Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus

Transkriptio

1 Käypä hoito Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus Suomen Urologiyhdistys Kohderyhmä Hoitosuositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Sillä pyritään parantamaan eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun diagnostiikkaa sekä luomaan yhtenäinen käytäntö hoidolle. Epidemiologia Eturauhasen hyvänlaatuisessa liikakasvussa suurenevat tämän elimen glandulaariset ja stroomaosat ja eri osien muutosten keskinäinen suhde vaihtelee suuresti eri yksilöillä. Suurentuma ahtauttaa virtsaputkea aiheuttaen virtsan kulun esteen ja virtsaamisoireita. Hyvänlaatuinen liikakasvu yleistyy iän myötä [1], ja histologisesti prostatahyperplasiaa todetaan jopa 80 %:lla yli 60-vuotiaista miehistä, mutta vain 40 %:lla on siitä johtuvia virtsaamisoireita [2,3] (B). Oireiden vuoksi hoitoon hakeutuu noin 20 % yli 60-vuotiaista miehistä [2,3] (B). Hyvänlaatuisen liikakasvun luonnollinen kulku vaihtelee huomattavasti. Vaikka oireet vaihtelevat jaksoittain, ne kuitenkin keskimäärin lisääntyvät vuosien kuluessa [4,5,6,7,8] (B). Hoitamattomien, oireisten potilaiden riski saada virtsaumpi viiden vuoden kuluessa vaihtelee välillä 4 7 % ja leikkaushoidon tarve ilmaantuu noin 10 %:lle [6,9,10] (B). Virtsaamisoireiden vaikeusaste, virtsan virtauksen hidastuma, eturauhasen suureneminen ja ikääntyminen lisäävät virtsaummen riskiä [6,9,10] (B). Ainoat tunnetut eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun riskitekijät ovat ikä ja normaali androgeenituotanto [11] (A). Perinnöllisillä tekijöillä saattaa kuitenkin olla myös merkitystä [12] (C). Diagnostiikka Tavoitteena on todeta tapaukset, joissa virtsaamisoireet johtuvat eturauhasen hyvänlaatuisesta suurentumasta ja jotka voidaan hoitaa suoraan perusterveydenhuollossa, sekä tapaukset, joissa potilas tarvitsee erikoissairaanhoidon tutkimuksia ja hoitoja. Erikoissairaanhoidon tutkimusten tulee johtaa virtsaamishäiriön tarkkaan diagnoosiin ja oikeaan hoitoon. Oireet. Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu voi aiheuttaa erilaisia virtsaamisoireita, mutta potilas saattaa olla myös oireeton [6,8,13] (A). Oireet jaetaan kerääntymis- ja tyhjennysoireisiin (taulukko 1). Oireista saadaan käsitys pyytämällä potilasta täyttämään kyselylomake. Suomessa suositellaan käytettäväksi DAN-PSS- 1-kyselyä, joka mittaa paitsi oireiden vaikeusastetta myös niiden potilaalle aiheuttamaa haittaa [14,15,16,17] (B). Se soveltuu potilaille, joiden tauti on komplisoitumaton. DAN-PSS-1-kyselyn pisterajat oireiden vaikeusasteen luokittelussa on esitetty taulukossa 2 (D). Perustutkimukset tulisi tehdä jokaiselle potilaalle, jolla on virtsaamisoireita, jos ne voivat Taulukko 1. Virtsaamisoireet. Kerääntymisoireet (aiemmin irritatiiviset oireet) Tiheä virtsaamistarve Yövirtsaaminen Virtsauspakko (urgency) Pakkoinkontinenssi Tyhjennysoireet (aiemmin obstruktiiviset oireet) Virtsantulon viipyminen Heikentynyt virtsasuihku Ponnistelun tarve virtsatessa Virtsauksen keskeytyminen Vajaan tyhjenemisen tunne Virtsaumpi 162 Suomen Urologiyhdistys

2 Taulukko 2. DAN-PSS-1-luokituksen pisterajat alavirtsatieoireiden vaikeusasteen määrittämisessä. Taulukko 3. Ensimmäisten 100 ml:n virtsaamiseen kuluva aika. Pistemäärä Vaikeusaste Aika (s) Tulkinta 0 7 Lieva 8 18 Keskivaikea 19 Vaikea Alle 12 Normaali Poikkeava Yli 16 Vaikea ahtauma johtua eturauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta. Perustutkimukset voidaan tehdä avoterveydenhuollossa, ja niiden perusteella avoterveydenhuollon lääkäri voi jäädä seuraamaan potilasta, aloittaa lääkehoidon tai lähettää potilaan urologin konsultaatioon. Perustutkimuksiin kuuluvat muita sairauksia koskeva anamneesi, oirekyselylomakkeen ja virtsauslistan täyttö, kliininen tutkimus, jossa palpoidaan alavatsa mahdollisen virtsaummen toteamiseksi ja eturauhanen peräaukon kautta (koko, symmetria, tarkkarajaisuus, mahdolliset kyhmyt, aristus), virtsausajan määritys (ensimmäisten 100 ml:n virtsaamiseen kuluva aika, taulukko 3) ja laboratoriokokeet (virtsan tutkiminen sekä seerumin kreatiniinin ja prostataspesifisen antigeenin (PSA) määritykset). Jos seerumin kokonais-psa -pitoisuus on välillä 3 10 µg/l suositellaan mitattavaksi vapaan ja kokonais-psa:n suhde. Jos se on alle 0.15, on eturauhassyövän todennäköisyys suurentunut [18] (B). Munuaisten tutkimista hydronefroosin pois sulkemiseksi ja jäännösvirtsan mittaamista vatsanpeitteiden läpi tehtävällä kaikututkimuksella suositellaan. Näin saadaan myös summittainen käsitys eturauhasen koosta [19,20] ja mahdollisesta keskilohkon suurentumasta (lohko pullistuu virtsarakon puolelle kartiona tai tornimaisesti), mutta tutkimus on epäluotettava arvioitaessa eturauhasen sisäistä kaikurakennetta, eikä sen pohjalta voida ottaa kantaa syövän mahdollisuuteen. Jäännösvirtsa voidaan mitata myös katetroimalla. Täydentävät tutkimukset suunnittelee urologi tarpeen mukaan, kun valitaan sopivaa hoitomuotoa tai arvioidaan erityisiä potilasryhmiä (taulukko 4). Virtsan virtaaman mittaus antaa käsityksen virtsasuihkun voimasta. Mikäli huippuvirtaama on <10 ml/s, potilaalla on >90 %:n todennäköisyydellä alavirtsatieahtauma [21] (B). Jos huippuvirtaama on >10 ml/s, suositellaan ennen leikkaushoidosta päättämistä tehtäväksi paine-virtaustutkimus, joka on paras menetelmä rakon ulosvirtauskanavan ahtauman arvioimiseksi [22,23] (B). Se tulisi myös tehdä aina, kun oireiden ja löydösten välillä on epäsuhtaa tai potilaan perustauti (esim. Parkinsonin tauti tai aivoinfarkti) voi aiheuttaa virtsaamisoireita [23] (B). Peräsuolen kautta tehtävä kaikututkimus antaa tarkimman käsityksen eturauhasen ja hyperplastisen adenooman koosta ja anatomiasta (keskilohko). Sen ohjaamana voidaan ottaa myös koepalat, jos seerumin PSA-pitoisuus on suurentunut. Uretrokystoskopia tehdään, jos potilaan virtsassa esiintyy verta tai epäillään virtsaputken striktuuraa. Muiden tutkimusten löydösten perusteella tehdään tarvittaessa urografia, uretrografia ja virtsan sytologinen tutkimus. Taulukko 4. Syyt, joiden vuoksi urologi tekee tarpeen mukaan täydentäviä tutkimuksia suunniteltaessa sopivaa hoitomuotoa. Virtsaamisoireet alle 50-vuotiaalla Epäilys eturauhassyövästä Diabetes Epäily neurologisesta sairaudesta Virtsateihin tehty aikaisemmin toimenpide Aikaisempi pikkulantion trauma, leikkaus tai sädehoito Epäily peräsuolen sairaudesta Virtsatieinfektio, verivirtsaisuus, virtsakivitauti, virtsaretentio, seerumin suurentunut kreatiniinipitoisuus Alavatsakipu keskeisenä oireena Oireiden nopea kehittyminen Tiheä yövirtsaaminen suurine virtsamäärineen Epäsuhta oireiden ja löydösten välillä Vaikeat oireet (>18 pistettä) Vaikea ahtauma (100 ml >16 s) Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus 163

3 Erotusdiagnostiikassa huomioon otettavat sairaudet on lueteltu taulukossa 5. Yleislääkäri voi aloittaa lääkehoidon sen jälkeen, kun hän on sulkenut pois muut virtsaamisoireita aiheuttavat sairaudet ja tullut vakuuttuneeksi siitä, että potilaan valittamien kohtalaisten oireiden syynä on eturauhasen hyvänlaatuinen suurentuma, joka ei ole vielä johtanut komplikaatioihin. Muussa tapauksessa potilas on syytä lähettää urologille, joka tehtyään tarvittavat lisätutkimukset voi aloittaa lääkityksen ja siirtää potilaan takaisin yleislääkärin jatkohoitoon, ellei muuta sairautta löydy. Hoidon aiheet Kiireellinen hoito on tarpeen vain komplisoituneissa tapauksissa ja vaikeaoireisille potilaille. Hoidon tarve on ehdoton, kun sairaus on aiheuttanut munuaiskudoksen vaurion [24] (B), ylivuotoinkontinenssin [7], toistuvan virtsaummen [1,8,25] (B), rakkokiviä [26] (C) tai kroonisen virtsatietulehduksen [27] (D). Hoidon tarve on harkinnanvarainen, kun potilaalla esiintyy elämänlaatua heikentäviä oireita [25]. Hoidon valinta Leikkaushoito valitaan aina, kun hoidon tarve on ehdoton. Se on myös ensisijainen vaihtoehto, kun jäännösvirtsaa on toistuvasti yli 300 ml, rakossa on suuri divertikkeli, virtsasuihku on huono (100 ml:n virtsaamiseen kuluva aika on yli 16 s), potilaalla on uusiutuva makrohematuria, uusiutuva virtsatieinfektio, oireet ovat vaikeat (yli 18 haittapistettä) tai potilas haluaa leikkaushoitoa ja hänellä todetaan ahtauma. Muissa tapauksissa riittää pelkkä seuranta tai lääkehoito [25]. Huonokuntoisiakin potilaita voidaan hoitaa varsinaista leikkausta kevyemmillä toimenpiteillä tehokkaasti ja siten parantaa jäljellä olevan elämän laatua (ks. invasiivinen hoito). Konservatiivinen hoito Taulukko 5. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun erotusdiagnostiikka. Sairaus Eturauhassyöpä Pieni eturauhanen, haittaavat virtsaamis- oireet Neurologinen sairaus Rakkosyöpä Rakkokivet Virtsaputken arpiahtauma Rakon kaulan ahtauma Rakon kaulan dyssynergia Poikkijuovaisen sulkijan dyssynergia Eturauhastulehdus Yliaktiivinen virtsarakko Esitieto tai löydös Tuseerauslöydös, seerumin suurentunut PSA-pitoisuus Hematuria, poikkeava sytologinen löydös Hematuria, kaikututkimuslöydös Laatikkomainen virtaamakäyrä Aikaisempi toimenpide Aristava eturauhanen Virtsauspakko, johon voi liittyä pakko- inkontinenssia Seuranta. Koska prostatahyperplasian oireisto vaihtelee usein eikä taudin luonnollinen kulku ole yksilötasolla ennustettavissa, lieväoireisille potilaille soveltuu hyvin seuranta. Myös keskivaikeissa oireissa voidaan aloittaa seurannalla, jos oireet eivät huononna oleellisesti elämänlaatua eikä komplikaatiota ole kehittynyt [28] (B). Seurantaan kuuluvat sairauden luonteen selvittäminen potilaalle sekä perustutkimusten tekeminen vuosittain tai kun oireet muuttuvat [28] (B). Lääkehoito. Vaikka lääkityksen teho on selvästi huonompi kuin leikkaushoidon, se on usein riittävä ja saa oireisen potilaan vähäoireiseksi tai oireettomaksi [29,30,31,32,33,34, 35,36,37] (A). Finasteridi vaikuttaa estämällä 5-reduktaasia, jolloin testosteronin metaboloituminen dihydrotestosteroniksi (DHT) vähenee ja eturauhasen koko pienenee keskimäärin 20 % puolen vuoden kuluessa [29,34,35,36,37] (A). Tämä johtaa oireiden lievittymiseen ja virtsasuihkun huippuvirtaaman paranemiseen (keskimäärin 1.5 ml/s) [29,34,35,36,37] (A). Myös rakon ulosvirtauskanavan ahtauma vähenee [38,39] (A). Finasteridi vaikuttaa eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun luonnolliseen kulkuun vähentämällä virtsaummen riskiä ja invasiivisen hoidon tarvetta merkittävästi [9,37] (A), minkä li- 164 Suomen Urologiyhdistys

4 säksi hoitovaste on pitkäkestoinen [40] (B). Lääke on hyvin siedetty, ja ainoat merkittävät sivuvaikutukset liittyvät seksuaalitoimintoihin (libidon heikkeneminen sekä ejakulaatio- ja erektiohäiriöt). Niitä esiintyy 5 19 %:lla [40](A). Alfa-adrenoreseptoriantagonistit (alfasalpaajat) vaikuttavat pääasiallisesti estämällä eturauhasen ja virtsarakon kaulan sileän lihaksen sympatomimeettista stimulaatiota salpaamalla 1-reseptoreja, jolloin näiden lihasten tonus heikkenee, mutta myös muut mekanismit ovat mahdollisia [41]. Alfa 1 -salpaajat lievittävät oireita, lisäävät virtsasuihkun huippuvirtaamaa ja vähentävät jäännösvirtsan tilavuutta merkitsevästi enemmän kuin lume [30,31,32,33,42,43] (A). Myös rakon ulosvirtauskanavan ahtauma väljenee merkitsevästi [44] (B). Alfa 1 -salpaajien tehon on osoitettu säilyvän useita vuosia [33,43,45,50] (C). Sivuvaikutuksina voi esiintyä huimausta, heikotusta ja retrogradista ejakulaatiota. Alfa 1 -salpaajista tamsulosiini ja alfutsosiini aiheuttavat vähiten sivuvaikutuksia [30,31,32,33,42,43,44,49,50] (A). Näiden lisäksi Suomessa on käytössä pratsosiini. Joillakin kasviperäisillä luonnonlääkkeillä on eräiden lyhytkestoisten kontrolloitujen tutkimusten mukaan tehoa, mutta sitovaa näyttöä ei tästä ole [25,51,52,53] (C). Lääkkeen valinta. Alfa 1 -salpaajien ja finasteridin on osoitettu olevan suunnilleen yhtä tehokkaita ja hyvin siedettyjä eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoidossa. Virtsasuihkun huippuvirtaama paranee kummallakin keskimäärin ml/s ja oireet vähenevät % enemmän kuin lumelääkkeellä [9,34,35,36,37, 54,55] (A). Alfa 1 -salpaajien vaikutus alkaa nopeasti, ja 2 4 viikon kuluttua nähdään, tehoavatko ne [32,33,49,50] (A). Finasteridin teho voidaan luotettavasti arvioida vasta noin puolen vuoden kuluttua [9,34,35] (A). Tämän vuoksi alfa 1 -salpaajat soveltuvat myös jaksoittaiseen käyttöön [29]. Toistaiseksi vain finasteridin on osoitettu vaikuttavan eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun luonnolliseen kulkuun [9,37] (A), kun taas alfa 1 -salpaajien vaikutusta tähän ei ole tutkittu. Finasteridi tehoaa parhaiten potilailla, joiden eturauhasen tilavuus on > 40 ml (A) tai seerumin PSA-pitoisuus > 1.5 µg/l [56,57, 58,59] (B) Alfa 1 -salpaajien tehossa ei tällaista riippuvuutta ole todettu [32,33,49,50] (A). Alfa 1 -salpaaja voidaan tarvittaessa liittää finasteridihoitoon ensimmäisten 3 6 kuukauden ajaksi (D). Ennen sekä finasteridi- että alfasalpaajalääkityksen aloittamista on suljettava pois eturauhassyöpä. Vaikka finasteridi pienentää seerumin PSA-pitoisuutta noin 50 % [34,35,36,37,54,55] (A), tämä ei tee seurantaa sen vaikeammaksi kuin alfasalpaajia käytettäessä: suurenevat PSAarvot ovat aihe urologisiin lisätutkimuksiin [29]. PSA-pitoisuuden puolittumista hoidon aikana voidaan pitää myös diagnostisesti hyödyllisenä, sillä mikäli näin ei tapahdu, herää epäily eturauhassyövästä. Finasteridin käytön ei ole todettu viivästyttävän eturauhassyövän löytymistä tai vaikuttavan tämän syövän ilmaantuvuuteen [29]. Retrogradista ejakulaatiota on raportoitu esiintyvän alfutsosiinia käytettäessä harvemmin kuin tamsulosiinilääkityksen yhteydessä [32,33, 49,50](B). Pratsosiinia ja alfutsosiinia on otettava kahdesti päivässä, kun taas kerta-annos tamsulosiinia päivässä riittää. Pratsosiini edellyttää annoksen titrausta, mutta alfutsosiinia ja tamsulosiinia käytettäessä sitä ei tarvita [29,32,33, 49,50] (A). Valittaessa lääkitystä on tarpeen ottaa huomioon myös potilaan oma mielipide sen jälkeen, kun hän on saanut riittävästi tietoa eri lääkkeiden eduista ja haitoista (D). Alfasalpaajia ja finasteridia on käytettävä jatkuvasti, jotta hoitovaste säilyy [29]. Onkin erityisen tärkeätä pyrkiä valitsemaan hoito, jolla saadaan kestävä vaste, niin että ei vain siirretä lääkityksellä invasiivisen hoidon ajankohtaa, mikä lisää kustannuksia. Vain finasteridin on osoitettu vähentävän neljän vuoden aikana puolella invasiivisen hoidon tarvetta [9] (B). Toisaalta ratkaisua tehtäessä tulisi ottaa huomioon kokonaistaloudellisuus eli määrittää, milloin invasiivinen hoito, joka yleensä parantaa potilaan kokonaan, tulee halvemmaksi kuin vuosikausia jatkuva lääkitys (esimerkiksi finasteridilla on hoidettava kahtakymmentä miestä neljän vuoden ajan, jotta vältytään yhdeltä invasiiviselta hoidolta) [9]. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus 165

5 Invasiivinen hoito Eturauhasen sisäiset laajentimet. Virtsaputkeen eturauhasen sisälle asetettavat itsestään laajenevat metalliverkkoputket soveltuvat vain valikoituihin tapauksiin huonokuntoisille mutta yhteistyökykyisille potilaille. Putket voivat liukua pois paikoiltaan, ja niitä on vaikea poistaa [60] (B). Eturauhasen sisälle voidaan asettaa spiraali korvaamaan kestokatetri tai häpyluun yläpuolinen katetri [61] (B), mutta sen pitkäaikainen käyttö voi tulla kyseeseen vain poikkeustapauksissa. Lämpöhoidot. Virtsaputkensisäinen mikroaaltohoito (transurethral microwave therapy, TUMT) parantaa vähäenergiaisena oireita ja virtsan huippuvirtaamaa keskimäärin 35 %. Runsasenergiaisella (teho > 50 W) hoidolla tulokset ovat vielä paremmat [62] (C). TUMT on edelleen kokeiluasteella ja edellyttää kalliin laitteen hankkimista. Virtsaputkensisäisessä neulaablaatiossa (transurethral needle ablation, TUNA) annetaan erityisinstrumenttia käyttäen pientaajuista (465 khz) sähkömagneettista säteilyä eturauhasen sisään työnnettyjen neulojen kautta. Eturauhasen lämpötila voi tässä hoidossa nousta jopa 100 C:seen. Alustavat tulokset ovat olleet lupaavia, ja erityisesti virtsaamisoireet ovat lievittyneet yhtä hyvin kuin höyläysleikkauksella [63,64,65,66] (B). Laserkoagulaatiossa (visual laser ablation of the prostate, VLAP) ohjataan kystoskoopin kautta Nd-YAG-lasersäde näkökontrollissa valokuidun ja sivulle heijastavan peilin välityksellä eturauhaskudokseen, joka lämpövaikutuksesta kuolioituu ja poistuu muutaman viikon kuluessa virtsan mukana. Hoito vähentää merkittävästi virtsaamisoireita ja parantaa virtsan virtaamaa [67,68] (B). Toimenpide on potilaalle höyläysleikkausta kevyempi; se ei juuri aiheuta verenvuotoa eikä elektrolyyttihäiriöitä [69,70] (B). Turvotuksen aiheuttaman virtsaummen vuoksi osa potilaista joutuu pitämään kestokateria jopa useita viikkoja. Tämä voidaan estää asettamalla toimenpiteen jälkeen elimistössä hajoava spiraalilaajennin virtsaputkeen eturauhasen sisälle [71] (C). Kudoksensisäisessä laserhoidoss a (interstitial laser coagulation of the prostate, ILCP) viedään valokuitu kystoskoopin kautta eturauhasen sisään, jonne annetaan suoraan Nd- YAG-laserenergiaa. Lämmön vaikutuksesta kudos kuolioituu ja kutistuu myöhemmin. Turvotusongelma on samanlainen kuin VLAP:ssä. Alustavat tulokset ovat lupaavia [72,73] (C). Kontaktilaserhoidossa (contact laser vaporization, CLV) eturauhasta höyrystetään kystoskoopin kautta työnnetyllä safiirikärjellä näkökontrollissa. Energiana on Nd-YAG-laser. Etuna on, että virtsaputki väljenee heti, minkä vuoksi potilaat pystyvät virtsaamaan saman tien. CLV soveltuu alle g:n painoisiin eturauhasiin. Alustavat tulokset ovat lupaavia ja komplikaatioita esiintyy vähän [70,74,75,76,77] (B). Lämpöhoitojen pitkäaikaistulokset puuttuvat vielä, minkä vuoksi nämä menetelmät soveltuvat tässä vaiheessa ensisijaisesti huonokuntoisille ja vuotohäiriöisille potilaille, joille varsinainen leikkaushoito voi olla liian raskas [65]. Muut kuin edellä mainitut lämpöhoitotekniikat ovat vielä kokeiluasteella. Leikkaushoidot. Höyläysleikkaus (transurethral resection of the prostate, TURP) on kultainen standardi, johon uusia hoitomuotoja verrataan. Sen avulla virtsasuihku paranee %, jäännösvirtsa pienenee yli 50 % ja oireet lievittyvät tehokkaasti (yli 80 %:lla potilaista oirepisteet vähenevät %), eikä ulkopuolista haavaa tule [78]. Leikkauskuolleisuus on pieni (0.2 1 %). Leikkauksen aikana verenvuoto voi olla merkittävää ja huuhtelunestettä saattaa imeytyä aiheuttaen elektrolyyttihäiriön, ns. TUR-oireyhtymän [79] (B). Myöhäiskomplikaationa voi esiintyä virtsarakon kaulan tai virtsaputken arpikurouma, mutta oikealla tekniikalla se on lähes täysin vältettävissä. Potilaista 70 %:lle tulee retrogradinen ejakulaatio [80] (B), mutta höyläysleikkaus ei aiheuta impotenssia [81] (B). Ponnistusinkontinenssia ilmaantuu 1 2 %:lle [82] (B). Uusi höyläysleikkaus liikakasvun uusimisen vuoksi on tarpeen kymmenen vuoden kuluessa vain noin 10 %:lle [25]. Avoin prostatektomia antaa parhaan tuloksen mitattuna virtsantulon paranemisella, oireiden lievittymisellä ja uusintahoitojen 166 Suomen Urologiyhdistys

6 tarpeen vähäisyydellä [79,82,83,84,85] (A). Toimenpiteen riskejä ovat haavatulehdus ja virtsafisteli. Jos eturauhasen paino on yli 100 g, avoleikkaus saattaa olla höyläystä turvallisempi [82] (C). Eturauhasen halkaisuleikkaus (transurethral incision of the prostate, TUIP) on suositeltava vaihtoehto potilaille, joiden eturauhasen tilavuus on alle 30 g ja joilla ei ole suurta keskilohkoa. Tällaisilla potilailla TUIP on yhtä tehokas kuin TURP [80,86,87,88,89] (A). Toimepide on kevyempi, ja sairaalassaolo- ja toipumisaika ovat lyhyempiä kuin höyläleikkausta käytettäessä. Retrogradista ejakulaatiota esiintyy vain 35 %:lla [80] (A). Katetrihoito. Virtsaputken kautta asetettu kestokatetri soveltuu tilapäiseen käyttöön kroonisessa virtsaummessa ennen kuin potilas hoidetaan leikkauksella. Jos katetria pidetään pitkään, sen tulee olla silikoninen tai hydrofiilisesti pinnoitettu [90] (D). Häpyluun yläpuolinen katetri on kestokateria parempi ja suositeltavampi, mikäli sen asettamisen tekniikka ja vasta-aiheet hallitaan (D). Se on myös ainoa mahdollisuus, kun katetrointi ei onnistu virtsaputken kautta. Toistokatetrointi on hyvä kroonisen virtsaummen hoitomuoto soveltuvissa tapauksissa. Sen pitkäaikainen käyttö edellyttää, että potilas tai hänen omaisensa pystyy tekemään katetroinnin (D). Seuranta Konservatiivisesti hoidettavien potilaiden on oltava säännöllisessä seurannassa virtsaputken ahtaumasta johtuvien komplikaatioiden kehittymisen varalta. Yleensä 6 12 kuukauden välein tehtävät seurantakäynnit riittävät. Tällöin tehdään perustutkimukset (oirelysely, seerumin PSA:n ja kreatiniinin määritys sekä eturauhasen tunnustelu) [25]. Leikkauksella hoidetuilta otetaan virtsanäyte bakteeriviljelyä varten 1 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja mahdollinen virtsatulehdus hoidetaan. Mikäli hoitotulos on hyvä, ei seurantaa tämän jälkeen tarvita [78]. Seurannan porrastus. Konservatiivisesti hoidettavia potilaita seurataan avoterveydenhoidossa, jonne potilas myös palaa urologisessa yksikössä tehtyjen täydentävien tutkimusten jälkeen, mikäli on päädytty lääkehoitoon tai seurantaan. Lääkehoidon osoittautuessa tehottomaksi potilas lähetetään urologille (D). Laadun mittarit Väestötason mittareita ovat perustutkimusten, täydentävien tutkimusten sekä eri menetelmin hoidettujen potilaiden määrät, paine-virtaustutkimusten ja leikkauksella hoidettujen suhde, ehdottomien aiheiden vuoksi hoidettavien osuus leikkauksella hoidettavista, odotusaika toimenpiteeseen sekä uusintatoimenpiteiden ja komplikaatioiden määrät (D). Yksilötason mittarit. Potilas arvioi hoidon tehoa täyttämällä oirekyselylomakkeen, minkä lisäksi virtsasuihkun virtaama ja jäännösvirtsa mitataan. Edelleen seurataan virtsatulehdusten määrää, seerumin kreatiniinipitoisuutta sekä komplikaatioiden kehittymistä (D). SUOMEN UROLOGIYHDISTYKSEN ASETTAMA HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Puheenjohtaja TEUVO TAMMELA, dosentti, TAYS Jäsenet PEKKA HELLSTRÖM, dosentti, OYKS HARRI JUUSELA, LKT, Jorvin sairaala MARTTI NURMI, dosentti, TYKS KIMMO TAARI, erikoislääkäri, Marian sairaala KARI TUHKANEN, erikoislääkäri, KYS ILKKA KUNNAMO, LKT, Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus (Käypä hoito -toimittaja) Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus 167

7 Kirjallisuutta 1. Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, Ewing L L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132: Garraway W M, Collins G N, Lee R J. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet 1991; 338: Koskimäki J. Lower urinary tract symptoms in men. Acta Universitatis Tamperensis ser A vol. 531, Tampere Ball A, Feneley R, Abrams P. The natural history of untreated»prostatism». Br J Urol 1981; 53: Diokno A, Brown M, Goldstein N, Herzog A. Epidemiology of bladder emptying symptoms in elderly men. J Urol 1992; 148: Jacobsen S J, Jacobsen D J, Girman C J, ym. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997; 158: Jacobsen S J, Girman C J, Guess H A, ym. Natural history of prostatism: longitudinal changes in voiding symptoms in community dwelling men. J Urol 1996; 155: Lee A, Russell E B A W, Garraway W M, Prescott R J. Three-year follow-up of a community-based cohort of men with untreated benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1996; 30: McConnel J D, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998; 338: Taube M, Gajraj H. Trial without catheter following acute urinary retention. Br J Urol 1989; 63: Guess H A. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am 1995; 22: Roberts R O, Rhodes T, Panser L A, ym. Association between family history of benign prostatic hyperplasia and urinary symptoms: results of a population-based study. Am J Epidemiol 1995; 142: Abrams P. New words for old: lower urinary tract symptoms for prostatism». BMJ 1994; 308: Hald T, Nordling J, Andersen J T, Bilde T, Meyhoff H H, Walter S. A patient weighted symptom score system in the evaluation of uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1991; Suppl 138: Hansen B J, Flyger H, Brasso K, ym. Validation of the self-administered Danish Prostatic Symptom Score (DAN-PSS-1) system for use in benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1995; 76: Meyhoff H-H, Hald T, Nordling J, Andersen J T, Bilde T, Walter S. A new patient weighted symptom score system (DAN-PSS-1). Clinical assessment of indications and outcomes of transurethral prostatectomy for uncomplicated benign prostatic hyperplasia. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: Schou J, Poulsen A L, Nordling J. The value of a new symptom score (DAN-PSS) in diagnosing uro-dynamic infravesical obstruction in BPH. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: Woodrum D L, Brawer M K, Partin A W, Catalona W J, Southwick P C. Interpretation of free prostate specific antigen clinical research studies for the detection of prostate cancer. J Urol 1998; 159: Prassopoulos P, Charoulakis N, Anezinis P, Daskalopoulos G, Cranidis A, Gourtsoyiannis N. Suprapubic versus transrectal ultrasonography in assessing the volume of the prostate and the transition zone in patients with benign prostatic hyperplasia. Abdom Imaging 1996; 21: Rathaus V, Richter S, Nissenkorn I, Goldberg E. Transperineal ultrasound examination in the evaluation of prostatic size. Clin Radiol 1991; 44: Jensen KM-E, Jürgensen J B, Mogensen P. Urodynamics in prostatism II. Prognostic value of pressure-flow study combined with stop flow test. Scand J Urol Nephrol 1988; Suppl 114: Abrams P, Griffiths D. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979; 51: McGuire E J. The role of urodynamic investigation in the assessment of benign prostatic hypertrophy. J Urol 1992; 148: Jones D, Gilpin S, Holden D, ym. Relationship between bladder morphology and long-term outcome of treatment in patients with high pressure chronic retention of urine. Br J Urol 1991; 67: Denis L, McConnel J, Yoshida O, Khory S, Abrams P, Barry M, Bartsch G, Cockett A, Corriere J, Dreikorn K, Gibbons R, Griffiths K, Hald T, Holtgrewe L, Jardin A, Koyanagi T, Mebust W, Murphy G, Roehrborn C, Smith P and the members of the committees. Recommendations of the International Scientific Committee: The evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic obstruction. 4th International Consultation on BPH, Paris, July 2-5, Proceedings 26. Grosse H. Frequency, localization, and associated disorders in urinary calculi. Analysis of 1671 autopsies in urolithiasis. Z Urol Nephrol 1990; 83: Mebust W, Holtrgrewe H, Cockett, ym. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications; a comparative study of 13 particpating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 1989; 141: Wasson J H, Reda D J, Bruskewitz R C, ym. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1995; 332: Tammela T. Benign prostatic hyperplasia. Practical treatment guidelines. Drugs Aging 1997; 10: Chapple C R, Stott M, Abrams PH, ym. A 12-week placebo-controlled study of prazosin in the treatment of prostatic obstruction due to benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 1992; 70: Jardin A, Bensadoun H, Delauche-Cavallier M C, ym. Alfuzosin for treatment of benign prostatic hypertrophy. Lancet 1991; 337: Buzelin J M, Roth S, Geffriaud-Ricouard C, ym. Efficacy and safety of sustained-release alfuzosin 5 mg inpatients with benign prostatic hypeplasia. ALGEBI Study Group. Eur Urol 1997; 31: Chapple C R, Wyndaele J J, Nordling J, ym. Tamsulosin, the first prostate-selective antagonist: a meta-analysis of two randomized, placebo-controlled, multicentre studies in patients with benign prostatic obstruction (symptomatic BPH). Eur Urol 1996; 29: Gormley G J, Stoner E, Bruskewitz R C, ym. The effect of finasteride in man with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992; 327: Finasteride Study Group. Finasteride (MK-906) in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1993; 22: Nickel J C, Fradet Y, Boake R C, ym. Efficacy and safety of finasteride therapy for benign prostatic hyperplasia: results of a 2-year randomized controlled trial (the PROSPECT Study). Can Med Assoc J 1996; 155: Andersen J T, Nickel J C, Marshall V L, ym. Finasteride significantly reduces acute urinary retention and need for surgery in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 1997; 49: Tammela T L J, Kontturi M J. Urodynamic effects of finasteride in the treatment of bladder outlet obstruction due to benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993; 149: Barrett D, Tammela T L J, Abrams P, ym. Finasteride decreases detrusor pressure and reduces obstruction in men with BPH. J Urol 1997; 157 (suppl): McConnell J D, Bruskewitz R, Walsh P, ym. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 1998; 338: Lepor H, Shapiro E. Characterization of the alpha1 adrenergic receptors in human benign prostatic hyperplasia. J Urol 1984; 132: Hansen B, Nordling J, Mensink H J A, ym. Alfuzosin in the treatment of benign prostatic hyperplasia: effects on symptom scores, urinary flow rates and residual volume. A multicentre, bouble-blind, placebo-controlled trial. Scand J Urol Nephrol 1996; suppl 157: Buzelin J M, Delauche-Cavallier M C, Roth S. Clinical uroselectivity: evidence from patients treated with slow-release alfuzosin for symptomatic benign prostatic obstruction. Br J Urol 1997; 79: Martorana G, Gibert C, Di-Silverio, ym. Effects of short-term treatment with the alpha 1-blocker alfuzosin on urofynamic pressure/ flow parameters in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1997; 32: Jardin A, Bensadoun H, Delauche-Cavallier M C, Stalla-Bourdillon A. Long-term treatment of benign prostatic hyperplasia with alfuzosin: a month survey. Br J Urol 1994; 74: Rouquier J M, Claustre Y, Benavides J. α 1 adrenoceptor antagonists differentially control serotonin release in the hippocampus and striatum: a microdialysis study. Eur J Pharmacol 1994; 261: Lefevre-Borg F, O Connor S E, Schoemaker H, ym. Alfuzosin, a selective α 1 -adrenoceptor antagonist in the lower urinary tract. Br J Pharmacol 1993; 109: Michel M C, Büscher R, Kerker J, ym. α 1 -Adrenoceptor subtype affinities of drugs for treatment of prostatic hypertrophy. Evidence of heterogeneity of chloroethylclonidine-resistant rat renal α 1 - adrenoceptors. Naunyn-Schmiedebergs Arch Pharmacol 1993; 348: Chapple C R. Selective α 1 -adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur Urol 1996; 29: Lepor H for the Tamsulosin Investigator Group. Phase III multicenter placebo-controlled study of tasulosin in benign prostatic hyperplasia. Urology 1998; 51: Fitzpatrick J M, Lynch T H. Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Amer 1995; 22: Suomen Urologiyhdistys

8 52. Bergers R R, ym. Randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial of beta-sitosterol in patients with benign prostatic hyperplasia. Lancet 1995; 345: Buck A C, Cox R, Rees R W M, ym. Treatment of outflow tract obstruction due to benign prostatic hyperplasia with the pollen extract Cernilton. A double-blind, placebo cotrolled study. Br J Urol 1990; 66: Beisland H O, Binkowitz B, Brekkan E, ym. Scandinavian clinical study of finasteride in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1992; 22: Tenover J L, Pagano G A, Morton A S, ym. Efficacy and tolerability of finasteride in symptomatic benign prostatic hyperplasia: a primary care study. Clin Ther 1997; 19: Lepor H, Wiliford W O, Barry M J, ym. The efficacy of terazosin, finasteride, or both in benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1966; 335: Boyle P, Gould A L, Roehrborn C G. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomized clinical trials. Urology 1996; 48: Boyle P, Gould A L, Roehrborn C. Baseline serum specific antigen (PSA) levels predict degree of symptom improvement following therapy of beign prostatic hyperplasia (BPH) with finasteride. J Urol 1997;157 Suppl: Roehrborn C, Boyle P, Waldstreicher J, ym. Baseline serum PSA and prostate volume predict long-term symptomatic response to finasteride: results of a four-year placebo-controlled trial. J Urol 1998; 159 Suppl: Milroy E, Chapple C R. The Urolume stent in the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1993; 150: Ala-Opas M, Talja M, Tiitinen J, Hellström P, Heikkinen A, Nurmi M. Prostakath in urinary outflow obstruction. Ann Chir Gyneacol 1993; 82: De la Rosette J J M C H, d Ancona F C H, Debruyne F M J. Current status of thermotherapy of the prostate. J Urol 1997; 157: Ramon J, Lynch T H, Eardley I, ym. Transurethral needle ablation of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a collaborative multicentre study. Br J Urol 1997; 80: Steele G S, Sleep D J. Transurethral needle ablation of the prostate: a urodynamic based study with 2-year followup. J Urol 1997; 158: Roehrborn C G, Oesterling J E, Issa M M, Bruskewitz R, Naslund M J, Perez-Marrero R, Shumaker B P. Long-term results of a prospective randomized clinical trial comparing TUNA to TURP for the treatment of symptomatic BPH. J Endourol 1997; 11 Suppl: Jaspal V, Amol P, Rajagopalan S. Transurethral needle ablation of the prostate (TUNA)- A prospective study, three year follow up. Eur Urol 1998; 33 Suppl: Costello A J, Crowe H R, Jacson T, Street A. A randomized single institution study comparing laser prostatectomy and transurethral resection of the prostate. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: Anson K, Nawrocki J, Bucley J, Fowler C, Kirby R, Lawrence W, Paterson P, Watson G. A multicenter, randomized, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology 1995; 46: Miller J, Erkens U, Fischer C, Klotzer J P, Weidner W. Transutethral laser ablation of the prostate in high risk patients with obstructive benign prostatic hyperplasia. Perioperative morbidity and 6 month outcome in 72 patients. Urologe A 1997; 36: James M J, Harriss D R, Ceccherini A, Manhire A R, Bates C P. A urodynamic study of laser ablation of the prostate and a comparison of techniques. Br J Urol 1995; 76: Talja M, Tammela T, Petas A, Välimaa T, Taari K, Viherkoski E, Törmälä P. Biodegradable self-reinforced polyglygolic acid spiral stent in prevention of postoperative urinary retention after visual laser ablation of the prostate. J Urol 1995; 154: Muscter R, Hofstetter A. Technique and results of interstitial laser coagulation. World J Urol 1995; 13: Muster R, de la Rosette J J, Whitfield H, Pellerin J P, Madersbacher S, Gillatt D. Initial human clinical experience with diode laser interstitial treatment of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996; 48: Watson G. Contact laser prostatectomy. World J Urol 1995; 13: Narayan P, Tewari A, Aboseif S, Evans C. A randomized study comparing visual laser ablation and transurethral evaporization of prostate in the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1995; 154: Daughtry J D, Rodman B A. Transurethral laser prostatectomy: A comparison of contact tip mode and lateral firing free beem mode. J Clin Las Med Surg 1993; 11: Mueller E J. Contact laser vaporization of the prostate: one surgeon s experience with 50 consecutive cases. Tech Urol 1996; 2: Wasson J H, Reda D J, Bruskewitz R C, ym. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1995; 332: Roos N P, Ramsey E W. A population-based study of prostatectomy: outcomes associated with differing surgical approaches. J Urol 1987; 137: Riehman M, Knes J M, Heisey D, ym. Transurethral resection versus incision of the prostate: a randomized prospective study. Urology 1995; 45: Soderdahl D W, Knight R W, Hansberry K L. Erectile dysfunction following transurethral resection of the prostate. J Urol 1996; 156: Agarwal M, Palmer J H, Mufti G R. Transurethral resection for a large prostate is it safe. Br J Urol 1993; 72: Ball A J, Smith P J. The long-term effects of prostatectomy: a uroflowmetric analysis. J Urol 1982; 128: Meyhoff H H, Nordling J, Hald T. Clinical evaluation of transurethral versus transvesical prostatectomy. A randomized study. Scand J Nephrol 1984; 18: Roehrborn C G. Standard surgical interventions: TUIP/TURP/OPSU, toim. Kirby R, McConnell J D, Fitzpatrick J M, Roehrborn C G, Boyle P. Kirjassa: Textbook of benign prostatic hyperplasia. Isis Medical Media. Oxford Orandi A. Transurethral incision of the prostate compared with transurethral resection of prostate in 132 matching cases. J Urol 1987; 138: Hellström P, Lukkarinen O, Kontturi M. Bladder neck incision or transurethral electroresection for the treatment of urinary obstruction caused by small prostate? A randomized urodynamic study. Scand J Urol Nephrol 1986; 20: Christensen M M, Aagaard J, Madsen P O. Transurethral resection versus transurethral incision of the prostate: a prospective randomized study. Urol Clin North Am 1990; 17: Katz P G, Greenstein A, Ratliff E, ym. Transurethral incision of the bladder neck and prostate. J Urol 1990; 144: Talja M, Ruutu M, Saarela K, Andersson L C, Alfthan O. Virtsatiekatetrien kudostoksisuus. Duodecim 1989; 105: Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitosuositus 169