kaikkien alusten kapteeneille, jotka työskentelevät yhtiön aluksilla: Upseerioppilaiden aika tulee pyhittää sellaisille työtehtäville, jotka liittyvät heidän koulutukseensa, eikä kansipalveluun sekä toteuttaa kunnioittaen lakeja ja määräyksiä. Erityistä huomiota tulee kiinnittää siihen, että päällystö ja miehistö käyttäytyvät heitä kohtaan sen mukaisesti, että he ovat tulevia päällystön edustajia.
Kysymyksiä: 1. Kuinka suoritettuja toimenpiteitä voidaan arvioida? 2. Mitä hyötyä on arvioinnista? 3. Mitkä ovat etuja ja haittoja kun toimenpiteiden johdosta laaditaan sisäisiä ohjeita?