Näkkyykö napa? Diabeteksen ehkäisymalli Pohjois-Pohjanmaalla. Hanketiivistelmä 2009

Transkriptio

1 Näkkyykö napa? Diabeteksen ehkäisymalli Pohjois-Pohjanmaalla Hanketiivistelmä 2009 Pesonen Karita, Alen Markku, Ebeling Tapani, Helanen Suvi, Järvi Leea, Kujala Veikko, Määttä Lea, Keinänen-Kiukaanniemi Sirkka

2

3 Näkkyykö napa? Diabeteksen ehkäisymalli Pohjois-Pohjanmaalla Hanketiivistelmä 2009 Pesonen Karita, Alen Markku, Ebeling Tapani, Helanen Suvi, Järvi Leea, Kujala Veikko, Määttä Lea, Keinänen-Kiukaanniemi Sirkka Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke (Dehkon 2D-hanke) 1

4 Toimitus: Kannen kuva: Taitto: Paino: ISBN Hilkka Lahti Päivi Hietapelto Pohjolan Painotuote Oy / Jukka Moilanen Pohjolan Painotuote Oy (PDF) 2

5 Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohanke toteutettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä Hankkeen toteutuksesta ja sen tuloksista koottiin laaja raportti, Näkkyykö napa, joka on julkaistu Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuissa (4/2008). Alkuperäisen raportin ovat kirjoittaneet Karita Pesonen, Leea Järvi, Lea Määttä, Anni Alatulkkila, Terhi Jokelainen, Suvi Helanen, Eija Orreveteläinen, Jaana Laitinen, Leena Kultalahti, Minna Rehula, Maiju Österman, Markku Alen, Antero Kesäniemi, Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi ja Tapani Ebeling. Alkuperäisen julkaisun löydät osoitteesta: Ammattilaiset, Julkaisusarja Tähän lyhennettyyn raporttiin on koottu keskeisimmät asiat pohjoispohjalaisen diabeteksen ehkäisymallin toteutuksesta, tuloksista, johtopäätöksistä ja suosituksista. 3

6 Sisällysluettelo Diabeteksen ehkäisytyöhön... 5 Diabetes haaste terveydelle ja taloudelle... 5 Miten tähän on tultu?... 8 Ehkäisymallin kehittäminen... 9 Dehko Pohjois-Pohjanmaalla... 9 Oppia koulutustarjottimelta Elintapaohjausaineistoja ammattilaisille Ravitsemusohjaus vaikuttaa Liikuntaa täsmähoidoksi Tieto edistää terveyttä Hankkeen arviointia Tietojärjestelmä apuna tiedonkeruussa Korkea riski - tarkka seuranta Hyviä käytäntöjä Hyvän diabeteksenehkäisyn muistisäännöt

7 Diabeteksen ehkäisytyöhön Tyypin 2 diabeteksen ehkäisykeinot toimivat myös käytännön arjessa. Sen osoitti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman toimeenpanohankkeen toteutus ja tulokset Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä. Hankkeet päättyvät aikanaan, mutta niistä saadut hyvät käytännöt jättävät jälkensä ja jäävät elämään. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä yksinkertaiset, pienet elämäntapamuutokset ovat ratkaisevia. Tässä raportin lyhennelmässä on kerrottu, mitä Dehkon 2D-hankkeessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella tehtiin ja millaisia tuloksia saatiin aikaan. Millä keinoilla tyypin 2 diabeteksen puhkeamista voisi estää tai viivästyttää ja kuinka hyvä hoito voitaisiin järjestää jo sairastuneille. Ehkäisyohjelmassa terveydenhuollon henkilöstölle suunnatun koulutuksen runkona oli koulutustarjottimet ja tuki työn kehittämiseen. Ammattilaisille tarjoutui mahdollisuus oppia toimipaikkatasolla työtä tekemällä ja osallistua aktiivisesti oman toimintansa ohjaamiseen. Uudet diabeteksenehkäisyn käytännöt on testattu käytännössä. Nyt pallo on kuntien päättäjillä ja terveydenhuollon toimijoilla. Diabetes - haaste terveydelle ja taloudelle Tyypin 2 diabetes on suuri kansanterveydellinen ja yhteiskunnallinen haaste. Dehkon 2D -hanke toimi mallina, miten pienillä kustannuksilla voidaan saada aikaan pysyvä muutos. Kaikkia hankkeen pitkäaikaisvaikutuksia ei voida vielä edes arvioida. Hankkeen valtakunnalliset tavoitteet ovat olleet: 1. Tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuuden ja valtimotaudin riskitekijöiden vähentäminen 2. Oireettoman diabeteksen tunnistaminen 3. Uusien toimintamallien kehittäminen perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa 4. Ohjelman toteutettavuuden, vaikuttavuuden ja kustannusten arviointi 5. Väestön tietoisuuden lisääminen diabeteksesta ja väestöstrategian tukeminen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin hankkeessa on toimittu kaikkien tavoitteiden saavuttamiseksi. Vuosittain asetetut toiminnan tavoitteet myös toteutuivat. Toiminta painottui tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelman korkean riskin strategiaan. Päätavoitteena oli saada terveyskeskukset ja työterveyshuollot tekemään ennaltaehkäisevää työtä ja ottamaan se osaksi arjen toimintaa. Dehkon 2D-hankkeen toimintakulut olivat hankkeen aikana Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä euroa. Projektirahoituksella kustannettiin mm. terveyskeskusten ja työterveyshuollon käyttöön 11,3 henkilötyövuotta hanketyöntekijöiden työpanoksena. Sillä järjestettiin 248 5

8 koulutustilaisuutta, tuotettiin ohjausaineistoa, tarjottiin korkean riskin henkilöiden seurantaan soveltuva tietojärjestelmä terveydenhuollon käyttöön. Lisäksi terveyskeskuksille jaettiin diabeteksen ehkäisytyön kehittämisrahaa euroa. Käytössä oli myös Diabetesliiton palkkaaman aluekoordinaattorin työpanos koko hankkeen ajan. Lisäksi on otettava huomioon diabeteshoitajien ja terveydenhoitajien oman työn ohella tekemä merkittävä vapaaehtoinen työpanos. Riskihenkilöt löytämättä Hankkeen aikana seulottiin diabetesriskitestin avulla ainakin henkilöä. Projektisuunnitelman mukaiseen interventioon ja seurantaan otettiin 2499 henkilöä. Hankevuosien aikana järjestettiin 157 elintapaohjausryhmää. Yleisötapahtumia oli 332. Diabeteksen ehkäisyn hyviä käytäntöjä on kehitetty ja niistä 73 mallia on tallennettu jatkokäyttöä varten. Vuonna 2006 julkaistun väestötutkimuksen mukaan vuotiaista miehistä 42 prosentilla ja naisista 33 prosentilla on sokerihäiriö. Se tarkoittaa jo aiemmin tunnistettua diabetesta, tunnistamatonta diabetesta, heikentynyttä sokerinsietoa tai kohonnutta paastosokeria. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella se tarkoittaa, että tämänikäisistä noin :llä on sokerihäiriö. Lisäksi tulevat vielä alle 45-vuotiaat ja yli 74-vuotiaat sokerihäiriöiset. Alueella asuu myös joukko ihmisiä, joiden diabetesriski on hieman lisääntynyt ja jotka tarvitsisivat vähintään lyhyen elintapaohjauksen. Hankkeen aikana löydettiin ja otettiin seurantaan viisi prosenttia arvioidusta sokerihäiriöisten määrästä. Määrä on pieni, sillä aika perusterveydenhuollossa meni hankkeen kuluessa ennaltaehkäisytyön käynnistämiseen ja organisointiin. Asiakkaita on seulottu paljon ja todennäköisesti heitä on myös otettu interventioon selvästi enemmän, mutta elintapaohjaukseen liittyviä tietoja ei ole kirjattu. Malli toimii Terveydenhuollon organisaatioiden toimintatapojen muutokset ja myös väestön elintapamuutokset ovat hitaita. Hankkeessa tehty suuressa diabetesvaarassa olevien ihmisten seuranta antaa kuitenkin vahvoja viitteitä siitä, että hankkeessa käytetty toimintamalli seulontoineen, terveystarkastuksineen, interventioineen ja seurantoineen on toimiva. Asiakkaiden ja terveydenhuollon työntekijöiden suunnitelmallisella sitoutumisella diabeteksen ehkäisyyn saadaan riskitekijöitä alennettua. Dehkon 2D-hankkeen aikana on noussut pelko siitä, että diabeteksen ehkäisytyöhön panostettu aika syö resursseja diabeteksen hoidosta. Jatkossa onkin taattava, että voimavaroja on riittävästi niin ehkäisevään kuin korjaavaan työhön. Koska samoilla elintapamuutoksilla sekä ehkäistään että hoidetaan diabetesta ja monia muita kansansairauksia, ryhmäohjaus on oiva keino saavuttaa iso määrä ihmisiä ja tarjota myös vertaistukea. Hankkeessa on kehitetty lukuisia hyviä käytäntöjä. Niistä esimerkiksi seulontakäytännöt, hoitopolut, ryhmäohjausmallit ja aineistot ovat pysyvästi käytössä. 6

9 Terveydenhuollon toimipaikkoja on kannustettu omien toimintatapojen, niiden tuloksellisuuden ja palvelun laadun arviointiin. Systemaattisella tietojen kirjaamisella, raporttitiedoilla, toiminnan itsearvioinnilla ja asiakaspalautteella voidaan saada monipuolisuutta diabeteksen ehkäisytyöhön ja sen onnistumiseen. Arviointikäytännöt kaipaavat vielä kehittämistä ja käytännön arviointityö tukea. Diabeteksen ehkäisyprosessissa parhaiten on otettu käyttöön riskiasiakkaiden seulonta. Toiseksi parhaiten on toteutunut interventiot. Hankkeesta opittiin, että diabeteksen ennaltaehkäisyä suunnitelmallisena ja jatkuvana toimintana on vaikea juurruttaa terveydenhuollon sairauskeskeiseen toimintamalliin näin lyhyessä ajassa. Usein toimintamallien kehittäminen ja käyttöönotto vaatii enemmän nykyisen toiminnan arviointia, aikaa ja johdon tukea. Terveyden edistäminen ja elintapamuutosten toteutuminen vaatii yhteiskunnan kaikkien sektoreiden yhteistyötä. Yhdyshenkilö ja vastuutyöryhmä Toimiva yhteistyö Toiminnan kehittäminen Toiminnan arviointi Interventiot Seulonta Johdon tuki Jatkuva koulutus Kuvio: Karita Pesonen Tyypin 2 diabeteksen ehkäisytyön onnistuneet osa-alueet ja niitä tukevat tekijät Pohjois-Pohjanmaalla. 7

10 Miten tähän on tultu? Suomen kansa pulskistuu ja sen myötä tyypin 2 diabetekseen sairastutaan yhä useammin ja yhä nuorempana. Vuonna 2007 Suomessa laskettiin olevan jo puoli miljoonaa diabeetikkoa. Diabetes on valtimotauti, joka ei juuri oireile ja havaitaankin usein vasta sattumalta ensimmäisten sydänoireiden myötä. Se etenee usein osana metabolista oireyhtymää, jonka tunnuspiirteitä ovat keskivartalolihavuus, kohonnut verensokeri sekä verenpaine, poikkeavat veren rasva-arvot ja lisääntynyt tukosriski. Tutkimuksissa on saatu kiistaton näyttö, että yksinkertaisilla, pienillä elintapamuutoksilla tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä tai ainakin sen puhkeamista voidaan viivästyttää vuosilla, jopa vuosikymmenillä. Aseeksi diabeteksen vastaiseen taisteluun käyvät niin arkipäiväiset asiat kuin terveellinen ravinto ja liikunta. Niiden toteuttaminen on haasteellista. Tieteen tulokset pitää jalkauttaa, jotta ne saadaan osaksi arjen käytäntöjä. Se tapahtuu parhaiten hankkeiden avulla, jotka parhaimmillaan etenevät pysyviksi hyviksi käytännöiksi. Tästä on kyse Dehkon 2D-hankkeessa. Tyypin 2 diabeteksen hoito aiheuttaa 15 prosenttia terveydenhuollon menoista. Osuus on koko ajan kasvussa. Iso-Britanniassa tehdyissä laskelmissa on arvioitu, että jos 50 prosenttia elintapamuutoksista jää pysyviksi, diabeteksen, sepelvaltimotaudin ja aivohalvauksen hoitokustannukset vähenevät 4-5-kertaisesti. Steno-2-tutkimus osoitti, että tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito vähentää lisäsairauksien ilmaantumista yli 50 prosentilla vajaan kahdeksan vuoden aikana tavalliseen hoitoon verrattuna. Hyöty on vielä suurempi, jos diabetes löydetään jo oireettomassa vaiheessa. Varovaisenkin arvion perusteella sairastumisvaaraa voitaisiin kokonaisvaltaisella hoidolla vähentää 5-10 prosenttia. Esimerkkinä liian myöhään todetun tai huonosti hoidetun diabeteksen aiheuttamista lisäsairauksista on munuaisten vajaatoiminta. Dialyysihoito on potilaalle raskasta ja yhteiskunnalle kallista. Sairaalahemodialyysi maksaa euroa ja kotihemodialyysi euroa vuodessa. PPSHP:n dialyysipotilaista diabeetikkoja on 40 prosenttia. 8 Diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyn avainkohtia vuosia sokeriaineenvaihdunnan häiriön vaikeusaste normaali 1. Diabeteksen ehkäisy Metabolinen oireyhtymä ~5-30 vuotta heikentynyt sokerin sieto 2. Varhennettu kokonaisvaltainen hoito Prediabetes ~5 vuotta varsinainen diabetes 3. komplikaatioiden kehittyminen Kuvio: Tapani Ebeling ja Lea Määttä. Diabetes ~5 vuoden toteamisviive 1. Diabeteksen ehkäisy (samalla lykäten metabolisten häiriöiden ilmaantumista) estää diabeettisia komplikaatioita 2. Varhennettu, kokonaisvaltainen hoito estää komplikaatioita (beetasolufunktio säilyy paremmin, hyvä glukoositasapaino ehkäisee neuropatiaa) 3. Komplisoituneen taudin hoito: Steno-2-tutkimus (~8v) ja sen jatko-osa (~5v) myöhäisvaiheen DM2-mikroalbuminuriapotilailla osoitti kokonaisvaltaisen hoidon hyödyn: - Yli 50% vähemmän komplikaatioita insuliiniresistenssi haiman insuliinin eritys aterian jälkeinen veren glukoosi paastoveren glukoosi Insuliinierityskapasiteetti (beetasolufunktio) hiusverisuonikomplikaatiot sydän- ja verisuonikomplikaatiot Taustakuva mukaillen kirjasta: Diabetes (Duodecim 2006; s.18) T2DM kehittyminen Diabeteksen komplikaatioiden ehkäisyn avainkohtia.

11 Ehkäisymallin kehittäminen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri osallistui valtakunnalliseen tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmaan, Dehkon 2D-hankkeeseen. Päätavoitteena oli saada terveyskeskukset ja työterveyshuollot tekemään diabeteksen ennaltaehkäisytyötä ja ottamaan se osaksi arjen toimintaa. Projekti kohdistui alueen koko väestöön, mutta erityisesti tavoitteena on ollut tunnistaa suurimmassa diabetesvaarassa olevat ihmiset ja tarjota heille tukea ja apua diabetekseen sairastumisen estämiseksi. Diabetesliitto palkkasi hankkeelle valtakunnallisen koordinaattorin Timo Saariston ja jokaiseen mukaan ilmoittautuneeseen viiteen sairaanhoitopiiriin valittiin oma aluekoordinaattori. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin aluekoordinaattorina toimi ravitsemusterapeutti Karita Pesonen. Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmassa oli kolme eri strategiaa: korkean riskin strategia, varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia sekä väestöstrategia. Tärkein tavoite oli kehittää uusia tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn ja hoidon toimintamalleja ja -käytäntöjä. Hankkeessa huomattiin, että tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on mahdollista ja ihmisten elintapoihin on mahdollista puuttua. Sen aikana myös kirkastui, että diabeteksen ennaltaehkäisyyn tarvitaan terveyden edistämisen koordinoinnista vastaava yksikkö sairaanhoitopiiriin. Yksikön tehtävänä olisi huolehtia toimivasta yhdyshenkilöverkostosta ja vastuuryhmistä, koulutuksesta, eri sektoreiden yhteistyöstä. Ennaltaehkäisevän työn onnistumiseksi tarvitaan myös johdon tuki. Hanke avasi ovia ennaltaehkäisevään työhön terveydenhuollon yksiköissä. Nyt käynnistyneet ennaltaehkäisyn eri toiminnot tarvitsevat riittävästi tekijöitä ja voimavaroja voidakseen jatkua terveydenhuollon normaalina toimintana. Ongelmana on resurssipula. Hanke osoitti, että pienelläkin taloudellisella panostuksella voidaan saada paljon tuloksia aikaan. Kuntien päättäjät ja viranhaltijat tarvitsevat tietoa ja kokemuksia tämän kaltaisesta terveyden edistämistyöstä, sen merkityksestä ja mahdollisuuksista, sekä tukea ja kannustusta poikkihallinnolliseen terveyden edistämistyöhön panostamiseen. Sairaanhoidon ongelmana on ollut ehkäisevän näkökulman puuttuminen: keskitytään liian yksipuolisesti sairauksien hoitoon, kun paras tulos saataisiin panostamalla myös sairauksien ehkäisyyn. Dehkon myötä tutkimuksissa saatua tietoa on alettu soveltaa käytäntöön, mistä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä toteutettu hanke on hyvä esimerkki. Raportissa kuvattua ehkäisymallia voidaan soveltaa diabeteksen ehkäisyn lisäksi myös muuhun sairauksien ehkäisytyöhön. Dehko Pohjois-Pohjanmaalla Pohjois-Pohjanmaalla hanke on painottunut korkean riskin strategiaan eli on pyritty tavoittamaan diabetesriskissä olevat ihmiset. Riskitestejä on ollut tarjolla terveysasemien auloissa ja verenpaineen itsemittauspisteissä. Testejä tehtiin sairaanhoitajien ja lääkäreiden vastaanotoilla, terveystarkastuksissa, erilaisissa tapahtumissa ja teemapäivissä. Riskitestejä oli tarjolla myös yhteistyökumppaneiden tiloissa ja joissakin kunnissa lomake lähetettiin kotiin kuntatiedotteen mukana. Lomake löytyi myös internetistä Diabetesliiton sivuilta ( 9

12 Hankkeen aikana seulottiin diabetesriskitestin avulla ainakin henkilöä. Projektisuunnitelman mukaiseen interventioon ja seurantaan otettiin 2499 henkilöä ja heistä puolet ohjautui interventioon. Hankevuosien aikana järjestettiin ainakin 157 elintapaohjausryhmää. Koska seulonnoissa on löytynyt myös uusia diabeetikoita, on samalla toteutettu myös varhaisen diagnoosin ja hoidon strategiaa. Toimipaikoissa on päivitetty diabeetikon hoitopolkuja ja kehitetty hoitopolku korkean riskin henkilöille. Väestöstrategiaa on toteutettu järjestämällä yleisötapahtumia. Toimintaa on suunnattu myös lapsiin ja nuoriin. Myös kolmas sektori on haluttu mukaan terveystalkoisiin. Varsinkin yleisötapahtumien järjestämisessä tehtiin yhteistyötä. Terveydenhuollon henkilöstön toivottiin myös ohjaavan väkeä yhdistysten organisoimiin ryhmiin ja kursseille sekä tekevän asiantuntijavierailuja niihin. Dehkon 2D-hankke on avannut jo oven terveyden edistämisen yksikölle luomalla hyviä ennaltaehkäisyn käytäntöjä terveyskeskuksiin ja työterveyshuoltoihin. Yhteenveto Dehkon 2D-hankkeen alueellisista toimintasuunnitelmista Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä vuosina Vuosi Päätavoitteet Käytännön toimet 2004 luoda yhteyshenkilöverkostot kartoittaa yhteistyökumppanit käynnistää toiminta käynnistää koulutus yhdyshenkilöpäivät aluekoordinaattorin käynnit kaikissa toimipaikoissa paikallisten toimintasuunnitelmien tekeminen, korkean riskin henkilöiden seulonnan ja intervention sekä tiedonkeruun käynnistäminen koulutussuunnitelman laadinta ja koulutuksen aloittaa tyypin 2 diabeteksen ehkäisytoiminnan ja sen arvioinnin ja seurannan vakiinnuttaminen terveyskeskusten ja työterveyshuollon normaaliksi toiminnaksi käynnistää väestöstrategia 2006 juurruttaa tyypin 2 diabeteksen ehkäisytoiminta ja sen seuranta ja arviointi terveyskeskusten ja työterveyshuollon normaaliksi toiminnaksi saada sellaiset ryhmät mukaan, joita seulonta ja interventio on tavoittanut huonosti (esim. työikäiset miehet, työttömät, mielenterveyskuntoutujat) 2007 turvata tyypin 2 diabeteksen ehkäisytoiminnan ja sen seurannan ja arvioinnin jatkuvuus arvioida ja raportoida hankkeen alueellinen ja paikallinen toiminta käynnistäminen riskihenkilöiden seulonnan ja intervention jatkaminen paikallisten suunnitelmien mukaan siirtyminen sähköiseen tiedonkeruuseen ryhmäohjauksen jatkaminen ja kehittäminen väestöstrategian toteuttaminen yhteistyössä potilasja kansanterveysjärjestöjen kanssa tietopainotteinen koulutus lasten ja nuorten painonhallinnasta, ruokapalveluhenkilöstön koulutus, koulutus sähköisestä tiedonkeruujärjestelmästä, ryhmäohjauskoulutus kehittämisraha terveyskeskuksille riskihenkiöiden seulonnan ja intervention jatkaminen paikallisten suunnitelmien mukaan, tietojärjestelmän käyttöönoton loppuunsaattaminen ryhmäohjauksen tukeminen koulutuksen ja työnohjauksen avulla terveyskeskusten ja työterveyshuoltojen kannustaminen oman toiminnan arviointiin toiminnan suuntaaminen seulonnan ulkopuolelle jääneille ryhmille tietopainotteinen koulutus lasten ja nuorten painonhallinnasta, koulutus työterveyshuollolle ja ruokapalveluhenkilöstölle, Liikuttaja-koulutus terveydenhuoltohenkilöstölle, tuki työn kehittämiseen ja työnohjaus riskihenkiöiden seulonnan ja intervention jatkaminen terveyskeskusten ja työterveyshuoltojen oman toiminnan arviointi hankkeessa kehitetyn itsearviointityökalun avulla kuntapäättäjien informointi valtuustokäynneillä kannustaminen terveyden edistämisen palveluketjujen laatimiseen kunnissa ruokapalveluhenkilöstön koulutus, ryhmäohjaus-

13 Oppia koulutustarjottimelta Tiedolla ohjaaminen ja johtaminen ovat nykypäivää. Dehkon 2D-hankkeen järjestämän koulutuksen alueellisen koulutussuunnitelman runkona oli koulutustarjotin, joka koostui neljästä osa-alueesta: tietopainotteinen koulutus, ryhmäohjauskoulutus, tuki työn kehittämiseen ja tietojärjestelmän käyttöönottokoulutus. Henkilöstö saattoi valita tarjottimilta koulutusta omien tarpeidensa mukaan. Koulutustarjottimen ideoi Terhi Jokelainen. Koulutustarjotin Kuvio: Terhi Jokelainen ja Karita Pesonen Mielenkiintoa herätti varsinkin ryhmäohjauskoulutus. Hankkeessa tavoitteena oli lisätä perusterveydenhuollon henkilökunnan valmiuksia toimia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn, painonhallintaan ja elintapaohjaukseen kohdistuvien ryhmien ohjaajana. Ryhmäohjauksen toivottiin myös vakiintuvan diabeteksen ehkäisytyöhön, sillä ryhmäohjauksen koettiin olevan tehokasta ja kustannuksiltaan edullista. Hankkeen aikana ryhmäohjaus lisääntyi ja esimerkiksi vuonna 2007 niitä oli yli puolessa hankkeessa mukana olleissa terveyskeskuksissa. Suurin este ryhmäohjaukselle oli resurssipula. Kun henkilökuntaa on vähän, ei ryhmäohjauksen suunnittelulle ja toteutukselle tunnu löytyvän aikaa, varsinkin kun ohjaustilanteet ovat usein iltaisin. 11

14 Kaikkiaan koulutustarjottimen antia käytti 3594 henkilöä. Osallistujat kokivat saamansa koulutuksen hyödyllisenä. Se oli myös edellytys hankkeen läpiviemiselle. Jotta ennaltaehkäisevä työ saadaan vakiinnutettua, tarvitaan suunnitelmallisesti etenevää koulutusta, jossa on tarjolla jotakin eri osaamisvaiheessa oleville työntekijöille. Suunnittelun pohjana tulisi olla terveydenhuollon toimipaikassa tehty ennaltaehkäisevän työn osaamiskartoitus. Elintapaohjausaineistoja ammattilaisille Ryhmäohjauksen tueksi koottiin elintapaohjausaineistokansio, joka sisältää aineistoa ravitsemuksesta ja liikunnasta. Lisäksi se sisältää tietoa tyypin 2 diabeteksesta sairautena ja sen ehkäisystä. Kansioon sisältyy myös kalvosarja elintapojen muutosprosessista. Aineisto on sekä piirtoheitinkalvona että CD-levynä. Myöhemmin koottiin vielä ruokakuvia sisältävä CD-levy. Kansio jaettiin jokaisen terveysaseman ja työterveysaseman yhdyshenkilölle ja hankkeen työntekijöille. Elintapa-aineiston tueksi koottiin myös ravitsemusneuvonta-aineistokansio. Se sisältää mallikappaleet riskihenkilöiden ohjaukseen sopivista lehtisistä sekä luettelon suositeltavasta ravitsemusneuvonta-aineistosta yhteys- ja hintatietoineen. Kansio jaettiin yhdyshenkilöille ja hankkeen työntekijöille. Aineisto on tulostettavissa myös PPSHP:ssa hankkeen extranet-sivuilla. Terveyskeskuksiin ja työterveyshuoltoihin jaettiin myös hankkeen kustantamana riskihenkilöille tarkoitettuja kirjallisia elintapaohjeita, riskitestilomakkeita ja mittanauhoja. Hankkeessa tehtiin tiedote ja juliste, jotka sisälsivät toimintaohjeet eri riskipistemäärien mukaan ja lisäksi elintapaohjeita. Elintapa-aineiston ajantasaistaminen ja kehittäminen olisi yksi terveyden edistämisen yksikön tehtävistä. Yksikkö voisi perustaa myös terveystietopankin sairaanhoitopiirin verkkoon. Ravitsemusohjaus vaikuttaa Tyypin 2 diabeteksen lisääntymisen huikea kasvu johtuu paljolti siitä, että väestö lihoo. Se taas johtuu pääosin virheellisistä ruokatottumuksista. Ravitsemukseen liittyvä ohjaus ja neuvonta on keskeisin tapa vaikuttaa lihavuuteen liittyvien sairauksien ehkäisyssä. Hankkeen yhteydessä tehty kysely osoitti, että ravitsemusterapeutin palveluja kaivataan perusterveydenhuollossa. Apua tarvitaan varsinkin diabeteksen ehkäisyyn liittyvässä painonhallinnassa, mutta myös muut ravitsemushoitoa tarvitsevat potilaat kaipaavat ohjausta. Myös henkilökunnan kouluttaminen ja tukeminen, konsultointi ja ryhmäohjaus sekä asiantuntijavierailut katsottiin tarpeellisiksi. Dehkon 2D-hankkeessa aloitettiin ravitsemusterapeutin etävastaanottojen kehittäminen ja kokeilu. Ravitsemusterapeutti antoi neuvontaa videoneuvottelun välityksellä kotipaikkakunnallaan kokoontuneelle ryhmälle. Etävastaanotto osoittautuikin hyväksi välineeksi tarjota ohjaus- ja neuvontapalveluja koko sairaanhoitopiirin alueelle kustannustehokkaasti. Ryhmäohjaus onnistui 12

15 myös videoneuvotteluna. Varsinkin miehet kiittivät ryhmäohjausta, kun taas naiset pitivät parikeskusteluista. Ravitsemusterapeutteja on vähän, mutta palvelun kysyntä suurta. Tällä hetkellä sairaanhoitopiirissä työskentelee perusterveydenhuollossa kaksi ravitsemusterapeuttia ja erikoissairaanhoidossa kolme. Ravitsemusterapeutteja ei ole mahdollista palkata joka kuntaan, mutta alueelliset ravitsemusterapeutit toisivat jo suuren avun. PPSHP:n alueella jokaiseen seutukuntaan olisi palkattava oma ravitsemusterapeutti perusterveydenhuollon tarpeisiin. Kuntien olisi mahdollista järjestää ravitsemusterapiapalvelut kuntien yhteistyönä tai seutukunnallisesti. PPSHP:n alueella tarvittaisiin kolmesta neljään uutta ravitsemusterapeuttia. Se ei vielä vastaa valtakunnallista suositusta (1 ravitsemusterapeutti/ as.), mutta olisi jo hyvä alku. Tehokas ravitsemusohjaus tarvitsee eri ammattiryhmien yhteistyötä, kuten yleislääkärien terveydenhoitajien, sairaanhoitajien ja diabeteshoitajien. Oulun yliopistosairaala voisi toimia sairaanhoitopiirin ravitsemussuunnittelun ja -terapian osaamiskeskuksena, joka koordinoisi, ohjaisi ja antaisi tarvittaessa konsultaatioapua. Liikuntaa täsmähoidoksi Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa terveellisen ravinnon lisäksi toinen kulmakivi on liikkuminen. Säännöllinen liikunta on diabeteksen ennaltaehkäisyä ja jo puhjenneen sairauden täsmähoitoa. Jo puoli tuntia päivässä alentaa sairastumisriskiä, vaikka ihminen liikkuisi kymmenen minuutin jaksoissa. Arkiliikunnan vähäisyys ja työn fyysinen keveneminen sekä syömisen ja kulutuksen välinen epäsuhta näkyy vyötäröllä. Terveyden kannalta liian vähän liikkuu 38 prosenttia työikäisistä miehistä ja 29 prosenttia naisista. Nuoristakin vain noin puolet liikkuu riittävästi. Hankkeessa huomattiin, että terveysliikuntaosaaminen on terveydenhuollon ammattilaisillakin puutteellista ja lisää terveysliikuntaosaajia kaivattiin työhön. Osaamista tarvittiin liikkumisen ohjaukseen, motivointiin ja lisäksi kaivattiin ideoita liikuntapalveluyhteistyöhön. Myös painonhallintaryhmissä tuli esiin se, että ravitsemusneuvonnan lisäksi tarpeen olisi ollut myös liikunnan ammattilaisen ohjaus. Hankkeessa liikuntakoordinaattori koordinoi terveydenhuollon ja liikuntatoimijoiden ja muiden terveyden edistämistyössä mukana olevien yhteistyötä. Näin pyrittiin luomaan liikunnan palveluketjujen ja yhteistyöverkoston toimintamalli kuntiin. Palveluketju otettiinkin hyvin kunnissa vastaan. 13

16 Liikuntapalveluketju-malli Dehkon 2D-hankkeen väestöstrategian yhtenä kansallisena päätavoitteena on, että päivittäin vähintään puoli tuntia liikkuvien määrä lisääntyisi. Päämäärään pääseminen edellyttää liikunnan ammattilaisten osallistumista ja liikuntaosaamisen tuomista terveydenhuoltoon. Apuun tarvitaan myös kolmas sektori, mm. liikuntajärjestöt ja vapaaehtoiset toimijat. Liikunnan edistämisen hyvien käytäntöjen levittäminen ja toimintojen juurruttaminen on vasta aluillaan. Liikkumisreseptin ja liikuntapiirakan tunnetuksi tekeminen ja käyttöönotto ovat ensimmäisiä askeleita. Onnistumiseksi tarvitaan suunnitelmallista terveydenhuollon ja liikunta-alan ammattilaisten ja liikuntajärjestöjen yhteistyötä, työn koordinointia ja koulutusta. Sairaanhoitopiiriin tarvittaisiin liikuntakoordinaattori työtä ohjaamaan. Tieto edistää terveyttä Liikuttaako terveyden edistäminen kuntapäättäjiä? Tällä kysymyksellä Dehkon 2D-hankkeessa lähestyttiin 33 kunnan kuntapäättäjiä ja saatiin heidät huomaamaan, kuinka tärkeää on ennakoida tyypin 2 diabeteksen tuoma haaste päätöksenteossa. Aiheen vakavuus oli huomattu, sillä viranhaltijat ja luottamushenkilöt osallistuivat tiedotustilaisuuksiin lähes sataprosenttisesti. Samalla noin 1200 pohjoispohjalaista kuntapäättäjää tuli riskitestattua. Koska kuntapäättäjät vaihtuvat, terveyden edistämistä koskevat tiedotustilaisuuksia on tarve toistaa säännöllisesti valtuustokausittain. 14

17 Hankkeessa järjestettiin myös 332 yleisötilaisuutta. Alueellisissa ja paikallisissa lehdissä julkaistiin 179 hankkeen aihepiiriin liittyvää artikkelia. Tapahtumien tarkoitus oli yleisön ja päättäjien tiedon lisääminen terveyden edistämisestä yleensä ja tyypin 2 diabeteksen tuomista ongelmista erityisesti. Tilaisuuksien myötä yleisön tietoisuus lisääntyi ja korkean riskin henkilöiden seulonta ja ohjaus helpottui terveyskeskuksissa ja työterveyshuolloissa. Yleisötilaisuudet eivät ole paras mahdollinen tapa tavoittaa korkean riskin henkilöitä. Tapahtumien tulisi olla paremmin kohdennettuja, jotta todelliset riski-ihmiset tavoitetaan. Kansanterveyslaitos seurasi hankevuosien aikana aikuisväestön terveyskäyttäytymiskyselyllä vuotiaiden tietoisuutta tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelmasta, osallistumista hankkeen järjestämään toimintaan sekä tehtyjä elintapamuutoksia. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueen väestö oli kaikkein tietoisin ehkäisyohjelmasta vuonna 2005, mutta seuraavien vuosien aikana tietoisuus väheni. Vastaajista viisi prosenttia muutti tottumuksiaan hankevuosien aikana. Vastaajien (30-64-vuotiaiden) osallistuminen hankkeeseen liittyvään toimintaan Aikuisväestön terveyskäyttäytymiskyselyn mukaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella ja muualla Suomessa (ei D2D-alueella) (Helakorpi S, Prättälä R, Uutela A. Suomalaisen aikuisväestön terveyskäyttäytyminen ja terveys, kevät Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B6/2008, Helsinki, Kansanterveyslaitos 2008.) Vastuu terveyden edistämisestä kuuluu kunnissa pääsääntöisesti perusturva- tai sosiaali- ja terveyslautakunnille. Terveyden edistämisen työryhmä on perustettu syksyyn 2008 mennessä kymmeneen kuntaan ja terveyden edistämisen strategia laadittu 12 kunnassa. Tavoitteena on, että terveyden edistämisen strategia olisi kaikissa kunnissa ja sitä myös päivitetään säännöllisesti. Terveyden edistämisen valtakunnallinen, alueellinen ja kunnallinen organisaatio tulisi järjestää toimivaksi ja hyvin palvelevaksi kokonaisuudeksi. Strategia tulisi sisällyttää kuntien toiminta- ja taloussuunnitelmiin, ja siihen pitäisi myös osoittaa voimavaroja tarpeen mukaan. Ennaltaehkäisevän työn osuutta tulisi vahvistaa ja selvittää, miten terveyden edistämisen ketju parhaimmillaan toimii. Sairaanhoitopiirissä tulee olla uuden terveydenhuoltolainkin edellyttämä, riittävästi resursoitu terveyden edistämisestä vastaava yksikkö, joka koordinoi terveyden edistämisen tiedottamista, koulutusta ja seurantaa sekä tukee perusterveydenhuollon ja kuntien muuta terveyden edistämistyötä. Myös erilaisten terveyden edistämisen yhdyshenkilöverkostojen ja palveluketjujen ylläpito on tärkeää, jotta herännyt kiinnostus sekä toteutetut hankkeet ja toimenpiteet jäävät elämään ja tuottavat käytännön palveluja kuntalaisten arkeen. 15

18 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveyden edistämisen ketju TYYPIN 2 DIABETESRISKI MUU HERÄTE LIIKUNTATOIMI RUOKAHUOLTO SIVISTYSTOIMI SOSIAALITOIMI TEKNINEN TOIMI JULKISET PALVELUT TERVEYSTOIMI - terveydenhoitajat, lääkärit - fysioterapia Yksilö- ja ryhmäneuvonta RAVITSEMUS- TERAPIAPALVELUT MONI- AMMATILLINEN TERVEYDEN EDISTÄMISEN TYÖRYHMÄ POIKKI- HALLINNOLLINEN TERVEYDEN EDISTÄMISEN STRATEGIA YKSILÖN OMAEHTOISUUS omat elintapavalinnat ja vastuu MUUT PALVELUNTUOTTAJAT KANSALAIS- JA TYÖVÄENOPISTOT LIIKUNTASEURAT MUUT YHDISTYKSET JA JÄRJESTÖT, SRK YKSITYISET PALVELUNTUOTTAJAT D2D / Suvi Helanen ja Eija Orreveteläinen Liikunta- ja ravitsemuskoordinaattorien yhteistyössä laatima terveyden edistämisen ketju, jolla halutaan kuvata poikkihallinnollista, verkostoitunutta ja moniasiantuntijaista toimintamallia kuntien terveyden edistämistyössä. Hankkeen arviointia Hanketta arvioitiin vuonna 2006 järjestämällä seutukunnittain väliarviointitilaisuuksia ja vuonna 2007 toimipisteittäin itsearviointikokouksia. Lisäksi laadittiin hyvän D2Dtoiminnan mittari. Väliarvioinnissa paikalliset toimijat pohtivat, miten projekti oli edennyt ja oliko hankkeeseen suunnatut panokset tuottamassa tulosta. Hankkeen myötä kehitetty toimintamalli ja organisaatio alkoivat toimia terveyskeskuksissa, riskihenkilöiden seulonta lähti liikkeelle ja yhteistyö eri toimijoiden kanssa käynnistyi. Lisäksi sähköinen tiedonkeruu aloitettiin. Hanketyö oli useimmissa toimipisteissä jäänyt diabeteshoitajan vastuulle. Lääkärien osallistuminen hanketyöhön ei toteutunut hankesuunnitelman mukaisesti. Ryhmätöissä pohdittiin, millaista tukea ennaltaehkäisytyö tarvitsee. 16

19 Väliarviointi -tilaisuuksien ryhmätöiden yhteenveto asiasta millaista tukea tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisytyö tarvitsee. Itsearviointi tehtiin 27 terveyskeskuksessa ja kuudessa työterveyshuollon yksikössä. Itsearviointityökalun mukaan arvioitiin neljä diabeteksen ehkäisyn osa-aluetta: suunnittelu, toteutus, seuranta ja arviointi sekä johtaminen ja resursointi. Terveyskeskusten ja työterveyshuoltojen oman arvion mukaan korkean riskin seulonta toteutui hyvin ja interventio melko hyvin. Ehkäisytyön suunnitelmallisuus ja tuloksellisuuden arviointi kaipasivat kehittämistä. Pysyvällä yhdyshenkilöllä ja säännöllisesti kokoontuvalla vastuutyöryhmällä näytti olevan merkitystä diabeteksen ehkäisytyön onnistumisessa. Itsearvioinnista saatujen tietojen pohjalta kehitettiin hyvän Dehkon 2D-toiminnan mittari. Mittariin valittiin seuraavat toimintaa kuvaavat tekijät: 1. Kuinka suuri osa laskennallisesta korkean riskin henkilöiden määrästä on tavoitettu 2. Kuinka kattavasti korkean riskin asiakkaista on seurantatietoa 3. Kuinka hyvin on toimittu hankkeen toimintasuunnitelmassa kuvatun interventiomallin mukaan 4. Kuinka täydellisesti tietoja on kirjattu 5. Kuinka suunnitelmallista toiminta on ollut Kuusi terveyskeskusta onnistui mittarin mukaan toteuttamaan diabeteksen ehkäisytyötä hankkeen toimintasuunnitelman mukaisesti, eli se saatiin osaksi terveyskeskusten arjen työtä. Onnistuneille yksiköille tyypillisiä piirteitä olivat toimiva vastuutyöryhmä, suunnitelmallinen toiminta, aktiivinen yhdyshenkilö ja lääkärien kiinnostus ennaltaehkäisyyn. Diabeteksen ehkäisytyön suunnittelu ja arviointi kaipaavat jatkuvaa kehittämistä, jota tukee säännöllinen itsearviointi ja asiakaspalautteen kerääminen ja hyödyntäminen. Vastuuhenkilöverkoston ylläpitämiseksi tarvitaan terveyden edistämisyksikön ja aluekoordinaattorin tuki. 17

20 Tietojärjestelmä apuna tiedonkeruussa Hankkeessa otettiin käyttöön D2D-tietojärjestelmä kattavan ja analysoitavissa olevan tiedonkeruun mahdollistamiseksi. Tietojärjestelmää käytettiin korkean riskin henkilöiden tietojen seurantaan. Järjestelmä on ollut käytössä 80 prosentissa PPSHP:n kunnista sekä yhdessä yksityisessä työterveydenhuollon yksikössä. Henkilökunnan mielestä sen saama koulutus oli kattavaa ja sen ajoituksessa onnistuttiin tyydyttävästi. Järjestelmän käyttökokemukset -kyselyn perusteella järjestelmän käyttäjät kokivat, että se tuki tyypin 2 diabetesriskissä olevien henkilöiden hoidon suunnittelua ja toteuttamista. Puolet vastaajista arveli järjestelmän käytön nopeuttavan tietojen keruuta ja analysointia. D2D-järjestelmää parannettiin käyttäjien palautteen mukaan. Parannusten myötä mahdollistui interventioiden vaikuttavuuden seuraaminen aikaisempaa paremmin. Käyttötuesta ja parannuksista huolimatta D2D-järjestelmän käyttäjien määrä väheni vuosina Järjestelmä koettiin monimutkaiseksi ja kirjaaminen kahteen rinnakkaiseen potilastietojärjestelmään vei aikaa ja tuntui epätarkoituksenmukaiselta. Tiedonkeruun tärkeyttä henkilökunnan oman työn arvioimisessa ja kehittämisessä sekä hankkeen tuloksellisuuden seurannassa korostettiin. Kirjaamisen tärkeys työn kehittämisen apuvälineenä ei silti kunnolla kirkastunut käyttäjille. Ennaltaehkäisyn tueksi tarvitaan tietojärjestelmää, jotta toimintaa voidaan seurata ja arvioida. Järjestelmän tulee olla helppokäyttöinen ja integroitavissa käytössä olevaan potilastietojärjestelmään. Tulevaisuudessa vastaavien hankkeiden tiedonkeruu onkin järkevintä suunnitella niin, että se tapahtuu suoraan käytössä olevien potilasjärjestelmien kautta. Oman toiminnan arvioimisen merkitystä työn kehittämisessä tulee korostaa. Korkea riski tarkka seuranta Ennaltaehkäisyhankkeessa tartuttiin korkean riskin henkilöihin, jotka saivat tyypin 2 diabeteksen riskiarvioinnista 15 pistettä tai enemmän. Arviointilomake on nopea ja helppo tapa kartoittaa sairastumisvaara. Lisäksi korkean riskin henkilöiksi määriteltiin raskausdiabeteksen tai valtimotapahtuman sairastuneet sekä henkilöt, joilla oli jo aiemmin todettu kohonnut paastosokeri tai heikentynyt sokerinsieto, mutta ei vielä diabetesta. Diabetesriskissä oleville ihmisille tehtiin 1-2 käynnin mittainen terveystarkastus, jossa mitattiin pituus, paino, vyötärönympärys ja verenpaine. Lisäksi henkilölle tehtiin kahden tunnin sokerirasituskoe ja mitattiin rasva-arvot. Ihmisen muut sairaudet, lääkitys ja elintavat kartoitettiin ja suunniteltiin yksilöllisesti jatkotoimenpiteet. Selvittelyn jälkeen korkean riskin henkilöt ohjattiin yksilö- tai ryhmäohjaukseen omassa terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa. Ensimmäisellä tiedonkeruukäynnillä kävi 2499 henkilöä. 18

21 Korkean riskin henkilön interventio Dehkon 2D-hankkeessa. Hankkeessa kerättyjen tietojen perusteella jo neljä interventiokäyntiä auttaa muuttamaan elintapoja suotuisammaksi. Paino, painoindeksi, vyötärönympärys ja systolinen verenpaine laskivat ryhmä- ja yksilöinterventiossa olleilla merkittävästi enemmän kuin niillä, joille ei oltu kirjattu interventiokäyntejä lainkaan. Yksilö- ja ryhmätapaamiset näyttävät tulosten valossa yhtä tehokkailta. Käytetyillä seulontamenetelmillä saatiin mukaan paljon diabetesriskissä olevia henkilöitä, mutta suuri joukko jäi vielä saavuttamatta. Esimerkiksi valtimotautiin jo sairastuneista saatiin intervention piiriin huomattavan vähän. Jotta ehkäisyohjelmaan saataisiin mukaan ne, joilla on diabetesta edeltävä sokerihäiriö tai diagnosoimaton diabetes, tulee korkean riskin tunnistamista lisätä ja sokerihäiriön toteamista tehostaa kohdennettujen sokerirasituskokeiden avulla erityisesti vuotiailla. Tämä on mahdollista tehostamalla työterveyshuollossa tehtäviä terveystarkastuksia ja ohjaamalla riskihenkilöt diabeteksen ehkäisyyn tähtäävän toiminnan piiriin. Erityisenä haasteena on löytää riskimiehet! Hankkeessa löydettiin korkean diabetesriskin naiset, mutta miehet jäivät tavoittamatta. Hankkeen tulosten perusteella diabetesvaarassa olevat ihmiset tarvitsevat muistutus- ja kutsukäytäntöä, jotta seurantakäynnit toteutuisivat. Seurantakäynnit saattavat helposti juuttua ajanvarausvastaanottojen jonoihin. Kun asiakkaat kutsuttiin vuosikontrolleihin, osallistuminen oli aktiivisempaa ja tulokset parempia. Asiakkaiden oma motivoituminen ja sitoutuminen elintapamuutoksiin on haaste sairauksien ehkäisyssä. Terveydenhuollon toimintakäytännöt muuttuvat hitaasti. Jatkossa tarvitaan panostusta ennaltaehkäisevän työn johtamiseen, tukea työn kehittämiseen ja lisää aikaa tulosten seurantaan ja arviointiin. Hanke osoitti, että 1) Terveyskeskusten ja työterveyshuoltojen normaalina toimintana tehtävän tyypin 2 diabeteksen riskiseulonnan avulla löydetään ja saadaan ohjaukseen henkilöitä, joiden diabetesriski on kohonnut. Hankkeessa tavoitetuista korkean riskin henkilöistä 2/3 oli naisia, joten miehet olivat aliedustettuina. Haasteena on, miten terveydenhuollossa tavoitetaan korkeassa diabetesriskissä olevat miehet. 19

22 2) Kun toimitaan D2D-projektisuunnitelmassa esitetyn korkean riskin asiakkaiden seulontaja ohjausmallin (seulonta, terveystarkastus, vähintään 4 ohjauskäyntiä ja vuosikontrollit) mukaan, niin tyypin 2 diabeteksen riskitekijät muuttuvat suotuisaan suuntaan. Sokeriaineenvaihdunnan luokitus muuttuu hyvään suuntaan niillä, jotka onnistuvat painonpudotuksessa. 3) Diabeteksen ehkäisyyn ja elintapaohjaukseen liittyvä seuranta ja tietojen kirjaaminen edellyttää systemaattisuutta. Tietojärjestelmiä on kehitettävä palvelemaan nykyistä paremmin koko toiminnan seurantaa, arviointia ja kehittämistä, eikä vain yksittäisen asiakkaan hoidon seurantaa. 4) Korkean riskin henkilöt olivat melko tyytyväisiä palvelujen saatavuuteen ja laatuun. Enemmän toivottiin pääsyä ryhmäohjaukseen ja mahdollisuuksia osallistua hoidon suunnitteluun sekä säännöllistä seurantaa ja kutsua kontrollikäynneille. 5) Terveydenhuollon toimintakäytäntöjen muuttaminen on hidasta ja tyypin 2 diabeteksen ehkäisytoiminnan tulosten selville saaminen vie aikaa. Näihin kumpaankin tehtävään tässä hankkeessa käytetty viiden vuoden aika on liian lyhyt. Jatkossa tarvitaan panostusta ennaltaehkäisevän työn johtamiseen, tukea työn kehittämiseen ja lisää aikaa tulosten seurantaan ja arviointiin. Erityisesti korkean riskin henkilöiden ohjantaa ja seurantajärjestelmiä tulee kehittää. Hyviä käytäntöjä Dehkon 2D-hankkeen aikana eri sairaanhoitopiireissä kehitettiin runsaasti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn liittyviä toimintamalleja. Jotta toimivat mallit saatiin kaikkien käyttöön, ne kerättiin Hyvien D2D-käytäntöjen raportointilomakkeella. Lomakkeeseen kirjattiin kuvaus hyvästä käytännöstä, mallin toteuttajat, vaikutukset, tuotokset, tilastoinnit, kehittämistyöhön käytetty aika ja kustannukset, edut ja jatkosuunnitelmat. Lomake on Diabetesliiton internetsivuilla. PPSHP:n alueella täytettiin kaikkiaan 73 hyvien käytäntöjen raportointilomaketta. Mallien keräämistä kannustettiin palkitsemalla marraskuussa 2007 kunkin sairaanhoitopiirin paras toimintamalli 1000 euron tunnustuspalkinnolla. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella palkinnon sai Raahen seudun terveydenhuollon kuntayhtymä. Malli sisälsi korkean riskin hoitopolut ja erillisen hoitoketjumallin raskausdiabeetikoille. Lisäksi toimintamalliin oli suunniteltu aineisto ryhmäohjaukseen, liikuntapalveluketjut, henkilökunnan koulutuspolku ja väestöstrategiaan liittyviä toimia. Dehkon 2D-hankkeesta ja hyvistä käytännöistä on tehty lukuisia postereita. Ne ovat olleet esillä kansainvälisissä kongresseissa ja kotimaisissa koulutustilaisuuksissa. 20

23 Hyvän diabeteksenehkäisyn muistisäännöt Dehkon 2D-hankkeessa ja sen jatkohankkeessa on viiden vuoden ajan tehty laajaa ja arvokasta pohjatyötä diabeteksen ehkäisyn ja terveyden edistämisen toimintakäytäntöjen kehittämisessä ja arvioinnissa, terveydenhuoltohenkilöstön koulutuksessa, kuntapäättäjien informoimisessa, eri toimijoiden välisten yhteistyöverkostojen luomisessa ja väestön terveystietouden lisäämisessä. Tämän jo tehdyn pohjatyön varaan on hyvä rakentaa ja kehittää toimintaa edelleen. Hankkeesta johdetut toimenpidesuositukset: 1. Diabeteksen ehkäisy korkean riskin henkilöillä onnistuu perusterveydenhuollossa jos toiminta perustuu tässä hankkeessa kehitettyyn toimintamalliin. Ehkäisyn laajamittaiseksi toteuttamiseksi tarvitaan väestötason toimenpiteitä ja eri toimintasektorien yhteistyötä. 2. Ennaltaehkäisytyöhön tarvitaan pysyviä rakenteita, jonka vuoksi on perusteltua, että Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin perustetaan terveyden edistämisen yksikkö. Yksikön tulee tarjota mm. koulutusta ja terveyden edistämisen koordinointipalveluja ja ylläpitää nyt rakennettujen verkostoja. 3. Terveyskeskuksissa ja työterveyshuolloissa tulee säilyttää ennaltaehkäisyn vastuutyöryhmät ja yhdyshenkilöt. Vastuutyöryhmien toiminnan tueksi tulee sairaanhoitopiirissä järjestää vuosittain alueellinen koulutus- ja neuvottelutilaisuus. 4. Terveydenhuollon toimijoiden ravitsemusosaamista tulee lisätä. Tämän toteuttamiseksi tarvitaan alueelle ravitsemuskoordinaattori ja ravitsemusterapeutteja perusterveydenhuollon käyttöön. Pitkän aikavälin tavoitteena on saada valtakunnallisen suosituksen mukaisesti perusterveydenhuoltoon ravitsemusterapeutti jokaiseen seutukuntaan (yksi ravitsemusterapeutti / asukasta). 5. Liikuntaneuvonta tulee saada aktiiviseksi osaksi terveyden edistämistyötä ja koko terveydenhuollon toimintaa. Tätä tukemaan tarvitaan alueellinen liikuntakoordinaattori ja alueelle toimiva liikuntaosaajien verkosto. 6. Ryhmäohjausta tulee tukea työmuotona koulutuksen ja työnohjauksen avulla, ja lisäksi ryhmäohjauksen edistämiseksi tarvitaan terveydenhuollon yksiköissä johdon tukea, työn organisoinnin ja kirjaamiskäytäntöjen kehittämistä sekä aikaa suunnitteluun. 7. Ennaltaehkäisytyön itsearviointia ja asiakaspalautteen keräämistä tulee jatkaa ja toimintaa tulee kehittää myös niiden perusteella. 8. Tietojärjestelmät on saatava pysyväksi osaksi ennaltaehkäisytyötä, jotta muutosten seuraaminen, vaikutusten arviointi ja toiminnan jatkuva kehittäminen on mahdollista.

24 Näkkyykö napa? Diabeteksen ehkäisymalli Pohjois-Pohjanmaalla Hanketiivistelmä 2009 Pesonen Karita, Alen Markku, Ebeling Tapani, Helanen Suvi, Järvi Leea, Kujala Veikko, Määttä Lea, Keinänen-Kiukaanniemi Sirkka