Laura Fränti. Päästä musta irti! Pakon käyttö ja rajoittaminen lastensuojelussa ja nuorisopsykiatrialla

Transkriptio

1 Laura Fränti Päästä musta irti! Pakon käyttö ja rajoittaminen lastensuojelussa ja nuorisopsykiatrialla Turun yliopisto Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus Lopputyö 03/2019

2 TURUN YLIOPISTO Psykologian ja logopedian laitos FRÄNTI, LAURA: Päästä musta irti! Pakon käyttö ja rajoittaminen lastensuojelussa ja nuorisopsykiatrialla Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutuksen lopputyö Ohjaaja: Katarina Alanko Psykologia / Lasten ja nuorten erikoispsykologikoulutus Maaliskuu 2019 Tässä narratiivisessa kirjallisuuskatsauksessa tarkastellaan pakon käyttöä ja rajoittamista lastensuojelussa ja nuorisopsykiatrialla. Tutkimuksen avulla halutaan selvittää, miten paljon pakottamista ja rajoittamista esiintyy sekä millä perusteilla rajoituspäätöksiä lastensuojelussa ja nuorisopsykiatrialla tehdään. Tutkimus perustuu rajoittamista käsitteleviin tieteellisiin artikkeleihin, minkä lisäksi perehdyttiin myös rajoittamisesta annettuun lainsäädäntöön. Ihmisellä on lain mukaan oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, mutta sosiaalija terveydenhuollon lainsäädäntö mahdollistaa myös ihmisen rajoittamisen tarpeen vaatiessa Rajoittaminen tapahtuu aina lainsäädännön ohjaamana. Tutkimuksessa käytetty kirjallisuus osoittaa, että nuorisopsykiatrian osastojaksolla olleista suomalaisnuorista lähes puoleen on kohdistettu pakkokeinoja. Pakkokeinoja käytettiin tyypillisesti tilanteissa, joissa nuori oli aggressiivinen, itsetuhoinen tai psykoottinen. Yleisimmin käytetyt pakkokeinot nuorisopsykiatrian osastoilla olivat huone-eristäminen ja fyysinen kiinnipito. Todennäköisyys sille, että nuorta kohtaan joudutaan käyttämään pakkokeinoja, kasvaa sairaalajakson pidentyessä. Hoitajat ja lääkärit pitävät pakkokeinojen käyttöä hyväksyttävimpinä kuin nuoret itse. Aluehallintovirastot ja Valvira valvovat lastensuojelulaitoksissa tehtyä rajoittamista keräämällä tiedot tehdyistä rajoituspäätöksistä vuosittain. Yhtenäistä koontia ja tutkittua tieteellistä tietoa rajoittamisen yleisyydestä lastensuojelussa ei kuitenkaan ole. Lastensuojelulaitosten osalta ei ole myöskään olemassa tietoa nuorten tai hoitajien asenteista rajoittamista koskien. Tutkimuksessa rajoittamista lastensuojelussa tarkastellaan siis ainoastaan siitä annetun lainsäädännön kautta. Rajoittamista ohjaavat pääperiaatteet ovat sekä nuorisopsykiatrialla että lastensuojelussa samankaltaiset. Rajoittamisen tulee olla perusteltua, sen tulee tapahtua nuorta kunnioittavasti ja rajoittaa voi vain siinä määrin, kun se on välttämätöntä. Tehdyt rajoituspäätökset on aina kirjattava. Suomessa on havaittu paljon maantieteellistä vaihtelua siinä, miten paljon pakkohoitojaksoja tai lastensuojelun sijoittamisia on sekä miten paljon pakottamista sairaalajakson aikana käytetään. Vaikka laaja-alainen tutkimus nuorten mielenterveysongelmien maantieteellisestä esiintyvyydestä puuttuu, ei ole todennäköistä, että mielenterveysongelmien maantieteellinen esiintyminen selittäisi maantieteellistä vaihtelua pakon käytössä ja nuorten sijoittamisessa lastensuojelulaitoksiin. Tämän havainnon pohjalta voidaan olettaa, ettei lainsäädännön avulla voida tarpeeksi ohjata pakon käyttöä, vaan pakon ja rajoitteiden käyttöön tarvittaisiin edelleen yhtenäistä ohjeistusta ja yhtenäisiä käytäntöjä. Ohjeistuksen tueksi tarvitaan tutkittua tieteellistä tietoa pakon ja rajoittamisen käytöstä myös lastensuojelun puolella.

3 SISÄLLYSLUETTELO 1 Johdanto Tutkimuskysymykset ja -menetelmät Nuori lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian asiakkaana Pakon käyttö ja rajoittaminen lastensuojelussa Pakon käyttö ja rajoittaminen nuorisopsykiatrialla Johtopäätökset ja pohdinta LÄHTEET:... 13

4 Mä vihaan kiinnipitoja. Viime viikolla noi makas mun päällä varmaan kaikki. Mulle tuli paniikki ja mä vaan kiljuin mut en luovuttanut. Sitn ne soitti ambulanssin ja poliisit ja sit ne kytät makas mun päällä. Sit mä jouduin sairaalaan vaikken olis halunnu. Täältä laitoksesta ei kannata hatkata. Nää ohjaajat tai poliisi löytää kuitenki ja palauttaa tänne. Sit hatkan jälkeen tulee kaikki rajoitukset. Ei pääse ees yksin röökille, puhelin otetaan pois, sit tehdään kaikki tarkastukset ja otetaan väkisin huumeseulat. Ihan ku jossain vankilassa, ei niinku mitään oikeuksia mihinkään. 1 Johdanto Yllä olevat lainaukset ovat lauseita, jotka olen kuullut huostaan otetuilta nuorilta työskennellessäni psykologina nuorisopsykiatrisessa asumiskodissa. Fyysinen vapaus on länsimaissa itsestäänselvyys. Se on perusarvo, johon on totuttu ja johon ihmisellä on oikeus. Jo Suomen perustuslaissa (1999/731 7) taataan yksilölle oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen. Kuitenkin, kuten yllä olevat lainaukset osoittavat, on sosiaali- ja terveydenhuollon alalla olemassa tilanteita, jolloin ihminen joutuu hetkellisesti luopumaan vapaudestaan. Perustuslaki (1999/731 7) takaa sen, että siinä turvattuja oikeuksia voi rajoittaa ainoastaan silloin, kun siitä säädetään laissa. Niinpä lastensuojelun ja psykiatrian asiakkaana oleviin alaikäisiin ei voi kohdistaa rajoitustoimia mielivaltaisesti, vaan ainoastaan lain määrittämissä tilanteissa ja lain määräämillä tavoilla. Psykiatrialla toimitaan mielenterveyslain puitteissa, kun taas lastensuojelua ohjaa lastensuojelulaki. Sekä mielenterveyslaki (2003/ a) että lastensuojelulaki (2007/ ) määrittävät, että potilaan tai sijoitetun nuoren itsemääräämisoikeutta ja muita perusoikeuksia saa rajoittaa vain sen verran, mitä hänen itsensä tai jonkun toisen turvaaminen tai sairauden hoito välttämättä vaativat. Toimenpiteitä suorittaessa tulee kunnioittaa yksilön ihmisarvoa ja vaalia turvallisuutta. Pakottaminen määritellään toiminnaksi, jonka avulla yksilöä pyritään voimaa käyttämällä saamaan tekemään jotakin, mitä hän ei halua tai jättämään tekemättä jotakin, mitä hän haluaa. Pakottamista on myös toisen saattaminen väkivallalla tai uhkauksella tekemään tai jättämään tekemättä jotakin. Psykiatriassa ihminen voidaan pakon avulla saattaa hoitoon, hänen hoidosta pois pääsy voidaan estää ja häntä voidaan hoitaa vasten hänen tahtoaan. Pakkoa käytetään myös sairaalajakson aikana, kun sitä käytetään potilaan hoitamiseksi pakkokeinoin tai potilaan rajaamiseksi pakkotoimenpitein. Pakkokeinoja käytetään psykiatrialla maailmanlaajuisesti (Gaskin ym. 2007). Mielenterveyslain (2003/ a) mukaan potilasta saa rajoittaa vain silloin, jos hänen itsensä tai jonkun toisen 1

5 turvallisuus sitä vaatii. Vaikka pakkokeinojen käsitettä on totuttu käyttämään psykiatrialla, voidaan lastensuojelussa käytetyt rajoittamistoimet käytännössä nähdä pakottavina keinoina. Lastensuojelulain (2007/417 61) puitteissa voi huostaan otettuun nuoreen kohdistaa sellaisia rajoituspäätöksiä, jotka ovat tehty vasten nuoren tahtoa. Lastensuojelulain mukaan rajoitustoimenpiteitä voidaan kohdistaa ainoastaan alaikäiseen, joka on kiireellisesti sijoitettu, huostan otettu tai sijoitettu hallinto-oikeuden väliaikaismääräyksellä. Kuten aiemmin on todettu, Suomen perustuslaki (1999/731 7) antaa jokaiselle ihmiselle oikeuden vapauteen. Täysivaltaisella yksilöllä on siis lähtökohtaisesti oikeus tehdä itseään ja omaa elämäänsä koskevia valintoja ja päätöksiä sekä toteuttaa niitä jopa siinä tapauksessa, että yksilön tekemät valinnat ovat haitallisia. Jotta itsemääräämisoikeus voi toteutua, tulee yksilöllä olla riittävät henkiset, fyysiset ja sosiaaliset valmiudet ajatella ja toimia itsenäisesti, mikä kehittyy normaalisti ihmisen aikuistuttua (Pietarinen, 1998). Siitä huolimatta, että yksilöllä on lähtökohtaisesti lain turvaama oikeus itsemääräämiseen, on joskus tarpeen suojata yksilöä niiltä vahingoilta, joita hän tietoisesti tai tiedostamattaan voisi itselleen aiheuttaa. Silloin, kun pakon kohteeksi joutuneen henkilön etuihin ja tarpeisiin sekä sitä kautta itsemääräämisoikeuteen puututaan, puhutaan paternalismista (Dworkin, 1988). Terveydenhuollon lainsäädäntö mahdollistaa paternalismin ja siten myös pakon käytön. Pakon käytön oikeutusta pohdittaessa tulee muistaa, että jokaisella on oikeus saada hyvää hoitoa myös silloin, kun hän ei sairautensa vuoksi ymmärrä hyötyvänsä hoidosta tai kun hän vastustaa hoitoa (Mielenterveyslaki 2003/ ). Jokaisella on siis oikeus tulla suojatuksi. Lapsen kehittyessä ja kasvaessa sekä hänen kompetenssinsa vahvistuessa hänellä on oikeus vähitellen itseään koskeviin päätöksiin siinä määrin, kun terveydenhuollon ammattihenkilöt arvioivat nuoren olevan siihen kykenevä. Lastensuojelulaki (2014/ a) velvoittaa viranomaisia puuttumaan herkästi alaikäisen tilanteeseen silloin, kun siitä herää pienikin huoli. Yhteiskunnalla on siis vastuu siitä, ettei nuori jää vaaraan siksi, että hän tai hänen huoltajansa vastustaa apua. Nuorta ei kuitenkaan voida turvata pelkän lastensuojelulain avulla, vaan julkisen vallan tulee aina huomioida nuoren etu. Tämä ja muut lasten oikeudet on kirjattu YK:n lapsen oikeuksien sopimukseen. Lapsen oikeuksien sopimus on ihmisoikeussopimus, joka koskee kaikkia alaikäisiä lapsia ja nuoria. Siinä luetellaan ihmisoikeudet, jotka kaikille lapsille kuuluvat. Lapsen oikeuksien sopimus velvoittaa valtiota vastaamaan näiden oikeuksien toteutumisessa. Se, että valtion tulee päätöksissään asettaa lapsen etu ensisijaiseksi, on kirjattu lapsen oikeuksien julistukseen (1991). 2

6 2. Tutkimuskysymykset ja -menetelmät Tämän tutkimuksen avulla haetaan vastausta kysymykseen, miten rajoittamista ja pakkoa nuorisopsykiatrialla ja lastensuojelussa käytetään. Tarkoituksena on kartoittaa nuorisopsykiatrialla ja lastensuojelussa käytettäviä rajoittamiskeinoja. Lisäksi halutaan selvittää, missä tilanteissa huostaan otettua tai psykiatrisessa hoidossa olevaa nuorta päädytään rajoittamaan sekä millä perusteella rajoituspäätös tehdään. Lopputyö on narratiivinen kirjallisuuskatsaus. Narratiivisen kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan kuvata tutkittavasta ilmiöstä aiemmin olemassa olevaa tieteellistä tietoa sekä tarkastella, ovatko tulokset samansuuntaisia vai keskenään ristiriitaisia. Lisäksi löydettyä tietoa pyritään tulkitsemaan, jotta ymmärrys tutkittavasta asiasta lisääntyisi (Lindeman, 2007). Tässä tutkimuksessa käytetty kotimainen ja kansainvälinen tieteellinen aineisto on kerätty Turun yliopiston Volter-tietokannasta. Aineiston haussa rajattiin pois aiemmin kuin vuonna 2000 kirjoitetut artikkelit, sillä valitun ajanjakson artikkelien oletetaan edustavan ajantasaista lainsäädäntöä. Aineistossa käytettyjä hakusanoja olivat coercion, coercion adolescent psychiatry, involuntary treatment adolescent psychiatry, restrain, mechanical restrain, seclusion, holding, child welfare services, placement ja compulsory care order. Ttutkimuksessa perehdytään lisäksi ajankohtaiseen lainsäädäntöön, sillä rajoituspäätökset tehdään voimassa olevien lakien puitteissa. 3. Nuori lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian asiakkaana Vanhemmilla tai määrätyllä huoltajalla on vastuu lapsesta ja hänen hyvinvoinnistaan, ja heidän tulee turvata lapselle tasapainoinen kehitys sillä tavalla, kun laissa lapsen huollosta säädetään. Vanhemmilla on oikeus saada apua lasten hoitoon ja kasvatukseen heidän kanssaan toimivilta viranomaisilta, joilla puolestaan on velvollisuus tarvittaessa ohjata perhe avun piiriin (Laki lapsen huollosta 1983/361 1). Ehkäisevä lastensuojelu on lapsen ja nuoren hyvinvoinnin edistämiseksi järjestettävää ehkäisevää lastensuojelua niille perheille, jotka eivät ole lastensuojelun asiakkaita. Ehkäisevän lastensuojelun tavoitteena on toimia lapsen kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä vanhemmuutta tukien ja edistäen. Ehkäisevää lastensuojelua toteutetaan esimerkiksi lastenneuvolassa ja koulussa (Lastensuojelulaki 2010/88 3a). Perheet, joille ehkäisevä lastensuojelu ei riitä, siirtyvät lastensuojelun asiakkaiksi. Lastensuojelun tehtävänä on järjestää sellaisia palveluja ja tukitoimia, joiden avulla lapsen huoltajia ja vanhempia voidaan tukea lapsen kasvatuksessa ja huolenpidossa (Lastensuojelulaki 2010/88 2). Lastensuojelun piirissä on myös perheitä, joiden kohdalla lastensuojelun tarjoama kasvatusapu ja kotiin kohdistetut tukitoimenpiteet eivät riitä, vaan nuori 3

7 sijoitetaan kodin ulkopuolelle. Vuonna 2017 kodin ulkopuolisia sijoituksia oli 1,4 %:lla alle 17- vuotiaista. Vuodesta 1991 lähtien kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten määrä on noussut lähes joka vuosi edellisestä (Lastensuojeluraportti 2017). Vastaava trendi oli nähtävissä Siposen ym. (2007) tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin sijoitusten lukumääriä Suomessa vuosituhannen taitteessa. Kiireellinen sijoitus on viranhaltijapäätös, jossa välittömässä vaarassa olevalle lapselle järjestetään kiireellisesti sijaishuoltona hänen tarvitsemansa hoito ja huolto korkeintaan 30 päiväksi (Lastensuojelulaki 2010/88 38). Kiireelliseen sijoitukseen päädytään siinä vaiheessa, kun lapsen tilanteen turvaamiseksi ei ole muita vaihtoehtoja. Tällaisia ovat tilanteet, joissa lapsen hoidossa tai kasvuolosuhteissa on ilmennyt sellaisia vakavia puutteita, jotka ovat riski lapsen terveydelle tai kehitykselle. Kiireelliseen sijoitukseen voidaan päätyä myös lapsen vaarantaessa omalla käyttäytymisellään terveyttään tai kehitystään (Lastensuojelulaki 2010/88 40). Huostaanottoon on ryhdyttävä siinä tapauksessa, ettei kiireellinen sijoitus ole riittävä keino turvata lapsen tervettä kehitystä. Huostaanottopäätöksen tekee viranhaltija, jos huoltaja tai yli 12-vuotias lapsi ei vastusta huostaanottoa. Mikäli lapsi tai hänen huoltajansa vastustaa huostaanottoa, asia etenee sosiaalityöntekijältä hallinto-oikeuden ratkaistavaksi (Lastensuojelulaki 2010/88 43). Sosiaalihuollosta vastaava taho saa yhdessä lapsen, vanhemman ja huoltajan kanssa päättää huostaan otetun lapsen olinpaikasta, hoidosta, kasvatuksesta, valvonnasta ja muusta huolenpidosta (Lastensuojelulaki 2010/88 45). Nuoren psykiatrinen hoito voidaan toteuttaa avohoitona, jolloin nuorta ja hänen perhettään hoidetaan nuorisopsykiatrian poliklinikalla. Mikäli avohoito ei riitä, siirretään nuori psykiatrian osastohoitoon Osastohoito voi olla vapaaehtoista tai tahdosta riippumatonta hoitoa. Tahdosta riippumattomaan hoitoon ei kuitenkaan voida määrätä ilman painavaa syytä. Alaikäisen mielenterveyttä arviotaessa on tärkeää arvioida hänen oirekuvaansa ja diagnostiikkaansa sekä sen merkitystä suhteessa lapsuus- tai nuoruusiän kehityksen etenemiseen. On tärkeää selvittää, eteneekö nuoruusiän kehitys vai estääkö mielenterveyden häiriö normaalin nuoruusiän kehityksen. Lisäksi tulee arvioida, kykeneekö kasvuympäristö turvaamaan nuoren tervettä kasvua ja kehitystä, vai estääkö tai vaarantaako kasvuympäristö terveen kehityksen ja ylläpitää alaikäisen oireilua (Kaltiala-Heino, 2003). Lastensuojelun ja nuorisopsykiatrian yhteisasiakkaalla viitataan nuoreen, joka on samanaikaisesti sekä nuorisopsykiatrisen sairaalahoidon potilaana että lastensuojelun asiakkaana. Vuoden 2017 aikana 6700 lasta oli sekä nuorisopsykiatrian asiakkaana että lastensuojelun sijoituspaikassa. Psykiatrista hoitoa sai maakunnasta riippuen % sijoitetuista vuotiaista nuorista. Nuorisopsykiatrian palveluja saavista nuorista oli sijoitettuna maakunnasta riippuen 7-22 % (Heino 4

8 ym. 2018). Pasasen (2001) mukaan lastenkotiin sijoitetuista nuorista yli puolella oli todettavissa oleva mielenterveyden häiriö, kun taas Lehto-Salon (2011) mukaan koulukoteihin sijoitetuilla nuorilla vastaava luku oli peräti 89 %. Nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yhteisasiakkaiden määrässä oli alueellista ja ikäryhmittäistä vaihtelua, minkä arvellaan johtuvan sijoituskynnyksen korkeudesta, kynnyksestä puuttua nuoren oireiluun sekä erikoissairaanhoitoon pääsyn kynnyksestä. Jo Siposen (2007) tutkimuksessa todettiin, että nuorisopsykiatrisessa hoidossa, samoin kuin lasten sijoitusten lukumäärässä, on merkittävää alueellista vaihtelua, mitä ei voida selittää eroilla mielenterveyshäiriöiden lisääntymisessä. 4. Pakon käyttö ja rajoittaminen lastensuojelussa Vaikka pakkokeinojen käsitettä on totuttu käyttämään psykiatrialla, voidaan lastensuojelussa käytetyt rajoittamistoimet käytännössä nähdä pakottavina keinoina. Rajoittamistoimenpiteitä saa kohdistaa ainoastaan nuoreen, joka on kiireellisesti sijoitettu, hallinto-oikeuden väliaikaismääräyksellä sijoitettu tai huostaan otettu (Lastensuojelulaki 2007/417 61). Avohuollon tukitoimenpiteenä sijoitettuun lapseen rajoitustoimenpiteitä ei siis saa kohdistaa. Rajoittamisen käyttö on tarkoin lain määräämää. Psykiatrialla pakkokeinojen avulla pyritään suojaamaan, auttamaan ja kontrolloimaan potilasta. Rajoittamista ja pakottamista lastensuojelussa voidaan tarkastella pitkälti samalla tavalla, sillä lastensuojelun rajoittamistoimenpiteissä on kyseessä nuoren itsensä tai toisen nuoren turvaaminen ja suojaaminen, vaikkei nuori itse tähän suostuisi. Rajoitustoimenpiteitä ovat lastensuojelulain (2007/417 11) yhteydenpidon rajoittaminen, aineiden ja esineiden haltuunotto, lähetysten luovuttamatta jättäminen, liikkumisvapauden rajoittaminen, eristäminen ja erityinen huolenpito, omaisuuden tarkistaminen, henkilökatsastus, yhteydenpidon rajoittamisen lopettaminen, henkilötarkastus, kiinnipitäminen sekä omaisuuden ja esineiden haltuunotto. Nämä käsitteet tullaan määrittelemään tarkemmin tekstin myöhemmässä vaiheessa. Yhteydenpidon rajoittamista lukuunottamatta muut rajoituskeinot ovat sellaisia, joita saa käyttää ainoastaan lastenkodissa, nuorisokodissa, koulukodissa tai muuhun sellaiseen rinnastettavassa yksikössä (Lastensuojelulaki 2007/417 61). Rajoitustoimenpiteiden käyttö on tarkkaan ohjeistettua. Rajoitustoimenpiteitä ei saa käyttää rangaistuksena, ja rajoitustoimista on valittava aina lievin mahdollinen toimenpide. Rajoitustoimenpiteitä voidaan käyttää vain sen verran, kun nuoren itsensä tai toisen nuoren turvallisuuden takaaminen välttämättä edellyttää. Heti, kun rajoituksen käyttöä voidaan lieventää, se tulee tehdä, ja ellei rajoittamista voi lain puitteissa oikeuttaa, sen käyttö tulee 5

9 lopettaa. Nuoren tilannetta tulee seurata jatkuvasti. Rajoitustoimenpiteet tulee toteuttaa niin, että ihmisarvoa kunnioitetaan ja niitä saa käyttää ainoastaan siihen tarkoitukseen, mikä laissa on määritelty. Lastensuojelulain (2007/417 74) mukaan nuoren kanssa tulee keskustella siitä, miksi rajoittamista on käytetty ja miten se vaikuttaa nuoren hoitoon. Käytetyt rajoitustoimenpiteet on kirjattava, mikä on osa rajoitusten seurantaa ja valvontaa. Kirjausten avulla voidaan myös jatkuvasti arvioida sitä, tarvitseeko lapsi tai nuori enemmän tukea. Rajoituksia koskevissa kirjauksissa tulee ilmetä käytetty rajoitustoimenpide, sen peruste ja kesto, siitä päättäneen henkilön nimi, toimenpiteen vaikutus hoito- ja kasvatussuunnitelmaan, nuoren mielipide sekä se, miten nuorta on kuultu ennen rajoitustoimenpiteestä päättämistä (Lastensuojelulaki 2007/417 74). Suomen perustuslaki (1999/731 10) takaa jokaiselle oikeuden luottamukselliseen viestintään. Myös lastensuojelulaitokseen sijoitetulla nuorella on oikeus tavata tärkeitä henkilöitä sekä pitää heihin yhteyttä puhelimitse (Lastensuojelulaki 2007/417 54). Yhteydenpitoa voidaan kuitenkin välttämättömän verran rajoittaa erillisellä päätöksellä tietyissä tilanteissa. Yhteydenpidon rajoittamista koskeva päätös voidaan tehdä, jos yhteydenpito vaarantaa lapsen hengen, turvallisuuden, hoidon tai kehityksen, tai jos 12 vuotta täyttänyt vastustaa yhteydenpitoa. Lastensuojelulaitoksella on tietyissä tilanteissa velvollisuus tai oikeus tehdä päätös esineiden tai aineiden haltuunosta. Päätös voidaan tehdä, jos nuorella on hallussaan päihdyttäviä aineita tai aineita ja esineitä, joilla hän voi vahingoittaa itseään tai toista (Lastensuojelulaki 2007/417 65). Henkilötarkastus on rajoittamista, joka rikkoo nuoren perustuslain mahdollistamaa oikeutta henkilökohtaiseen koskemattomuuteen. Henkilötarkastuksella viitataan siihen, että nuorelta joudutaan tutkimaan, mitä hänellä on vaatteissaan tai vaatteiden ja ihonsa välissä kätkettynä. Lastensuojelulain (2007/417 66) mukaan henkilötarkastus voidaan tehdä, mikäli lastensuojelulaitoksen henkilökunnalla on perusteltua syytä epäillä, että nuorella on hallussaan päihdyttäviä tai itsensä tai muiden vahingoittamiseen tarkoitettuja aineita ja esineitä. Henkilötarkastuksen tekijän tulee olla samaa sukupuolta kuin tarkastettava nuori, ja henkilötarkastus on tehtävä kahden aikuisen ollessa paikalla. Henkilökatsastuksella tarkoitetaan käytännössä puhalluttamista tai näytteiden, mm. Veri- tai virtsanäytteen, ottamista nuoresta. Päätös henkilökatsauksesta voidaan tehdä, jos hoitohenkilökunnalla on todellinen epäily nuoren päihteiden käytöstä. Henkilökatsauksen tekijän tulee olla samaa sukupuolta kuin nuori. Päätös omaisuuden tarkastamisesta voidaan tehdä, mikäli on perustetua syytä epäillä, että lapsella on hallussaan päihdyttäviä aineita tai itsensä tai toisen vahingoittamiseen tarkoitettuja esineitä (Lastensuojelulaki 2007/417 67). Lastensuojelulain (2007/417 67) mukaan nuorelle osoitettu lähetys voidaan jättää tarkastuksen jälkeen luovuttamatta, mikäli lähetys on sellainen, että se voi vaarantaa nuoren terveyttä, turvallisuutta tai henkeä. Lähetys voidaan jättää luovuttamatta myös silloin, jos se sisältää aineita tai 6

10 esineitä, jotka nuorelta jouduttaisiin ottamaan pois. Kiinnipito on viimeinen keino, jota nuoren rajoittamiseksi lastensuojelussa voidaan käyttää. Lastensuojelulain (2007/417) 68:ssa todetaan, että laitoksen hoito- ja kasvatushenkilökuntaan kuuluva henkilö voi lapsen rauhoittamiseksi pitää kiinni lapsesta, jos lapsi sekavan tai uhkaavan käyttäytymisensä perusteella todennäköisesti vahingoittaisi itseään tai muita ja kiinnipitäminen on lapsen oman tai toisen henkilön hengen, terveyden tai turvallisuuden välittömän vaarantumisen vuoksi taikka omaisuuden merittävän vahingoittamisen estämiseksi välttämätöntä. Kiinnipitämisen on oltava luonteeltaan hoidollista huollollista. Kiinnipitäminen voi pitää sisällään myös lapsen siirtämisen. Kiinnipitäminen on lopetetava heti, kun se ei ole enää välttämätöntä. Lastensuojelulain (2007/417 69) mukaan nuorelle saa enintään viikoksi kerrallaan asettaa kiellon poistua lastensuojelulaitoksen alueelta, mikäli se on nuoren huollon kannalta välttämätöntä esimerkiksi tilanteessa, jossa nuori pääsisi vahingoittamaan itseään. Liikkumisvapauden rajoittamisen tarkoituksena on estää nuoren vahingollista käyttäytymistä. Lastensuojelulaki (2007/417 70) antaa lastensuojelulaitoshenkilökunnalle eristää nuori laitoksen muista nuorista. Tämä on oikeutettua nuoren käyttäytymisen vaarantaessa joko oman tai jonkin toisen nuoren turvallisuuden, hengen tai terveyden. Eristämispäätöksen voi tehdä korkeintaan vuorokaudeksi kerrallaan, ja eristämisen täytyy loppua heti, kun se ei enää ole välttämätöntä. Nuoren hoito tulee eristämisen aikana turvata ja hoitajan tulee olla kuuloetäisyyden päässä nuoresta. Eristämiseen käytetyn tilan tulee olla tarkoituksenmukainen. Lastensuojelulain (2007/417 72) mukaan nuorelle voidaan tehdä erityisen huolenpidon päätös. Tähän voidaan päätyä, mikäli nuori omalla toiminnallaan vaarantaa hänen henkensä tai terveytensä. Tavoitteena on, että erityisen huolenpidon avulla nuoren itseään vahingoittava käyttäytymiskierre saadaan katkaistua. Erityisen huolenpidon aikana lasta pidetään hänen hoitonsa edellyttämässä laajuudessa laitoksen tiloissa. Erityisen huolenpidon päätöksen aikana laitoksella on oltava käytettävissä riittävä moniammatillinen yhteistyö sekä sosiaalityön, psykologian ja lääketieteen asiantuntemus. Aluehallintovirastot velvoittavat oman alueensa lastensuojelulaitoksia raportoimaan laitoksissa tehdyt rajoituspäätökset vuosittain. Lastensuojelulaitokset lähettävät oman alueensa Aluehallintovirastolle strukturoidun lomakkeen, jossa kirjataan, kuinka monta kertaa mitäkin rajoitustoimenpidettä on käytetty ja kuinka moneen nuoreen se on kohdistunut. Lomakkeissa on lisäksi kohta muille huomioitaville asioille, joissa mainitaan yleensä rajoituspäätöksen tekijä sekä rajoituksen kesto. Valvira kerää Aluehallintovirastoilta toimintakertomustiedot vuosittain. Suomalaisissa lastensuojelulaitoksissa käytetyistä rajoitustoimista ei ole tehty yhtenäistä koontia, eli tutkittua tietoa siitä, miten paljon rajoituspäätöksiä vuosittain tehdään, ei vielä ole. 7

11 5. Pakon käyttö ja rajoittaminen nuorisopsykiatrialla Alaikäinen voidaan ottaa hänen tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon silloin, kun potilaan tila täyttää sekä tietyt laissa määritetyt sairaustilat että laissa määritetyt lisäkriteerit (Kaltiala-Heino, 2003). Pakkohoitoprosessi etenee siten, että lääkäri arvioi potilaan tilan ja tarvittaessa määrää nuoren psykiatriseen sairaalaan tarkkailuun. Psykiatri arvioi neljän vuorokauden sisällä, täyttyvätkö pakkohoidon kriteerit, minkä perusteella ylilääkäri päättää tahdonvastaiseen hoitoon ottamisesta (Kaltiala-Heino, 2010). Vakaviksi mielenterveyden häiriöiksi määritellään masennus, johon liittyy suicidaalisuutta, päihdehäiriötä, vakavaa toimintakyvyn laskua ja ahdistusta sekä kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen vaihe, johon liittyy psykoottistasoista oireilua tai selvää voimakasta haittaa. Mikäli ahdistuneisuushäiriöön liittyy voimakasta suicidaalisuutta tai häiriön oireet ovat poikkeuksellisen invalidisoivia eikä vapaaehtoinen hoito vaikuta potilaan vointiin, voidaan ahdistuneisuushäiriö lukea vakavaksi pakkohoitoa edellyttäväksi mielenterveyden häiriöksi. Syömishäiriö edellyttää pakkohoitoa uhatessaan alaikäisen henkeä komplikaatioiden tai suicidaalisuuden takia tai kun painoindeksi on merkittävästi normaalin alarajan alapuolella ja psyykkinen toimintakyky on oleellisesti laskenut. Vakavaa haittaa aiheuttava päihdehäiriö sekä käytöshäiriöt, jotka sisältävät hallitsematonta impulssikontrollin häiriötä tai kehityksen vakavaa häiriintymistä, ovat indikaatio psykiatriselle pakkohoidolle. On huomioitava, että vakavan, edellä luetellun mielenterveyden häiriön sairastaminen yksistään ei riitä, vaan vapauteen voidaan puuttua vasta sitten, kun muut lain kriteerit täyttyvät. Näitä laissa määriteltyjä kriteerejä ovat itseä tai muita vahingoittava toiminta, tarve hoidolle sekä se, että muut mielenterveyspalvelut todetaan riittämättömiksi (Kaltiala-Heino, 2003). Pakottamista ja pakkokeinojen käyttöä nuorisopsykiatrisessa hoidossa on tutkittu maailmanlaajuisesti ja myös Suomessa. Suomalaisessa tutkimusaineistossa merkittävimmät kriteerit tahdonvastaiselle hoidolle olivat itsetuhoiset ajatukset ja puheet, itsemurhayritys, masennus, itseä vahingoittava käytös, psykoottiset oireet ja päihteiden käyttö (Kaltiala-Heino, 2010, Ellilä, 2008). Tahdonvastainen hoito ei liittynyt haitalliseen perhetilanteeseen eikä potilaan aiempaan hoitohistoriaan. Tytöt joutuivat tahdonvastaiseen hoitoon poikia useammin (Kaltiala-Heino, 2010). Ruotsalaisessa aineistossa pakkohoidon indikaattorina oli niin ikään tyypillisesti potilaan suojaaminen häneltä itseltään tai se, että ainoastaan pakottamalla potilas saatiin hoitoon (Pelto-Piri ym. 2016). Suomalaisella nuorisopsykiatrian osastolla hoidetuista nuorista n. 40 % on kohdistettu pakkokeinoja sairaalajakson aikana. Yleisimmin käytettyjä rajoituskeinoja olivat huone-eristäminen ja fyysinen kiinnipito. 8

12 Aggressiivisen käyttäytymisen on todettu olevan merkittävin peruste rajoittamiselle nuoren psykiatrisessa sairaalahoidossa. Myös psykoottisuus ja itsetuhoisuus ennakoivat pakkokeinojen käyttöä. Sairaalajakson pidentyessä todennäköisyys pakkokeinojen käytölle kasvoi (Sourander ym. 2002). Nyttingnesin (2018) mukaan kolmasosa tutkituista nuorisopsykiatrian osastolla hoidetuista norjalaisnuorista oli kokenut voimakasta pakottamista. Pakottamiseen olivat yhteydessä sosiaalisen toiminnan vaikeudet sekä huono suhde vanhempiin ja hoitajiin. Tutkimuksen mukaan nuoret kokivat hoitotilanteissa pakottamista yhtä paljon kuin aikuiset vastaavassa tilanteessa. Eristämisellä viitataan siihen, että yksilö eristetään muista sulkemalla hänet huoneeseen, josta hän ei pääse pois. Huone-eristys on psykiatrialla pitkään käytössä ollut rajoitustoimenpide. Kansainvälisten tutkimusten mukaan lasten- ja nuorisopsykiatrian osastoilla hoidetuista potilaista huone-eristykseen joutuvat pojat useammin kuin tytöt. Nuori ikä lisäsi huone-eristyksen riskiä (Gullick ym. 2005). Huone-eristykseen joutuneilla lapsilla ja nuorilla oli useimmiten taustalla käytöshäiriödiagnoosi tai fyysistä väkivaltaa (Fryer ym. 2004). Huone-eristykseen joutuneilla lapsilla ja nuorilla oli muita useammin rikkonainen perhetausta, perhedynamiikan ongelmia ja kuormittavia elämäntapahtumia (Gullick ym. 2005). Suomalaistutkimuksen mukaan psykiatrisessa sairaalahoidossa olleista nuorista 7% - 9 % oli ollut huone-eristettynä. Näistä 37 %:lla oli psykoosidiagnoosi ja 28 %:lla käyttäytymishäiriödiagnoosi. Huone-eristyksen riskiä lisäsivät vanhempi ikä, kodin ulkopuolinen sijoitus, alhainen älykkyysosamäärä, aggressiivinen käytös ja osastohoitojakson pituus (Sourander ym. 2002). Leposide-eristykseen psykiatrisella suljetulla osastolla hoidetuista vuotiaista nuorista joutui suomalaistutkimuksen mukaan 9,5 % potilaista, kun leposide-eristyksiä suljetuilla ja ei-suljetuilla osastoilla oli 6,9%:lla potilaista (Hottinen ym., 2013). Leposide-eristyksen mediaaniaika oli 4 h 50 minuuttia, mutta yli puolet eristyksistä kesti yli 8 h (Hottinen ym. 2013). Tutkimuksen mukaan leposide-eristyksiä tehtiin potilaille, joilla oli skitsofreniaan liittyviä mielialahäiriöitä tai käyttäytymisen ja tunne-elämän häiriöitä (Siponen ym. 2012). Aggressiivinen käyttäytyminen, alhainen älykkyysosamäärä ja kodin ulkopuolinen sijoitus lisäävät riskiä joutua leposide-eristykseen (Sourander ym. 2002). Myös väkivaltaisuus tai itsetuhoisuus edelsivät leposideeristyksen riskiä. Pojat joutuivat useammin leposide-eristykseen ensimmäisinä päivinä sairaalaan tulon jälkeen, kun taas joka neljäs tyttö leposide-eristettiin vasta yli kuukausi sairaalahoidon alkamisesta. Rekisteröintitutkimuksen mukaan neljäsosa leposide-eristyksistä ei perustunut laissa annettuihin ohjeisiin (Hottinen ym. 2013) vuotiailla nuorilla aggressiivinen käyttäytyminen edelsi useimmiten leposide-eristyksen käyttöä. Tutkimuksen mukaan hoidon kestolla oli yhteys pakkokeinojen käyttöön siten, että mitä pidempään psykiatrinen hoito oli kestänyt, sitä todennäköisempää oli joutua leposide-eristykseen (Sourander ym., 2002). Siposen ym. (2007) 9

13 mukaan tytöt joutuivat poikia useammin leposide-eristykseen, kun taas Souranderin (2012) tutkimuksessa pojilla oli hieman tyttöjä enemmän leposide-eristyksiä. Nuoret ovat itse arvioineet leposide-eristyksen olevan yksi kolmesta vähiten hyväksytystä pakkokeinosta, kun taas nuorisopsykiatrian henkilökunta arvioi leposide-eristyksen hyväksytyksi. Nuoret kokivat leposideeristyksen käytön olevan ahdistavaa ja ihmisarvojen vastaista (Hottinen ym. 2012). Kiinnipitoon sairaalajakson aikana joutui Souranderin ym. (2002) tutkimuksen mukaan 33 % pojista ja 14 % tytöstä. Kiinnipidon riskiä lisäsivät käytöshäiriödiagnoosi, nuori ikä, aggressiivinen käyttäytyminen, ADHD, kiintymyssuhdehäiriö ja autismin kirjon häiriö (Sourander ym. 2002). Siposen ym (2012) aineistossa fyysisiä kiinnipitotilanteita oli niin vähän, ettei niiden pohjalta voida päätelmiä näiden käytöstä psykiatrisessa hoidossa. Tahdonvastaisen lääkityksen käyttöä on suomalaisessa nuorisopsykiatrian alan aineistossa raportoitu niin vähän, ettei sen pohjalta voida tehdä luotettavia päätelmiä tämän rajauskeinon käytöstä (Sourander ym. 2002). Suomessa nuorisopsykiatrian osastoilla työskentelevien hoitajien ja lääkäreiden asenteita pakkokeinojen käyttöön tarkastelleessa tutkimuksessa tahdonvastainen lääkitys, huone-eristys ja leposide-eristys nähtiin melko hyväksyttävinä pakkokeinoina (Hottinen ym. 2012a). Nuoret itse eivät hyväksy pakkokeinojen käyttöä, ja nuorten mielipiteet poikkeavat henkilökunnan mielipiteistä. Alaikäisten nuorten kohdalla puuttuu empiirinen tutkimustieto siitä, mitkä pakkokeinoista ovat toimivia (Hottinen ym. 2012b). Rajoittamista suomalaisissa lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian yksiköissä tarkastelleessa tutkimuksessa todettiin, että henkilökunta käytti eri yksiköissä hyvin samanlaisia aggressionhallintakeinoja, vaikka erityisesti pakkokeinojen käytössä oli eroja. Tutkimuksen mukaan aggressionhallintaohjelman käyttöönotto vähensi aggressiotilanteita ja pakkokeinojen käyttöä (Berg 2012). Nuorisopsykiatrian osastoilla eniten pakkokeinoja käytettiin 1990-luvun lopulla. Vuoden 2002 jälkeen pakkokeinojen käyttö Suomessa väheni. Tuolloin pakkokeinojen käyttöä alettiin rekisteröidä ja valvoa, ja valvonnalla oli positiivinen välitön vaikutus pakkokeinojen käytön määrään (Siponen ym. 2012). Aikuispsykiatrian alalla lakimuutokset potilaan asemassa ja oikeuksissa riittäneet vaikuttamaan pakkotoimenpiteiden käyttöön, mistä pääteltiin, että käytännöt pakkokeinojen käytössä ovat vakiintuneita, ja että asenteet määrittävät pakkokeinojen käyttöjä yhtä vahvasti kuin potilaan oikeudet (Keski-Valkama, 2007). Pakkokeinojen käytössä on niiden keston, tyypin ja tiheyden osalta vaihtelua maiden välillä, mikä on herättänyt epäilyn siitä, että pakkokeinojen käyttö on sidoksissa enemmän kulttuurisiin ja poliittisiin kuin lääketieteellisiin tekijöihin (Steinert ym. 2010). Tutkimustiedon mukaan pakkokeinojen käyttöön tulisikin kehittää yhteisiä suuntaviivoja, joissa 10

14 huomioidaan nuoren turvallisuuden tarve ja lailliset oikeudet (Sourander ym. 2012). Vaikka lainsäädännöllä pystytään vaikuttamaan pakkokeinojen käyttöön nuorisopsykiatrialla, ei lainsäädäntö kuitenkaan ole riittävän tehokas tapa varmistaa käytäntöjen yhtenäisyyttä. Pakkokeinojen käytössä ja pakkohoidon määrässä on edelleen maantieteellisiä eroja Suomen sisällä, eikä näitä eroja voida selittää eroilla mielenterveyden häiriöiden esiintyvyydessä (Siponen ym. 2012, Siponen ym. 2007, Kaltiala-Heino, 2003). 6. Johtopäätökset ja pohdinta Tässä narratiivisessa kirjallisuuskatsauksessa tarkasteltiin nuorisopsykiatrian ja lastensuojelun yksiköissä tapahtuvaa pakon käyttöä ja rajoittamista. Aineistonkeruu osoitti, että pakon käytöstä nuorisopsykiatrialla on tehty kansainvälistä tutkimusta ja aihetta on tutkittu myös Suomessa, mutta rajoittamista lastensuojelulaitoksissa ei ole tutkittu tieteellisesti ollenkaan. Tämän vuoksi lastensuojelulaitoksissa tapahtuvaa rajoittamista päästiin tarkastelemaan ainoastaan lainsäädännön kautta. Vaikka ihmisellä on lain mukaan oikeus vapauteen ja henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, on yksilön rajoittaminen tutkimusten valossa ajoittain tarpeen. Tilanteessa, jossa nuori tai hänen huoltajansa ei näe tarvetta hoivaan tai hoitoon tai kieltäytyy siitä, on yhteiskunnalla viime kädessä vastuu nuoren suojaamisessa. Nuorta tulee suojata sekä siinä vaiheessa, kun hän hakeutuu hoitoon että siinä vaiheessa, kun hän on hoidon piirissä nuorisopsykiatrian osastolla tai lastensuojelulaitokseen huostaan otettuna. YK:n lapsen oikeuksien julistus ja lainsäädäntö siis luovat kehyksen sille, että rajoittamista ja pakkoa voidaan käyttää silloin, kun se on nuoren edun mukaista. Sekä pakkohoitojaksojen että huostaanottojen määrä on kasvanut lähes vuosittain. Pakkokeinoja sairaalajaksojen aikana käytetään edelleen paljon siitä huolimatta, että pakkokeinojen käyttöä on lainsäädännön avulla voitu myös rajata (Siponen ym. 2012). Tämän kirjallisuuskatsauksen heikkoutena voidaan pitää sitä, että tieteellistä tietoa lastensuojelussa käytetystä pakottamisesta ja rajoittamisesta ei saatu. Toisaalta tämän kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan osoittaa, että jatkotutkimusta lastensuojelulaitoksissa tapahtuvasta rajoittamisesta tarvitaan. Näyttää siltä, että lainsäädännön avulla pakon käyttöä ei saada vähennettyä tarpeeksi, vaan lainsäädännön lisäksi tarvittaisiin toimivia interventioita. Lasten ja nuorten oikeuspsykiatrian yksiköissä pakkokeinoihin turvautumista on saatu onnistuneesti vähennettyä, kun henkilökunta on 11

15 ottanut käyttöön yhtenäisiä keinoja aggressiotilanteiden hallitsemiseksi (Berg, 2012). Tämän pohjalta voidaan ennustaa, että yhtäläisen ohjeistuksen luominen ja interventioiden kehittämien myös lastensuojelulaitoksiin voisi pysyvästi vähentää pakon käyttöä. Aikuispsykiatrian alalla on todettu, että asenteet ohjaavat pakon käyttöä lainsäädännöstä huolimatta (Keski-Valkama, 2007), ja hoitajien ja nuorten asenteita rajoittamiseen liittyen koskeva tutkimus (Hottinen ym. 2012) tukee tätä havaintoa myös nuorisopsykiatrian osalta. Tutkimusta lastensuojelulaitoksissa käytetyistä rajaustoimenpiteistä sekä siitä, miten lastensuojelulaitoksissa kasvavat nuoret kokevat pakon ja rajoitteiden käytön, tarvitaan. Tutkimustieto asiasta on tärkeää, jotta tutkimustiedon ja lainsäädännön pohjalta voidaan luoda yhteinen ohjeistus pakon käyttöön. Mahdollisesti pakon käyttöä voitaisiin myös saada vähennettyä, mikäli näyttää, että se on tarpeen. Jatkotutkimus rajoittamisesta ja pakon käytöstä lastensuojelulaitoksissa pyritään aloittamaan vielä kuluvan vuoden aikana. Jatkotutkimuksella haetaan vastauksia edellä kuvattuihin, tämän kirjallisuuskatsauksen pohjalta nousseisiin kysymyksiin. 12

16 LÄHTEET: Berg, J. (2012): Aggression and its management in adolescent forensic psychiatric care. Turun yliopisto. Dworkin, G. (1988): The Theory and Practice of Autonomy. Cambridge University Press, Cambridge. Ellila, H. T. (2008). The Involuntary Treatment of Adolescent Psychiatric Inpatients--A Nation-Wide Survey from Finland. Journal of Adolescence, 31(3), pp Fryer, M. A. (2004). Seclusion use with children and adolescents: An Australian experience. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38(1-2), pp Gaskin, C. (2007). Interventions for reducing the use of seclusion in psychiatric facilities: Review of the literature. The British Journal of Psychiatry, 191(4), pp Gullick, K. (2005). Seclusion of children and adolescents: Psychopathological and family factors. International Journal of Mental Health Nursing, 14(1), pp Heino, T., Forsell, M., Eriksson, P., Känkänen, P., Satalahti, P. & Tapiola, M. (2018). Lastensuojelun, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian yhteiset asiakkaat yhteinen vastuu. THL Päätöksen tueksi 50 / Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Hottinen, A. (2012a). Attitudes towards different containment measures: A questionnaire survey in Finnish adolescent psychiatry. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 19(6), pp Hottinen, A. (2012b). Underaged Patients' Opinions Toward Different Containment Measures: A Questionnaire Survey in Finnish Adolescent Psychiatry. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 25(4), pp Hottinen, A. (2013). Mechanical restraint in adolescent psychiatry; a Finnish Register study. Nordic journal of psychiatry [elektronisk ressurs], 67, pp Kaltiala-Heino, R. (1999). Methodological issues in measuring coercion in psychiatric care. In J. P. Morrissey & J. Monahan (Eds.), Research in Community and Mental Health (Vol. 10, pp ). Stanford, Connecticut: JAI Press Inc. Kaltiala-Heino, R. (2003): Alaikäisen tahdosta riippumaton hoito. Mitä mielenterveyslain käsite vakava mielenterveyden häiriö alaikäisillä tarkoittaa? Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä ; 2003:7. Viitattu Kaltiala-Heino, R. (2010). Involuntary commitment and detainment in adolescent psychiatric inpatient care. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45(8), pp

17 Korkeila, J. (2006). Pakkohoito: Milloin ja miten? Duodecim. 122: Kuoppala, T. & Säkkinen, S (2018). Lastensuojelu Tilastoraportteja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Suomen virallinen tilasto. Helsinki Laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta (1983). 1 Lapsen huolto. Viitattu Lastensuojelulaki (2017). 1-3 Yleiset säännökset, vastuu lapsen hyvinvoinnista ja lastensuojelu. Viitattu Lastensuojelulaki (2014). 25 Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tuen tarpeen arvioimiseksi. Viitattu Lastensuojelulaki (2014). 38 Lapsen kiireellinen sijoitus. Viitattu Lastensuojelulaki (2017). 40 Velvollisuus huostaanottoon ja sijaishuollon järjestämiseen. Viitattu Lastensuojelulaki (2010). 43 Huostaanottoa ja sijaishuoltoa koskeva päätöksenteko. Viitattu Lastensuojelulaki (2017). 45 Huostaan otetun lapsen hoito. Viitattu Lastensuojelulaki (2017) Luku Rajoitukset sijaishuollossa. Viitattu Lastensuojelulaki (2017). 74 Rajoitustoimenpiteiden kirjaaminen. Vaikutus asiakassuunnitelmaan sekä hoito- ja kasvatussuunnitelmaan. Viitattu Lehto-Salo, P. (2011). Koulukotisijoitus: Nuoren toinen mahdollisuus. Mielenterveyden häiriöiden, oppimisvaikeuksien ja perheongelmien kirjo kehittämishaasteena. Jyväskylän yliopisto Lindeman, M. (2017). Tieteellisen katsauksen kirjoittaminen Mackenzie, C., Stoljar, N. (toim) (2000). Relational Autonomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency and the Social Self. Oxford University Press: Oxford Mielenterveyslaki (1990). 22. Potilaan määritelmä ja perusoikeuksien rajoitusten yleiset edellytykset. Viitattu

18 Nyttingnes, O. (2017). The Development, Validation, and Feasibility of the Experienced Coercion Scale. Psychological Assessment, 29(10), pp Nyttingnes, O. (2018). A cross-sectional study of experienced coercion in adolescent mental health inpatients. Pasanen, T. (2001). Lastenkodin asiakaskunta. Psykiatrinen tutkimus lastenkoti-lasten kehityksellisistä riski- ja suojaavista tekijöistä, oirehdinnasta sekä hoidontarpeesta. Annales Universitatis Turkuensis Ser C. Pelto-Piri, V. (2016). Justifications for coercive care in child and adolescent psychiatry, a content analysis of medical documentation in Sweden.(Report). BMC Health Services Research, 16(66), Perustuslaki (1999). 7 Oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen ja koskemattomuuteen. Viitattu Perustuslaki (1999). 10 Yksityiselämän suoja Viitattu Pietarinen, J. (1988). Itsemäärääminen ja itsemääräämisoikeus. Teoksessa: Pietarinen, J., Launis, V.: Oikeus itsemääräämiseen. Helsinki: Edita Siponen, U. (2007). Increase in involuntary psychiatric treatment and child welfare placements in Finland Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 42(2), pp Siponen, U. (2012). The use of coercive measures in adolescent psychiatric inpatient treatment: A nation-wide register study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47(9), pp Sourander, A. (2002). Use of holding, restraints, seclusion and time-out in child and adolescent psychiatric in-patient treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 11(4), pp Steinert, T. (2010). Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: A literature review and survey of international trends. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 45(9), pp Yleissopimus lapsen oikeuksista (1991). Viitattu