Parantaako soteuudistus

Transkriptio

1 Parantaako soteuudistus huonoosaisten palveluja? Dosentti Jorma Niemelä Osallisuutta ja hyvinvointia yhteistyöllä -seminaari Oulu

2 Taustastani Maisteriksi valtio-opista (politologia), tohtoriksi sosiaalipolitiikasta ja dosentiksi sosiaalityöstä Järjestöjen, erityisesti Sininauhaliiton, tutkimus-, koulutus-, kehittämis- ja johtotehtävissä Valtakunnallisen Diakoniaammattikorkeakoulun rehtori ja toimitusjohtaja Ministeriöiden selvityshenkilönä ja lukuisia luottamustoimia Laaja julkaisutoiminta järjestö- ja kansalaisyhteiskuntateemoistakin ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 2

3 Yksi uudistuksen keskeisistä tavoitteista: Ihmisten hyvinvointi- ja terveyserot kaventuvat Erikoissairaanhoidon tuottavuus Kulut per GDP Kansalaisten hyväksyntä Koulutettu henkilöstö Eriarvoisuus Perusterveydenhuollon tila Pirstoutunut järjestelmä Huono palvelu Heikko kustannusseuranta Heikko ICT STM ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 3

4 Yksi keskeisistä tavoitteista: Julkisen sektorin kestävyysvaje supistuu 3 mrd eurolla Kulujen kasvuvauhti 2.4 %:sta 0.9 %:tiin 2019 mennessä ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 4

5 Maakuntauudistus on järkevä hallintohimmeleiden suursiivous Uudistuksesta koituu hyötyjä, jos samalla uudistetaan toimintatapoja ja palveluita ja jos valinnanvapaus ei johda organisaatioviidakkoon eli ns. ojasta allikkoon ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 5

6 Samat periaatteet maakunta- ja sote-uudistuksissa (Ks. Niemelä, Saksi & Virtanen 2016) Palvelevalla hallinnolla tarkoitetaan kaikkia niitä viranomaistehtäviä, joita väliportaanhallinnolla tulee olemaan. Niiden tehtävänä on palvella kansalaisia ja yhteisöjä. Samaa asiakaslähtöisyyttä ja selkeitä palveluprosesseja odotetaan maakunnan hallinnollisilta palveluilta kuin odotetaan tulevilta sote-palveluilta. Osallistavalla hyvinvoinnilla tarkoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Tulevaisuuden yksi keskeinen haaste on saada kansalainen osallistumaan terveytensä vaalimiseen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kuuluu jatkossa niin kunnille kuin maakunnillekin, mutta varsinaisten sotepalveluiden järjestämisvastuu tulee yksiselitteisesti maakunnille. Uudistuvalla elinvoimalla tarkoitetaan kaikkia kasvu-, kehittämis- ja tutkimuspalveluita soten tutkimus- ja kehittämistoiminnasta erillisinä omat säädöksensä. Myös kunnilla on elinvoimatehtävä, mutta monet elinvoimakysymykset koskettavat kuitenkin laajempaa aluetta kuin vain yhtä kuntaa ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 6

7 Maakunta sosiaalipalveluiden järjestäjänä Prof. Aila-Leena Matthies 18 maakunnan määrää on pidetty liian suurena varsinkin terveyspalveluiden osalta. Sosiaalityön osalta 18 maakunnan määrää voi taas pitää liian pienenä. Sosiaalityössä korostuu alue- ja yhteisölähtöinen työ sekä paikallisten olosuhteiden tuntemus. Prof. Aila-Leena Matthiesin mukaan EU:n laajuisten hyvinvointivaltion tutkimusohjelmien mukaan ollaan menossa hajasijoitus- ja paikallistason vahvistamiseen ja pienten organisaatioiden politiikkaan. OECD näkee tärkeäksi vahvistaa paikallista kestävyyttä (community capacity building). Paatoksenteon ja tuen tulisi tapahtua mahdollisimman paljon paikallisyhteisön sisällä. Britit rakentavat Suurta Yhteiskuntaa, Big Societyä. Siina pyritään julkisten palveluiden uudistamiseen lisäämällä paikallisten hyvinvointiorganisaatioiden ja sosiaalisten yritysten roolia, yhteisöjen vahvistamiseen sekä kansalaisten osallistumiseen ja filantropiaan. Sote onnistuu vain, jos paikallisyhteisöt kyetään nivomaan mukaan! ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 7

8 Suurena haasteena samalla korjata nykytila - sosiaalityö (osin surkeassa) tilassa Sininauhaliitto: Hyvinvointivaltio on muuttanut kaupunkiin, keskuksiin ja suurimpiin taajamiin. Kokemukset liitoskunnista osoittavat, että laajemmat hartiat eivät automaattisesti luo hyviä palveluja (Kivelä 2014, 18 20) THL: Hieman hälyttävänä voi pitää sitä, että vaikeat asiakastapaukset jäävät suurimman osan mukaan suunnitelmallisen työn ulkopuolelle. Tällaisia ovat mielenterveysongelmaiset, päihdeongelmaiset, moniongelmaiset, kriminaalit ja aggressiivisesti käyttäytyvät asiakkaat. Näihin tapauksiin voi lukea myös ne asiakkaat, jotka jäävät ulkopuolelle siksi, etteivät kykene sitoutumaan suunnitelmalliseen työskentelyyn tai jättävät saapumatta varatuille ajoille. (Saikkonen 2016, 37) ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 8

9 Kyetäänkö ehkäisevää otetta aidosti edistämään? Ehkäisevillä sote-palveluilla tarkoitetaan mm. terveydenhuoltolain 2. luvun mukaisia palveluita (kuten neuvola, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, terveysneuvonta- ja tarkastukset, seulonnat, työterveyshuolto), ikääntyvien toimintakyvyn edistämistä ja tapaturmien ehkäisyä sekä sosiaalihuoltolain mukaista ehkäisevää ja edistävää toimintaa (kuten syrjäytymisen ja työelämän ulkopuolelle joutumisen ehkäisyä sekä työllisyyden ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä). Luonnostellussa HYTE-rahoituksessa toimintaa kuvaavat indikaattorit mittaavat kunnan terveydenedistämisaktiivisuutta (TEA) eri toimialoilla. Järjestöt ovat asettaneet toivonsa HYTE-rahoitukseen, mutta indikaattorit eivät välttämättä tue toivetta ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 9

10 Hallinta Prosessit Integraatio(t!) Hallinto Prosessin hahmotusta HIERARKIA - On oltava tieto ja ymmärrys eri alueista MARKKINAT - On oltava velvollisuus yhteistyöhön Maakuntahallinto Uudistusvisio ja palvelulupaus Yhteensovittava johtaminen ja yhtenäinen tietojärjestelmä Digitalisaatio Valinnanvapaus Kustannustehokkuus Palvelujärjestelmän ja -kulttuurin analysointi ja niiden tavoitteellinen palvelumuotoilu VERKOSTOT - On oltava mahdollisuus laajaan yhteistyöhön Kumppanuuden sosiaalipolitiikka paikallisella tasolla Asiakastuntemus (segmentointi), asiakastieto (integroitu tieto), relevantti hyvinvointitieto ja riittävä paikallistuntemus Asiakaslähtöisyys ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 10

11 Hallinta Prosessit Integraatio(t!) Hallinto Prosessin hahmotusta + Jos professio- ja järjestelmäkeskeisyys HIERARKIA muuttuu - On oltava aidosti asiakaslähtöiseksi. tieto ja + Jos ymmärrys digitalisaatio eri tehostaa alueista prosesseja, jää aikaa niille, jotka tarvitsevat. MARKKINAT - On oltava velvollisuus - Jos prosessit ymmärretään yhteistyöhön vain palveluiksi eikä osallisuus- ja yhteisötyöksi VERKOSTOT - On oltava mahdollisuus laajaan yhteistyöhön - Jos järjestelmän valuviat korjataan pelkällä palveluohjauksella, byrokratia vain lisääntyy + Jos aito horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio kyetään toteuttamaan, kaikkein eniten voivat hyötyä ne monipalveluasiakkaat, jotka tarvitsevat paljon sekä sosiaali- että Maakuntahallinto Uudistusvisio ja palvelulupaus Yhteensovittava johtaminen ja yhtenäinen tietojärjestelmä terveyspalveluja. - Luulo, että hallinnollinen integraatio johtaa käytännössä myös toiminnalliseen integraatioon, on totaalinen harha. - Jos tiedon integraatio ei toteudu, muidenkin Digitalisaatio Valinnanvapaus Palvelujärjestelmän ja -kulttuurin analysointi ja niiden tavoitteellinen palvelumuotoilu Kumppanuuden sosiaalipolitiikka paikallisella tasolla Asiakastuntemus (segmentointi), pohjalle ja siten asiakastieto ei aitoa (integroitu tieto), relevantti hyvinvointitieto uudistumista ja riittävä palveluissa paikallistuntemus integraatiomuotojen tavoitteet jäävät toteuttamatta. + Jos digitaalisia palveluita kehitetään erityisryhmien ehdoilla (DfA), siitä hyötyvät erityisryhmien lisäksi kaikki. - Digilukutaidottomien tilannetta ei kyetä ratkaisemaan. - Jos digitalisointi tehdään vanhan järjestelmän tapahdu. - Valinnanvapaus, palvelusetelit ja henkilökohtainen budjetointi ovat parhaimmillaan suuria mahdollisuuksia myös köyhille monipalvelukäyttäjille. - Jos valinnanvapaus mahdollistaa esimerkiksi erilaisia päihdehoitovaihtoehtoja, se on sekä asiakkaan että järjestelmän etu. - Jos pirstoo palvelukentän. - Kustannusten yhteisomistajuus yksi ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 11 Asiakaslähtöisyys suurimmista ongelmista (Aalto). -Markkinoille pääsyn kustannukset johtavat vain Kustannustehokkuus suurten toimijoiden alueellisiin monopoleihin.

12 Hallinta Prosessit Integraatio(t!) Hallinto Prosessin hahmotusta + Jos professio- ja järjestelmäkeskeisyys HIERARKIA muuttuu - On oltava aidosti asiakaslähtöiseksi tieto ja + Jos ymmärrys digitalisaatio eri tehostaa alueista prosesseja, jää aikaa niille, jotka tarvitsevat MARKKINAT - On oltava velvollisuus - Jos prosessit ymmärretään yhteistyöhön vain palveluiksi eikä osallisuus- ja yhteisötyöksi VERKOSTOT - On oltava mahdollisuus laajaan yhteistyöhön - Jos järjestelmän valuviat korjataan pelkällä palveluohjauksella, byrokratia vain lisääntyy + Jos aito horisontaalinen ja vertikaalinen integraatio kyetään toteuttamaan, kaikkein eniten voivat hyötyä ne monipalveluasiakkaat, jotka tarvitsevat paljon sekä sosiaali- että Maakuntahallinto Uudistusvisio ja palvelulupaus Yhteensovittava johtaminen ja yhtenäinen tietojärjestelmä terveyspalveluja. - Luulo, että hallinnollinen integraatio johtaa käytännössä myös toiminnalliseen integraatioon, on totaalinen harha. - Jos tiedon integraatio ei toteudu, muidenkin Digitalisaatio Valinnanvapaus Palvelujärjestelmän ja -kulttuurin analysointi ja niiden tavoitteellinen palvelumuotoilu Kumppanuuden sosiaalipolitiikka paikallisella tasolla Asiakastuntemus (segmentointi), pohjalle ja siten asiakastieto ei aitoa (integroitu tieto), relevantti hyvinvointitieto uudistumista ja riittävä palveluissa paikallistuntemus integraatiomuotojen tavoitteet jäävät toteuttamatta. + Jos digitaalisia palveluita kehitetään erityisryhmien ehdoilla (DfA), siitä hyötyvät erityisryhmien lisäksi kaikki. - Digilukutaidottomien tilannetta ei kyetä ratkaisemaan. - Jos digitalisointi tehdään vanhan järjestelmän tapahdu. - Valinnanvapaus, palvelusetelit ja henkilökohtainen budjetointi ovat parhaimmillaan suuria mahdollisuuksia myös köyhille monipalvelukäyttäjille. - Jos valinnanvapaus mahdollistaa esimerkiksi erilaisia päihdehoitovaihtoehtoja, se on sekä asiakkaan että järjestelmän etu - Jos pirstoo palvelukentän - Kustannusten yhteisomistajuus yksi ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 12 Asiakaslähtöisyys suurimmista ongelmista (Aalto). -Markkinoille pääsyn kustannukset johtavat vain Kustannustehokkuus suurten toimijoiden alueellisiin monopoleihin.

13 Kuvaus päihdeasiakkaasta valinnanvapausjärjestelmässä Asiakas valitsee Maakunnan palvelulaitos Suoran valinnan yksikkö Hoito- ja palvelutarpeen arviointi Palveluseteli- tai HBtuottaja Päihteiden käyttö aiheuttaa somaattisen sairauden sairaus hoidetaan sote-asemalla Itse päihdeongelman hoitoon tarvitaan lupa maakunnalta Onko perus- ja erityistason välillä toteutumassa integraatio? ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 13

14 Kokonaisuudistus Parhaimmillaan; jos Väestövastuisuus ja asiakaslähtöisyys sekä lähipalvelujen turvaaminen erittäin hyviä lähtökohtia myös köyhille. Jo uudistusprosessi sinällään on mahdollistanut ja mahdollistaa palveluiden ja asiakaskunnan analysoinnin aivan uudella tavalla maakuntatasolla. Tuo paremmin näkyviin monipalvelukäyttäjät ja heidän aiheuttamansa kustannukset etsitään vaikuttavia toteutustapoja. Järjestelmien ja palveluiden vertailu (ns. julkinen vertailutieto) ja mylläys voivat johtaa siihen, että hyvistä käytännöistä skaalataan vielä parempia toimintatapoja. Painopistettä saadaan aidosti ehkäisevään työotteeseen (HYTE). Pahimmillaan, jos Leveämmät hartiat lisäävät huonolla toteutuksella etäisyyksiä marginaaleihin. Lähipalvelujen turvaaminen edellyttää uusia ratkaisuja, mutta niissä olisi huomioitava myös erityisryhmät. Uudistus toteutuu selkeästi jäsentyvien palveluiden ehdoilla ja osallisuutta ja yhteisöllisyyttä edistävät kansalaistoiminnan voimavarat jäävät hyödyntämättä. Järjestöjen asema on juhlapuheista huolimatta varsin selkiytymätön ja/tai jopa uhanalainen. HYTE-vastuussa ovat kunnat ja maakunnat, jotka pahimmillaan sysäävät vastuuta toisilleen toimeentulotukivastuussa on toimijana myös Kela! ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 14

15 1/10 asiakkaista aiheuttaa ¾ kustannuksista Kunnan soten, Kelan ja työterveyshuollon asiakkaat ja kustannukset (palvelut, etuudet) Oulussa Kalleimman 10 prosentin joukossa olivat muun muassa lastensuojelun, päihdepalveluiden ja psykiatrian asiakkaat. (Leskela ym ) Osa pitkäaikaisia, osa äkillisiä esimerkiksi 1-2 vuoden kriisiasiakkuuksia. Asiakaskunnan jakautuminen HU, pitkä HU, episodi KA-käyttäjä Kustannusten jakautuminen HU-kust KA-kust Paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden valinnanmahdollisuuksien vahvistaminen (Junnila ym. 2016): 1. Asiakas valitsee hoitotiimin tai hoitokokonaisuuksia, joissa eri ammattilaisten asiantuntemus on koottu yhteen ja samaan paikkaan. 2. Asiakas valitsee hoidon ohjaamisesta vastaavan ammattilaisen, joka koordinoi hoitoa ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 15

16 Pahin skenaario järjestöille ja kansalaisyhteiskunnalle Palveluita tuottavat järjestöt Giljotiinikilpailutus johtanut osin palveluiden alasajoon Rekisteröityminen mahdollista, mutta ei vielä tuota esim. palveluseteliasiakasta Välialueen järjestöt (päiväkeskuksia, klubitaloja jne.) Kunta: Ei kuulu meille Maakunta: Ei sovi varsinaiseksi sote-palveluksi Vapaa kansalaistoiminta (vertais-, omaapu- ja vastaavat) Kunta: Kuuluu maakunnalle Maakunta: Kuuluu kunnalle Uudessa tilanteessa sosiaalihuollon ja sosiaalista kuntoutuksen toimintamalleja voi hyvinkin löytyä kolmannen sektorin suunnalta. Monet järjestöt ovat vuosien ja vuosikymmenien aikana onnistuneet luomaan syrjäytymistä ehkäiseviä ja vähentäviä toimintamuotoja, jopa rakenteita. Usein ne perustuvat sellaiseen yhteisöllisyyteen, jopa vertaistukeen, jota julkinen järjestelmä ei voikaan apinoida. Sen sijaan aikaisempaa monipuolisempi yhteistyö seurakuntien, järjestöjen, asukasyhdistysten, urheiluseurojen ym. kanssa on itsestään selvältä vaikuttava kehittämissuunta. Palaute mainituilta tahoilta viittaa siihen, että monin paikoin kehittämisen varaa on paljonkin. (Karjalainen (2016): Toimeentulotuen tuolla puolen hätäavusta yhteisötalouteen?) ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 16

17 Sote ja ITU - yhteenveto Tilanneanalyysi Sotea rakennetaan palveluiden ehdoilla. Hyvinvoinnin ja terveydenedistäminen eli HYTE ei sinänsä ole kunnissa eikä maakunnissa tae kansalaistoiminnan vahvalle roolille. Kaikki riippuu nyt maakuntien ja kuntien päättäjistä. Mitä tarttis tehdä? Meidän sosiaaliväen on astuttava out-of-thebox ja mietittävä kriittisesti diskurssejamme ihmiskuvaamme niin, että ne eivät perustu holhoukseen vaan emansipaatioon. ITU:n on luotava malli, jonka hyvinvointihyödyt ovat ilmeiset. ITU:lle ei saa riittää pienet parannukset tässä ja tuossa työtavassa: Hyvä on parhaan vihollinen. ITU:ssa on kyettävä ajattelemaan sekä ihmisettä järjestelmälähtöisesti eli inklusiivisesti! ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 17

18 Sosiaaliturva Sosiaali- ja terveyspalvelut Oma-apu- ja vertaistuki Mahdollisuuksien arki ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 18

19 Sote on suuri mahdollisuus myös köyhälle! Kysymys on vain siitä, otetaanko inklusiivinen näkökulma aidosti mukaan! ITU / doktriini.fi -Jorma Niemelä 19

20 Julkaisuja teemasta 2016 Niemelä, J. (2016). Sosiaalista kestävyyttä edistävän soten rakentaminen. Teoksessa Gothóni, R., Hyväri, S., Kolkka, M., Vuokila-Oikkonen,, & Addy, T.,. (2016). Osallisuus yhteiskunnallisena haasteena: Diakonia-ammattikorkeakoulun TKI-toiminnan vuosikirja. Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakoniaammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Kiitos! Jorma Niemelä alkaen Puh Niemelä, J. (2016). Sosiaalista kestävyyttä edistävän soten rakentaminen maaseudun hajaasutusalueilla. Julkaisussa Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakonia-ammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Niemelä, J. & Turpeinen, T. (2016). Järjestöjen valmistautuminen sote-uudistukseen. Julkaisussa Niemelä, J. (2016) (toim.). Sote sosiaalisen kestävyyden vahvistajana. Diakoniaammattikorkeakoulu. Diak Puheenvuoro 2. Niemelä, J., Saksi, J. & Virtanen, P. (2016). Muutosjohtamisvalmennus aluehallinnon uudistamisen tukena vuosina Loppuraportti sosiaali- ja terveysministeriölle ja valtiovarainministeriölle. non+uudistamisen+tukena+vuosina+2017+%e2%80% /6f2343fb d29-a9dfc557692b59fa. Niemelä, J. (2016; tulossa). Ihmisen ääni, tutkimuksen tieto. Päihde- ja mielenterveysjärjestöjen tutkimustoiminta ja sen kehittäminen. MIPA-hankkeen julkaisu.