-mielenterveystyön kehittämishankkeen loppuraportti Työelämän kehittämisohjelma Tykes Projektinumero T80155

Transkriptio

1 -mielenterveystyön kehittämishankkeen loppuraportti Työelämän kehittämisohjelma Tykes Projektinumero T80155

2 1 SISÄLLYSLUETTELO 1 Johdanto 2 2 Erityisestä edistävään mielenterveystyön kehittämishankkeen lähtötilanne Lähtökohta Salon seudulla Erityisestä edistävään hankkeen tavoitteet Hankkeen kohderyhmä Toimintaympäristö Salon seudulla 8 3 Hankkeen kehittämisprosessi Case-työpajatoiminta Erityisestä edistävään hankkeen seminaarit Tiedottaminen Kehittämishankkeen tulokset Yhteiset toimintamallit mielenterveyden edistämiseksi Masennuksen tunnistaminen ja hoidon kehittäminen perusterveydenhuollossa Erityisestä edistävään mielenterveystyön kehittämishankkeen arviointi Kehittämisehdotukset ja toimenpiteet Lähteet 35 Liitteet Liite 1. Case-työpajojen lähtökohtaesimerkit Liite 2. Case-työpajojen työskentely Liite 3. Dpressiohoitajamalli Liite 4. Huolen puheeksiottaminen Liite 5. Vanhemmuuden roolikartta Liite 6. Huoli puheeksi päivähoidossa

3 2 1 Johdanto Salon seudun mielenterveysstrategian tavoitteita toteuttamaan käynnistyi syksyllä 2008 TYKES:in rahoittama Erityisestä edistävään -mielenterveystyön kehittämishanke. Hankkeen tavoitteena oli luoda uudet yhteistoiminnalliset ja mielenterveyttä edistävät toimintamallit kunnan, yksityisten toimijoiden ja kolmannen sektorin palveluihin. Tavoitteena oli vahvistaa mielenterveyttä edistävän ja perhekeskeisen työtavan ja eri ammattiryhmien yhdessä toimimisen mallia. Salon seudulla on ollut vahvasti psykiatriseen erikoissairaanhoitoon painottuva toimintamalli. Kaikkien yhteisenä visiona on avohoitopainotteisuuden lisääminen ja tämä toiminta vaatii poikkihallinnollista yhteistyötä eri organisaatioiden välillä. Salossa perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito ja Turun ammattikorkeakoulu lähtivät yhdessä kehittämään mielenterveystyötä. Osallistuminen mielenterveystyön kehittämiseen lisää todennäköisyyttä siihen, että toiminnan kehittämiseen myös sitoudutaan. Erityisesti edistävään - hankkeen avulla vahvistettiin työntekijöiden valmiuksia kohdata ja tunnistaa mielenterveyden edistämiseen ja mielenterveysongelmien hoitoon liittyviä tilanteita ja samalla parannettiin asiakaspalvelua työntekijöiden yhteistyön kehittyessä eri hallintokuntien ja toimijoiden välillä. Työntekijöiden työssä jaksamiseen kiinnitettiin erityistä huomiota työnohjauksellisin keinoin sekä konsultaatiokäytäntöjen kehittämisellä. Hankkeella haluttiin vahvistaa erityisesti ennaltaehkäisevää työtä sekä varhaista tukemista. Keskeisiksi kehittämisen kohteiksi nousivat ehkäisevän mielenterveystyön kehittäminen, toimintatapojen uudistaminen sekä mielenterveystyön osaamisen vahvistaminen. Toimintatapoja tarkasteltiin niin lasten ja nuorten, työikäisten, vanhusten kuin muiden mielenterveystyön palveluiden osa-alueilla. Hankkeen keskeisenä työmuotona on ollut case-työpajatyöskentely. Työpajoissa on etsitty uutta ymmärrystä mielenterveystyöhön ja uusia vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia toimia. Työpajatyöskentely on ollut joustavaa sektorirajat ylittävää yhteistyötä. Työryhmissä on tutustuttu eri toimijoihin ja samalla on opittu yhdessä. Kehittämistyön edetessä ryhmässä on muodostettu kuva nykyisistä palveluprosesseista ja tarkennettu sitä, mihin suuntaan kuntalaisten mielenterveyttä edistäviä toimintamalleja tulee kehittää. Työtapa on tuonut selkeyttä ja suunnitelmallisuutta yhteistyöhön ja samalla edistänyt palvelujärjestelmän kokonaisuuden hahmottamista. Jatkossa yhteistoiminnalliset työpajaryhmät muodostavat yhteistyöverkoston toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Mielenterveystyön vahvuutena on osaava, aktiivinen ja motivoitunut henkilökunta. Kehittämishaasteena on luoda mielenterveyttä edistävä toimintamalli, jossa hoito toteutuu asiakkaan kannalta inhimillisesti lähipalvelujen piirissä.

4 3 2 Erityisestä edistävään - mielenterveystyön kehittämishankkeen lähtötilanne Mielenterveyttä voidaan pitää keskeisenä osana terveyttä; ei ole terveyttä ilman mielenterveyttä. Positiivinen mielenterveys nähdään resurssina, joka voidaan määritellä yksilöllisten tekijöiden, kokemusten, sosiaalisen vuorovaikutuskentän, yhteiskunnan rakenteiden, resurssien ja kulttuuristen arvojen kautta. Mielenterveydellä on keskeinen merkitys muodostettaessa ja ylläpidettäessä sosiaalisia suhteita. Täten mielenterveys vaikuttaa myös yhteiskunnalliseen osallistumiseen sekä sosiaaliseen integraatioon. Sosiaali- ja terveydenhuollon keinoin ei ole yksin mahdollista vaikuttaa mielenterveyden kehitysmahdollisuuksiin yksilön, yhteisön eikä yhteiskunnankaan taholla. (Sohlman 2004) Suomessa masennus on tällä hetkellä neljän merkittävimmän kansanterveysuhan joukossa. Masennuksella tarkoitetaan Isometsän (2006) mukaan ohimenevää masentunutta tunnetilaa, masentunutta mielialaa tai masennusoireyhtymää. Masentunut tunnetila tarkoittaa normaaliin tunneelämään kuuluvaa reaktiota liittyen pettymyksen ja menetyksen kokemuksiin. Masentuneella mielialalla tarkoitetaan pysyvämmäksi muuttunutta masentunutta tunnevirettä. Tämä tila voi kestää yhtäjaksoisesti viikkoja, kuukausia tai vuosia. Masennustilojen taustalla on usein biologisia, psykologisia ja sosiaalisia riskitekijöitä esimerkiksi masennustilat suvussa, päihteidenkäyttö ja huono sosioekonominen asema Vakavaa masennusta sairastavat kärsivät tutkimusten mukaan myös muista mielenterveyden häiriöistä, kuten ahdistuneisuudesta, persoonallisuushäiriöistä sekä alkoholiriippuvuudesta tai alkoholin väärinkäytöstä. On arvioitu, että vuoteen 2020 mennessä masennus nousee toiseksi yleisimmäksi ja myös kalliimmaksi sairaudeksi. Masennus koskettaa miltei jokaista suomalaista joko omakohtaisesti tai ystävän, läheisen tai työtoverin kautta. On myös todettu, että masennuksen tunnistaminen ontuu ja noin viidesosa masennusta sairastavista jää hoitamatta. Perusterveydenhuolto ja työterveyshuolto ovat avainasemassa masennuksen tunnistamisessa. Masennuksen hoidossa on huomioitava riittävän pitkä ajanjakso, jotta voidaan ehkäistä masennuksen uusiutumista. Mielenterveyslaki velvoittaa kunnan tai kuntainliiton ensisijaisesti vastuuseen alueensa mielenterveyspalvelujen järjestämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimintaohjelmaan sisältyvät mielenterveyspalvelujen laatusuositukset edellyttävät, että kunnalla on mielenterveystyön kokonaissuunnitelma. Väestötasolla tarvitaan mielenterveyden tukemista ja ylläpitämistä yksilökeskeisen työotteen rinnalla. Nykyiset toimenpideehdotukset edellyttävät yli hallintorajojen tapahtuvaa yhteistyötä terveydenhuollon, kulttuuri-, opetus-, vapaa-ajan-, teknisen- sekä sosiaalitoimen kanssa. Salon seudun mielenterveysstrategiaan on kirjattu ehdotuksia, jotka koskevat perusterveydenhuollon lisäksi erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä kolmannen sektorin toimintoja. Salon seudulla on tiedostettu mielenterveyspalveluiden hajanaisuus. Palveluiden integroiminen ja

5 4 yhteensovittaminen vaativat laajaa pohdintaa ja rakenteiden muokkaamista ja uusien toimintatapojen ja -mallien kehittäminen vaatii ajantasaista tietoa mielenterveyteen liittyvissä asioista sekä palvelurakenteista. 2.1 Lähtökohta Salon seudulla Salon seudulla on nostettu mielenterveyden edistäminen sekä mielenterveyspalveluiden järjestäminen keskiöön erityisesti viimeisten neljän vuoden aikana. Salon terveyskeskuksen hallinnoima Salon seudun mielenterveysstrategia- hanke sekä Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen strategian laatiminen kiinteässä yhteistyössä linjasivat toiminnan kehittämistä. Salon seudun mielenterveysstrategia ( ) hyväksyttiin keväällä 2007 kaikkien kymmenen kunnan valtuustoissa. Vuoden 2007 jälkeen Salon seudulla on tapahtunut merkittäviä muutoksia palvelujärjestelmässä kymmenen kunnan yhdistyessä uudeksi Salon kaupungiksi (Halikko, Kiikala, Kisko, Kuusjoki, Muurla, Perniö, Pertteli, Salo, Suomusjärvi ja Särkisalo). Ennen kehittämishanketta tehtyjen selvitysten mukaan Salon seudulla oli vahvasti psykiatriseen erikoissairaanhoitoon painottuva toiminta-malli. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueen visiona on olla vuoteen 2015 mennessä Suomen avohoitoisin sairaanhoitopiiri. Varsinais- Suomen sairaanhoitopiirin suomenkieliset psykiatrian palvelut yhdistettiin alkaen Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueeksi. Psykiatrian tulosalue tuottaa lastenpsykiatrian, nuorisopsykiatrian ja aikuispsykiatrian erikoissairaanhoidon palveluja hajautetusti lähellä palvelujen käyttäjien kotipaikkaa. Psykiatrian tulosalueella on erikoissairaanhoidon palvelupisteitä Halikossa, Kaarinassa, Liedossa, Loimaalla, Raisiossa, Salossa, Turussa ja Uudessakaupungissa. Psykiatrian tulosalueen suurin psykiatrinen sairaala Halikon sairaala sijaitsee 10 kilometrin päässä Salosta. Perusterveydenhuollon osuus on jäänyt mielenterveyspalvelujen järjestämisessä melko vähäiseksi ja mielenterveyttä edistävään ja ehkäisevään toimintaan kunnilla ei ole ollut riittävästi resursseja. Painopiste on ollut korjaavassa työssä (Salon mielenterveysstrategia 2007). Perheiden saamat palvelut toteutuivat erillisinä palveluina eivätkä perhelähtöisinä palveluina. Mielenterveyttä edistävään ja ehkäisevään toimintaan kunnilla ei ole riittänyt resursseja. Ennen kehittämishanketta toteutetut selvitykset osoittivat myös, että psykiatrian laitoshoidon hoitopäivät Salon seudulle vuonna 2006 olivat muuta maata suuremmat. Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettujen prosenttiosuus vuonna 2006 oli myös muuta maata korkeampi (Sotkanet 2008). Näiden selvitysten pohjalta Erityisestä Edistävään- mielenterveystyön kehittämishankkeessa lähdettiin kehittämään mielenterveyspalveluja osaksi kuntalaisten lähipalveluja.

6 5 Psykiatrian laitoshoidon hoitopäivät /1000 asukasta (1263) Salon seutukunta Varsinais-Suomi Koko maa Kuvio 1. Psykiatrian laitoshoidon hoitopäivät Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin vuoksi oikeutettuja, % väestöstä (685) 2 1,5 1 0,5 Salon seutukunta Varsinais-Suomi Koko maa Kuvio 2. Psykoosin vuoksi erityiskorvattavia lääkkeitä saaneiden osuus Salon seudulla sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluiden merkitystä korostetaan mielenterveystyössä ja mielenterveyspalveluiden järjestämisessä. Psykiatrian alan osaamista sekä yhteistyötä tehostetaan kaikilla toimialueilla. Toiminnan sisällöllinen kehittäminen on tärkeä osa-alue. Tulevaisuuden visio on avohoitopainotteisuuden lisääminen ja tämä toiminta vaatii poikkihallinnollista yhteistyötä eri organisaatioiden välillä. Erityisestä edistävään -hankkeen tavoitteena oli kehittää toimivat palvelut alueelle huomioiden asiakkaiden tarpeet. Tämä antoi eväitä kiinteän yhteistyön kehittämiselle palvelujen

7 6 suunnittelussa ja yhteisten tavoitteiden saavuttamiseksi asiakas- ja perhelähtöiselle mielenterveyden edistämiselle. 2.2 Erityisestä edistävään hankkeen tavoitteet Hankkeen tavoitteeksi asetettiin uusien yhteistoiminnallisten ja mielenterveyttä edistävien toimintamallien kehittäminen kunnan, yksityisten toimijoiden ja kolmannen sektorin palveluihin. Tätä tavoitetta tukee myös Mieli 2009 työryhmän ehdotus siitä, että palvelujen järjestämis- ja rahoitusvastuussa olevan kunnan tulee koordinoida nykyistä tehokkaammin julkiset, kolmannen sektorin ja yksityissektorin palvelut toimivaksi palvelukokonaisuudeksi (Mieli 2009). Hankkeessa oli tavoitteena saada mielenterveyspalvelut osaksi lähipalveluja. Tätä tavoitetta edistää erikoissairaanhoidon avohoitoisuuteen painottuva visio. Avohoitoisuuden visiota tuki myös hankkeen tavoite vahvistaa mielenterveyttä edistävän ja perhekeskeisen työtavan ja eri ammattiryhmien yhdessä toimimisen mallia. Hankkeen tavoitteet: 1. Mielenterveystyön toimintatapojen kehittäminen kuvaamalla ja arvioimalla nykyisiä palveluprosesseja sekä kehittämällä uusia työmenetelmiä ja toimintamalleja moniammatillisissa työryhmissä. 2. Mielenterveysosaamisen kehittäminen järjestämällä case-tyyppisiä valmennustilaisuuksia ja seminaareja, joissa perehdytään ikäryhmittäin mielenterveyden edistämiseen, ongelmien varhaiseen tunnistamiseen, hoitoon ja kuntoutukseen. 3. Mielenterveystyön toimintamallin jalkauttaminen muutosta halliten ja työntekijöiden työhyvinvointia tukien. Erityisestä edistävään mielenterveystyön kehittämishankkeen tavoitteena oli kehittää laajasti työpaikkojen toimintatapoja. Yhdeksi tavoitteeksi asetettiin alueellisten hyvien käytäntöjen hyödyntäminen sekä eri organisaatioiden voimavarojen yhdistäminen. Tavoitteena oli kehittää konsultaatiokäytäntöjä edelleen toimivammiksi ja mahdollistaa hoitajien välinen konsultaatiokäytäntö. Tavoitteena oli mielenterveystyön toimintamallien jalkauttaminen työntekijöiden jaksaminen ja työhyvinvointi huomioiden. Hankkeen tavoitteena oli oppiminen työelämässä, tietoisuuden ja osaamisen lisääminen mielenterveyden edistämiseen liittyvissä asioissa sekä mielenterveysasiakkaan kohtaamisessa ratkaisukeskeisellä oppimisella eri ammattiryhmien yhteistyönä. Tavoitteena oli vahvistaa työntekijöiden osaamista muilla kuin formaalin koulutuksen keinoin järjestämällä case- tyyppisiä työpajoja ja seminaareja, joissa perehdyttiin ikäryhmittäin mielenterveyden edistämiseen, ongelmien varhaiseen tunnistamiseen, hoitoon ja kuntoutukseen.

8 7 Yhtenä tärkeimmistä tavoitteista oli nostaa esille lasten ja nuorten mielenterveyden edistäminen kohti tervettä aikuisuutta. Varhaisella tunnistamisella, puheeksi ottamisella ja palveluiden viemisellä lasten ja nuorten lähelle, perhekeskeisellä toimintamallilla on suuri merkitys. Työikäisten mielenterveystyön kehittämistavoitteena oli tehostaa varhaista tunnistamista ja luoda paikallinen depressionhoidon malli peruspalveluiden lääkärin ja hoitajan vastaanottotyöhön. Tavoitteena oli myös laajentaa mallia koko Salon alueen paikalliseksi yhtenäiseksi malliksi psykiatrian tulosalueen kanssa. Vanhusten palvelujen kehittämisen tavoitteena oli suunnata mielenterveyspalveluja kohti lähipalveluja konsultaatio- ja yhteistyökäytäntöjä lisäämällä. 2.3 Hankkeen kohderyhmä Hankkeen kohderyhmänä oli vuoden 2008 loppuun asti kymmenen kunnan alueella toimivat terveydenhuollon sekä sosiaalitoimen työntekijät. Lisäksi koulutoimen, varhaiskasvatuksen, lastensuojelun, nuorisotoimen sekä liikuntatoimen työntekijät olivat hankkeen ydinjoukkoa. Vuoden 2009 alusta lähtien kuntauudistuksen jälkeen kohderyhmät olivat edelleen samat, joskin organisaation muutoksen myötä toimijoiden hahmottaminen oli vaikeampaa. Kohderyhmänä olivat myös hyvinvointialan yksityiset ja kolmannen sektorin edustajat. Eri järjestöjen mukana olo pyrittiin huomioimaan kattavasti. Erikoissairaanhoidosta ja terveyskeskuksesta osallistui jokaisen ikäryhmän case-työpajaan projektin vastuuhenkilö. Vastuuhenkilöiden valinnat perustuivat heidän sen hetkisiin vastuutehtäviinsä ja työnkuvaansa. Erikoissairaanhoidosta lasten vastuuhenkilöksi valittiin vastaava sairaanhoitaja Minna Näreharju, nuorten vastuuhenkilöksi vastaava sairaanhoitaja Pekka Prusi, työikäisten vastuuhenkilöksi vastaava sairaanhoitaja Tiina Pelli ja vanhusten vastuuhenkilöksi vastaava sairaanhoitaja Ritva Sarjomaa. Terveyskeskuksesta lasten vastuuhenkilöksi valittiin terveydenhoitaja Johanna Huusko, nuorten vastuuhenkilöksi terveydenhoitaja Arja Alm, työikäisten vastuuhenkilöksi valittiin terveydenhoitaja Auli Rinne ja vanhusten vastuuhenkilöksi valittiin terveydenhoitaja Jaana Mannonen.

9 8 2.4 Toimintaympäristö Salon seudulla Salon seudulla toteutuneen Suomen suurimman kuntaliitoksen muodostamassa uudessa Salon kaupungissa on asukkaita noin Paras-hankkeen eli kunta- ja palvelurakenneuudistuksen tavoitteena on turvata asukkaille kuntien vastuulla olevat hyvinvointipalvelut tulevaisuudessa. Salon seudulla on käyty läpi suuria rakenteellisia muutoksia. Salonseudun kansanterveystyön kuntayhtymä purkaantui ja sosiaali- ja terveystoimi yhdistyivät, muodostaen neljä tehtäväaluetta, terveyspalvelut, psykososiaaliset palvelut, vanhuspalvelut sekä sosiaalipalvelut. Salon kaupungin väestön hyvinvoinnin tilaa on seurattu pitkään vuosittain tehtävällä hyvinvointitilinpidolla. Hyvinvointipoliittisessa ohjelmassa hyvinvointia uhkaaviksi tekijöiksi todettiin Salon seudulla lastensuojelun tarpeen lisääntyminen, mielenterveysongelmien lisääntyminen ja rikosten määrän kasvaminen. Ongelmat ovat kohdistuneet usein samoille ihmisille ja näin ollen moniammatillinen yhteistyö, palvelujen kehittäminen ja verkostoituminen auttavat asukkaiden ja perheiden hyvinvointia. Salon seudulla pienten lasten suhteellinen osuus on pysynyt ennallaan ja on samaa luokkaa kuin Suomessa keskimäärin. Uuden Salon demografinen huoltosuhde on heikkenemässä, vanhusten ja lasten määrä suhteessa työikäiseen väestöön on lisääntymässä. Salon seudun erityispiirteitä ovat monikulttuurisuus ja kansainvälisyys. Vuonna 2006 Salon seudulla oli 2051 muuta kieltä kuin suomea tai ruotsia äidinkielenään puhuvia. Lukumäärät ovat kasvaneet vuosittain, eri kansallisuuksia on lähes 60. Salossa maahanmuuttajista osa on työssä käyviä erityisosaajia, ja toisen pääryhmän muodostavat taas Saloon pakolaisstatuksella muuttaneet maahanmuuttajat. Tämä luo erityisen haasteen erilaisten kulttuurien kohtaamiselle. Lapsiperheiden hyvinvoinnin edistäminen on keskeinen haaste Salon seudulla. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä on noussut jyrkästi. Lastensuojelun avohuollollisten tukitoiminen piirissä olevien vuotiaiden lasten osuus Salon seudulla on kasvanut. Lasten psykiatriset erikoissairaanhoidon palvelut ovat muuttuneet enemmän avohoitopainotteiseksi osaston muuttuessa vuonna 2006 päiväosastoksi. Halikon sairaalan yhteydessä on aloittanut syksyllä 2008 perheosasto toimintansa. Kasvatus- ja perheneuvolan palveluja salolaiset lapsiperheet ovat tarvinneet enemmän kuin koko maassa keskimäärin. Vastaavasti kodinhoitoapua saaneiden lapsiperheiden osuus on laskenut Salon seudulla enemmän kuin koko maassa. Haasteena on lapsiperheiden hyvinvoinnin edistäminen ja terveyden eriarvoisuuden vähentäminen, varhaisen puuttumisen ja ennalta ehkäisevän työn jatkaminen ja tehostaminen erityisesti lapsiperheiden palveluissa.

10 9 Kodinhoitoapua saaneiden lapsiperheiden osuus Salon seudulla 2,5 2 1,5 1 Salon seutukunta Varsinais-Suomi Koko maa 0, Kuvio 3. Kodinhoitoapua saaneet lapsiperheet Vuoden 2008 alkupuolella kerättiin tietoja kaikista kymmenestä kunnasta tulevaa lastensuojelusuunnitelmaa varten. Lastensuojelun toimenpiteisiin johtivat usein vanhempien mielenterveysongelmat (30 %), päihdeongelmat (30 %) sekä kasvatusvaikeudet perheissä. Asiakkuuden syynä olivat yleensä äidin mielenterveyden ongelmat, erityisesti masennus. Perheiden lapsilla oli todettu mielenterveyteen liittyviä ongelmia yli puolessa asiakastapauksista. Perheväkivallan uhreiksi oli joutunut noin 14 % lastensuojelun asiakkaana olevista perheistä. Lastensuojelun asiakasperheistä miltei puolet oli yksinhuoltajaperheitä ja uusperheitäkin vajaa neljännes. Lastensuojelun asiakasperheistä sai toimeentulotukea vuoden 2008 aikana noin 40 %. Nuorten erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit olivat lisääntyneet ja olivat yleisempiä kuin Varsinais- Suomessa ja koko maassa keskimäärin. Samoin hoitopäivät psykiatrisessa laitoshoidossa vuotiailla olivat vuonna 2007 nousseet. Laitoshoitopäivien sijasta avohoitopainotteinen hoito näkyi Salon seudun suuntalinjoissa. Salon alueella nuorisopsykiatrian tulosalue oli kehittänyt toimintaansa vahvasti avohoitopainotteiseen suuntaan ja uutena toimintamallina on aloittanut akuuttityöryhmä toimintansa vuotiaille nuorille. Salossa oli koulutuksen ulkopuolelle jääneitä nuoria enemmän kuin maassa keskimäärin. Koulutuksen ulkopuolelle jääminen lisää nuorten syrjäytymisen riskiä.

11 10 Koulutuksen ulkopuolelle jääneet vuotiaat, % vastaavanikäisistä (Sotkanet 3219) Salo miehet Salo naiset Koko maa miehet Koko maa naiset kuvio 4. Koulutuksen ulkopuolelle jääneet nuoret Valtakunnan tasolla väestöstä 20 25%:lla on runsaasti psyykkisiä oireita, luku on vastaava kuin muissakin länsimaissa. Vuonna 2003 mielenterveyseläkkeistä 49 % myönnettiin masennusdiagnoosilla, kuitenkaan masennuksen yleisyys väestössä ei ole lisääntynyt. Salossa työkyvyttömyyseläkettä sai vuonna 2007 yhteensä 1136 henkilöä, joista mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä oli yhteensä 502 henkilöä. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi oli Salon seudulla työkyvyttömyyseläkkeellä lähes kaikissa kunnissa ainakin kolmannes työkyvyttömyyseläkkeen saajista. Ennalta ehkäisevää päihde- ja mielenterveystyötä tarvitaan hoitavan ja kuntouttavan työn lisäksi työikäisten ja heidän perheiden hyvinvoinnin lisäämiseksi. Päihteiden vuoksi sairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidettujen potilaiden määrä Salon seudulla on korkeampi kuin Varsinais-Suomessa ja Suomessa. Alkoholijuomien myynti asukasta kohden ja A-klinikan asiakkaiden määrä on noussut sekä Salon seudulla että koko maassa. Päihteitä käytetään lääkkeeksi ahdistukseen ja psyykkisiin ongelmiin. Lisäksi vuoden 2008 loppupuolella Salon terveyskeskuksen alueella valmistui PYLL- vertailu, menetetyt elinvuodet (PYLL, Potential Years of Life Lost). Naisten alkoholiperäiset sairaudet ovat yksi suurin syy ennenaikaisiin kuolemiin Salon seudulla ja trendi on huomattavan nousujohteinen. Puhumattakaan kaikesta kärsimyksestä, mitä nämä ongelmat aiheuttavat koko lähipiirille. Viisi prosenttia suomalaisista kärsii sairausasteisesta masennuksesta, mutta vain vähemmistö heistä hakee apua. Suomessa vuonna 2007 masennushäiriöitä esiintyi työssäkäyvillä 6,4 % ja työttömillä 11,9 %. Tuoreiden tutkimusten mukaan terveyskeskuksen ajanvarausasiakkaista % kärsii jonkin asteisesta masennuksesta. Parhaimmillaan heistä tunnistetaan noin 40 %, pahimmillaan vain joka neljäs. Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden takia työkyvyttömyyseläkettä saaneiden määrä ja depressiolääkkeistä korvausta

12 11 saaneiden vuotiaiden määrä on kasvanut Salon seudulla ja koko maassa. Erityiskorvattaviin lääkkeisiin psykoosin takia oikeutettuja on Salon seudulla vähemmän kuin koko maassa ja yhtä paljon kuin Varsinais-Suomessa. Depressiolääkkeistä korvausta saaneet vuotiaat/1000 vastaavanikäistä (2356) Salon seutukunta Varsinais-Suomi Koko maa Kuvio 5. Masennuslääkkeistä korvauksia saaneet vuotiaat Vanhusten masennuksen yleisyys vaihtelee suuresti riippuen yleisestä terveydentilasta ja siitä elävätkö he itsenäisesti vai eivät. Tutkimusten mukaan itsenäisesti asuvista ikääntyneistä noin 1 5 % kärsii masennuksesta, sairaalahoidossa olevista noin 12 % ja kodinhoitoapua tarvitsevista noin 14 %, Useissa tutkimuksissa on havaittu, että vanhainkodissa asuvista % kärsii masennuksesta. Masennuksen vuoksi lääkehoitoa saaneiden 65 vuotta täyttäneiden määrä on Salossa samaa luokka kuin Suomessa keskimäärin. Masennuslääkkeistä korvausta saaneet 65-vuotta täyttäneet Salo miehet Salo naiset Koko maa miehet Koko maa naiset Kuvio 6. Masennuslääkkeistä korvausta saaneet 65-vuotta täyttäneet

13 12 3 Hankkeen kehittämisprosessi Erityisestä edistävään -hankkeen tavoitteena oli hyvinvoinnin ja mielenterveyden edistäminen yhteistyössä eri toimijatahojen kanssa. Hankkeessa keskityttiin yhdessä oppimiseen, mielenterveyden edistämiseen ja ennaltaehkäisevien toimintatapojen ja palvelurakenteen kehittämismahdollisuuksien tarkasteluun. Yhteisenä tavoitteena oli toimiminen asiakkaiden ja perheiden parhaaksi. Mielenterveysosaamista on hankkeessa kehitetty ongelmaperustaisella ja ratkaisukeskeisellä ideologialla. Taustalla on Turun ammattikorkeakoulussa toteutuva ongelmaperustaisen oppimisen (Problem Based Learning) ideologia, joka pohjautuu ajatukselle oppimisen tilannesidonnaisuudesta. Tämän mukaan opittavalle sisällölle saavutetaan parempi käyttöarvo, kun oppiminen tapahtuu ratkomalla aitoja tosielämän ongelmia (Poikela & Poikela 2005). 3.1 Case-työpajatoiminta Case- työpajoissa keskityttiin varhaiseen tunnistamiseen ja varhaiseen puuttumiseen sekä pohdittiin laajasti yhteistyön mahdollisuuksia. Lisäksi työpajoissa etsittiin tutkittua näyttöön perustuvaa tietoa työntekijöiden nostamien asioiden pohjalta. Tavoitteena oli nostaa esiin ryhmiin osallistujien mielipiteet hyvistä käytännöistä sekä kehittämistä vaativista asioista. Casetyöryhmän ydin muodostui aina perusterveydenhuollon, psykiatrian tulosalueen sekä Turun ammattikorkeakoulun asiantuntijoista. Case-työpajatyöskentelyn lähtökohtana ovat olleet todelliset työssä kohdattavat tilanteet. Työpajatyöskentelymallissa ensimmäisessä kokouksessa keskustelu käynnistettiin aivoriihityöskentelyllä ja tämän jälkeen esimerkkitapausta lähdettiin purkamaan yhdessä. Jokaisen kokoontumisen välillä ryhmäläiset tekivät välityöskentelyä omalla työpaikallaan. Välityöskentelyn sisällöstä ja seuraavalla kerralla käsiteltävistä ja opiskeltavista asioista sovittiin jokaisen palaverin yhteydessä ja työskentelyn tulokset purettiin taas seuraavassa työpajassa. Työpajatyöskentelyssä esille nousseiden kehittämishaasteiden käsittelyä ja edelleen työstämistä jatkettiin monissa työryhmissä ja yhteisissä seminaareissa. Työpajatoiminta aloitettiin syksyllä 2008 ja viimeiset työpajat kokoontuivat keväällä Työpajaryhmissä on ollut keskimäärin 15 henkilöä kerrallaan ja yksi työpajatoimintakokonaisuus on koostunut aina kolmesta erillisestä kokouksesta. Kokoontumisia on ollut yhteensä 48 ja niihin on osallistunut yli 200 eri-ikäisten kuntalaisten kanssa toimivia sosiaali- ja terveysalan ammattilaista, koulutoimen, nuorisotoimen ja liikuntatoimen työntekijöitä sekä kolmannen sektorin edustajia. Kuviossa 7. on esitetty hankkeen toimijat ja toimintamalli.

14 13 Ohjausryhmä LAPSET Heikki Ellilä, AMK Minna Näreharju HS Johanna Huusko TK NUORET Heikki Ellilä AMK Pekka Prusi,HS Arja Alm, TK Lapset Avainhenkilöt Työryhmät Case-ryhmät lapset TYÖ IKÄISET Tiina Pelli HS Auli Rinne,TK Reijo AunioAMK Ritva Sarjomaa Case-ryhmät nuoret Nuoret Avainhenkilöt Työryhmät Projektiryhmä Marita Päivärinne Pekka Makkonen Ulla Wiirilinna Liisa Anttila Irmeli Leino Case-ryhmät erityisryhmät VANHUKSET Ritva Sarjomaa HS Jaana Mannonen TK Reijo Aunio AMK Työikäiset Avainhenkilöt Työryhmät Case-ryhmät työikäiset Vanhukset Avainhenkilöt Työryhmät Case-ryhmät vanhukset Kuvio 8. Erityisestä edistävään - hankkeen organisaatio Työpajatoimintaa varten luotiin kokouskäytännöt, joita noudatettiin koko kehittämishankkeen ajan. Case-työpajojen kokoonpano suunniteltiin siten, että kaikki uuden Salon alueet voisivat tasa-puolisesti osallistua työpajatyöskentelyyn. Luonnolliset yhteistyökumppanit käsiteltävän asiakastapauksen pohjalta koottiin yhteen, jolloin saatiin luotua ja vahvistettua yhteistyösuhteita ja työparikäytäntöä. Case-työpajoihin osallistui työntekijöitä myös muilta työntekijöiden omalta työskentelyalueelta, jolloin mahdollistui toisilta oppiminen ja hyvien toimintatapojen jakaminen. Taulukossa 1. on kuvattu case-työpajojen aluejako.

15 14 Taulukko 1. Case-työpajojen aluejako. Case-ryhmät syksy 2008 kevät 2009 syksy 2009 kevät 2010 lapset Salo, Muurla, Pertteli, Kuusjoki *Salo, Halikko nuoret Salo, Halikko *Salo, Muurla, Pertteli, Kuusjoki työikäiset Perniö, Särkisalo, Salo Kisko, Kiikala, Suomusjärvi, *Salo Perniö, Särkisalo, *Salo Kisko, Kiikala, Suomusjärvi, *Salo *Salo, Muurla, Pertteli, Kuusjoki vanhukset Kisko, Kiikala, Suomusjärvi, Salo Perniö, Särkisalo, *Salo *Salo, Halikko *vuoden 2009 alusta Salon keskusta Työpajatoimintaa on arvioitu koko prosessin ajan sähköisesti lähetettyjen kyselyjen avulla. Hankkeessa kehitetty oppimisen, työnohjauksen ja kehittämisen toimintamalli on koettu erittäin toimivana. Ikäryhmittäiset projektiryhmät ovat laatineet ja täsmentäneet case-työpajatyöskentelyn lähtökohtana olleet asiakasesimerkit (Liite1.) ja tehneet itsearvioinit jokaisen työpajatyöskentelykokonaisuuden jälkeen. Tämä mahdollisti hankkeen jatkuvan seurannan ja ohjauksen ja ongelmatilanteiden käsittelyn nopeasti. Työpajatyöskentely on tuonut selkeyttä, suunnitelmallisuutta ja edistänyt palvelujärjestelmien kokonaisuuksien hallintaa. Työpajojen yhteydessä osallistujat ovat saaneet myös esittää toiveita siitä, mitä lisätietoa he haluaisivat saada lisää case-työpajoissa pohdittuihin aiheisiin. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon ja ammattikorkeakoulun psykiatrisen hoitotyön opettajan osaamista hyödynnettiin ryhmässä käytyjen keskustelujen lomassa ja he pitivät case- työpajoissa pieniä alustuksia ryhmäläisten oppimistarpeiden mukaisesti. Case- työpajoilla on selkeästi ollut työnohjauksellinen ote. Ryhmän jäsenet ovat keskustellen päässeet tutustumaan toistensa töihin, toimintatapoihin ja eri toimipisteissä oleviin haasteisiin. Ryhmässä on pohdittu esim. haasteellisesti käyttäytyvien asiakkaiden hoitoa ja jaettu erilaisia toimintamalleja ongelman ratkaisemiseksi. Kehittämistyön edetessä case-työpajojen työryhmät muodostivat yhteistyöverkoston toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Kuviossa 9. on esitetty case-työpajatyöskentelyn kehittämisprosessi. Liitteessä 2 on kuvattu ikäryhmittäisten case-työpajojen työskentely.

16 15 VAIHEET PROSESSI DOKUMENTIT SUUNNITTELU VAIHE Projektiryhmä suunnittelee: Asiakastilanne työpajatyöskentelyn lähtökohdaksi Työpajan kokoonpano huomioiden eri ammattiryhmät ja aluejaot. Projektikoordinaattorit lähettävät kutsut työntekijöille ja hoitavat käytännön järjestelyt Asiakastilanteen kuvaus TOTEUTUSVAIHE Case-työpaja kokoontuu kolme kertaa; sisältönä oppiminen, työnohjaus ja kehittäminen Työapajaan osallistuvat valmistelevat oman organisaationsa osalta käsiteltävää asiakastilannetta Näyttöön perustuvasta tiedosta vastaavat amk:n vastuuopettajat ja ryhmän jäsenet tuovat omaa osaamista ja kokemustaan koko ryhmän käyttöön Muistiot jokaisesta kokouksesta ARVIOINTIVAIHE Projektisihteeri lähettää digium kyselyn osallistujille ja tekee yhteenvedon vastauksista Projektiryhmä käsittelee palautteet ja kokemukset toteutuneesta työpajatyöskentelystä ja aloittaa uuden kokonaisuuden suunnittelun Projekti ryhmän muistiot KEHITTÄMIS VAIHE Ohjausryhmä linjaa työpajatyöskentelyn etenemistä ja toiminnan kehittämistä Verkoston muodostuminen Ohjausryhmän muistiot Kuvio 9. Case-työpajatyöskentelyn kehittämisprosessi

17 Erityisestä edistävään hankkeen seminaarit Hankkeen aikana on pidetty yhdeksän seminaari- iltapäivää ja lisäksi hankkeen loppuseminaari. Seminaarien lähtökohtana on ollut alueellinen mielenterveystyön kehittäminen ja aiheet seminaareihin ovat pitkälti tulleet case-työpajoissa esiin tulleista kehittämisalueista. Maksuttomat seminaarit olivat suunnattu kaikille eri-ikäisten kuntalaisten kanssa toimiville ammattilaisille ja muille asiasta kiinnostuneille. Seminaareihin osallistui yhteensä 931 henkilöä. Taulukko 2. Erityisestä edistävään hankkeen seminaarit Seminaarin aihe Esitysaika osallistujat naiset/miehet Erityisestä edistävään /10 avausseminaari Lasten, nuorten ja /10 lapsiperheiden hyvinvointiseminaari Uusia lähestymistapoja /5 mielenterveystyöhön - seminaari Ikääntyminen nykyyhteiskunnassamme /1 - miten tukea henkistä hyvinvointia Yhdessä lasten ja /7 nuorten parhaaksi Sektorikeskeisyydestä /7 joustavaan verkostointiin Lasten ja nuorten /14 itsetunnon tukemisen haasteet eri elämäntilanteissa Erityistä tukea /5 tarvitsevien perheiden tukeminen teemana perheväkivalta ja perheen tukeminen arjessa Depression hoidon /6 kehittäminen ja maahanmuuttajien erityiskysymykset Erityisestä edistävään päätösseminaari

18 Tiedottaminen Hankkeen projektiryhmä laati elokuussa 2008 kirjallisen esitteen, sähköisen tiedotteen ja Power Point diaesityksen, jota täydennettiin hankkeen kuluessa Hankkeen omat nettisivut valmistuivat syyskuun 2008 lopussa ja ne julkaistiin ammattikorkeakoulun palvelimella. Nettisivuilla tiedotettiin hankkeen etenemisestä, aikatauluista ja tuloksista ja nettisivuilla julkaistiin myös seminaarien alustukset Lokakuun 2008 alussa laadittiin mediatiedote paikallislehdistöön hankkeen käynnistymisestä. Hankkeen aloittamisesta uutisoitiin Lounais-Suomen alueuutisissa ja valtakunnallisesti MTV3 uutisissa. Hankkeen kuluessa tiedotettiin sen etenemisestä ja hankkeesta julkaistiin artikkeli TESSO-lehdessä keväällä Useissa paikallisissa ja valtakunnallisissa seminaareissa ja koulutuspäivissä kerrottiin hankkeesta ja sen toteuttamisesta (Taulukko 3.) Keväällä 2010 tiedotetaan hankkeen tuloksista ja saaduista kokemuksista paikallisessa mediassa. Salon seudun sanomissa julkaistiin artikkeli hankkeen tuloksista huhtikuussa Hankkeesta laaditaan julkaisu Turun ammattikorkeakoulun julkaisusarjaan ja syksyllä 2010 hanke esitellään kansainvälisessä seminaarissa. Hankkeen väliraportti laadittiin ja loppuraportti mennessä. Taulukko 3. Erityisestä edistävään hankkeesta tiedottaminen Mielenterveys ja päihdeseminaari Psykososiaaliset palvelut hankeen esittely Suun terveydenhuolto hankkeen esittely Psykiatrian tulosalueen osastonhoitajien kokous Mielenterveyden edistämisen iltapäivä Salon terveyskeskuslääkäreiden palaveri, hankkeen esittely Perhetyöntekijöiden kokoontumisajot Lasten- ja nuorten psykiatrian tulosalueen, kehittämispäivä TEJO-seminaari, THL Kansalaisopisto luento Helsinki Salo Salo Kaarina Turku Salo Salo Piikkiö Helsinki Salo Tulossa: Pekka Makkonen & Marita Päivärinne. From special treatment to mental health promotion improving mental health services in collaboration with all the actors. The Nordic Conference of Mental Health Nursing, September 8-10, 2010, Helsinki.

19 18 4. Kehittämishankkeen tulokset Erityisestä edistävään- mielenterveystyön kehittämishankkeessa on suunniteltu yhteisten asiakkaiden palveluja monialaisessa yhteistyössä. Asiakkaan ja erityisesti perheen näkökulmasta palvelusektoreiden rajat eivät aina ole toimivia. Hankkeen työpajoissa työskentelyn lähtökohtana olevat todelliset työssä kohdattavat tilanteet tuovat esille kehittämisen haasteet asiakkaan ja perheen näkökulmasta. Työskentely on tuonut näkyväksi eri sektoreiden voimavaroja ja yhteistyön mahdollisuuksia perheiden tukemiseksi. 4.1 Yhteiset toimintamallit mielenterveyden edistämiseksi Case-työpajatyöskentely Case-työpajoissa on etsitty uutta ymmärrystä mielenterveystyöhön ja uusia vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia toimia. Työpajatyöskentely on ollut joustavaa sektorirajat ylittävää yhteistyötä. Työryhmissä on tutustuttu eri toimijoihin ja samalla on opittu yhdessä. Kehittämistyön edetessä ryhmässä on muodostettu kuva nykyisistä palveluprosesseista ja tarkennettu sitä, mihin suuntaan kuntalaisten mielenterveyttä edistäviä toimintamalleja tulee kehittää. Työtapa on tuonut selkeyttä ja suunnitelmallisuutta yhteistyöhön ja samalla edistänyt palvelujärjestelmän kokonaisuuden hahmottamista. Jatkossa yhteistoiminnalliset työpajaryhmät muodostavat yhteistyöverkoston toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Yhteisen keskustelun myötä työpajatoiminnassa tutustuttiin toisiin toimijoihin ja heidän työtapoihinsa ja esille nousivat työyhteisöissä käytetyt hyvät käytänteet ja erilaiset ongelmakohdat. Yhteisten keskustelujen kautta tehdyt havainnot ja päätökset edistivät eri ammattiryhmien yhdessä toimimisen mallia. Mahdollisuus vaikuttaa alueelliseen mielenterveystyön kehittämistyöhön lisää myös todennäköisyyttä siihen, että ammattilaiset itse sitoutuvat toiminnan kehittämiseen. Työpajat ovat toimineet myös työnohjauksellisina tiimeinä. Erikoissairaanhoito on yksi kehittämishankkeen monista toimijoista ja yksi sen tärkeimmistä tehtävistä on saada osaaminen käyttöön alueellisen mielenterveystyön kehittämisprosessiin. Erikoissairaanhoidon rooli tulee korostumaan vakiinnuttaessa työnohjauskäytäntöä koko alueelle ja luotaessa konsultaatiokäytäntöä perustasolle. Tärkeä tehtävä on myös organisaatiorajojen ylitse tapahtuvan työparityöskentelyn kehittäminen alueelle. Kuviossa 10. on esitetty hankkeessa kehitetty case-työpajatyöskentelyn toimintamalli.

20 19 1 casetapaaminen 2 case tapaaminen 3 case tapaaminen Asiakastilanteen käsittely, ideariihi Eri toimijoiden toimintatavat, kehittämisideat kohtaamat ongelmat Välityöskentelyn täsmentäminen ja oppimistarpeiden kartoittaminen Eri toimijoiden toimintatavat, kehittämisideat kohtaamat ongelmat Katsaus näyttöön perustuvaan tietoon käsiteltävästä aiheesta Hyvien käytäntöjen ja ongelmakohtien täsmentäminen Katsaus näyttöön perustuvaan tietoon käsiteltävästä aiheesta Yhteenveto eri toimijoiden hyvistä käytännöistä ja kohtaamista ongelmista Kuvio 10. Case-työpajatyöskentelyn toimintamalli Hankkeen aikana tästä toimintamallista kehitettiin myös toinen versio, jossa Turun ammattikorkeakoulun opiskelijoiden ongelmaperustaista oppimista ja case-työpajatyöskentelyä yhdistettiin. Tässä toimintamallissa moniammatillinen case-työpaja kokoontuu ensin ja kartoittaa osaamishaasteita ja ongelma-alueita asiakastapauksen pohjalta. Tämä kartoitus toimii opiskelijoiden ongelmaperustaisen oppimisen alkulähtökohtana ja opiskelijat tekevät tutkimushakuja asiakastapauksen pohjalta. Case-työpajan viimeiseen tapaamiseen osallistuvat myös opiskelijat ja tässä tapaamisessa käydään läpi sekä tutkimukseen että käytännön kokemukseen perustuvaa tietoa ja hyviä käytäntöjä asiakastapaukseen liittyen. Sekä työntekijät että opiskelijat pitivät tätä toimintamallia erittäin toimivana ja arvokkaana kokemuksena. Kuviossa 11. on esitetty case-työpajatyöskentelyn yhdistelmämalli.

21 20 Moniammatillinen case-työpajaryhmä Opiskelijaryhmä/ tutoriaalityöskentely 1-2 casetapaaminen Asiakastilanteen käsittely, ideariihi Eri toimijoiden toimintatavat, kehittämisideat kohtaamat ongelmat Välityöskentelyn täsmentäminen ja oppimistarpeiden kartoittaminen Opiskelijoiden BPLtyöskentely Aloitustutoriaali lähtökohtana case-ryhmän tuottama oppimisitarvekartoitus ja asiakastilanteen tarkastelu. Tiedon haut ja yhteenveto tuloksista 3 case tapaaminen ja opiskelijoiden purkututoriaali Katsaus kokemukseen ja näyttöön perustuvaan tietoon käsiteltävästä aiheesta Yhteenveto hyvistä käytännöistä ja esille nousseista ongelmista Kuvio 11.Case-työpajatyöskentelyn yhdistelmämalli

22 21 Työparityöskentely ja konsultaatio käytännöt Mielenterveystyössä oli toteutettu jossakin määrin työparityöskentelyä jo ennen hankkeen käynnistymistä, mutta organisaatiorajojen ylitse tapahtuvaa työparityöskentelyä hyvin vähän. Työparityöskentelyn avulla jaetaan osaamista ja työtapa edesauttaa myös asiakkaan jatkohoidon järjestämistä sairaalahoidon jälkeen. Kehittämishankkeen innoittamana erikoissairaanhoidossa aloitettiin organisaatiorajojen ylitse tapahtuvan työparityöskentelyn kokeilu. Tästä kokeilusta saatiin hyviä tuloksia ja organisaatioihin saatiin lisää tietoa siitä, mitä käytännön esteitä työtavan toteutukseen liittyy. Suurimpina esteinä työntekijät kokivat taloudelliset ja kirjaamiseen liittyvät asiat. Näitä esteitä on käsitelty kehittämishankkeen ohjausryhmässä ja organisaatio rajojen ylittävää työparityöskentelyä kehitetään edelleen. Työparikäytäntö laajentaa ammattilaisten osaamista ja mahdollistaa pitkäjänteisen asiakassuhteen rakentumisen. Hankkeen aikana eri sektoreiden toimijat toteuttivat työparityöskentelyä erityisesti asiakkaiden kotiin tehtävässä työssä. Osassa päiväkodeista toteutetaan kotikäyntejä ja tähän toimintatapaan sopii yhdessä terveydenhoitajan kanssa toteutettavat kotikäynnit. Työparina voivat olla myös kolmannen sektorin toimijat tai liikunta- ja nuorisotoimi asiakkaan tilanteesta riippuen. Erikoissairaanhoidon rooli korostui hankkeen aikana kehitettäessä organisaatioiden rajojen ylitse tapahtuvaa konsultaatiokäytäntöä. Konsultaatiokäytäntöjen kehittämisessä keskityttiin hoitohenkilökunnan toteuttamaan konsultaation. Vanhusten hoidossa kokeiltiin psykiatrisen osaston antamaa hoitajien antamaa konsultaatiota. Tämän toimintamallin jalkautumisen haasteena on tiedottaminen. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon konsultaatioiden tärkeys tuli esille myös avohoidossa. Asiakkaiden problematiikkaa olisi huomattavasti helpompi käsitellä yhdessä asiakkaan ja mielenterveystyön asiantuntijan kanssa mahdollisimman matalankynnyksen palveluna, jolloin asiakasta ei tarvitse lähettää heti erikoissairaanhoidon palvelujen piiriin. Hoidon tarpeen arviointi voisi tapahtua tutussa ympäristössä ja luottamuksellinen, avoin yhteistyö voisi tarvittaessa jatkua. Konsultaatiotyö on katsottu tärkeäksi osa-alueeksi tulevaisuuden hoitotyössä. Erityisosaamista jalkautetaan sovittuina konsultaationa perustason ja erikoissairaanhoidon välillä, mutta konsultaatiokäytännöt psykiatrian tulosalueen sekä perusterveydenhuollon välillä vaativat vielä neuvotteluja. Työtapa edistää yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon sekä muiden toimijoiden välillä. Yksi suurimpia esteitä konsultaatiokäytäntöjen toteuttamisessa ovat laskutukseen liittyvät ongelmat, joita on käsitelty kehittämishankkeen ohjausryhmässä. Toinen haastava tekijä on vaitiolovelvollisuuteen liittyvät asiat.

23 Masennuksen tunnistaminen ja hoidon kehittäminen perusterveydenhuollossa Yhtenä Salon seudun mielenterveysstrategian ja Erityisestä edistävään hankkeen tavoitteista oli depressiohoitajamallin kehittäminen Salon terveyskeskukseen. Masennuksen hoito on parhaimmillaan moniammatillista tiimityötä, jossa asiakas on hoidon keskipisteenä. Hoidollinen näkemys perustuu perhelähtöiseen ajattelumalliin ja ratkaisukeskeiseen voimavarasuuntautuneeseen ajatteluun. Perusterveydenhuollossa lääkärin työparina vastaanottotyössä toimivat sairaanhoitajat sekä aikuisneuvonnan terveydenhoitajat. Tunnettu kolmiomalli toimii parhaimmillaan hoitajan, omalääkärin sekä psykiatrin välisenä kiinteänä yhteistyönä. Omalääkärin, sairaanhoitajan ja erikoislääkärin yhteistoiminnan tehokkuudesta on myös tutkimusnäyttöä (Depression käypä hoito). Tätä mallia voidaan soveltaa muuallekin kuin vastaanotoille, esimerkiksi työterveyshuoltoon, neuvoloihin. Oleellista on säilyttää psykiatrinen asiantuntemus ja kohdistaa hoito depressioon. Sosiaali- ja terveysministeriön kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma (Mieli 2009) suosittaa kaikkiin terveyskeskuksiin depressiohoitajatyömallia ja perusterveydenhuollon toiminnan vahvistamista psykiatrisella konsultaatiotuella. Masennuksen tunnistaminen Oheisessa taulukossa on masennuksen diagnoosimääritys. (ICD- 10, Depression käypähoito suositus, 2009) Taulukko 4. ICD-10:n mukaiset masennustilan (F32) oirekriteerit, joita sovelletaan oirekuvan osalta myös toistuvassa masennuksessa (F33). Kriteerejä on hieman lyhennetty ja muokattu selkeyden vuoksi. Lievässä masennustilassa oireita on 4 5, keskivaikeassa 6 7 ja vaikeassa 8 10 ja kaikki kohdasta B. Psykoottisessa esiintyy myös harhaluuloja tai -elämyksiä. Oirekriteerit A. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan B. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista C. Todetaan jokin tai jotkin seuraavista oireista niin, että oireita on yhteensä (B ja C yhteenlaskettuina) vähintään neljä Oirekuva 1. Masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. Kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka ovat tavallisesti kiinnostaneet tai tuottaneet mielihyvää 3. Vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys 4. Itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. Perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset 6. Toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. Subjektiivinen tai havaittu keskittymisvaikeus, joka voi ilmetä myös päättämättömyytenä tai jahkailuna 8. Psykomotorinen muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus), joka voi olla subjektiivinen tai havaittu 9. Unihäiriöt 10. Ruokahalun lisääntyminen tai väheneminen, johon liittyy painon muutos Lähde: Depression Käypä hoito suositus 2009.

24 23 Masennuksen vaikeusastetta voidaan arvioida yllä olevaa taulukkoa hyödyntämällä asiakkaan esille tuomien oireiden lukumäärällä. Masennuksenvaikeusastetta voidaan arvioida myös oiremittareilla. Käyttökelpoisia oiremittareita perusterveydenhuollossa ovat DEPS, Beckin depressioasteikko (BDI- 14 tai BDI- 21) tai kahden kysymyksen seula Prime- MD. Masennukseen liittyy usein päihdeongelma, jota seulotaan AUDIT kyselyllä. Seulonnoista on osoitettu olevan hyötyä, mikäli siihen liittyy paikallinen hoitomalli ja mahdollisuus tarvittaessa konsultoida erikoislääkäriä. Potilaan hoitoa ja hoidon tehoa seurataan systemaattisesti. Depression seulonta on suositeltavinta kohdentaa niihin potilasryhmiin, joissa depression esiintyvyys on todennäköisesti suuri. Näitä ryhmiä ovat muun muassa: sosiaalisesti moniongelmaiset epäselvistä somaattisista oireista, kroonisista sairauksista tai kiputiloista kärsivät pitkäaikaistyöttömät työuupumuksesta kärsivät ja terveyspalveluja paljon käyttävät juuri synnyttäneet naiset muista mielenterveyshäiriöistä kuten ahdistuneisuus-, syömis- ja päihdehäiriöistä kärsivät. (Lähde Depression Käypä hoito- suositus 2009) Depression tunnistamisen näköalapaikkoja Äitiysneuvola Lastenneuvola Kouluterveydenhuolto Kutsunnat Opiskelijaterveydenhuolto Työterveyshuolto Aikuisneuvonta Kotihoito Vastaanottotyö Salon terveyskeskuksessa on kehitetty depressionhoidon mallia lääkärien ja hoitajien vastaanottotyöhön. Lähtökohtana on tunnistettu lääkärin vastaanottoja kuormittavat asiakkaat, joiden oireet ovat saattaneet olla hyvinkin epämääräisiä. Lääkäreiden työmäärän vähentämiseksi ja yhteistyönkehittämiseksi ryhdyttiin pohtimaan uusia toimintatapoja. Yhtenä kohderyhmänä ovat masennuksesta kärsivät asiakkaat. Terveyskeskuksessa voidaan Depressio käypähoito suosituksen mukaan hoitaa lievästä ja keskivaikeasta masennuksesta kärsiviä asiakkaita. Toimintamallia on kehitetty aluksi hoitajan ja lääkärin väliselle yhteistyölle. Konsultoivan psykiatrin rooli korostuu erityisesti onnistuneen kolmiomallin toteutumisessa. Terveyskeskuksessa on kiinnitetty erityistä huomiota masennusasiakkaiden hoidon suunnitelmallisuuteen, pitkäjänteisyyteen sekä seurantaan. Terveyskeskuksesta saatavat palvelut ovat madaltaneet hoitoon hakeutumisen kynnystä. Edelleen vallitsee pelko leimautumisesta, mutta terveyskeskuksessa lääkärin ja hoitajan vastaanotolle voidaan hakeutua mitä moninaisimmista syistä.

25 24 Kansainvälisten tutkimusten mukaan psykiatrisen sairaanhoitajan toteuttama keskusteluhoito ei tuo yksistään apua masennuspotilaille. Amerikassa kehitettiin malli, jossa hoitovastuu säilyi omalla lääkärillä, mutta hoitajat huolehtivat potilaan psykososiaalisesta tuesta, seurannasta sekä lääkityksen toteutumisesta. Lisäksi konsultoiva psykiatri oli työntekijöiden tukena. Seurannan jatkuessa kaksi vuotta, masennuksen uusitutumisriski väheni huomattavasti. Vantaan kolmiomalli on koettu onnistuneeksi toimintamalliksi niin potilaiden kuin henkilökunnankin keskuudessa. Kolmiomalli voidaan ottaa käyttöön, mutta perustyö tulisi organisoida ja rajata. Masennuspotilaiden hoidossa on myös kiinnitettävä huomiota siihen, että useinkaan kyseessä ei ole pelkkä masennus vaan potilaiden oireet ovat hyvin monisäikeisiä ja ongelmallisia. Tällä hetkellä Salon terveyskeskuksessa on aikuisneuvonnassa on otettu ensimmäiset askeleet tämän toimintamallin jalkauttamiseen. Kehittämistyö jatkuu edelleen ja koko henkilökuntaa tullaan informoimaan ja kouluttamaan toimintamallista. Lisäksi masennukseen liittyvää koulutusta tullaan järjestämään. Työntekijöillä on sekä yksilö- että ryhmätyönohjausta. Salon seudulla terveyskeskuksen sekä aikuispsykiatrian yksiköissä henkilökunta on kouluttautunut Lapset puheeksi -menetelmän käyttöön. Depressio- ohjaaja koulutus alkaa syksyllä TERVEYS- KESKUSLÄÄKÄRI Asiakas POTILAS KONSULTOIVA PSYKIATRI DEPRESSIO- HOITAJA Depression hoidon kolmiomalli (Lähde: Vantaan malli) Salon terveyskeskuksessa depressiohoitajan työtä mallintavat tällä hetkellä kokeneet terveydenhoitajat sekä yksi sairaanhoitaja. Jokaisella on pitkä työkokemus sekä lisäkoulutusta mielenterveystyöhön. Hoitajan työ on itsenäistä, tiivistä yhteistyötä terveyskeskuslääkärin sekä potilaan kanssa. Psykiatrin konsultaatiot vaihtelevat, tällä hetkellä voidaan todeta psykiatrien hankala työtilanne. Lääkäri vastaa aina lievästi tai keskivaikeasti masentuneen potilaan kokonaishoidosta ja vastaanotolla lääkäri arvioi potilaan hoidon tarpeen

26 25 ja mahdollisen hyödyn depressiohoitajan vastaanottokäynneistä. Aktiivista hoitoa vaativasta lääkäri tekee lähetteen depressiohoitajalle. Pitkäaikaisesti masentuneet ohjataan depressiohoitajalle, mikäli aikaisemmat hoitoyritykset ovat olleet puutteellisia. Masennuksen hoito Salon terveyskeskuksessa (liitteessä 3 on depressiohoitomallin prosessikaavio) AKUUTTIVAIHEEN HOITO viikot 1-6 Asiakasta tavataan 1-2 viikon välein Asiakkaalla on aina mahdollisuus ottaa hoitajaan yhteyttä myös puhelimitse. Asiakkaalle laaditaan hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelmassa huomioidaan myös asiakkaan koko perhe Vastaanottokäynneillä: o Psykoedukaatio Asiakkaalle kerrotaan depressiosta sairautena, sairauden kulusta ja sen eri hoitomuodoista. o Asiakkaan motivointi hoitoon o Asiakkaan työkyvyn arviointi o Somaattinen erotusdiagnostiikka (lab: tsh, pvk,gluk,elektrol., asat, alat ja krea) o Depressioseula (BDI-21), myös AUDIT ( mikäli lääkäri ei niitä ole vielä tehnyt). o Hoidon tarpeen arvio, käyntien sopiminen tilanteen ja asiakkaan tarpeen mukaan. o Suicidiriski arvio o Lääkehoidon aloitus ja seuranta: lääkehoidon tehon lisäksi seurataan mm. lääkityksestä aiheutuvia sivuvaikutuksia. Lääkitysannostusta nostetaan tarvittaessa o Asiakkaan voinnin seuranta o Kyselylomakkeet/mielialankuvauslomakkeet /depressionseurantakortin käyttö apuvälineenä vastaanottokäynneillä. Ne helpottavat ymmärtämään asiakkaan kokonaistilannetta ja siinä tapahtuvia muutoksia, mm. mieliala, unen määrä / laatu, liikunta ja myös alkoholinkäyttö o Huoli lapsista puheeksi Seuranta 1-2 viikon välein AKUUTTIVAIHEEN HOITO viikot 6-12 Hoidon tehon arviointi on syytä tehdä viimeistään kuuden viikon kuluttua hoidon aloituksesta. Mikäli asiakkaan vointi on selkeästi parantunut lähtötilanteesta, hoitoa jatketaan samoin periaattein kuin 1-6 viikollakin. Mikäli voinnissa on havaittavissa vain vähäistä tai, parantumista ei ole lainkaan havaittavissa on syytä arvioida lääkityksen riittävyyttä. On myös syytä varmistaa, että asiakas on ottanut lääkkeensä ohjeen mukaisesti.

27 26 Käynneillä selvitetään myös onko asiakkaan elämäntilanteessa stressitekijöitä tai käyttääkö hän päihteitä. Mikäli asiakkaan voinnissa ei ole havaittavissa lainkaan kohentumista on MDQkysely lomakkeen täyttö suositeltava, jotta voidaan pois sulkea kaksisuuntainen mielialahäiriö. Viikolla 12 tehdään toinen hoidon tehon arviointi. Mikäli hoitovaste on hyvä, siirrytään jatkohoitovaiheeseen Mikäli hoitovaste on huono kirjoitetaan konsultaatiolähete psykiatrille. Seuranta 3-6 kk JATKOHOITO ajanjaksolla 3-6 kk (viikot 12-26) Jatkohoitovaiheessa asiakas on saavuttanut remissio-vaiheen. Remissio-vaiheessa asiakkaan mieliala on selkeästi korjaantunut. Lääkitystä jatketaan edelleen. Seurantakäynnit harvenevat tapahtuviksi 1 (-2 ) kk:n välein. Osa seurantakäynneistä voivat olla puhelinkontakteja. Kyselylomakkeet/mielialankuvauslomakkeet /depressionseurantakortin käyttö apuvälineenä vastaanottokäynneillä. Käynneillä kartoitetaan mm. asiakkaan mielialaa ja paineensietokykyä Arvioidaan asiakkaan elämäntilannetta ja huomioidaan asiakkaan perhetilanne. Arvioidaan lääkityksen tarve. Mahdollisesti masennuslääkitystä pienennetään tai lisätään. Arvioidaan myös unilääkkeen tarve. Arvioidaan asiakkaan työkykyä ja mikä on asiakkaan sairasloman tarve. Tarvittaessa asiakas ohjataan aluelääkärin vastaanotolle. Mikäli masennuksen hoidossa lääkehoito ja supportiivinen keskusteluhoito eivät tuo toivottua tulosta, kirjoitetaan konsultaatiolähete psykiatrille. Seuranta 6-12 kk YLLÄPITO HOITO ajanjaksolla 6-12 kk Ylläpitohoidon tarkoituksena on ehkäistä depression uudelleenpuhkeaminen, relapsi. Seurantakäynnit harvenevat tapahtuviksi 2 (3) kk:n välein. Osa seurantakäynneistä voi olla puhelinkontakteja. Lääkehoito jatkuu samoin supportiivinen keskusteluhoito. Depressioseula ja AUDIT seuranta Motivoidaan asiakasta jatkamaan aktiivisesti omaa hoitoaan. Seuranta kk Perhe huomioidaan osana hoitokokonaisuutta. Hoitoneuvottelu, jossa arvioidaan mm. hoitosuunnitelman toteutumista ja asiakkaan hoidontarvetta. Lääkityksen tarve arvioidaan. Mahdollisesti aloitetaan lääkityksen purku. Työkyky arviointi ESTOHOITO kk

28 27 Estohoidon tarkoituksena samoin kuin ylläpitohoidollakin estää depression uudelleen puhkeaminen. Seurantakäynnit harvenevat edelleen tapahtuviksi3-6 kk välein. Osa seurantakäynneistä voi olla puhelinkontakteja. Lääkityksen lopettaminen. Hoidon arviointi ja hoitosuhteen päättäminen Lähde: Rinne Auli, Salo Tk, 2010.

29 28 5. Projektin arviointi Hankkeen kuluessa tapahtuvalla arvioinnilla on pyritty keräämään jatkuvasti ja monipuolisesti palautetta toiminnan kehittämiseksi. Työryhmiin ja seminaareihin osallistujilta on kerätty palautetta ja kehittämisideoita säännöllisesti. Projektiryhmät ovat tehneet itsearvioinnin jokaisen case-työpajakokonaisuuden jälkeen. Itsearvioinneissa on käyty projektiin osallistuvien henkilöiden kanssa läpi projektin eri osa-alueet ja tavoitteiden toteutuminen ongelmakohtia ja vaihtoehtoisia toimintatapoja esille nostaen. Itsearvioinnin tavoitteena on ollut 28tehostaa hankkeen toimintaa ja kehittää uusia toimintamalleja. Case-ryhmien jäseniltä on kerätty palautetta sähköisesti Digium -kyselynä heti case-työpajakokonaisuuksien päätyttyä. Projektisihteeri Raija Reunanen on lähettänyt kyselyt ja tehnyt vastauksista yhteenvedon. Palautteet on käsitelty projektiryhmässä ja palautteiden pohjalta kehitetty case-ryhmien toimintaa. Palautteet ja niistä tehdyt johtopäätökset on käsitelty hankkeen ohjausryhmässä. Seminaareihin osallistujilta on kerätty palaute kyselylomakkeella, jossa on kartoitettu palautteen lisäksi kehittämisideoita ja koulutustarpeita osallistujilta. Projektisihteeri Raija Reunanen on vastannut palautteiden keräämisestä ja palautteiden yhteenvetojen laatimisesta. Yhteenvedot on käsitelty projektiryhmässä ja ohjausryhmässä. Case-työpajatyöskentelyn arviointi Case-ryhmät ovat työskennelleet aktiivisesti ja osallistujien palaute on ollut erittäin positiivista. Digium-kyselyinä saadut palautteet on käsitelty ohjausryhmässä ja projektiryhmissä itsearvioinnin yhteydessä ja ne on huomioitu toiminnan jatkuvassa kehittämisessä. Osallistujien palautteiden mukaan työpajatyöskentely on ollut joustavaa sektorirajat ylittävää yhteistyötä. Työryhmissä on kuultu muita ja myös tultu kuulluksi ja samalla on opittu yhdessä. Yhteistyö on tuonut selkeyttä, suunnitelmallisuutta ja edistänyt palvelujärjestelmän kokonaisuuksien hallintaa. Työskentelyn lähtökohtana ovat olleet asiakaslähtöinen ajattelutapa ja ongelmakeskeinen ratkaisuja etsivä työskentely. Asiakastyö ja palveluketjujen kehittäminen vaativat sektoroituneessa palvelujärjestelmässä moniammatillista yhteistyötä. Työpajoissa ja työryhmissä on etsitty yhteistyöhön uutta ymmärrystä, uusia vaihtoehtoja ja mahdollisuuksia toimia. Toimivia käytäntöjä on kehitetty eri puolilla uutta Salon kaupunkia ja niiden hyödyntäminen laajemmin ja toinen toisiltaan oppiminen ovat keskeisiä tuloksia työryhmien toiminnassa. Työskentelyssä on korostunut perhekeskeisyys ja yhdessä toimimisen malli. Case-työpajoihin osallistuneista sähköiseen kyselyyn vastasi yhteensä 80 henkilöä. Vastaajat olivat erittäin tyytyväisiä kokouskäytäntöihin ja erityisesti jokaisen tapaamiskerran jälkeen tehty muistio koettiin hyvänä. Case-

30 29 työpajatyöskentely koettiin varsin positiivisesti ja ilmapiiri työryhmissä oli erittäin hyvä. Muutamassa palautteessa mainittiin, että eri ammattiryhmien ja eri alojen yhteisessä työskentelyssä koettiin eriarvoisuutta ja pidettiin parempana, että työskentely tapahtuisi vain oman ammattialan sisällä. Nämä palautteet koskivat erityisesti kolmannen sektorin osallistumista työpajoihin ja eri pohjakoulutuksen saaneiden työntekijöiden välistä eriarvoisuuden tunnetta. Projektiryhmässä käsiteltiin kaikki palautteet ja päädyttiin jatkamaan monialaista yhteistyötä, koska sen merkitys nähtiin suurena ja lähes kaikki osallistujat kokivat sen hyväksi. Case-työpajoihin osallistuttiin erittäin aktiivisesti, kuitenkin joissakin ryhmissä oli poissaoloja omasta työtilanteesta johtuen. Projektiryhmässä harkittiin sijaisjärjestelyjä, mutta päädyttiin kuitenkin siihen, että sama ryhmä jatkaa koko kolmen tapaamisen ajan ja pyritään sitoutumaan työskentelyyn mahdollisuuksien mukaan. Kuvio 12. Palautteet case-ryhminen kokouskäytännöistä Työpajatyöskentelyn ilmapiiriä pidettiin erittäin hyvänä työskentely koettiin hyödylliseksi. Eniten epävarmuutta koettiin käytäntöjen kehittymisestä ja pysyvästä muutoksesta toimintatavoissa.

31 30 Kuvio 13. Palautteet case-työpajatyöskentelystä Sairaanhoitajaopiskelijat Maarit Jyrä, Satu Laakso ja Riikka Silanto tekivät opinnäytetyönään kyselyn case-työpajatyöskentelyyn osallistuneille keväällä Vastauksia tuli yhteensä 60. Yli puolet vastaajista (60 %) oli sitä mieltä, että yhteistyö oli parantunut case-työpajatyöskentelyn jälkeen. Yhteistyötä piti sujuvana 68 %. Vastanneista 83 % toivoi case-työpajatoiminnan jatkuvan vielä hankeen loppumisen jälkeen. Osallistujien palautteet case-työpajatyöskentelystä (n=60) Avoin ja rakentava tunnelma 93 % Kiireetön työskentely 74 % Mielipide otettiin huomioon 98 % Ammattitaitoa arvostettiin 97 % Oma onnistuminen case-ryhmissä 74 % Muilta oppiminen 70 % Ammatillinen varmuus kasvoi 57 % Ongelmien jakamisen tärkeys 64 % Toimiminen työnohjaustilanteena 75 % Vaitiolovelvollisuus rajoittaa 51 %