Synnytyspelot ja niiden hoitaminen

Transkriptio

1 Raskaus ja psyyke Synnytyspelot ja niiden hoitaminen Terhi Saisto Synnytyspelko varjostaa noin joka kymmenettä raskautta. Se altistaa raskaus-, synnytysja lapsivuodeajan komplikaatioille ja ennen kaikkea aiheuttaa tuskaa, painajaisia ja keskittymisvaikeuksia. Neuvolakäynnit ja päivystyskäynnit synnytyssairaalassa lisääntyvät synnytystä pelkäävillä ja sairauslomat ovat yleisempiä. Synnytyspelko on ensi- ja uudelleensynnyttäjillä yhtä yleistä. Uudelleensynnyttäjällä aikaisempi keisarileikkaukseen päätynyt alatiesynnytysyritys on suurin yksittäinen synnytyspelkoa aiheuttava tekijä seuraavassa raskaudessa. Keisarileikkausta toivoo kolme neljäsosaa synnytyspelkopoliklinikkaan lähetettävistä naisista, mutta jopa kaksi kolmasosaa heistä synnyttää alakautta keskusteltuaan synnytyspelon hoitoon perehtyneen hoitotiimin kanssa. Hoidon perustana ovat asianmukainen tiedottaminen, psykologinen tuki, synnytysvalmennus ja tarvittaessa psykoterapia. Optimaalisen hoitotiimin muodostavat erikoiskoulutetut obstetrikko ja kätilö sekä psykologi, joka voi myös antaa välttämätöntä työnohjausta. L ähes jokainen raskaana oleva nainen jännittää synnytystä. Se on luonnollinen reaktio ja auttaa kohtaamaan uuden tilanteen. Voimakas synnytyspelko sen sijaan on foobinen, suhteeton ja epärealistinen reaktio, joka on haitallinen sekä naiselle itselleen että raskauden ja synnytyksen kululle. Pelko ja ahdistuneisuus voivat käynnistää synnytyksen ennenaikaisesti mutta toisaalta myös estää synnytyksen luonnollisen käynnistymisen ja johtaa yliaikaisuuteen ja tarpeeseen käynnistää synnytys (Barnett ja Parker 1986, Herrara ym. 1992). Pelko voi pitkittää synnytystä ja lisätä kivunlievityksen tarvetta synnytyksessä (Vartiainen ym. 1994). Pelokkailla äideillä on suurentunut riski joutua päivystyskeisarileikkaukseen (Ryding ym. 1998a). Kovaa kipua kokeneilla on enemmän vaikeuksia sopeutua äitiyteen ja vastasyntyneiden hoitoon (Fridh ja Gaston-Johansson 1990), ja kivulias tai komplisoitunut synnytys tunnetaan myös traumaperäisen stressireaktion aiheuttajana (Fones 1996, Ryding ym. 1997). Raskaudenaikainen ahdistuneisuus ja masentuneisuus altistavat myös lapsivuodemasennuksel- le (Demyttenaere ym. 1995, Langer ym. 1998). Synnytyksessä ei ole kysymys ainoastaan siitä, että perheeseen syntyy turvallisesti terve lapsi. Synnytys on naisen elämän tärkeimpiä, pelottavimpia sekä kivuliaimpia kokemuksia, jonka yhä parempaan kokonaisvaltaiseen hoitoon tulee pyrkiä. Kuinka tavallista synnytyspelko on? Jopa joka viides raskaana oleva pelkää synnytystä niin paljon, että se varjostaa raskautta ja kuluttaa voimia. Voimakkaasta synnytyspelosta kärsii noin 6 % synnyttäjistä (Areskog ym. 1981, Suonio 1993). Suomalaisessa aineistossa vain pari prosenttia synnyttäjistä ei pelännyt lainkaan synnytystä etukäteen, ja toisaalta jopa kuolemaa pelkäsi 12 % (Suonio ym. 1993). Myös suurella osalla tulevista isistä esiintyy synnytykseen liittyviä pelkoja (Szeverenyi ym. 1998). Painajaisunia synnytyksestä näkee noin 7 % raskaana olevista (Saisto, julkaisematon havainto). Kokemus synnytyspelosta on vaikeasti mitat- Duodecim 2000; 116:

2 tava. Omissa tutkimuksissamme olemme käyttäneet seulontaluonteisesti kymmenen synnytykseen liittyvän kysymyksen lomaketta (taulukko 1) (Areskog ym. 1982). Mikäli merkittävän pelon tai ahdistuneisuuden kriteeriksi valitaan 90 persentiilin raja, se tarkoitti tässä lomakkeessa vähintään viittä tai kuutta myönteistä vastausta taulukon 1 lomakkeen kysymyksiin (keskiarvo tavallisessa neuvola-aineistossa 2.1 ± 0.2). Kysymykseen keisarileikkauksen paremmuudesta alatiesynnytykseen verrattuna vastasi myönteisesti 19 % neuvola-asiakkaista (Saisto, julkaisematon havainto). Synnytyspelkoon liittyy usein häpeää. Pelosta puhuminen ja avun hakeminen on vaikeaa, ja toisaalta myös omien tunteiden tunnistaminen voi olla puutteellista. Niinpä synnytyspelko saattaa naamioitua muuhun huonoon oloon ja fyysisiin oireisiin raskauden aikana (Sjögren 1998b, Saisto ym. julkaisematon havainto). Synnytyspelkoiset tekevät paljon neuvola- tai sairaalakäyntejä selvittämättömiksi jäävien vatsakipujen ja supistusten vuoksi (Forde 1992, Bhagwanani ym. 1997). Synnytyspelon tunnistaminen on siis edelleen puutteellista. Mitä synnytyksessä pelätään? Taulukko 1. Kyselylomake synnytyspelkoisten löytämiseksi. Lyhennetty Areskogin (1982) laatimasta. Onko sinun joskus vaikea rentoutua, koska ajattelet tulevaa synnytystä? Pelkäätkö joutuvasi paniikkiin synnytyksen aikana? Pelkäätkö huutavasi kontrolloimattomasti synnytyksen aikana? Oletko aina pelännyt synnytystä? Oletko joskus ajatellut, että synnyttäminen on jotenkin luonnotonta? Näetkö painajaisunia synnytyksestä? Pelkäätkö repeäväsi synnytyksessä? Pelkäätkö kivuliaita pistoksia synnytyksen aikana? Pelkäätkö menettäväsi itsehallinnan synnytyksessä? Pidätkö keisarileikkausta parempana synnytystapana kuin alatiesynnytystä? Synnyttäjä pelkää eniten kipua, avuttomuutta, omien voimien ja itsehallinnan menettämistä, omaa huonoa»synnytystekniikkaa», toimenpiteitä sekä huonoa kohtelua tai yhteistyökyvyttömyyttä henkilökunnalta (Suonio ym. 1993, Sjögren 1997, Ryding 1998b, Szeverenyi ym. 1998). Voimakas oman kehon vaurioitumisen, mielenterveyden järkkymisen tai kuoleman pelko ovat harvinaisempia niistä kärsi pari prosenttia synnyttäjistä Suonion ym. (1993) tutkimuksessa. Pelkoon siitä, että ei osaa synnyttää, liittyy pelko lapsen vaurioitumisesta oman haitallisen toiminnan seurauksena (Ryding 1998b). Synnytyksen aikainen kipu on kovimpia, mitä ihminen voi kokea. Suomalaisen tutkimuksen mukaan 84 % ensi- ja 72 % uudelleensynnyttäjistä kokee synnytyskivun kovaksi tai sietämättömäksi ja 88 % suunnittelee etukäteen kivunlievityksen pyytämistä. Kivunlievitys jää kuitenkin edelleen riittämättömäksi jopa kolmasosassa synnytyksistä (Kangas-Saarela ja Kangas-Kärki 1994, Petäjä ja Salonen 1995), erityisesti ponnistusvaiheessa. Huonosti hoidettu kivunlievitys ensimmäisessä synnytyksessä on tavallisimpia syitä keisarileikkauspyyntöön toisessa raskaudessa (Ryding 1991, Saisto ym. 1999). Kivun pelkoon liittyy usein pelko siitä, että vaikka kivunlievitystä on saatavilla, se evätään, annetaan väärään aikaan tai se ei auta. Tätä pelkoa ruokkivat ystävien kertomukset niiltä vuosilta, jolloin pelättiin epiduraalipuudutuksen antamista avautumisvaiheen alussa ja lopussa. Sen tulisi olla historiaa jo koko Suomessa. Synnyttäjä on kipunsa asiantuntija, ja vain hän voi tietää, milloin kivunlievitystä tarvitaan. Muutenkin moni pelkää sitä, että kätilö on kiireinen, jättää pitkäksi aikaa synnyttäjän yksin eikä hoida kunnolla, jos synnyttäjä on»hankala». Kaiken synnytykseen liittyvän pelon lisäksi omille harteille kasataan vielä vaatimuksia käyttäytymisestä: ei saa huutaa tai hermostua kätilölle tai miehelle jne. Tähän liittyy avuttomuuden tunne ja pelko siitä, että ei saa apua, vaan kaikesta pitää selviytyä yksin (Ryding 1998b). Yllättävän paljon epäluottamusta liittyy kivunlievityksen saamisen lisäksi henkilökunnan ammattitaitoon ja toiminnan turvallisuuteen. Millainen nainen pelkää synnytystä? Synnytyspelko on yhtä yleistä ensi- ja uudelleensynnyttäjillä. Sille altistavat aikaisemmat 1484 T. Saisto

3 huonot kokemukset synnytyksestä, erityisesti keisarileikkaukseen päätynyt alatiesynnytysyritys (Ryding 1991, Saisto ym. 1999). Ensisynnyttäjien pelon taustalla ajatellaan olevan ahdistusta vanhemmaksi tulosta ja siihen liittyvästä vastuunotosta sekä epävarmuutta omista kyvyistä sekä synnyttäjänä että äitinä (Fridh ja Gaston-Johansson 1990). Ensisynnyttäjä on usein sukulaisten ja ystävien kertomusten varassa valmistautuessaan synnytykseen, ja, kuten tiedämme, nämä kertomukset ovat harvoin kannustavia ja tukea antavia (Saarikoski 1999). Ensisynnyttäjän puoliso on usein yhtä ymmällään ja peloissaan eikä pysty antamaan tarvittavaa tukea. Myös naisen elämäntilanne ja elämänhistoria vaikuttavat siihen, miten tulevaan synnytykseen suhtaudutaan. Väkivaltaiset kokemukset, kuten raiskaus tai seksuaalinen hyväksikäyttö lapsuudessa sekä kivuliaat tai nöyryyttävät gynekologiset tutkimukset tai toimenpiteet (erityisesti raskaudenkeskeytys) voivat heijastua myöhemmin synnytyspelkona (Sjögren ym. 1998a). Omissa tutkimuksissamme tyytymättömyys parisuhteeseen, sosiaalisen tuen puute, työttömyys ja tuleva yksinhuoltajuus olivat yhteydessä synnytyspelkoon (Saisto ym. julkaisematon havainto). Ahdistuneisuus ja psykososiaalinen kuormittavuus lisäävät myös tyytymättömyyttä raskauden ja synnytyksen aikaiseen hoitoon (Standley ym. 1979). Persoonallisuuspiirteet vaikuttavat niihin toimintatapoihin, joilla ihmiset selviytyvät muuttuvista elämäntilanteista (Pulkkinen 1996). Omassa synnytyspelon psykologisia taustatekijöitä käsitelleessä tutkimuksessamme pelko oli vahvasti yhteydessä äidin haavoittuvuuteen, neuroottisuuteen, yleiseen ahdistuneisuuteen, masentuneisuuteen ja huonoon itsetuntoon (Saisto ym. julkaisematon havainto). Samat tekijät heikentävät henkistä hyvinvointia synnytyksen jälkeen (Viinamäki ym. 1994). Synnytystä pelkäävät naiset suuntautuvat murehtimaan synnytykseen ja äitiyteen liittyviä asioita jo alkuraskaudessa toisin kuin muut, joiden tavoitteet ja huolet liittyvät työhön ja koulutukseen tai arkielämän asioihin aivan loppuraskautta lukuun ottamatta (Salmela-Aro ym. 2000). Synnytyspelon hoito Synnytyspelon hoidon tavoitteena on auttaa naista hallitsemaan odotustaan ja synnytystään ja osoittaa hänen tunteitaan kunnioitettavan niin, että hän saamansa tuen avulla synnyttää normaalisti ja ottaa synnytyksen vastaan sellaisena kuin se on. Synnytyspelon hoito on ennen kaikkea empaattista kuuntelemista. Kuuntelijalta, joka voi olla puoliso, äiti, sisar tai ystävä yhtä hyvin kuin terveydenhuoltoalan ammattilainen, vaaditaan hyvää kykyä ahdistuksen kohtaamiseksi; itku, viha, paniikinomainen hätä ja epätoivo kuuluvat keskusteluun tulevasta tai aikaisemmasta synnytyksestä. Näitä tunteita ei saa väheksyä tai pyrkiä poistamaan. Pelosta puhuminen on naiselle yleensä vaikeaa, eikä sen käsittelyä saa siirtää myöhemmäksi, vaan asiaan on tartuttava heti sen tultua ilmi. Synnytyspelon hoitoa on kaikki raskaana olevan naisen kuunteleminen, asiallisen tiedon jakaminen ja tarvittaessa erityishoitoon ohjaaminen. Niinpä kuka tahansa voi hoitaa synnytyspelkoa; parhaimmillaan se hoituu normaalin neuvolatoiminnan yhteydessä ja neuvolan järjestämän perhevalmennuksen avulla (Saarikoski 1999). Vantaan neuvoloissa v tehtyyn asiakaskyselyyn vastanneista 60 % piti kivunlievitysmenetelmien käsittelyä ja 50 % synnytyspelkojen käsittelemistä erittäin tärkeänä osana perhevalmennusta. Vastaajista 70 % oli sitä mieltä, että synnytyskokemuksia tulisi käsitellä neuvolassa synnytyksen jälkeen ja 80 % halusi tutustua synnytyssairaalaan ennen synnytystä (Sillantaka, henkilökohtainen tiedonanto). Neuvola ei voi ottaa kantaa esimerkiksi synnytystapaan, vaan tarvittaessa synnytyspelkoiselle on järjestettävä mahdollisuus joko lääkärin tai kätilön tapaamiseen synnytyssairaalassa. Tällaisia erityisiä»synnytyspelkopoliklinikoita» onkin perustettu tiettävästi kaikkiin suurimpiin synnytyssairaaloihin Suomessa. Synnytyspelon hoito on tuloksellista, kun se aloitetaan riittävän varhain (mahdollisimman pian pelon tultua ilmi, ainakin ennen 30. raskausviikkoa). Jatkuva hoitosuhde vahvistaa turvallisuuden tunnetta ja luottamusta tehtäviin sopimuksiin. Synnytyspelkopoliklinikan hoitotii- Synnytyspelot ja niiden hoitaminen 1485

4 Taulukko 2. Eritasoinen synnytyspelko vaatii erilaista hoitoa (Ruotsin malli, Sjögren ym. 1998c). Taso Kohderyhmä tai ongelma Hoito Hoidon antaja/antotapa 1 Kaikki raskaana olevat Lupa olla peloissaan Koko terveydenhuoltohenkilöstö toteuttaa hyväksymällä ja kuuntelemalla 2 Lisääntynyt synnytykseen liittyvä Tiedon jakaminen Neuvola, äitiyspoliklinikat, synnytysvalmennus, jännitys, ensisynnyttäjät, tutustumiskäynnit synnytyssairaalan vaihto 3 Voimakas synnytyspelko, painajaiset, Synnytyspelon Erityispoliklinikat,»Aurora-ryhmät», terapeuttisen sektiotoive, aiempi komplisoitunut spesifinen hoito erityiskoulutuksen saaneet kätilöt ja lääkärit synnytys 4 Komplisoitu synnytyspelko, psykiatrisia Psykoterapia Psykiatri tai psykoterapeutti ongelmia miin kuuluvat gynekologi, kätilö ja mahdollisuuksien mukaan myös psykologi. Hoito perustuu asialliseen tiedottamiseen, psykologiseen tukeen, synnytysvalmennukseen ja tarvittaessa psykoterapiaan. Synnytys pyritään esimerkiksi kivunlievityksen osalta suunnittelemaan etukäteen. Tämän on havaittu lisäävän uskallusta synnyttää normaalisti ja luottamusta hyvään hoitoon. Synnytyssalin henkilökunta sitoutuu tehtyyn suunnitelmaan, ja näin synnyttäjä voi tulla sairaalaan rauhallisena ja luottavaisena. Hoitoon kuuluu myös synnytyksen läpikäyminen kätilön tai lääkärin kanssa. Suomessa kukin synnytyssairaala on räätälöinyt synnytyspelon hoidon itsenäisesti. Ruotsissa sen sijaan on porrasteinen hoitomalli, jossa erikoiskoulutetut kätilöt ja lääkärit hoitavat ne synnytyspelkopotilaat, joita tavallinen neuvolaja äitiyspoliklinikkatoiminta ei auta riittävästi (taso 3 taulukossa 2) (Sjögren ym. 1998c). Nämä ns. Aurora-ryhmien työntekijät saavat työhönsä terapiakoulutusta ja työnohjausta. Vain harvoin tarvitaan varsinaista psykoterapiaa; tuolloin synnytyspelko ei ole ainoa hoitoa vaativa ongelma, vaan mukana on esimerkiksi syvää masennusta, paniikkihäiriö tai muita mielenterveysongelmia. Jos tarvitaan varsinaista psykoterapiaa, ongelman luonteen ja käytettävissä olevan rajoitetun ajan vuoksi on tuloksellisinta valita jokin lyhytterapiamuoto (Niemi 1998, Sjögren ym. 1998c). Suomessa on kokemusta ainakin kognitiivisen terapian käytöstä synnytyspelon hoidossa (Laine 1996). Yksi tapa mitata synnytyspelon hoidon tehoa on arvioida niiden keisarileikkausten määrää, jotka jäävät tekemättä synnyttäjän päättäessä alkuperäisen toiveensa vastaisesti sittenkin synnyttää alakautta. Ruotsissa tehostetun neuvonnan ja lyhytterapian jälkeen yli puolet keisarileikkausta pyytäneistä synnytti alakautta ja koki synnytyksen helpommaksi ja vähemmän kivuliaaksi kuin oli etukäteen ajatellut (Sjögren 1998b). Myös HYKS:n naistenklinikan synnytyspelkopoliklinikan keisarileikkausta toivoneista potilaista kaksi kolmasosaa päättää synnyttää alakautta (Saisto, julkaisematon havainto vv ). Hoitoon Naistenklinikassa ovat lääkärin ja kätilön vastaanottojen lisäksi vuodesta 1998 kuuluneet psykologin vetämät rentoutusvalmennusryhmät ensisynnyttäjille. Suhtautuminen keisarileikkaustoiveeseen Synnytyspelon vuoksi tehtyjen keisarileikkausten määrä on lisääntynyt viime vuosina selvästi sekä Suomessa että muualla (Ryding 1991). Vuonna 1993 HYKS:n naistenklinikan kaikista keisarileikkauksista 1.2 % tehtiin synnytyspelon vuoksi ja v %, eli 1.8 % kaikista synnyttäjistä leikattiin jälkimmäisenä vuotena synnytyspelon vuoksi. Keisarileikkausten lisäys on suunnilleen sama kaikissa Suomen suurimmissa synnytyssairaaloissa. Suurin osa leikkausta pyytävistä on uudelleensynnyttäjiä. Keisarileikkaukseen liittyy normaalissa raskaudessa selviä riskejä lähinnä äidin mutta myös lapsen kannalta alatiesynnytykseen verrattuna. Keisarileikkauksella synnyttävän äidin kuolleisuusriski on ainakin 2 4-kertainen ja sairastavuusriski jopa kymmenkertainen alateitse synnyttävään verrattuna. Yleisimmät komplikaatiot ovat tu T. Saisto

5 lehdukset ja verenvuodot. Vastasyntyneen sopeutuminen kohdunulkoiseen elämään käynnistyy hitaammin keisarileikkauksen jälkeen. Toistuvat keisarileikkaukset lisäävät riskejä entisestään (Hanson 1998, Saarikoski 1999). Vaikeimmissa synnytyspelkotilanteissa tai jos pelkoa ei ehditä raskauden aikana hoitaa (esim. synnyttäjän hakeutuessa hoitoon vasta loppuraskaudessa), voidaan tehdä keisarileikkaus. Toimenpide ei kuitenkaan hoida pelkoa vaan siirtää ongelman seuraaviin raskauksiin. Keisarileikkaukseen ei koskaan tulisi päätyä ilman synnytyspelon asianmukaista tutkimusta ja hoitoyritystä. Pelko on yleensä voimakkaimmillaan pari viikkoa ennen synnytystä. Joskus tässä vaiheessa tarvitaan intensiivistä päivystysluonteista hoitoa, jotta hätiköidyiltä keisarileikkauspäätöksiltä vältytään. Keskustelussa keisarileikkausta pyytävän naisen (ja usein myös miehen) kanssa tulee säilyttää asiallinen, kiihkoton, empaattinen ja ohjaava asenne. Perhe voi leikkauspäätöksen saadakseen uhkailla raskaudenkeskeytyksellä. Toisaalta päätöksen pitkittäminen sitoo naisen energiaa koko raskaudeksi ja estää synnytyspelon muun käsittelyn. Myöskään päätösvastuun siirtäminen muille ei johda hedelmällisiin keskusteluihin. Hoitavan lääkärin on hoidettava potilaansa alusta loppuun ja vakuutettava hänet jo ensi käynnillä siitä, että he yhdessä tulevat etsimään kyseiselle naiselle parhaan tavan synnyttää. Näin ei oteta automaattisen kielteistä kantaa leikkaustoiveeseen, mutta samalla viestitetään naiselle, että hänen itsensäkin odotetaan työskentelevän asian hyväksi ennen lopullista päätöstä. Synnytyspelon ehkäisy Vaikean synnytyksen kokeneille mahdollisesti syntynyt emotionaalinen trauma on synnytyskomplikaatio, jonka hoito tulee aloittaa ennen kotiutumista (synnytyksen läpikäynti, jälkipuinti). Hoitamaton emotionaalinen trauma voi johtaa traumaperäiseen stressireaktioon ja estää uuden lapsen hankkimisen. Synnytyspelon ehkäisy kuuluu jokaisen neuvolan ja synnytyssairaalan velvollisuuksiin. Asianmukainen tiedottaminen esimerkiksi alueen synnytyssairaalan kivunlievityskäytännöistä, psykologinen näkökulma synnytysvalmennuksessa, mahdollisuus tutustua synnytyssairaalaan, hyvä tiedonkulku ja yhteiset linjat neuvolan ja sairaalan välillä sekä yksilöllinen hoito luovat synnyttäjälle luottavaisen ja turvallisen olon. Avoimessa neuvola-asiakkaille kohdistetussa kyselyssämme tärkeimmiksi synnytyksen hoitoon liittyviksi toiveiksi muodostuivat synnyttäjän kuuntelemiseen ja ymmärtämiseen liittyvät asiat:»olen asiantuntija omien kokemusteni kautta.» Kirjallisuutta Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Fear of childbirth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1981;12: Areskog B, Kjessler B, Uddenberg N. Identification of women with significant fear of childbirth during late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1982;13: Barnett B, Parker G. Possible determinants, correlates and consequences of high levels of anxiety in primiparous mothers. Psychol Med 1986;16: Bhagwanani SG, Seagrave K, Dierker LJ, Lax M. Relationship between prenatal anxiety and perinatal outcome in nulliparous women. J Natl Med Assoc 1997;89:93 8. Denyttenaere K, Lenaerts H, Nijs P, van Assche FA. Individual coping style and psychological attitudes during pregnancy and predict depression levels during pregnancy and during postpartum. Acta Psychiatr Scand 1995;91: Fones C. Post-traumatic stress disorder occurring after painful childbirth. J Nerv Ment Dis 1996;184: Forde R. Pregnant women s ailments and psychosocial conditions. Fam Pract 1992;9: Fridh G, Gaston-Johansson F. Do primiparas and multiparas have realistic expectations of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1990;69: Hanson U. Kvinnors förlossninsfädsla i obstetrikerns vardag. Kirjassa: Sjögren B, toim. Förlossningsrädsla. Lund: Studentlitteratur, 1998, s Herrara JS, Hurtado H, Cacaos D. Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Am Precept Research J 1992;12: Kangas-Saarela T, Kangas-Kärki K. Pain and pain relief in labour: parturient s experiences. Int J Obstet Anesth 1994;3:67 74 Laine T. Ahdistuneisuus ja sen hoitoperiaatteet kognitiivisessa psykoterapiassa. Duodecim 1996;112:42 7. Langer A, Campero L, Garcia C, Reynoso S. Effects of psychosocial support during labour and childbirth on breastfeeding, medical interventions, and mother s well-being in a Mexican public hospital. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Levin JS. The factor structure of the pregnancy anxiety scale. J Health Soc Behav 1991;32: Niemi P. Kognitiivinen terapia psykosomaattisten ongelmien käypä hoito. Duodecim 1998;114: Synnytyspelot ja niiden hoitaminen 1487

6 Pulkkinen L. Female and male personality styles: a typological and developmental analysis. J Pers Soc Psych 1996;70: Petäjä L, Salonen M. Synnytysanalgesian laadunvalvontaa TYKS:ssä: synnyttäjien kokemukset kivunhoidosta. Suom Lääkäril 1995;50: Ryding EL. Psychosocial indications for cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1991;70:47 9. Ryding E, Wijma B, Wijma, K. Posttraumatic stress reactions after emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Ryding EL, Wijma B, Wijma, K, Rydhström H. Fear of childbirth during pregnancy may increase the risk of emergency caesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand 1998(a);77: Ryding E. Vad är kvinnor rädda för inför förlossningen? Kirjassa: Sjögren B, toim. Förlossningsrädsla. Lund: Studentlitteratur, 1998(b), s Saarikoski S. Synnytyspelko. Käyt lääk 1999;(1): Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Analysis of factors associated with secondary fear of delivery. Obstet Gynecol 1999;94: Salmela-Aro K, Nurmi J-E, Saisto T, Halmesmäki E. Women s and mens s personal goals during transition to parenthood. J Fam Psychol 2000, (painossa). Sjögren B. Reasons for anxiety about childbirth in 100 pregnant women. J Psychosom Obstet Gynecol 1997;18: Sjögren B. Förlossningsrädsla och psykologiska teorier. Kirjassa: Sjögren B, toim. Förlossningsrädsla. Lund: Studentlitteratur, 1998(a), s Sjögren B. Fear of childbirth and psychosomatic support. Acta Obstet Gynecol Scand 1998(b);77: Sjögren B, Ryding EL, Magnusson B. Psykologiska och medicinska stödåtgärder vid förlossningsrädsla. Kirjassa: Sjögren B, toim. Förlossningsrädsla. Lund: Studentlitteratur, 1998(c), s Standley K, Soule B, Copans SA. Dimensions of prenatal anxiety and their influence on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 1979;135: Suonio S, Vartiainen H,Laasanen T, Saarikoski S. Synnyttäjien yleiset ja synnytykseen littyvät pelot. SLL 1993;32: Szeverenyi P, Poka R, Hetey M, Torok Z. Contents of childbirth-related fear among couples wishing the partner s presence at delivery. J Psychosom Obstet Gynecol 1998;19: Vartiainen H, Suonio S, Halonen P, Rimon R. Psychosocial factors, female fertility and pregnancy: a prospective study: pregnancy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1994;15: Viinamäki H, Rastas S, Tukeva L, Kuha S, Niskanen I, Saarikoski S. Postpartum mental health. J Psychosom Obstet Gynecol 1994:15: TERHI SAISTO, LL, erikoislääkäri HUS:n naistenklinikka PL 140, HUS 1488