LUONNOS PALVELUOHJAUS. Palveluluonnoskuvaus kommentoitavaksi

Transkriptio

1 Palveluluonnoskuvaus kommentoitavaksi LUONNOS PALVELUOHJAUS Työryhmä: Anne Vanhatalo, Sari Teeri, Sari Tanskanen, Riitta Säntti, Paula Ranne, Kirsi Santamäki

2 2 Sisällys 2 KOHDERYHMÄT KÄSITTEET TOIMINTAMALLIT, KÄYTETTÄVÄT MENETELMÄT... 5 a. Palveluneuvonta... 5 b. Palveluohjaus KÄYTETTÄVÄT MITTARIT PALVELUOHJAUKSEN SUUNNITELMA PALVELUOHJAUKSEN ONNISTUMISEN ARVIOINTI PALVELUNEUVONNAN JA PALVELUOHJAUKSEN ALUEELLINEN MALLI... 6 a. Maakunnallinen taso... 6 b. Lähipalvelualueen palvelupisteet (4?) maakuntahallinnon alaista toimintaa... 7

3 3 1 JOHDANTO Valtakunnallisesti palveluohjauksen kautta kulkee merkittävä määrä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden määrärahoista. Siksi on tärkeätä saada asiakkaan palveluohjaukseen sujuvat ja asiakaslähtöiset toimintamallit. Yhtenäisten menetelmien löytäminen on haasteellista, tähän saakka yhtä yksittäistä ja samalla hyvää asiakkaan palveluohjaukseen liittyvää käytäntöä ei ole Suomessa julkistettu. Monta hyvää ja varmasti toimivaa mallia löytyy jo nytkin, mutta ne on kehitetty ja sovitettu kulloistenkin alueiden tarpeiden mukaisesti, eivätkä ehkä ole suoraan kopioitavissa jokaisen tulevan sote-alueen malleiksi. Palveluohjauksen piiriin tuleville henkilöille pitäisi löytää aina juuri heille sopivat ja riittävät palvelut. Kriteerit ovat palvelun saannille tärkeitä rajanvetoja oikeudenmukaisen palvelun järjestämiseksi kaikille tarvitsijoille ja yhtenäiset käytännöt ovat perusta tälle. Palvelutarpeen arviointiin olisi hyvä saada yhtenäiset, koko alueella käytettävät mittarit sekä arviointimenetelmät. Sosiaali- ja terveysministeriö on määritellyt kärkihankkeiden hakujulistuksen yhteydessä keskitetyn alueellisen asiakas-/palveluohjauksen toimintamallin (KAAPO) kehittämisen. SataSoten I&O-työryhmän Palveluohjaus -alatyöryhmän esittämä toimintamalli perustuu KAAPO-malliin. Palveluohjauksen järjestäminen tulee tapahtua yhteistyössä eri toimijoiden kanssa. Nyt monelta taholta tuleva paloiteltu palveluohjaus tulisi yhdistää asiakaslähtöiseksi kokonaisuudeksi. Mukana on erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon, Kelan, vapaaehtoistyön, kuntien, kolmannen sektorin ja yksityisten palveluntuottajien tähän saakka omissa toiminnoissaan järjestetyt asiakkaan palveluohjauksen osat. Onnistunut palveluohjaus edellyttää alueella palvelutarjontaa ja henkilöstöltä ICT- osaamista, erikoistumista esim. teknisten apuvälineiden kanssa 2 KOHDERYHMÄT Tärkeimpänä kohderyhmänä palveluohjaukselle voidaan ajatella olevan ne henkilöt, jotka nyt käyttävät paljon palveluita, tällöin oikealla palveluohjauksella on mahdollista päästä asiakaslähtöisen toiminnan lisäksi myös kustannusten alentumiseen. Tässä raportissa palveluohjausta käsitellään työryhmäjaon ja työryhmän ministeriön hankejulistuksen pohjalta enemmän ikäihmisten palveluohjauksen järjestämisenä. Kuitenkin jos KAAPO-mallia maakunnan alueella aloitetaan käyttämään, on sen laajennus koskemaan kaikkia kansalaisia iästä riippumatta helppoa, palveluvalikkoa laajentamalla. Palveluohjaustyöryhmä määritteli kohderyhmäksi kaikki maakunnan vanhuuseläkkeeseen oikeutetut henkilöt, sekä heidän asioitaan hoitavat läheiset, omaiset ja eri sektoreiden ammattihenkilöt. Lisäksi kohderyhmänä voisivat olla kaikenikäiset muistisairaat ja heidän tukijoukkonsa (KAAPO). Asiakkaat itse voivat olla iältään, toimintakyvyltään, terveydentilaltaan ja elämäntilaltaan monipuolisten neuvonnan ja ohjauksen tarpeessa. Muut ikääntyneen läheiset tarvitsevat tietoa ja apua silloin kun huoli ikääntyneen henkilön pärjäämisestä on ilmaantunut. Yhteiseen palveluohjauskeskukseen liitetyt (ei välttämättä kaikki fyysisesti paikalla) eri sektoreiden ammattilaiset voivat sujuvasti konsultoida keskenään kulloisenkin asiakkaan tarpeisiin.

4 4 3 KÄSITTEET Asiakassuhde Asiakkuus Yhteydenotto Neuvonta Palveluohjaus Palvelutarpeen arviointi Palvelusuunnitelma Palvelukoordinaattori Omatyöntekijä Asiakassuhde syntyy, kun tunnistetaan palvelujen tarvitsija Asiakkuus syntyy, kun KAAPOon otetaan yhteyttä KAAPOon voi ottaa yhteyttä puhelimitse, sähköisesti tai käymällä paikan päällä. Yhteyden voi ottaa palvelujen tarvitsija tai muu potentiaalisen avuntarvitsijan tilannetta tunteva taho (mm. läheinen, tuttava, sosiaali- ja terveydenhuollon toimija, viranomainen). Sisältää yleistä hyvinvointiin ja terveyttä edistäviin palveluihin sekä sosiaaliturvaan liittyvää neuvontaa. Neuvontavaiheessa yhteydenottaja voidaan ohjata tarkempaan palveluntarpeen selvittelyyn (ks. palveluohjaus) tai muiden palvelujen piiriin (esim. kunnan järjestämät liikuntapalvelut, vapaaehtoisten tai yksityisten tarjoamat palvelut) Palveluohjaus on prosessi, jonka tehtävänä on selvittää avuntarvitsijan yksilölliset palvelutarpeet ja niiden kanssa parhaiten yhteensopivat palvelut. Tämä tehdään yhdessä asiakkaan ja/tai läheisten kanssa. Iäkkään henkilön sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden hänen hyvinvointiaan, terveyttään, toimintakykyään ja itsenäistä suoriutumistaan tukevien palvelujen tarve selvitetään kokonaisvaltaisesti yhdessä iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa. Palveluntarpeiden selvittämisestä vastaa työntekijä, jolla on laaja-alaista asiantuntemusta sekä tarkoituksen-mukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa (272/2005) tai terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 2 :ssä tarkoitettu kelpoisuus. Palvelutarve arvioidaan luotettavia ja monipuolisia menetelmiä käyttäen. (Vanhuspalvelulaki) Palvelusuunnitelmassa määritellään iäkkään henkilön toimintakykyä koskevan arvion perusteella, millainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kokonaisuus tarvitaan hänen hyvinvointinsa, terveytensä, toimintakykynsä ja itsenäisen suoriutumisensa tukemiseksi sekä hänen hyvän hoitonsa turvaamiseksi. Iäkkään henkilön ja tarvittaessa hänen omaisensa, läheisensä tai hänelle määrätyn edunvalvojan kanssa on neuvoteltava vaihtoehdoista kokonaisuuden muodostamiseksi. Iäkkään henkilön näkemyk-set vaihtoehdoista on kirjattava suunnitelmaan. Palvelusuunnitelma on tarkistettava, jos henkilön palveluntarpeessa tai olosuhteissa tapahtuu muutoksia sekä muutoinkin (Vanhuspalvelulaki) Paljon erilaista apua ja tukea tarvitsevalle henkilölle voidaan nimetä pal velukoordinaattori, joka järjestää, koordinoi ja seuraa palvelukokonaisuutta. Avuntarvitsijalle nimetty omatyöntekijä, joka vastaa avuntarvitsijan päivittäisen tilanteen seuraamisesta kokonaisvaltaisesti. Omatyöntekijä määräytyy palvelutarpeen mukaan ja voi vaihtua palvelutarpeen muuttuessa. Omatyöntekijänä voi toimia esimerkiksi omainen, kotisairaanhoitaja, sosionomi, geronomi, fysioterapeutti, muistihoitaja tai muu avuntarvitsijan tilannetta tunteva palveluntuottajan työntekijä

5 5 4 TOIMINTAMALLIT, KÄYTETTÄVÄT MENETELMÄT a. Palveluneuvonta Yleisempi palveluneuvonta maakunnan palveluvaihtoehdoista voisi toteutua yhteistyössä kuntien kanssa, esim. kirjastojen ja vastaavien muiden julkisten tilojen ja toimijoiden kanssa. Neuvonnassa ei välttämättä vielä tarvita tunnistautumista eikä dokumentointia, ellei neuvonta jatku palveluohjauksena. Koska yleisen palveluneuvojan on myös osattava tehdä valintoja sen suhteen, että hän osaa tunnistaa asiakkaan tarpeen ja mm. sen,ohjataanko asiakas muualle vai jatketaanko palveluohjaukseen, on neuvonnan suorittajalla oltava riittävä osaaminen. Myös maakuntarajan yli menevien palveluiden tietämys on oltava, jos asiakkaalla on halu valita palveluitaan toisen maakunnan puolelta. Palvelu perustuu pitkälti ammattitaitoiseen henkilökuntaan, jolla on riittävä koulutus ja kokemusta sekä erittäin hyvät asiakaspalvelutaidot. Jatkuva tietojen ylläpito ja yhteistyö toimijoiden kanssa on tärkeätä, ettei neuvonnassa jaeta virheellistä tietoa. Palveluneuvontaa varten perustetaan sähköinen alusta, jonka kautta neuvontaa on mahdollisuus saada vuorokauden ajasta riippumatta. Palvelussa voi olla ns. kiireellinen osio, sekä kiireettömille kysymyksille oma linja. Lisäksi ohjaus toimii yhden puhelinnumeron periaatteella, taakse järjestetään soitonsiirtoperiaattein vastausverkosto koko maakunnan alueelle. Myös muiden 24/7- palveluita antavien toimijoiden kanssa tehtävä yhteistyö tulee selvittää. Palveluneuvontaa varten perustetaan yksi liikkuva yksikkö (monet toimijat yhteen) maakuntaan. Kiertävä palveluohjaus voisi toimia ajanvaraus/ kutsutaksi - periaatteella, jossa auton ja henkilöstön liikkumisessa ja varauksissa hyödynnetään esim. optimointia. Palveluneuvonnan nettisivustot saatetaan yhteismitallisiksi, kaikilta palveluntuottajilta on löydettävissä samat tiedot samojen asiasanojen alta jne. (Satakunta.fi- neuvonta) b. Palveluohjaus Lähipalvelukeskukset toimivat palveluohjauskeskuksina, sähköinen palvelu on keskitetty. Reuna-alueilla voisi toimia palveluohjausauto. Asiantuntijoita keskitetään niin, että ammattilaisella on mahdollisuus matalan kynnyksen periaatteella konsultointiin tarpeen esiintyessä. Tarve voi ilmaantua fyysisesti joko keskuksessa tai asiakkaan kotona tehtävällä kartoituskäynnillä. Aloitetaan etsivä palveluohjaus, että pystyttäisiin jatkossa ennakoimaan paremmin tulevia tarpeita. Käyttöön otetaan koko alueella yhtenäiset yhteydenottolomakkeet, sekä paperiset että sähköiset versiot. Palveluohjaus voidaan tehdä myös palveluohjaajaparityöskentelynä jolloin esim. kummankin osaamisalueet tulevat hyödynnetyiksi. Palveluohjaukseen hankitaan asiakasohjausalusta (vrt.serena-ohjelma), jonka avulla palveluohjauksen prosessi etenee ja seuranta mahdollistuu. Hälytysjärjestelmät huolehtivat prosessin oikea-aikaisista tarkistuspisteistä. Myös rajapinnat eri asiakastietojärjestelmiin ovat kunnossa ja käytössä on tablettisovellukset myös asiakaskäyttöön. Kotikäynneillä mahdollistetaan etäyhteyksien käyttö. Palveluohjaaja ei ole esimies, palveluohjauksen ja esimiesten roolit erotettava toisistaan

6 6 5 KÄYTETTÄVÄT MITTARIT Puhelinkontakteja varten laaditaan ohjaukseen sopiva mittaristo, ns. raaka arviointi voidaan tehdä ensikontaktissa, jonka perusteella tehdään arvio kotikäynnin tarpeesta tai sovitaan asiakkaan tulosta vastaanotolle. Kaikki palveluohjaajat käyttävät samoja monipuolisia mittareita, samoja kirjausmenetelmiä. Yksi mittaritulos ei yksin aiheuta lopputulosta vaan kokonaisvaltaisen arvioinnin tulos. Alussa voidaan hyödyntää gerontologiseen kokonaisarviointiin koottuja mittaristoja sopimuksen mukaan, myöhemmin esim. RAI-tyyppinen tms.- mittaristo tarvitaan palveluohjauksen tueksi. Mittariston on oltava asiakkaan mukana eri elämäntilanteissa ja palvelutarpeissa mukana kulkeva. 6 PALVELUOHJAUKSEN SUUNNITELMA Palveluohjauksessa tapahtuu palvelusuunnitelman laadinta, järjestetään tarvittavia palveluita ja tehdään sopimuksia sekä päätökset eri palveluista, maksuista jne. Myös oma palvelukoordinaattori ja/tai omatyöntekijä nimetään. Tiedot kirjataan yhteiseen asiakastietojärjestelmään. Kokonaishoitoprosessin palveluohjaus toteutuu yhdessä asiakkaan kanssa, asiakas vastuutetaan myös omaan prosessiinsa aktiivisena osallistujana yksilökohtaisesti. Moniammatillinen parityö, jossa moniammatillinen työryhmän tuki takana. Haasteellisissa tilanteissa on mahdollista saada heti moniammatillisen työryhmän arviointi mukaan,myös etäkonsultaation mahdollisuudet luodaan (edellyttää tuoretta ja riittävää tietoa asiakkaasta, hyvää kirjaamista). Suunnitelman pitää sisältää eri tuottajatahojen sovitut roolit (omaiset, yhdistykset, jne), sekä osallistamisosaamisen näkökulma. 7 PALVELUOHJAUKSEN ONNISTUMISEN ARVIOINTI Palveluohjauksen arvioinnissa on pystyttävä hyödyntämään asiakasohjaus- ja hallintajärjestelmää. Asiakkaan kanssa on sovittu lisäksi suunnitelmassa arviointikäynnit tai tapaamiset, jotka toteutetaan systemaattisesti ja säännöllisesti. Alkukartoituksen jälkeen väliarviointia tehdään 3 kk välein tai aina tilanteen oleellisesti muuttuessa sekä loppuarviointi. Palveluohjauksen toimivuutta selvitetään asiakastyytyväisyyskyselyillä ja asiakasraadeilla. Palveluseteleiden käyttöä seurataan. 8 PALVELUNEUVONNAN JA PALVELUOHJAUKSEN ALUEELLINEN MALLI a. Maakunnallinen taso Yksi maakunnallinen neuvontanumero, jonka soitonohjauksen kautta soitot siirtyvät tarpeen mukaan joko keskitettyyn neuvontaan tai alueelliseen palveluohjaukseen. Neuvonta järjestetään 24/7- palveluna, käyttöön yhteinen sähköinen alusta. Koko maakunnassa yhtenäiset ohjeet ja kriteerit, mittarit, määrittelyt ja ylläpito. Kehitetään palvelutarpeen itsearviointilomake, joka myös sähköisenä neuvonta-alustana (vrt. keinoälyn kautta mahdollistettu ohjaus), sekä laadun valvonta. Maakunnallisesti järjestetään koulutusta palveluohjaajille, sekä määritellään palvelutuotteet. Tuottajien valvonta ja palveluiden kehittäminen tapahtuu maakunnallisesti. Myös vapaaehtoistyön koordinointi sopii toteutettavaksi maakunnallisesti.

7 7 Palveluohjauksen johtaminen ja hallinto keskitetään, palvelualueilla lähiesimiestoiminta. b. Lähipalvelualueen palvelupisteet (4?) maakuntahallinnon alaista toimintaa Palvelutarpeen arviointi tapahtuu lähipalvelualueilla, samoin asiakaskohtainen seuranta ja koordinointi. Palvelusuunnitelmat ja päätökset tehdään alueittain. Palveluohjaajat toimivat maakunnan palkkaamina, että voidaan taata neutraliteetti palveluntuottajien kesken. Asiakas sekä tulee palveluihin, vaihtaa palveluiden välillä ja lähtee palveluista palveluohjauksen kautta. Palveluntuottajien listat käytössä, kaikille määritelty samat laatukriteerit. Jatkuvan palvelun tarvitsijalle määritetään omatyöntekijä kotihoidosta, tarpeen mukaan aina apua palveluohjaajalta. Henkilöstön näkökulmasta haluan ottaa esille palveluneuvontaa koskien seuraavaa (olen koonnut nämä suoraan Talentian tekemästä Maakunta ja sosiaalihuollon palvelut - esitteestä.) Sosiaalipuoli on jäänyt koko sote asiassa "lapsen kenkiin". - Tärkeätä on varmistaa sosiaalihuollon ammatillisen osaamien ja moniammatillisuus sekä sitoutuminen yhteistyöhön asiakkaan palveluiden kokonaisuudessa. - Sosiaalialan ammatillisen erityisasiantuntijuuden hyödyntäminen jokaisen palvelun kohdalla

8 8 ja jokaisen asiakasryhmän eduksi. - Varmistetaan, että alan laillistettuja ammattihenkilöitä (sosiaalityöntekijä, sosionomi, geronomi ja kuntoutuksen ohjaaja) on riittävä määrä asiakkaiden tarpeisiin nähden. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattitoimintaa ohjaavat kummallakin alalla omat ammattioikeuksia, vastuita ja valvontaa koskevat lakinsa. Lakien mukaan ammattikuntien tulee noudattaa ammattieettisiä periaatteita ja suosituksia. Ammattihenkilöt ohjaavat, neuvovat ja auttavat asiakasta vain niissä kysymyksissä, joihin heillä on tarvittava osaaminen ja koulutus. - Sosiaalityöntekijöiden mukana olo asiakkaiden palveluissa tulee turvata, ei tehdä sosiaalityöntekijöistä asiakastyöstä irrallisia päätösautomaatteja. - Maakunnan johtoon ja asiantuntijatehtäviin tarvitaan tasapuolisesti sosiaali- ja terveydenhuollon osaamista. Sosiaalihuoltolaki ja sosiaalihuollon ammattihenkilölaki määrittelevät edellytykset hallinnolliselle ja ammatilliselle johtamiselle. Sosiaalihuollon asiakas- ja palveluohjaus on laillistetun ammattihenkilön antamaa tavoitteellista ja vaikuttavaa asiakaslähtöistä sosiaalihuollon työtä, joka rakentuu asiakkaan ja työntekijän väliselle vuorovaikutukselle. Työssä määritetään ihmisten yksilölliset palvelutarpeet eri menetelmillä. Näiden menetelmien hallinta ja tietopohja saavutetaan alan opinnoissa yliopistossa tai ammattikorkeakoulussa. Perusajatuksena on, että asiakkaan ja potilaan asioista tulee ottaa kokonaisvaltaisesti vastuuta mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Sosiaalipalveluita tarvitsevalla henkilöllä on harvoin kyse vain yhdestä palvelusta tai asiakasta itseään koskevasta tarpeesta. Tarve voi olla samanaikaisesti elämään, asumiseen ja taloudenhoitoon. Tai lapsen tasapainoiseen kehitykseen ja hyvinvointiin tai sairauden aiheuttamaan tuen tarpeeseen. Ammattihenkilö arvioi yhdessä asiakkaan kanssa, mitkä palvelut valitaan ja miten nämä palvelut parhaiten vaikuttavat asiakkaan ja hänen perheensä elämäntilanteeseen. Talentia esittää, että maakunta ja sotelainsäädäntöön kirjataan selkeästi, että sosiaalihuollon ohjaus ja neuvonta ovat sosiaalityöntekijä, sosionomi, geronomi ja kuntoutuksen ohjaaja, ammattilaisten tehtävä. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden toimintaa valvotaan. Asiakasohjaus, palvelutarpeenarvio ja palvelusuunnitelma ovat kokonaisuus, jonka perusteella asiakas saa tarpeen mukaiset ja lainsäädännön turvaamat palvelut. Osaaminen ja valvonta takaavat, että asiakkaiden sosiaalihuollon tarpeisiin vastataan asiakkaan tarpeet, etu ja asiakasturvallisuus huomioiden. Palvelupäätökset määrittelevät palvelujen laatua ja kustannuksia.