Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Britta Sohlman, Sami Pirkola ja Kristian Wahlbeck Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin Hoitoajat ovat lyhentyneet psykiatrisessa sairaalahoidossa merkitsevästi parin viime vuosikymmenen aikana. Hoitoaikojen lyhenemisen yhteyttä hoidon tuloksiin ei juuri ole tutkittu, mutta on ollut pelättävissä, että hoitojaksojen liiallinen lyhyys voisi johtaa sairaalahoidon jälkeisten itsemurhien lisääntymiseen. Selvitimme hoitojaksojen lyhenemisen yhteyttä sairaalasta lähtöä seuranneen viikon kuluessa tehtyihin itsemurhiin. Tutkimusaineiston muodostivat kaikki yli 17 vuotiaat vuosina mielenterveyshäiriön vuoksi sairaalahoidossa olleet ja sen jälkeen viikon kuluessa itsemurhan tehneet. Itsemurhien määrää tarkasteltiin sekä absoluuttisina lukuina että indeksoituina kuolleisuuslukuina, joissa on otettu huomioon muutokset hoitojaksojen lukumäärissä. Alle viikon pituisen hoitojakson jälkeinen itsemurhakuolleisuus pieneni seuranta aikana noin kolmasosaan. Tulosten mukaan psykiatristen sairaalahoitojaksojen lyhentyminen ei ole Suomessa huonontanut hoitotuloksia hoidonjälkeisten itsemurhien määrällä mitattuna. Duodecim 2006;122: I tsemurhat ovat vähentyneet maassamme 1990 luvulta lähtien. Tätä suotuisaa kehitystä on selitetty masennuksen parantuneella hoidolla (Partonen ym. 2003). Kuitenkin edelleen runsas tuhat ihmistä tekee vuosittain itsemurhan Suomessa. Yli kolmannes on ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa ennen itsemurhaa (Pirkola ym. 2005). Osuus on suunnilleen sama kuin Tanskassa (Høyer ym. 2004). Useiden tutkimusten mukaan itsemurhan riski on erityisen suuri heti sairaalahoidon jälkeen ja pysyy suurentuneena ainakin ensimmäisen vuoden (Goldacre ja Seagroatt 1993, Dhossche ym. 2001, Lawrence ym. 2001, McKenzie ja Wurr 2001, Hoffmann- Richter ym. 2002, Ho 2003.) Erityisen runsaasti itsemurhia tehdään sairaalahoidon päättymistä seuranneen viikon aikana (Appleby ym. 1999). Psykiatrisen sairaalahoidon käytännöt ovat muuttuneet parin viime vuosikymmenen aikana huomattavasti. Potilaspaikkojen määrä on vähentynyt, hoitoajat ovat lyhentyneet, ja hoidettavien diagnoosijakaumassa on tapahtunut muutoksia (Pirkola ja Sohlman 2005). Kehitys on ollut samansuuntainen kuin muissakin läntisissä maissa. On tehty melko paljon tutkimuksia, joissa on pyritty löytämään potilaaseen liittyviä itsemurhan ennustetekijöitä (Mortensen ym. 2000, Hirschfeld 2001, Verdoux ym. 2001, Busch ym. 2003, Potkin ym. 2003) tai masennuslääkkeiden käytön lisääntymisen yhteyttä itsemurhiin (Isacsson ym. 1996, Kelly ym. 2003, Mitchell 2004, Guaiana ym. 2005). Sitä vastoin hoitokäytäntöjen muutosten yhteyttä sairaalahoidon jälkeisiin itsemurhiin on tutkittu vähän. Australialaiset Bassett ja Tsourtos (1993) tutkivat, miten psykiatrisen sairaalan toiminnan siirtyminen osaksi yleissairaalan toimintaa vaikutti potilaiden itsemurhayrityksiin ja itsemurhiin. Seuranta aikana hoidettujen potilaiden määrä kasvoi, hoitoajat lyhenivät ja pakkohoidossa olleiden sekä itsemurhayritysten ja itsemurhien määrät kasvoivat. Ruotsalaisten Ösbyn 819

2 ym. (2000) aineistossa sairaalahoitopäivien väheneminen oli yhteydessä skitsofreniapotilaiden lisääntyneeseen kuolleisuuteen Tukholman alueella ja myös itsemurhakuolleisuus lisääntyi. Suomessa on tehty joitakin tutkimuksia, joissa on arvioitu hoitokäytäntöjen muutosten ja hoitotuloksissa tapahtuneiden muutosten yhteyttä. Viinamäen ym. (2001) aineistossa masennuspotilailla esiintyi edelleen masennusoireita osastohoidon päättyessä. Kyseiset tutkijat pohtivat, oliko osastohoito ollut riittävän pitkä näissä tapauksissa. He totesivat päätelmänään, että hoitoaikojen lyhentämisen sijasta tulisi kiinnittää enemmän huomiota potilaiden kliiniseen toipumiseen. Toisessa suomalaisessa tutkimuksessa Salokangas ym. (2002) selvittivät skitsofreniapotilaiden kuolleisuutta. He päätyivät tulokseen, jonka mukaan sairaalapaikkojen vähentämisellä ei ollut yhteyttä skitsofreniapotilaiden kuolleisuuteen. Heilä ym. (2005) tutkivat skitsofreniaa sairastavien kuolleisuutta vuosina Tulosten mukaan sairaalapaikkojen vähentäminen ei ollut yhteydessä kuolleisuuteen koko aineistossa. Kuitenkin sairaalapaikkojen nopeimman vähentämisen jälkeen lyhyen aikaa skitsofreniaa sairastaneiden kuolleisuus oli lisääntynyt. Tämän tutkimuksen taustahypoteesina on oletus, että sairaalahoitojaksoja on lyhennetty liikaa, jolloin psykiatrista oireilua ei ole hoidettu jakson päättyessä riittävästi ja tämä on johtanut lisääntyneeseen itsemurhan riskiin heti sairaalahoidon jälkeen. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, onko lyhyiden hoitojaksojen lisääntymisellä yhteyttä itsemurhiin, jotka on tehty psykiatrisen sairaalahoidon päättymisen jälkeisen viikon aikana. Aineisto ja menetelmät Tämän selvityksen aineisto on osa laajempaa MERT TU tutkimuksen aineistoa, jonka muodostavat kaikki vuosina itsemurhan tehneet. Tilastokeskus toimitti heidän henkilötietonsa Stakesin tilasto ja rekisteriyksikköön, jossa niihin yhdistettiin tietoja hoitoilmoitusrekisteristä. Tämän osaselvityksen aineistona ovat kaikki yli 17 vuotiaat vuosina mielenterveyshäiriön vuoksi psykiatrisessa sairaalahoidossa olleet ja sitä seuranneen viikon kuluessa itsemurhan tehneet. Näitä henkilöitä oli yhteensä Tutkimusaikana ovat olleet käytössä diagnoosiluokitukset ICD 9 ja ICD 10. Diagnoosit on yhdenmukaistettu ICD 10 luokituksen mukaisesti neljään pääryhmään: päihteisiin liittyvät häiriöt (F1), skitsofreenistyyppiset psykoosit (F2), mielialahäiriöt (F3) ja muut häiriöt (F0, F4 F9). Seuranta ajan muutoksia analysoitiin tilastollisesti kulmakertoimien avulla olettaen, että muutokset ovat lineaarisia. Analyysit tehtiin SPSS tilasto ohjelman versiolla Lisäksi laskettiin hoitojaksojen suhteen indeksoidut kuolleisuusluvut. Lähtökohtana pidettiin vuotta Kyseisenä vuonna alle viikon kestäneitä hoitojaksoja oli yhteensä 7 582, ja niiden päättymistä seuranneen viikon kuluessa itsemurhan teki 18 ihmistä (0, itsemurhaa hoitojaksoa kohti). Tätä suhdelukua käytettiin laskettaessa seurantavuosien odotettavissa olevien itsemurhien määriä. Indeksoitu kuolleisuusluku muodostettiin jakamalla tehtyjen itsemurhien määrä odotusarvolla. Vertailuvuosi 1987 sai arvon yksi, ja sitä suuremmat arvot kuvaavat lisääntynyttä kuolleisuutta ja pienemmät vähentynyttä kuolleisuutta. Indeksoiduille kuolleisuusluvuille laskettiin myös 95 %:n luottamusvälit. Tulokset Vuodesta 1987 potilaiden psykiatriset sairaalahoidot lyhentyivät merkittävästi vuoteen 2001 mennessä. Vuonna 1987 psykiatrisen sairaalahoidon keskimääräinen pituus oli 231 vrk (keskihajonta vrk) ja vuonna vrk (keskihajonta 245 vrk). Hoitopäivien määrät vähenivät 40 % ja olivat vuonna 1987 ja vuonna Hoitojaksojen lukumäärä lisääntyi samalla aikavälillä :stä :ään. Lyhyiden, alle viikon hoitojaksojen osuus kaikista hoitojaksoista lisääntyi 85 % vuodesta 1987 vuoteen 2001 (kuva 1). Viikon kuluessa sairaalahoidon jälkeen tehtyjen itsemurhien määrä vaihteli 107:stä (vuonna 1988) 61:een (vuonna 1999). Vuosittainen vaihtelu oli huomattavaa. Viikon kuluessa sairaalahoidon jälkeen tehtyjen itsemurhien absoluuttinen määrä vähentyi seuranta aikana (β = 2,39, t = 5,175, p < 0,000). Muutos tapahtui pääosin niiden potilaiden ryhmässä, joiden itsemurhaa edeltänyt hoitojakso oli kestänyt yli kolme kuukautta (β = 1,15, t = 3,65, p = 0,003). Muissa hoitojakson pituuden luokissa ei ole havaittavissa vähentymistä kyseisenä aikana (kuva 2). Hoitojaksojen lyhentymisen myötä yhä useammalla potilaalla on ollut useita lyhyitä 820 B. Sohlman ym.

3 % Kuva 1. Enintään seitsemän vuorokauden hoitojaksojen osuus kaikista jaksoista yli 17 vuotiailla, joita hoidettiin mielenterveyshäiriön takia psykiatrisissa sairaaloissa vuosina Itsemurhia alle 7 vrk 7 vrk 1 kk 1 3 kk yli 3 kk Kuva 2. Psykiatrisen sairaalahoidon päättymisen jälkeen viikon aikana tehtyjen itsemurhien määrät hoitojakson pituuden mukaan vuosina hoitojaksoja psykiatrisessa sairaalassa. Vuonna 1987 alle viikon kestäneistä hoitojaksoista 14,4 % oli sellaisia, joissa potilas oli toista tai useampaa kertaa lyhyellä hoitojaksolla. Vastaava osuus oli vuonna ,3 %. Itsemurhien absoluuttisissa määrissä ei ole huomioitu hoitojaksojen määrissä seuranta aikana tapahtuneita muutoksia. Tämän vuoksi itsemurhien määriä tarkasteltiin myös indeksoituina kuolleisuuslukuina. Psykiatrista sairaalahoitoa seuranneen viikon indeksoitu itsemurhakuolleisuus pieneni seuranta aikana lähes puolella (β = 0,05, Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin 821

4 t = 10,84, p < 0,0001). Muutos on ollut merkitsevä vuosina Alle viikon hoitojakson päättymistä seuranneen viikon itsemurhakuolleisuus väheni vuodesta 1987 vuoteen 2001 noin kolmasosaan (β = 0,06747, t = 7,25, p < 0,0001). Vuodesta 1994 lähtien (poikkeuksena 1995) muutokset ovat olleet merkitseviä (kuva 3). Myös muissa hoitojakson pituuden mukaan luokitelluissa ryhmissä itsemurhakuolleisuus on vähentynyt seuranta aikana jonkin verran, mutta muutos on ollut epätasaista ja vain satunnaisina vuosina tilastollisesti merkitsevää. Lyhyissä, alle viikon hoitojaksoissa mielialahäiriödiagnoosien (F3) osuus lisääntyi seuranta aikana vajaasta 10 %:sta runsaaseen 30 %:iin kaikista diagnooseista. Skitsofreenistyyppisten psykoosien (F2) osuus pysyi noin 30 %:ssa kaikkina vuosina. Muiden diagnoosiryhmien osuudet vähenivät jonkin verran. Nämä muutokset vastaavat yleistä muutosta psykiatrian erikoisalan hoitojaksojen diagnoosijakaumassa (Pirkola ja Sohlman 2005). Eri diagnoosiryhmille laskettiin myös indeksoidut itsemurhakuolleisuusluvut. Mielialahäiriödiagnoosin (F3) saaneiden potilaiden itsemurhakuolleisuus pieneni huomattavasti (β = 0,05669, t = 8,84, p < 0,0001). Sen sijaan muissa diagnoosiryhmissä vaihtelu oli runsasta, mutta lievää pienenemistä oli havaittavissa (kuva 4). Vuosina skitsofreenistyyppisiin psykooseihin liittyvissä indeksoiduissa kuolleisuusluvuissa ilmeni huippu. Pohdinta Psykiatrisessa sairaalahoidossa on tapahtui suuria muutoksia vuosina Potilaspaikat vähentyivät, hoitojaksojen keskimääräiset ajat lyhentyivät ja alle viikon hoitojaksojen määrä kasvoi huomattavasti. Hoidonjälkeisten itsemurhien absoluuttisissa määrissä on havaittavissa tilastollisesti merkitsevää lievää vähenemistä. Tilanne muuttuu huomattavasti, kun huomioidaan hoitojaksojen määrien muutokset. Psykiatrista sairaalahoitoa seuranneen viikon itsemurhakuolleisuus pieneni lähes puolella. Hoitojaksojen pituuden mukaan tarkasteltuna väheneminen oli merkitsevintä alle viikon hoitojaksojen jälkeen: tässä ryhmässä itsemurhakuolleisuus pieneni lähes kolmannekseen verrattuna vuoden 1987 tilanteeseen. Seuranta aikana tapahtui myös huomattavan suuria muutoksia hoidettavien potilaiden diagnooseissa. Mielialahäiriöistä (F3) kärsivien osuus kasvoi alle viikon hoitojaksoissa runsaaseen 30 %:iin. Kuitenkin tässä ryhmässä itsemurhakuolleisuus pieneni huomattavan paljon seuranta aikana. Psykiatrisessa sairaalahoidossa kävi vuonna 2001 noin 17 % enemmän potilaita kuin vuonna 1987 ja hoitojaksot lisääntyivät samana aikana mutta niiden keskimääräinen pituus lyheni. Myös niiden potilaiden osuus lisääntyi, jotka olivat sairaalahoidossa useita lyhyitä jaksoja saman vuoden aikana. Käytännössä hoidon rakenteelliset muutokset voivat merkitä yksittäisen potilaan kannalta sitä, että yhä useammat saavat tarvitessaan sairaalahoitoa. Tämän tutkimuksen mukaan lyhyet, ehkäpä toistuvat, hoitojaksot antavat potilaille riittävän avun, kun asiaa arvioidaan ainoastaan itsemurhien määrällä. y d i n a s i a t Tutkimusten mukaan itsemurhan riski on erityisen suuri psykiatrista sairaalahoitoa seuranneen viikon aikana. Hoitokäytännöt muuttuivat vuodesta 1987 vuoteen 2001 mennessä merkittävästi: potilaiden määrä kasvoi 17 % ja toistuvien lyhyiden hoitojaksojen osuus 14 %:sta 33 %:iin. Hoitopäivien kokonaismäärä on myös vähentynyt merkittävästi. Mielialahäiriöpotilaiden itsemurhakuolleisuus sairaalahoidon jälkeisen viikon aikana on pienentynyt huomattavasti. Psykiatristen sairaaloiden lyhentyneet hoitoajat eivät ole lisänneet hoitojaksoa seuranneen viikon aikana tehtyjä itsemurhia. 822 B. Sohlman ym.

5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 Kuva 3. Alle viikon pituisen psykiatrisen sairaalahoitojakson jälkeisen viikon indeksoidut itsemurhaluvut vuosina (95 %:n luottamusvälit). 3,5 3,0 F2, psykoosi F3, mielialahäiriöt Muut 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 Kuva 4. Alle viikon pituisen psykiatrisen sairaalahoitojakson päättymisen jälkeisen viikon indeksoidut itsemurhaluvut diagnoosiryhmittäin vuosina Tutkimuksemme ei vahvistanut Ruotsissa tehtyä havaintoa skitsofreniapotilaiden kuolleisuuden kasvusta (Ösby ym. 2000). Tosin Ösbyn ym. aineistona olivat Tukholmassa vuosina ensimmäisellä sairaalahoitojaksollaan skitsofreniadiagnoosin saaneet potilaat, joita seurattiin viisi vuotta. Oman tutkimuksemme aineistona taas olivat kaikki vuosina psykiatrisessa sairaalahoidossa olleet. Samat potilaat ovat voineet olla hoidossa useita kertoja seuranta aikana, ja tämän merkitystä tutkimusten tulosten kannalta on vaikea arvioida. Diagnoosikohtaisessa tarkastelussa on kuitenkin havaittavissa, että vuosina F2 päädiagnoosilla hoi Psykiatrisen sairaalahoidon lyhenemisen yhteys hoidonjälkeisiin itsemurhiin 823

6 dettujen ryhmässä itsemurhan suhteellinen riski ollut huomattavan suuri hoitoa seuranneen viikon aikana. Tämä ajoittuu Suomen syvän taloudellisen laman aikaan ja mahdollisesti kuvastaa ajankohtaa, jolloin psykiatrisen avohoidon resurssit olivat vähimmillään. Itsemurhat (mukana myös alle 18 vuotiaat) lisääntyivät Suomessa vuoteen 1990 asti, minkä jälkeen ne alkoivat tasaisesti vähentyä. Tämä käännekohta ajoittuu jonkin verran aikaisemmaksi kuin se ajankohta, jolloin psykiatrisen sairaalahoidon jälkeisen viikon indeksoitu itsemurhakuolleisuus alkoi merkitsevästi vähentyä (vuoden 1994 jälkeen). Näyttäisi siltä, että 1990 luvun alun lamalla oli erilainen vaikutus itsemurhan tehneisiin sen mukaan, olivatko he olleet hoidettavina psykiatrisessa sairaalassa ennen itsemurhaa vai eivät. Tutkimuksessa tarkasteltiin kaikkia seurantavuosina tehtyjä itsemurhia, joten aineisto on kattava. Sairaalajaksoa seuranneen viikon kuluessa itsemurhia tehtiin vähän, joten suhteellisen pienetkin muutokset absoluuttisissa luvuissa vaikuttavat tuloksiin. Tutkimustuloksia arvioitaessa tämä tulee muistaa. Tutkimus perustuu rekisteriaineistoihin, joten sen ulkopuolelle jää runsaasti erilaisia hoidon sisällön muutoksia. Tuloksistamme on pääteltävissä, että psykiatristen sairaalapaikkojen vähentäminen on Suomessa onnistunut jopa yllättävän hyvin sairaalahoidon jälkeisten itsemurhien määrän perusteella arvioituna. Tutkimuksemme perusteella ei voida ottaa kantaa niihin tekijöihin, jotka ovat vaikuttaneet tähän suotuisaan tulokseen, eli esimerkiksi siihen, lisääkö pidempi osastohoito itse asiassa itsemurhariskiä vai ovatko hoitokäytännöt osastohoidossa ja yhteistyö avohoidon kanssa kehittyneet itsemurhia ehkäisevällä tavalla seurantajakson aikana. Lopuksi Viikon kuluessa lyhyen hoitojakson päättymisen jälkeen tehdyt itsemurhat ovat suhteellisen harvinaisia. Tämän tutkimuksen mukaan psykiatristen sairaaloiden lyhentyneet hoitoajat eivät ole lisänneet pian hoidon jälkeen tehtyjä itsemurhia. Tästä myönteisestä tuloksesta huolimatta hoitokäytäntöjä tulee edelleen kehittää, jotta sairaalahoidon jälkeisten itsemurhien määrä vähentyisi edelleen. Erityisen tärkeää olisi kehittää toimenpiteitä, joilla tuetaan potilaan siirtymistä sairaalasta avohoitoon. * * * Suomen Akatemia on tukenut taloudellisesti MERTTU hanketta (nro ). Kirjallisuutta Appleby L, Dennehy JA, Thomas CS, Faragher EB, Lewis G. Aftercare and clinical characteristics of people with mental illness who commit suicide: a case control study. Lancet 1999;353: Bassett D, Tsourtos G. Inpatient suicide in a general hospital psychiatric unit. A consequence of inadequate resources? Gen Hosp Psychiatry 1993;15: Busch KA, Fawcett J, Jacobs DG. Clinical correlates of inpatient suicide. J Clin Psychiatry 2003;64:14 9. Dhossche DM, Ulusarac A, Syed W. A retrospective study of general hospital patients who commit suicide shortly after being discharged from the hospital. Arch Intern Med 2001;161: Goldacre M, Seagroatt V. Suicide after discharge from psychiatric inpatient care. Lancet 1993;342: Guaiana G, Andretta M, Corbari L, ym. Antidepressant drug consumption and public health indicators in Italy, 1955 to J Clin Psychiatry 2005;66: Heilä H, Haukka J, Suvisaari J, Lönnqvist J. Mortality among patients with schizophrenia and reduced psychiatric hospital care. Psychol Med 2005;35: Hirschfeld RM. When to hospitalize patients at risk for suicide. Ann N Y Acad Sci 2001;932: Ho T-P. Psychiatric care of suicides in Hong Kong. J Affect Disord 2003; 76: Hoffmann-Richter U, Kanzig S, Frei A, Finzen A. Suicide after discharge from psychiatric hospital. Psychiatr Prax 2002;29:22 4. Høyer EH, Olesen AV, Mortensen PB. Suicide risk in patients hospitalised because of an affective disorder: a follow-up study, J Affect Disord 2004;78: Isacsson G, Bergman U, Rich CL. Epidemiological data suggest antidepressants reduce suicide risk among depressives. J Affect Disord 1996;41:1 8. Kelly CB, Ansari T, Rafferty T, Stevenson M. Antidepressant prescribing and suicide rate in Northern Ireland. Eur Psychiatry 2003;18: Lawrence D, Holman CDJ, Jablensky AV, Fuller SA, Stoney AJ. Increasing rates of suicide in Western Australian psychiatric patiens: a record linkage study. Acta Psychiatr Scand 2001;104: McKenzie W, Wurr C. Early suicide following discharge from a psychiatric hospital. Suicide Life Threat Behav 2001;31: Mitchell PB. Is antidepressant prescribing associated with suicide rates? Psychiatr Times 2004:53 4, 59. Mortensen PB, Agerbo E, Erikson T, Qin P, Westergaard-Nielsen N. Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark. Lancet 2000;355:9 12. Partonen T, Haukka J, Lönnqvist J. Itsemurhakuolleisuus Suomessa vuosina Duodecim 2003;119: Pirkola S, Sohlman B, toim. Mielenterveysatlas: tunnuslukuja Suomesta. Saarijärvi: Sosiaali ja terveysalan tutkimus ja kehittämiskeskus, Pirkola S, Sohlman B, Wahlbeck K. The characteristics of suicides within a week of discharge after psychiatric hospitalisation a nationwide register study. BMC Psychiatry 2005;5(32). 824

7 Potkin SG, Alphs L, Hsu C, ym. Predicting suicidal risk in schizophrenic and schizoaffective patients in a prospective two-year trial. Biol Psychiatry 2003;54: Salokangas RKR, Honkonen T, Stengård E, Koivisto A-M. Mortality in chronic schizophrenia during decreasing number of psychiatric beds in Finland. Schizophr Res 2002;54: Verdoux H, Liraud F, Gonzales B, Assens F, Abalan F, Os J. Predictors and outcome characteristics associated with suicidal behaviour in early psychosis: a two-year follow-up of first-admitted subjects. Acta Psychiatr Scand 2001;103: Viinamäki H, Antikainen R, Honkalampi K, ym. Masennuspotilaat psykiatrisessa osastohoidossa. Suom Lääkäril 2001;56: Ösby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparén P. Time trends in schizophrenia mortality in Stockholm County, Sweden: cohort study. BMJ 2000;321: Britta Sohlman, FT, THM, erikoissuunnittelija britta.sohlman@stakes.fi Sami Pirkola, LT, projektipäällikkö Stakes, sosiaali ja terveyspalvelut, mielenterveysryhmä PL 220, Helsinki Kristian Wahlbeck, dosentti, tutkimusprofessori Stakes ja Vaasan keskussairaala, psykiatrian yksikkö Vaasa 825