Vieritestit ja kehittyvä hoidontarpeen arviointi ensihoidossa Erkki Tanskanen Esshp/ensihoito

Transkriptio

1 Vieritestit ja kehittyvä hoidontarpeen arviointi ensihoidossa Erkki Tanskanen Esshp/ensihoito

2 Hoidontarpeen arviointia käytännössä Tehtävä C774, suunnitelma matkalla->tk:lle 250m Vitaalit lähes normaalit, hengitystaajuus 22 krt/min Lämpöraja kyynärtaive/sääri Vatsa myötää, aristaa ylämahaa Melenointia muutaman päivän ajan Pikalabrat Hb 65 g/l, Hkr 19% Keskussairaala 72km Konsultaatio: Traneksaamihappo 1G iv. matkalla

3 Pitkät kuljetusmatkat Pth:n niukkenevat resurssit Jatkuvasti lisääntyvät hoidontarpeen arvioinnit Reaaliaikaiset tulokset Lisää potilasturvallisuutta Miksi?

4 Tavoitteet Lisätä ensihoidon potilasturvallisuutta oirekuvaltaan ja/tai löydöksiltään epäselvissä potilastapauksissa esim. vatsakipu Tietyissä kriittisissä potilasryhmissä kliinisen kuvan täydentäjä esim. myrkytys Tukea hoidontarpeen arvioinnissa

5 Huomioitavaa Vieritestit ovat aina ensihoidossa kliinisen kuvan täydentäjiä eivätkä koskaan korvaa kliinistä tutkimusta Vieritesteissä voi tulla vääriä positiivisia johtuen I. Näytteenoton ja analysoinnin virheistä II. Potilaan perussairauksista III. Tulkinnan ylimitoituksesta-kliinisesti merkittävä?

6 Kliinisesti merkityksellinen? Laboratoriotulos harvoin kertoo varmuudella onko potilas sairas vai ei Päätöksen teon tukena myös konsultille Kliinisesti merkityksellinen ei tarkoita viitearvoista poikkeavaa löydöstä

7 Toteutus Laitteita hankittu 10 kpl ensihoitoon Jalkautettu porrastetusti 2016 Laitteen käyttökoulutus laite-edustajan toimesta Lähiohjausta tarvittaessa pääkäyttäjiltä Toiminnan raamit ensihoidon vastuulääkäriltä Laadun tarkkailu?

8 ISTAT-vierianalyysijärjestelmä

9 Käytettävät kasetit

10 Ennen näytteenottoa Valmistautuminen näytteenottoon Kasetin valinta, mitä halutaan tietää Punktionäyte riittävän suuresta laskimosta Aina näyte kanyylista ennen nesteiden yhdistämistä Mikäli nesteinfuusio menossa, näyte toisesta kädestä

11 Esimerkki: Infuusionesteen vaikutus tuloksiin otettaessa verinäytettä. Näytteet on otettu samasta potilaasta peräkkäin. Näyte kädestä asianmukaisesti Näyte otettu kädestä, johon menossa NaCl iv-infuusio

12 Näytteenotto Näyte aspiroidaan ruiskuun hitaasti, jotta näyte ei hemolysoidu eikä kontaminoidu ilman kaasujen kanssa Poistetaan huolellisesti ilmakuplat välittömästi näytteenoton jälkeen Sekoitetaan ruiskun hepariini näytteeseen Merkitään näyte-potilasturvallisuus

13 Näytteenotto mustalla neulalla ja 1ml:n itsetäyttyvällä hepariiniruiskulla

14 Näytteenotto tekniikka

15 Poistetaan ilmat naputtamalla ruiskua Ilmat pois näytteestä Työnnetään pieni määrä näytettä korkkiin joilloin suodatin sulkeutuu

16 Ilmakuplan vaikutus Näytteet A ja B on otettu samoista potilaasta peräkkäin. Näytteet A ja B analysoitiin välittömästi ilmakuplan poiston jälkeen. Näytteisiin lisättiin 0,1 ml ilmaa ja ne säilytettiin 30 min. +4 ja 3 min. ennen analysointia sekoitettiin. Esimerkki osoittaa ilman poistamisen merkityksen näytteestä.

17 Ruiskun sekoittaminen Sekoita ruisku huolellisesti välittömästi ja kääntelemällä vähintään 5 kertaa ja pyörittelemällä ruiskua kämmenten välissä 10 s ajan.

18 Jos hepariinia ei sekoiteta kunnolla, näytteeseen muodostuu verihyytymiä Ongelmia analysointivaiheessa Hyytynyt näyte

19 Näytteenotto suoraan kanyylista Aseta iv-yhde kyynärtaipeen laskimoon tai suureen kämmenselän laskimoon Ota kanyylin neula pois ja kiinnitä ruisku Vedä mäntää rauhallisesti ja täytä ruisku puolilleen Ota ruisku pois ja yhdistä nesteletku Analysoi mahdollisimman nopeasti ilmauksen ja sekoituksen jälkeen Analysointivaihe kestää n.2 minuuttia

20 Näytteestä johtuvat yleisimmät virheet Pidentynyt säilytysaika ( ph, po2, pco2, Glu, Lakt) Liian vähäinen sekoitus ( tai Hb) Hemolyysi ( K+, Na+) Hyytyminen ( K+, hyytyminen vapauttaa K+ soluista) Ilmakuplat ( ph, po2, pco2, so2)

21 Vena-astrupin viitearvot ph 7,32-7,42 pco2 5,6-7,3 kpa po2 4,0-6,5 kpa Laktaatti (Lac) 0,6-2,4 mmol/l* Glukoosi (Glu) 4,0-6,0 mmol/l Natrium (Na+) mmol/l Kalium (K+) 3,4-4,7 mmol/l Hb g/l Hkr % chco mmol/l BE(b) -2,5-2,5 mmol/l Urea 2,8-8,5 mmol/l

22 Metabolia Metabolinen asidoosi ph matala (alle 7,32), pco2 normaali tai matala (kompensaatio) ja laktaatti tavallisesti korkea Tavalliset syyt: Verenkiertovajaus/Hengitysvajaus Sydämen voiman pettäminen, Hypovolemia => Kudosten hapensaannin vaikeutuminen Akuutti munuaisten vaikea vajaatoiminta esim. myrkytykset (mm. metanoli) Respiratorinen asidoosi ph matala, pco2 korkea ja laktaatti tavallisesti normaali Tavallinen syy-ventilaatiovajaus

23 Milloin asidoosi on kliinisesti merkittävä ja miten hoitaa? Metabolinen asidoosi Potilaan ph alle 7.2 Yleensä hankala akuutti taustaongelma: Hypovolemia? Sydämen vjt? Vaikea infektio? Akuutti munuaisten vajaatoiminta? Myrkytys? Ensihoito on syyn mukainen Nestehoito yleensä aloituksena käy kaikkiin

24 Milloin asidoosi on kliinisesti merkittävä ja miten hoitaa? Respiratorinen asidoosi ph alle 7,2 ja pco2 yli 8 mmol/l. HUOM: COPD/ liikalihavilla potilailla voi olla pco2 korkea mutta ph normaali (kompensaatio) Taustalla hengitysvajaus Mikä on tajunta? Hengityksen (tuuletuksen) lisäys? HOIDA KUUME!!

25 Hyperkalemia Ensihoidossa merkitykselliset Liiallinen kaliumin anto Kaliuminfuusio tai kaliumin anto suun kautta Vähentynyt kaliumineritys virtsaan Akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta Kaliumia säästävät diureetit: spironolaktoni, triamtereeni, amiloridi ACE:n estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat Ei-steroidirakenteiset särkylääkkeet (NSAID) Siklosporiini ja takrolimuusi

26 Hyperkalemia Ensihoidossa merkitykselliset Asidoosi palovamma akuutti rabdomyolyysi Gastrointestinaalinen verenvuoto

27 Milloin hyperkalemia on kliinisesti merkityksellinen ensihoidon kannalta? K 5,5-6,5 mmol/l Osassa kroonisia tautitiloja Altistaa jo EKG muutoksille Korkeat T aallot rintakytkennöissä K > 6,5 On yleensä merkityksellinen akuutisti Altistaa rytmihäiriöille QRS-kompleksin leviäminen PR-välin piteneminen haarakatkokset II ja III asteen AV-katkokset P-aallon häviäminen nodaaliset ja ventrikulaariset rytmihäiriöt kammiovärinä asystolia

28 Hypokalemia Ensihoidon kannalta merkitykselliset taustatekijät Hypokalemia on usein krooninen Kaliumin menetys suolistosta Infektioripuli, kasvaimet, suolistoleikkaukset, laksatiivit Kaliumin menetys virtsaan Diureetit, oksentelu jne.

29 Milloin hypokalemia on kliinisesti merkityksellinen ensihoidon kannalta? Yleensä alle 3,0 mmol/l arvo on merkityksellinen Hypokalemia johtaa lihasheikkouteen ja ruokahaluttomuuteen. Lihasoireet ilmaantuvat, kun plasman kaliumpitoisuus pienentyy alle 2,5 mmol/l Hypokalemia lisää sydämen rytmihäiriöiden vaaraa, erityisesti sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa sairastavilla.

30 Natrium Veden kertyminen elimistöön pienentää natriumarvoa. Tietyt lääkkeet (etenkin karbamatsepiini) ja sairaudet aiheuttavat veden kertymistä elimistöön, jolloin natriumarvo pienenee ja syntyy hyponatremia. Natriumia voidaan myös menettää liikaa pitkittyneen ripulin ja oksentelun vuoksi. Liian korkea veren natriumpitoisuus (hypernatremia) johtuu aina Elimistön kuivumisesta eli veden liiallisesta menetyksestä. Tällöin nesteet väkevöityvät ja natriumarvo on normaalia suurempi.

31 Hypernatremia Kliinisesti merkityksellinen hypernatremia ensihoidollisesti on yli 150 mmol/l Hypernatremian syynä on useimmiten veden puute, joka johtuu runsaasta menetyksestä ja menetyksen puutteellisesta korvauksesta. Kyse voi olla janon tunteen häviämisestä. Tavallisimmin potilas on kuumeileva ja huonosti nesteytetty vanhus tai hyperglykeeminen diabeetikko, jolla glukosuria (glukoosin eritys virtsaan) aiheuttaa veden menetystä virtsaan. Hoitona ensihoidossa vesinesteytys juomalla mikäli pystyy juomaan

32 Hyponatremia Merkityksellinen hyponatremia kun Na alle 125 mmol/l Akuutti hyponatremia liittyy alkoholin runsaaseen juomiseen, diureettien käyttöön (> 70-vuotiaat) tai liialliseen veden juomiseen Kroonisen hyponatremian syitä ovat yleensä lääkkeet (diureetit, epilepsialääkkeet tai SSRI:t), kortisolin puute tai nesteretentio Huom: Yleensä ei tarvetta (eikä pidä ryhtyä) nopeaan natriumin korvaukseen Poislukien kouristelevat joilla Na alle 110 mmol/l

33 Hemoglobiini (matala) Suhteutettava potilaan sukupuoleen, ikään, oirekuvaan ja volyymistatuksen tilanteeseen Hb alle 100 nopeasti kehittyneenä on merkityksellinen ensihoidollisesti Vuotava potilas, muut hypovolemian merkit Hb alle 100 hitaasti kehittyneenä voi olla krooninen tila tai merkkinä hitaasti kehittyneestä anemiasta Volyymistatus normaali, oireena väsymys, vaatii selvittelyt miksi? HUOM. Na ja Hb osalta 100 tasoa lähestyvät tulokset virheellisiä jopa 10-20%. Yleensä vasta toistetut tutkimukset kertovat muutoksen suunnan ja nopeuden

34 Hematokriitti Hematokriitti on punasolujen tilavuusosuus Laskee vuodon yhteydessä kompensatorisen nestesiirtymän johdosta Nesteytyksen johdosta Arvioitava yhdessä Hb:n kanssa muutoksen suunnan ja nopeuden

35 Potilas case 1 Tehtävä c vuotias mies. Tbl-dm. Hta. Huono-olo, kurkkukipua, lievää pahoinvointia, alkoa muutama päivä sitten. Iho kuiva, Rad tas. nopea. HT 32 krt/min, lämpöraja kyynärtaive, tajunnantaso ok, kivuton, RR 136/87 mmhg, syke 105 min. Korvalämpö 37,2C. Promillet 0. Ekg:ssa normaalit johtumiset, ei st-tason muutoksia, takykardia. Ähkii. Pikalabraa: Ph 7,19, BE -9, HCO3 17, laktaatti 8,4mmol/l, K 5,9, Na 132, Hb 163, Gluk 11 mmol/l. Hoito konsultaation jälkeen: Iv-yhteys, ringer 1000ml/h, Natriumbikarbonaatti 100ml 15 min. infuusio, ei sedatiiveja. Kuljetus B705, dialyysi aloitettu 4,5h kuluttua. Toipui. Metformiinin aiheuttama laktaattiasidoosi.

36 Potilas case 2

37

38 Kiitos!