VÄLI-SUOMEN POTKU VÄLIRAPORTTI/LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 VÄLI-SUOMEN POTKU VÄLIRAPORTTI/LOPPURAPORTTI POHJANMAAN POTKU/PIETARSAARI osahanke ( ) Pietarsaari Margaretha Backman, hanketyöntekijä

2 SISÄLTÖ 1. Osahankkeen organisoituminen 3 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa 4 b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta Johto c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon 6 d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Omahoito e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy 8 f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen ) Palveluvalikoima g) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi - yhteistyötä tehdään Kurkiaura hankkeen kanssa 10 h) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Päätöksentuki i) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa 12 j) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypähoito - Suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähoito- Suosituksten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa Kliiniset tietojärjestelmät k) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi 13 l) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Viestintä Verkostoituminen Talous Loppuarviointi 17 LIITTEET 18 2

3 1. Osahankkeen organisoituminen Pietarsaari on osa Pohjanmaan Potku II-hanketta. Pohjanmaan Potku II-hankkeen muodostavat Potku I-hankkeessa mukana olleet Lakeuden Potkun, Pietarsaaren Potkun ja Mustasaaren Potkun osahankkeiden alueen kuntien terveyskeskukset ja terveyskuntayhtymät alla olevan taulukon mukaisesti (taulukko 1). Kuntia alueella on 22. Yhteensä alueen väestöpohja on noin asukasta. Terveyskeskusorganisaatioita on 9, joissa on yhteensä 47 erillistä terveysasemaa. Pohjanmaan Potku on maantieteellisesti laaja alue ulottuen rannikolta aina Ähtäriin ja Suupohjaan saakka. Välimatkat ovat pitkät, mikä tuo haasteita osahankkeen toteuttamiselle ja koordinoinnille. Pietarsaaren ja Ähtärin välinen etäisyys on 177 km, ja Tampereelle rannikolta on matkaa liki 300 km. Seinäjoen ja Tampereen välinen matka on 180 km. Pitkät matkat paikkakuntien välillä aiheuttavat myös suuren menoerän osahankkeen budjetissa. Terveyskeskus Kunnat/Väestömäärä Terveysasemien määrä JIKperuspalveluliikel aitoskuntayhtymä Järvi- Pohjanmaan terveyskeskus Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Kuusiokuntien terveyskuntayhty mä Lapuan terveyskeskus Mustasaaren/Vöy rin terveyskeskus Pietarsaaren kaupunki, Sosiaali- ja terveysvirasto Seinäjoen terveyskeskus Suupohjan peruspalveluliikel aitoskuntayhtymä Jalasjärvi, Ilmajoki, Kurikka / Alajärvi, Soini, Vimpeli / Kauhava, Evijärvi, Lappajärvi / Alavus, Kuortane, Töysä, Ähtäri / Lapua / Mustasaari, Vöyri / Pietarsaari, Luoto, Pedersöre ja Uusikaarlepyy/ Seinäjoki, Isokyrö / Isojoki, Karijoki, Kauhajoki, Teuva / Taulukko 1: Pohjanmaan Potku II-hankkeessa mukana olevat terveyskeskukset

4 Oman erityispiirteensä Pohjanmaan Potkulle tuo kaksikielisyys alueella. Pietarsaaren ja Mustasaaren Potkussa on tehty paljon terveyshyötymalliin sisältyvää käännöstyötä suomen kielestä ruotsin kielelle Potku I:ssä jota työtä on jatkettu Potku II:ssa. Tehty käännöstyö hyödyttää valtakunnallisesti koko hanketta ja terveydenhuollon organisaatioita koko Suomessa niiden siirtyessä terveyshyötymalliin. Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto on toiminut vuoden 2010 alusta saakka Pietarsaaren, Luodon ja Pedersören kunnan koko kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ylläpitäjänä. Toimintaa palvelee noin ihmistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon poliittisesta johdosta vastaa sosiaali- ja terveyslautakunta. Se kuluu Pietarsaaren kaupunginvaltuuston ja kaupunginhalllituksen alaisuuteen, mutta sillä on oma laaja päätösvalta. Lautakunnassa on yhteensä 16 jäsentä yhteistoiminta-alueen neljästä kunnasta Pietarsaaren hoitotyönpäällikkö edustaa Pohjanmaan Potkua Väli-Suomen ohjausryhmässä. Perusterveydenhuollon ylihoitaja on Pietarsaaren jäsen Pohjanmaan Potkun ohjausryhmässä. Hanketyöntekijä osallistuu projektipäälliköiden kokouksiin. Pietarsaaren Potkun ohjausryhmä on kokoontunut kahdeksan kertaa. Ohjausryhmän muodostavat johtava lääkäri (puheenjohtaja), hoitotyön päällikkö, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ylihoitajat, Malmin TK-vastaanoton ja Uudenkarlepyyn ylilääkärit, kehittämispäällikkö sekä kaksi hanketyöntekijää. Projektiryhmä on kokoontunut kymmenen kertaa. Projektiryhmässä on mukana perusterveydenhuollon ylihoitaja (puheenjohtaja) sekä Malmin TK-vastaanoton osastonhoitaja, avohoidon ylilääkäri, Uudenkarlepyyn vastaava hoitaja, Pedersören ja Luodon vastaava terveydenhoitaja, päivystyksen apulaisylilääkäri, hankelääkäri ja kaksi hanketyöntekijää. Diabetes kehittämisryhmä on kokoontunut viisitoista kertaa. Määrälliset tiedot eri ryhmien kookoontumisista, viestinnästä, verkostoitumisesta ja koulutuksista on luettavissa Toiminnan yhteenvetoliitteessä, liite 1. Tämä loppuraportti on koottu kolmesta väliraportista. Johtoryhmässä keskusteltiin loppuraportin muodosta ja päätettiin ettei ole tarvetta yhdistää eri osia vaan saavat olla erillään ja kirjoitettuna ranskalaisilla viivoilla. Eri osat ovat merkitty eri väreillä siten että lila kuvaa aikaväliä , vihreä ja sininen ( ). Omatekoiset tuotokset löytyy liitteistä 5-15, käännöstyöt liitteistä ja tärkeimmät Power Point esitykset liitteistä Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Yhteistyötä laajennetaan perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, 4

5 sosiaalitoimen, kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden sekä kolmannen sektorin kanssa. Terveyshyötymallin mukainen ideologia tulee huomioiduksi hyvinvointikertomusten käyttöönotossa. Diabetesvastaanotto jossa sekä erikoissairaanhoidon että perusterveydenhuollon toiminnot ovat yhdistetty on esimerkki yhteistyön laajenemisesta. Uudistunut diabetesvastaanotto aloitti vuoden 2013 alussa toimintansa yhteisissä tiloissa. Täältä saatuja kokemuksia käytetään tulevaisuudessa hyväksi muun toiminnan sunnittelussa. Hanketyöntekijä osallistunut Eteleä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön, Aksilan ja Potkuhanketyöntekijöiden kokouksiin. Yhteistyötä on tehty myös Vaasan shp:n peruspalevulyksikön kanssa. Sosiaali- ja terveysviraston fysioterapeutti ollut mukana geriatrisen potilaan hoitopolkutyöryhmässä. Oman organisaation sisällä on KASTE-hankkeiden sekä muiden hankkeiden työntekijöillä ollut säännöllisesti yhteisiä kokouksia. Kokouksissa on kerrottu mitä projekteissa tapahtuu ja saatu taas voimia jatkaa projektityön tekoa. Viimeinen taapaaminen pidettiin koska sen jälkeen sekä Välittäjä- että Pohjanmaan Perhekaste II päättyivät. Kolmannen sektorin kanssa on mm. alueen suomen- että ruotsinkielisen sydänyhdistyksen kanssa tehty yhteistyötä. Yhdistyksen jäsenet ovat toimineet Tulpparyhmän vertaisohjaajana. Diabetesyhdistykseen ollut puhelinyhteyttä. Pidetty myös kahden paikallisen apteekkien sydänvastaavien farmaseuttien ja sydänneuvontaa antavien hoitajien yhteistapaaminen. Lääkehoidon päivän tiimoilta tehtiin yteistyötä paikallisten apteekkien kanssa. Yhteisessä palaverissa sovittiin kansallisen Lääkehoidonpäivän paikallisesta ohjelmasta. Lääkehoidonpäivänä sekä apteekeissa että terveyskeskuksen vastaanotolla informoitiin mm. potilaita päivitetyn lääkelistan tärkeydestä ja omahoitolääkkeistä sekä esitettiin konkreetiisesti miten lääkepakkauksesta löytää maininnan miten paljon lääkettä on jäljellä ennenkuin lääke on uusittava. Apteekkarit pitivät myös hoitohenkilökunnalle luennon itsehoitolääkkeistä. Yhteistyö oli erittäin antoisaa. Oman organisaation erkoissairaanhoidon kanssa on tehty lähinna yhteistyötä mielenterveystoimiston että keukopkl kanssa koska he ovat lähteneet tekemään terveys- ja hoitosuunnitelmia. Muistipkl, joka toimii vanhushuollon alaisena, on myös ollut kiinnostunut yhteisestä terveys- ja hoitosunnitelmasta koska se palvelisi monta tahoa koko organisaatiossa. Yhteistyö on muistipkl:n kanssa on vasta alussa ja konkrettisia tuloksia ei ole vielä saatavilla. Yhteistyötä on tehty sekä omassa organisaationssa että jonkinverran kolmannen sektorin kanssa. Tässä on vielä paljon kehitettävää koska yhteistyön tulokset ovat olleet positiiviset ja antavat intoa jatkaa. Yhteistyö-odotukset perusterveydenhuollon yksikön suuntaan ovat myös suuret koska heillä on tärkeä rooli vahvistaa ja tukea perusterveydenhuollon kehittämistä koko sairaanhoitopiirissä. Jatkoa ajatellen olisi myös aiheellista kehittää konkreettista yhteistyötä julkisen vapaaaikasektorin, koulu - ja sivistystoimen kanssa. Paikallisten potilasyhdistysten kanssa on myös hyvää jatkaa yhteistyötä mutta on muistettava että heidänkin resurssit ovat rajalliset. Monesti näissä yhdistyksissä on muutama aktiivinen joka pyörittää koko toimintaa.

6 b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta Asiakkaiden vastuullisuutta ja kehittäjäroolia lisätään asiakasvaliokuntien ja foorumien kautta. Organisaation johto on tukenut Välittäjä-hankkeen aloitetta jossa kaksi paikallista työväenopistoa sekä kristillinen kansalaisopisto on päättänyt yhteistyösssä syksyllä 2013 järjestää kokemusasiantuntijakoulutuksen. Organisaation johto on keskustellut kokemusasiantuntijan mahdollisista tehtävistä organisaatiossa mutta tässä vaiheessa konkreettisia päätöksiä tästä ei ole tehty. Keskustelua käydään myös asiakkaiden osallisuudesta. Asiakasfoorumikeskustelua jatketaan Tekesin oppaan Asiakkaat kuntapalveluiden kehittäjäksi - pohjalta. Pietarsaaren Potku ohjausryhmässä on keskustellut Asiakasraadin perustamisesta kehittämispäällikön selvityksen pohjalta. Todettiin että toiminto ei ole lakisääteinen mutta erittäin tärkeä. Selvityksessä kävi kuitenkin ilmi että siellä missä jo on aloitettu Asiakasraatioimintaa tulokset ovat ollet vähäisiä suhteessa panostettuun työaikaan. Ohjausryhmä päättii siksi että seurataan miten toiminta kehittyy muualla Suomessa ja otetaan asia uudestaan käsittelyyn tarvittaessa. Ohjausryhmä totesi että ensimmäiset 16 kokemusasintuntijaa ovat saaneet koulutuksen ja ovat käytettävissä eri tehtävissä ja tilaisuuksissa. Koulutuksen toteutti seudun ruotsinkielliset kansalaisopistot ja Kristliga folkhögskolan i Nykarleby. Soten:n koulutussunnittelija koordinoi heidän tilauksia. Suomenkielinen koulutus alkaa syksyllä 2014 Pietarsaaren työväenopistolla. Tulppa ryhmän osallistujat jatkavat omatoimisesti vertaistukihenkilön innoittamana tapaamisia kävelylenkin muodossa joka perjanta (tauko kesällä) Kävelylenkin jälkeen he kookoontunvat sairaalan kahvilaan nauttimaan kuppi kahvia ja vaihtamaan kuulumisia. Potilaan osallisuus tulee korostumaan yhä enemmän hoidossa että eri vaiheissa kun sunnitellaan eri toimintoja tai uusia toimintatapoja. Suunniteltu että voisimme aloittaa kustumalla asiakkaita paikalle palveluketjujen päivitystilaisuuksiin. Terveydenhuollossa emme ole tottuneet sunnitteluvaiheessa kysymään asiakkailtamme mikä heidän näkökantansa on vaan sunnittelemme valmiiksi ja vasta sitten kun asia ei toimi tai saamme negatiivista palautetta huomaamme että potilaan näkökanta olikin unohtunut. Pidämme siis mielessä miten tärkeä potilaslähtöisyys todella on. 2.2 Johto c) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategist tavoitteet ja mahdollistaa toimeenpanon (terveyskeskusten vetovoimasuus lisääntyy henkilöstöön saatavuudessa) 6

7 Terveydenhuollon vuoden tavoitteissa mainitaan että pitkäaikaissairaiden hoitoa kehitetään Terveyshyötymallin mukaisesti. Perustettu projektiryhmä johon kuuluu keskijohdon hoitajia ja lääkäriä. Ryhmässä saavat tietoa Terveyshyötymallin mukaisesta toiminnasta. Ryhmässä pohdittu ja laadittu sunnitelma miten hoitosuunnitelmien osaamista saada laajennettua. Perusterveyshuollon vuoden stratetegiassa mainitaan että pitkäaikaissairaiden hoidossa toimitaan Terveyshoitomallin mukaisesti. Toimintasuunnitelmassa mainitaan potilaan osaallisuus ja aktiivisuus sekä että palveluvalikoima on terveyshyötymallin mukaista.suunnitelmassa määritelty myös Hoito- ja terveyssunnitelmien vuosittainen tavoitemäärä. Vanhushuollon kehittämissunnitelmassa mainitaan myös asiakasvastaavasta toiminnasta. Arviointia organisaation pitkäaikaissairaiden hoidosta tehtiin ACIC-kyselyllä keväällä Kysely kohdentui pääasiassa ylin- ja keskijohdolle. Terveyshyötymallin jalkauttamisen kannalta on ollut hyvä että keskijohto on ollut mukana projektiryhmässä. Tämä on luonut hyvät edellytykset toiminnan eloonjäämiselle myös projektin päätyttyä. Valitettavsti lääkäreiden osallistuminen on usein ollut puutteellista koska lääkärimiehitys on ollut riittämätön. d) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Terveyshyötymallin mukaista toimintaa mitataan ja hyödynnetään johtamisessa Hoitosuunitelmien tekoa seurataan mm Lean taulun avulla Malmin tk vastaanotolla. Seurataan Ikihyvä ja Tulpparyhmien mittaustuloksia. Työryhmä osallistunut mikrosysteemikierrokselle. Tehty mittauksia ja arvioitu toimintaa joka asiakkaalle on arvoa tuottavaa aikaa. Tulokset luettavissa kohdassa 2.4. Potilastietojärjestelmän päivitys ja Rafaela hoitoluokitusohjelma joka otettiin käyttöön avopuolella antaa vähitellen tilastoja jota voidaan käyttää hyväksi terveyshyötymallin toiminnan seuraamisessa. Keväällä 2014 tarkastettiin 10 potilaan käyntimäärät vuosi ennen ja vuosi terveys- ja hoitosunnitelman jälkeen, liite 2. Hoitosuunnitelmien määränseuranta Lean-taululla ei tuottanut haluttua tulosta neljä Hosua viikossa. Määrällisest saavutimme vain murto-osan tavoitteesta 400 Hosua vuonna 2013 saldoksi jäi 99! Tärkein oletetuin syy heikosta terveys- ja hoitosunnitelmien määrällisestä tuloksesta on se että useammat työntekijät eivät koe että sunnitelmasta on niin paljon hyötyä että sen laatimiselle panostettu aika olisi sen arvoista. Terveys- ja hoitosunnitelma on kuitenkin ratkaisu moneen asiaan kunhan ensin saamme työntekijät vakuuttuneeksi tästä. Kirjaaminen potilaan näkökulmasta vaatii

8 myös sekä harjoittelua että ajatuksen muutosta joka ei tapahdu käden käänteessä. Tulevaisuudessa on siksi tärkeää että tästä aiheesta järjestetetään koulutusta. Tarkastelemalla potilaan HoSun- käyntimääriä vuosi ennen ja vuosi jälkeen voidaan todeta mm. että päivystykäynnit vähenivät mutta sairanhoitajien käynnit lisääntyivät. Tällä toiminnalla voidaan siis säästää lääkäriresursseja mutta sairaanhoitajien vastaanottoa on kehitettävä niin että se mahdollistaa HoSu-toiminnan. 2.3 Omahoito e) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy Ammattihenkilöt työskentelevät voimannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy mm. sähköisen asioinnin kautta - Aikavälillä koko oganisaatiossa tehty 48 hoitosuunnitelmaa - Hosujen auditointityökalua käytetty hosujen laatimisessa. Toimii hyvänä tukena laatimisen yhteydessä. - Hoitosunnitelmia tehty 79 kpl aikavälillä Potku-hankkeen aikana organisaatiossa tehty yhteensä 191 terveys- ja hoitosunnitelmaa. - Pitkäaikaissairaiden potilaiden hoitopoluissa huomiodaan terveysmallin ideologia ja pyritään tekemään niin monelle kuin mahdollista terveys- ja hoitosunnitelma. - Potilaita kehoitetaan portaalissa ja Facebookisa pyytämään terveys- ja hoitosunnitelmaa. Portaalista löytyy myös tietoja terveys- ja hoitosunnitelman sisällöstä ja omahoitolomake jonka potilas voi tulostaa. - Hoitajat kannustavat verenpainepotilaita tekemään omaseurantaa ja ohjaavat yhä enemmän potilaita käyttämään ITE-mittauspistettä jos potilaalla ei kotona ole omaa mittaria. - Potilaiden käyttöön on myös annettu tietokone joka in sjoitettu Malmin tkvastaanoton odotushuoneeseen. Omahoitonetissä voivat tehdä eri riskitestejä, varata laboratorion näytteenottoaika, lukea terveyteen- ja sairauteen liittyvistä asioista. Kartoitetaan myös jos joka vastaanolle on mahdollista saada oma potilastietokone. - Organisaation omat omahoitosivustot portaalissa ovat vielä tekeillä ja käyttöohjaus on puuttellinen mutta asiassa edetään vähitellen - Potilaiden omatoimintaa kannustetaan Ikihyvä- ja Tulppa ryhmätoiminnalla. Syksyllä 2013 pidetty kaksi Ikihyvä-ryhmää sekä yksi Tulppa-ryhmä - Potku1 ja 2-hankkeen aikana organisaatiossa on tehty yhteensä 237 (tilanne ) terveys- ja hoitosuunnitelmaa. - Päivitetty Hosu ohjeet koska Effica 4.1 otettiin käyttöön, liite 3. - Järjestettiin uuden HoSu-ohjeen infotilaisuuksia kaikilla vastaanotoilla. - Potilaskysely PACIC toteutettin sekä keväällä 2013 että keväällä 2014, liite 4. Omahoitosivut portaalissa valmistuivat potilaiden käyttöön huhtikuussa Aiheet ovat: Testaa itsesi, liikunta, matkalla, mielen hyvinvointi, ravinto ja paino, riippuvuus, potilasyhdistykset, terveys-ja sairaudet, terveys- ja hoitosuunnitelma, kriisitilantet ja lääkkeet ja reseptit. 8

9 - Keskeisimpiin odotushuoneisiin tulossa lähipäivinä TV-ruudut josta näkyy potilaalle suunnattua ajankohtaista informaatiota esim. nyt on aika ottaa Flunssarokotus, Näin poistat punkin... - Keväällä 2014 pidetty sekä suomen- että ruotsinkielinen Ikihyvä/Livskraft ryhmä. Johtopäätös On tehty paljon työtä terveyshyötymallin ja terveys- ja hoitosuunnitelman eteen. Tosiasiasiassa olemme vasta raivanneet maaperää koska koko työtavan kääntäminen vauhdissa on vaikeaa mutta tästä on nyt hyvä jatkaa. Kommunikaatio on huomattu olevan liian jäykkä joten sitä on kehitettävä. Sähköiset asioinnit eivät ole tarpeeksi monipuolisia ja Efficassa olevat keskustelualustat pitäisi saada toimimaan. f) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen ) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan korkean riskin asiakkaisiin (esim. tekemällä heille hoitosuunnitelma) Päivystyksessä huomattu että hoitamattomia nuorehkoja verenpaineasiakkaita löytyy silloin tällöin. Organisaatiossa on valmiiksi tehty verenpainepotilaan hoitoprosessi mutta sitä ei käytetä vaikka sieltä löytyy paljon hyvää tietoa. Peustettu työryhmä joka miettii miten saada tämä asia kuntoon. Mietimme myös miten ennaltaehkäisevää työtä voisi tehostaa. T2D risikitesteissä yli 15 pistettä saavat henkilöt voivat ilmoittautua Ikihyväryhmätoimintaan. Sydäntapahtuman (CABG) kokeneille potilaille tarjotaan mahdollisuus osallistua liikuntaohjaustilaisuuteen x 3 (sis 6 min kävelytestin) tai Tulppa ryhmätoimintaan. Sydänpotilaan palveluketjua päivitettäessa sovittiin että muuttaisimme nykyistä käytäntöä koskien potilaita jotka siirtyvät esh:n seurannasta terveyskeskukseen. Sovimme että seuranta tapahtuisi arvioidun tarpeen mukaan ts jos potilas voi hyvin ja riskitekijät hallinnassa hänen seuranta tk:ssa tapahtuisi normaalin linjan mukaan. Jos taas on kyse potilaasta jolla on huono hoitotasapaino ja monta riskitekijää jota pitää seurata niin hän ohjautuu haasteelliselle linjalle jolloin laaditaan terveys- ja hoitosunnitelma Tätä ajatusta ja toimintaa työstetään tulevan talven aikana koska tähän liittyy myös tarpeellisia muutoksia hoitajavastaanoton puolella. Silmänpohjakuvauskäyntiä on pilotoinnin jälkeen muutettu niin että se vastaa normaalia tyyppi 2 diabetesmääräikaisvastaanottokäyntiä. Silmäpohjakuvauksen yhteydessä selvitetään samanaikaisesti milloin potilas viimeeksi on käynyt määraikaistarkastuksessa, onko potilaalla kolesterolilääkitys ja milloin kolesteroliarvot ovat tarkastettu, mitataan HbA1c, verenpaine, pituus, paino ja U-AlbKrea. Selvitetään myös jos seuranta tapahtuu muualla esim, työterveydessä. Tällä tavalla voidaan tunnistaa korkean riskin potilaat ja sunnitella heille sopiva seuranta. Laadittu hoitoprosessi miten hoidetaan Potilaita joilla todettu ensimmäistä kertaa kohonnut verenpaine päivystyksessä tai sisätautien osastolla.

10 Riskipotilaiden tunnistaminen ja ohjautuminen ei ole systemaattista ja kaipaa kehittämistä. Paikallisten työterveydenhuollon edustajien kanssa on käyty keskustelua miten diabetespotilaita voi ohjata Ikihyväryhmiin sekä riskitestien käytöstä. 2.4 Palveluvalikoima g) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi - yhteistyötä tehdään Kurkiaura hankkeen kanssa Terveyshyötymallin mukainen tarveprofilointi toteutetaan Ei toimintaa Työryhmä osallistui Hyvä vastaanotto-hankkeen järjestämälle Mikrosystemikierrokselle. Aiheeksi valittiin Kiiretön potilas Malmin tk-vastaanotolla ja Diabetesvastaanotolla. Tavoitteet olivat: Hoidon pääsyn parantaminen ja yhdenmukaistaminen. Potilaalle asianmukainen hoidontarpeen arviointi. Kiireetön potilas oikeaan aikaan oikeaan paikaan. Mittaukset aloitettiin tekemällä kahden viikon alkukartoitus jossa selvitettiin tarve- ja kapasiteettisuhde. Tuloksessa kävi ilmi että 1/3 osaa kaikista potilaista jäi ilman aikaa. Päätettiin että jatkossa tehdään jatkuva, systemaatiinen selvitys lääkäriaikojen tarpeesta vastaanotoilla, neuvoloissa jne. Viikollla 43 analysoitiin lääkärille jonottavien 121 potilaiden hoitotarve. Suurin ryhmä joka oli noin kolmannnes kaikista jonottavista, oli potilaat joilla oli tuki-ja liikuntaelinsairaus. Tästä johtuen muodostettiin työryhmä fysioterapian kanssa. Fysioterapeuteilla on jo oma vastaanotto akuuttiselkävaivaisille potilaille mutta tätä toimintaa halutaan laajentaa ja kehittää. Urologia, endokrinologia ja diabetes sekä ihosairudet olivat maintussa järjestyksessä seuraavat ryhmät tuki- ja liikuntaelinsairauksien jälkeen, prosenttilukuna mainittuna noin 14-12% luokkaa. Haluttiin myäs päästä eroon vuosikontrollikäsitteestä ja ehdotettiin että lääkärit jatkossa puhuvat määraikaiskontrolleista koska kun laaditaan terveys- ja hoitosuunnitelma kontrollit tehdään tarpeen mukaan joko hoitajan- tai lääkärinvastaanotolla. ABI-mittauksien kartoituksessa todettiin että 75% oli tarpeettomia. Tehtiin yhteiset ABI tutkimuksen kriteerit klaudikaatiopotilaalle jotka yhteisessä kokouksessa hyväksyttiin ja sitouduttiin noudattamaan. Tällä tavalla vapautui aikoja hoitajille ( hoitajat tekevät ABI-mittaukset). Kahden viikon aikana kartoitettin miten monta potilasta oli käynyt Malmin tkvastaanotolla mitauttamassa verenpainetta. Tuloksena oli 63 potilasta. Syntyi epäily palveun ylitarjonnasta. Päätettin muistuttaa hoitajia käyttämään joka huoneesta löytyvää ohjetta seurannan aikaväleistä sekä lukemaan Käypä-hoitoa. Pienkirurgisten arviointia tehostetiin koska kartoituksen mukaan tähän kului paljon hoitajien aikaa kun lasketaan yhteen puhelimessa, vastaanotolla ja avustavan hoitajan toimenpiteessä käytettyä aikaa. Muutettin käytäntöä siten että yksi lääkäri tekee ns. Fast truck - arviointia kerran kuussa. Tulos tästä toimenpiteestä on että lähes 70% vähemmän päätyy toimenpiteeseen. 10

11 Diabetesvastaanotolla tehtiin kahden viikon aikana puhelujen seurantaa. Lopputulos oli että muutettin käytäntöä. Aamupuhelinaika klo 8-9, joka oli ollut käytössä jokaisella diabetshoitajalla keskitettiin yhdelle diabetshoitajalle, tällä tavalla vapautui 9 aikaa. Diabetesvastaanotolla kartoitetaan myös miten paljon hoitajan aikaa kuluu silmänpohjakuvauksen ylläpitämiseen (rekisterin pitäminen ajantasalla, aikojen varaaminen, kutsujen lähettäminen, kuvaukseen käytetty aika). Tarvearvioinnin kautta ohjataan potilaita joilla tuki- tai liikuntaelimissä ongelmia suoraan fysioterapeutin vastaanotolle. Näitä aikoija käytettävissa noin 4x 60 min/viikko. Monesti näille potilaille riittää fyisoterapeutin tekemä tarkastus ja hoidoksi yksilöllisest omahoitoohjeet. Käytännössä toiminta toiminut hyvin. Selvitetty sydän- ja diabeteshoidon työnjakoa siten että 2 tyypin diabeetikkojen seurantavastuu siirtyessään erkoissairaanhoidosta perusterveyshuoltoon on diabeteshoitajalla jos potilaalle on tehty ohitusleikkaus tai pallolaajennus. Toiminnannassa yritetty tehdä tilaa pitkäaikaissairaaille organisoimalla työt uudella tavalla. Toiminnan yhdenmukaisuus eri vastaanotoilla on toki haussa ja on panostettava sen yhdenmukaistamiselle. Tarveprofilointi jää seuraavan hankeen tehtäväksi. h) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluita, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja ammattilaisen tuella hyödynnettäväksi Potilaita pyydetään tekemään/täyttämään lääkelistan kirjoittamalla kaikki ne lääkkeet jota hän käyttää kotona ja pitämään listan aina mukana asioidessaan Tk:ssa. Ammattilhenkilöitä yritetään ohjata avopuolella tarkistamaan potilaan listaa ja päivittämään sen tiedot myös potilasjärjestelmään. Tässä on vielä suuri haaste koska tämä vie monen mielestä liikaa aikaa. Tämä on kuitenkin suuri asia potilasturvallisuusnäkökulmasta jota pitää kehittää. Marevanhoitajat valitsevat Marevan lääkitystä käyttävien joukosta ne henkilöt jotka heidän mielestään itse kykenevät määrittämään annostuksensa INR-arvon mukaan. Potilaiden koulutus tapahtuu pienryhmässä Marevanhoitajan ja vastaavan Marevanhoidon lääkärin tilaisuudessa.tällä hetkellä noin 20 henkilöä määrittelle itse Marevanannoksensa. Diabetesvastaanotolla kehitetään asiakaslähtöistä vastaanottoa yhdistämällä määräaikaistarkastus ja silmäpohjakuvaus yhdeksi käynniksi. Tämä muoto olisi asiakkaalle toimivampi muoto. Tämä perustuu positiivisen palautteeseen jonka potilaat ovat antaneet diabeteshoitajille silmäpohjakuvauspilotoinnin yhteydessä (diabeteshoitaja tehnyt mm.hba1c ja UAlbKrea ja tarkistanut lääkelistan). Tarvitaan aidosti sähköisiä palveluita palveluvalikoimaan. Mm. Marevantoiminta ottaa paljon hoitajaresursseja ja on päätetty että sen toimintaa lähdetään kehittämään eri tavoin syksyllä 2014.

12 2.5 Päätöksentuki i) Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa Päätöksenteon tuki otetaan aktiiviseen käyttöön ja hoitosuuunnitelmat ja päätökset tehdään sitä hyödyntäen. Henkilöstö saa palautteen potilaiden hoidon tasosta (potilaaan hoidosta kerättyä mittaamistietoa käytetään hoidon kehittämisessä) Organisaatiossa ei ole päätöksentukijärjestelmää Yhtenäinen kirjaaminen ja tilastointi on edellytys että päätöksentukijärjestelmä voidaan ottaa käyttöön. Siirryimme runsas puoli vuotta sitten Effica 4.1 ja opimme kirjaamaan strukturoidusti. Etenemme siis pienin askelein kohti sitä päivää kun päätöksentuesta on meille hyötyä. j) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypähoito - Suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähoito- Suosituksten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa Käypä hoito suositukset otetaan käyttöön päätöksen teossa entistä enemmän. Lääkelistat ja kirjaaminen yhtenäistetään. Laatuverkoston toimintaa hyödynnetetään potilaiden hoidonlaadun arvioinnisaa ja kehittämisessä Organisaatiossa on sovittu yhteisestä lääkelistan kirjaamistavasta joka pätee kaikilla vastaanotoilla että osastoilla. Eri hoitopolkujen teossa ja päivityksessä käytetään aktiivisesti Käypähoitosuosituksia. Terverysportti on helposti löydettävissä portaalin etusivuilta tai Effica potilasohjelman etuaukeamalta. Kannustetaan hoitajia tutustumaan verenpainepotilaiden Käypähoitoon ja toimimaan mm. mittausaikavälisuosituksen mukaisesti sekä opettamaan potilaita tekemään omaseurantaa kotona ja käyttämään ITE-pisteiden veranpainemittaria tarvittaessa. Osallistuttu Conmedicin laatuverkoston INR-laatuarviointiin. INR hoitajat ollut laatuverkoston koulutuksessa Käypä-hoito suositukset toimivat eri palveluketjujen pohjana ja Terveysportista löytyy helpolla tietoa jota tarvitaan jokapäiväisessä toiminnassa. Osallistuminen Conmedicin INR-hoidon laatuverkoston laatuarviointiin antaa meille toivottavasti tietoja jota voimme käyttää hyväksi toiminnan kehittämisessä. 12

13 Lääkelistojen päivittäminen vaikeutui siirryttäessä e-resepteihin. Lääkäreiden työ lisääntyi koska hoitajat/sihteerit eivät enää voi avustaa samalla tavalla kuin aikaisemmin. Tätä vielä mietittävä miten saamme toiminnan sujuvammaksi. 2.6 Kliiniset tietojärjestelmät k) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi Sähköisiä alustoja kehitetään ja hyödynnetään Diabetesvastaanotolla otettu käyttöön Effica Kutsu-ohjelmaa mutta koettu ettei toimi halutulla tavalla. Potilaat voidaan laittaa jonoon mutta järjestelmä ei pysty antaamaan aikaa vaan sen on tehtävä listojen perusteella käsin. ATK-henkilöstön kanssa yrittävät selvitellä miten parhaiten voivat kehitellä Kutsun-käyttöä. Diabetesvastaanotolla jatkavat selvittelyä Effican Kutsu-ohjelman hyödyntämisestä. Tärkeää olisi mm.että määräaikaiskutsu ja kutsu silmänpohjakuvaukseen voitaisiin tehdä yhden käynnin yhteydessä. Diabetesvastaanotolla ovat onnistuneet yhdistämään silmänpohjakuvauksen + määräaikaiskäynnin. Kyseessä oleva ajankohta on nyt nähtävissä kaikilla Effican käyttäjillä. Diabetesvastaanotto onnistunut hyödyntämään Efficaa siten että sen avulla voidaan nyt suunnitella käyntien aikavälit tasaisemmaksi koska tiedot suunnitellusta silmänpohjakuvaus- ja määräikaiskäynnistä on näkyvissä kaikilla käyttäjillä. Jatkossa tarkasteltava jos joku muu seurannasa oleva ryhmä hyötyisi vastaavasta toiminnasta. Potilaan käynnykkään mahdollista laittaa viesti milloin recepti on uusittu. Tätä toimintaa käytetään satunnaisesti. Aihetta siis ottaa asian puheeksi ja päättää yhteisestä toimintatavasta. l) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä ja hyviä käytäntöjä. Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämisä kehitetään edelleen esim. hoitosuunnitelmien asiakaslähtöinen ja voimannuttava kirjaaminen. LÄÄKEL ryhmässä sovittu yhteiset LÄÄKEL-kirjaamiskäytännöt. Ohjeet jaettu koko organisaatiossa. Diagnoosien kirjaaminen oli pari vuotta sitten tk-lääkäreiden parissa heikkoa. Jos nykyisiä tuloksia verrataan aikaisempiin tilastoihin voidaan todeta että nyt kaikki tk-lääkärit ovat ryhtyneet vähemmän tai enemmän kirjaamaan diagnooseja. Effca 4.1 otettiin käyttöön marraskuussa 2013 jolloin Terveys- ja hoitosunnitelma tuli rakenteiseen muotoon. Tämä on aiheuttanut uutta oppimista ja on ollut tarpeen laatia uusi ohjeistus terveys- ja hoitosunnitelmasta.

14 Ohjeistusta mietitään vielä tätä raporttia kirjoittaessa koska pitää huomioida monen eri henkilön näkökulmaa ja ajatella miten sunnitelma parhaiten palvele monella eri tasolla. Johdon tasolla ollaan kuitenkin jo tehty päätös että yhteiseen terveys- ja hoitosunnitelmaan kirjaa vanhushuolto, fysioterapia ja avoterveydenhuolto. Otettu käyttöön Terveys- ja hoitosunnitelman laatimisen avuksi uusi fraasi. Pidetty pajoja tämän oppimiselle. Kirjaamiskäytäntöjen yhtenäistämistä on ehdottomasti jatkettava ja pidettävä useita kertaamistilaisuksia jossa näytetään miten kirjaaminen tehdään käytännössä. Kun ei ole tarpeeksi tietoa tai ei hallitse käytäntöjä yhteisten sääntöjen noudattaminen ei onnistu. Keskusteltu asiakaslähtöisyydestä joka meille kaikille pitäisi olla selvä asia. Onko näin? Terveys- ja hoitosunnitelmia auditoitaessa herää epäily. Olemme tottuneet vuosien varrella tuomaan terveydenhuollon näkökanta esille mutta miten on potilaan? On siis syytä käydä keskustelua asiakaslähtöisyydestä joka vaati uuden ajattelutavan. Motivoiva haastattelu on ollut yksi hyvä työkalu tämän oppimiselle. 3. Viestintä Johdon tapaaminen Vaasan perusturvayksikössä työskentelevän sh Inge-Brit Barkholtin kanssa Hanketyöntekijä M Backman kävi tilaisuudessa kertomassa Potkuhankkeesta. Potku esitteet ja roll-up esillä KASTE-hankkeiden alueellisessa seminaarissa Vaasassa Pohjanmaan Potkusta läsnä: C Liljamo, M Orava, M Backman, G Nyman-Klavus ja G Jusslin. Terveyshyötymallin ja hoitosuunnitelmien esittäminen Haapa-hanketyöntekijälle tammikuussa HOSU olisi hyvä tehdä kaikille maahanmuttajille miettivät asiaa projektissa. Modell för vården och uppföljning av patienter med kroniska sjukdomar - esitys Sosiaali- ja terveysviraston esimiehille. Läsnä noin 40 henkilöä. Esittely Sosiaali- ja terveysviraston johtoryhmälle : Potku1-loppuraportti, Potku2- hanke sekä muuta Potkuun liittyvää asiaa. M Backman oli Väli-Suomen Potku hankkeen standilla Sairaanhoitajapäivillä Helsingissä kertomassa hoitosuunnitelmasta Nationellt rådslag om aktiv hälsostyrning-tilaisuuudessa Gävlessä, Maggi Backman ja Gunilla Nyman-Klavus esitti Potku-hankkeen antia otsikolla Finska erfarenheterpatienten vid rodret. Terveyshyötyä pitkäaikaissairaille hoitosuunnitelma omahoidon tukena ja Ikihyväryhmätoiminta T2D ennaltaehkäisyssä esiteltiin 23.5 Vaasan keskussairaalan Diabetesteemapäivän noin 160 osallistujalle. Esityksen pitivät Maggi Backman ja diabeteshotaja Niina Unkuri. Banderollikynä, Potku2-esite ja sydänesite jaettiin osallistujille. Kliinisen asiantuntijakoulutuksen ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneen Erja Liljekvistin opinnäytetyö, Pitkäaikaissairaan lääkehoidon toteutuminen valmistui. Työ laitettiiin toukuussa jakeluun sekä organisaatiossa että Potkun sisällä koska opinnäytetyö on Potku-hankkeen tilaama. Portaalin etusivulle tehtiin toukokussa 2013 linkki jonka kautta potilas tai henkilökunta pääsee suoraan hoitosuunnitelman ohjeisiin. 14

15 Tunnin HoSu perehdys koko MT:toimiston väelle (kehitysiltapäivä) Paikalla noin henkilöä. Puolentoistatunnin HoSu laatimusteko-ohjeiden läpikäynti 11.9 Uudenkaarlepyyn tkvastaanoton hoitohenkilökunnan kanssa. Viisi hoitajaa paikalla. HoSu infoa Luodon ja Pedersören terveydenhoitajille/sihteereille Ähtävällä. Kesto 1 h. Paikalla 22 henkilöä. HoSu seurantakäynti mielenterveystoimistolla Paikalla 4 hoitajaa ja 2 psykologia. Ovat tehneet muutaman HoSun ja keskustelimme onnistumisista ja ongelmista. Mietimme mm miten kirjaamme HoSuun kun monta erikoisalaa kirjottaa samalle HS-lehdelle. Mutta suuri etu jos saamme yhteistä tekstiä samaan paikaan. Mietimme asiaa klo 13:00-14:20 Terveys-ja hoitosunnitelman markkinointia Pietarsaaren sydänyhdistyksen jäsenille heidän järjestämässä kokouksessa. Paikalla 23 jäsentä. Olivat innostuneita ja tykästyivät heti HoSuun ja kysyivät milloin semmoisen voi saada. Luennoitsija: Maggi Backman. Diabeteshoitaja Niina Unkuri informoi Ikihyväryhmätoiminnasta sydänyhdistyksen jäsenille Paikalla x jäsentä kysytty M Backmania luennoimaan Rotaryn kokouksessa noin 40 min hoitosunnitelmasta, potilaan omahoidosta ja vastuusta. Läsnä noin 25 henkilöä, pääasiassa miehiä. Kuuntelivat ensin vähän hymysuin mutta lopussa syntyi vilkasta keskustelua. Palaveri vanhushuollon avohoidon osastopäällikkö Pirkko Härkäsen kanssa hoitusunnitelmasta ja terveyshyötmallista. Jatketaan yhteistyötä ensi vuoden puolella Ketterän kehittämisen festareilla mikrosysteemiryhmällä tuloksista posteri. Hanketyöntekijä M Backman kertoi lyhyesti terveys- ja hoitosunnitelmasta Yle Femkanavan haastattelussa Presidentin itsenäisyysjuhlissa Tampereella M Backman luennoi terveyshyötymallista Vaasan pääterveysasemalla Paikalla noin 20 henkilöä; lääkäreitä, osastonhoitajia sekä sairaanhoitajia/terveydenhoitajia. Olivat kiinnostuneita HoSu:sta ja työparityöskentelyn kehittämisestä. Potku2 esite, banderolli kynä, sydänesite ja taskumuotoinen muistlista HoSun avaintekijöistä jaettiin osallistujille Potku markkinoi terveyshyötymallia ja HoSua Vaasassa. M Backman osallistui ryhmään (E Oksman, C Liljamo, R Rintala ja G Nyman-Klavus ) joka vastasi päivän luennosta. Paikalla oli työpari jokaiselta Vaasan tk-vastaanotolta. Olivat innoissaan. Potkun toinen luentoiltapäivä pidettiin Vaasassa Paikalla samat henkilöt kuin Potilaille tarkoitetut omahoidon sivut avattiin 17.4 portaalissa M-L Holmbäck ja M Backman tekivät kuvauksen Innokylän nettisivuille aiheena Ögonbottenfotogrfering kan besöken anvädas mera effektivt inom diaetesvården M Backman osallistui Potku ständin miehitykseen Sairaanhoitajapäivillä Portaalin Omahoitosivuista kirjoitus Pietarsaaren Sanomissa Artikel i Österbottens Tidning om Egenvården i portalen Viestintä Terveyshyötymallin ideologiasta ja Terveys- ja hoitosuunnitelmasta on ollut tärkeä tehtävä projektin aikana. Tietoa on annettu omassa organisaatiossa pääasiassa perusterveydenhuollossa mutta myös jonkinverran erikoissairaanhoidossa. Paikallisen väestön informoiminen on tapahtunut suurilta osin portaalin kautta jossa kehoitetaan väestöä pyytämään Terveys- ja hoitosunnitelmaa. Paikallisissa lehdissä on myös ollut kirjoitus mm. omahoidon uusista sivuista. Sanomaa on päästy välittämään myös niin alueellisilla luentopäivillä että kansallisesti YLE Fem-kanavan haastattelussa Presidentin itsenäisyyspäivänjuhlissa. Sanomaa on jopa viety Ruotsiin Gävleen jossa järjestettiin seminaari - Nationellt rådslag om aktiv hälsostyrning.

16 4. Verkostoituminen Osahankeen sisäinen verkostoituminen Yhteiset hanketyöntekijäkokoukset ovat tärkeitä koska siellä tullaan tutuiksi ja jaetaan kokemuksia ja ideoita joita voidaan muokata sopivaksi omaan organisaatioon. Verkostoituminen Välittäjä-hankkeen kanssa Palaveri Välittäjä-hanketyöntekijä Lea Hautalan kanssa mahdollisen kokemusasiantuntijakoulutuksen aloittamisesta L Hautala kutsunut eri tahoilta henkilöitä keskustelemaan kokemusasiantuntijakoulutuksesta. Yrittää saada paikallisia työväenopistoja järjestämään koulutuksen kokemusasiantuntijakoulutuksen palaveri. Pietarsaaren ruotsinkielinen työväenopisto, Pedersören MI ja Uudessakaarlepyyssä toimiva Kredu lähtevät toteuttamaan koulutusta joka alkaa syksyllä Ensimmäinen kokemusasiantuntijaryhmä sai todistukset suoritetusta kurssista joulukuussa Kursseille oli hakenut moni ja haastattelun jälkeen kursseille valittiin 16 osallistujaa. Verkostoituminen apteekkien kanssa Pitkäaikaissairaat ovat tuttu potilasryhmä sekä hoitohenkilökunnalle että apteekkien farmaseuteille. Apteekeissa on huomioitu tämän potilasryhmän tarpeet nimeämällä yksi henkilökunnasta joka perehtyy enemmän sydän-, diabetes- tai astmapotilaiden hoitoon. Ettei hoitohenkilökunnalla ja farmaseuteilla olisi suuria hoitolinjojen eroavaisuuksia järjestettiin sydänvastaavien farmaseuttien ja sydänneuvontaa antaavien hoitajien yhteistapaaminen Tässä tilaisuudessa tutustuttiin ja kerrottiin miten toimimme sydänpotilaiden parissa. Tarkoitus on että myös diabetes- ja astmahoitajat järjestäisivät vastaavanlaisen tilaisuuden. Paikallisten apteekkarien kanssa suunniteltiin Lääkehoidonpäivän ohjelmaa. Lääkehoidonpäivänä sekä apteekeissa että terveyskeskuksen vastaanotolla informoitiin mm. potilaita päivitetyn lääkelistan tärkeydestä ja omahoitolääkkeistä sekä esitettiin konkreetiisesti miten lääkepakkauksesta löytää maininnan miten paljon lääkettä on jäljellä ennenkuin lääke on uusittava. Apteekkarit pitivät myös hoitohenkilökunnalle luennon itsehoitolääkkeistä. Sovittiin myös että teemme jatkossakin yhteistyötä Lääkehoidonpäivän tiimoilta. Verkostoituminen muiden toimijoiden kanssa: AMK:t yms Yhteistyötä EP-sydänpiirin toiminnanjohtajan Marja Leena Mustonen kanssa joka lähettää mm. sydäntiedotteita ja materiaalia. Yhteistyö saanut alkunsa paikallisen suomenkielisen sydänyhdistyksen ja Tulppa toiminnan kautta. Kotitalouden opiskelija Karin Sundqvist on osallistunut Ikihyväryhmätoimintaan syksyllä 2013 koska tulee tekmään tutkimustyön jossa selvittää miksi henkilö on valinnut osallistua ja ilmoittautunut elintaparyhmään. Tutkimuksessa hän haluaa saada vastauksen siihen mitkä asiat vaikuttavat osallistumiseen. Hän toivoo että tutkimustulos auttaa diabetes tyypi 2:n ennaltehkäisevien toimenpiteiden kehittämisessä. Osahankkeiden välinen verkostoituminen Osahankkeiden välinen verkostoituminen tapahtunut m.m. seminaarien ja projektipäälliköiden kautta. Tätä kautta on saatu tietoa keneen voi ottaa yhteyttä jos on ollut jotain kysyttävää. Tätä mahdollisuutta olemme käyttääneet itse hyväksi mm. kysymällä miten asiakasraadit toimivat muualla. Omasta puolesta keksimme lyhennetyn version Tulppa avokuntoutuksesta josta olemme jaannut tietoa muille. 16

17 Verkostuituminen tutkijoiden kanssa Ylihoitaja M Orava tutkii tohtoriopintoihin liittyen koulutuksen vaikutusta terveyshyötymallin mukaisen puhelinohjauksen laatuun ja turvallisuuteen. Verkostoituminen terveydenhuollon eri tahoilla avartaa näkemyksiä ja tuo uusia ideoita. Tärkeää on myös tulevaisuudessa muistaa verkostoituminen yhteiskunnan muiden toimijoiden kanssa ymmärrys lisääntyisi toistemme toiminnoista ja ehkäpä löytäisimme uuden yhteistyökumppanin. 5. Talous Henkilöstökuluihin on käytetty suurin osa budjetista, noin 92%. Hankehenkilöstön rekrytointi on luettavissa liitteessä 1. Loput rahat ovat periaatteessa kulutettu matkakustannuksiin koska etäisyydet ovat pitkät ja kokouksia on ollut monta, mm hanketyöntekijöiden kokous kerran kuussa Seinäjoella jonne on matkaa noin 120 km. Pietarsaaren hanketyöntekijä osallistunut myös projektipäälliköiden kokouksiin joita pidetty noin joka toinen kuukausi Tampereella ja Hämeenlinnan seudulla, liite 1. Muita kuluja yritetty pitää alhaisina mm. kokouksien kahvitukset hoidettu itse. Pysyimme budjetissa vähentämällä hankehenkilöstöä hankkeen lopussa yhteen 80% hanketyöntekijään, liite 1. Ilman palkattua hanketyöntekijää hankkeen loppujärjestelyt olisi vaikeutuneet. Oman työn ohessa hanketyötä on erittäin vaikea toteuttaa koska pitää löytyä aikaa eri kokouksille ja aikaa viedä asioita teenpäin. 6. Loppuarviointi Hanke ollut haastava mutta loistava. Vihdoinkin löytyi kehityskelpoinen malli perusterveydenhuoltoon Terveyshyötymalli. Malli on kattava ja siitä löytyy monta tärkeää elementtejä jotka kohdistuvat sekä potilaan hoitoon että organisaation omiin eri toimintoihin. Lisääntyvät määrät pitkäaikaissairauksia sairastavat tuovat haasteen johon meidän TK:ssa on pystyttävä vastamaan. Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan ja asiakaslähtöisesti tehdyn terveys- ja hoitosunnitelman jalkauttamiseen on myös siis tulevaisuudessa tehtävä töitä. Seuraava suuri haaste on laajentaa toimintaa sosiaali- ja erikoissairaanhoidon puolelle. Potku-hanke on toiminut maantieteellisesti laajalla alueella mutta vaikka etäisyydet ovat olleet pitkät ja joskus ilmennyt kieliongelmia on syntynyt aito Me-henki jonka avulla hanketta on viety eteenpäin. Materiaalien jako ja parastaminen on ollut hyvä näyttö tästä. Sekä Väli- Suomen projektipäällikkö, hankesunnittelija, asiantuntijalääkäri että Pohjanmaan Potku projektiipäällikkö ja asiantuntijalääkäri ovat omalla innollaan ja taidoillaan luoneet hyvän ilmapiirin jossa on ollut hyvä tehdä työtä. Koko hankkeen rakenne on konaisuutena ollut toimiva. Hanke on tuonut mukanaan uusia ideoita joista emme välttämätta olisi muuten olleet tietoisia. Kehittämisen kipinä on syttynyt ja toivomme on että perusterveydenhuollon yksikkö jatkossa voisi koordinoida ja jakaa viimeisintä tietoa perusterveydenhuoltoon että pysyisimme kehityksessä mukana.

18 Liitteet Liite 1 Toiminnan yhteenveto, Pietarsaari Liite 2 HoSu-käyntimäärät vuosi ennen ja vuosi jälkeen Liite 3 Pacic-tulos_Pietarsaaren kaupunki_2013 Liite 4 Anvisning Hälso- och vårdplan_02_06_14 Liite 5 Liite 6 Liite 7 Liite 8 Liite 9 Liite 10 Liite 11 Liite 12 Omat tuotokset Blodtrycksmätning-Verenpainemittaus ITE-pisteessä _sv o fi Verenpainetason määrityslomake_05_2014_fi o sv Uppföljning av blodtryck hemma, broschyr_09_05_2014sv Verenpaineen omaseuranta, esite_09_05_2014fi BMI_midjemått BMI_vyötärönmitta Schema_Blodtrycksuppföljning_12_05_2014 Schema_Nyupptäckt blodtryck_ 27_01_2014 Käännökset Liite 13 Broschyr_Potku2_svenska_final Liite 14 Banderoll_Potku_penna_svenska Liite 15 Fickformat_Auditering-HoV_ sve Liite 16 Egenvårdsblanketten Liite 17 Primärhälsovården Vasa_ 19_02_2014_dag 1 Liite 18 Primärhälsovården Vasa_04_03_2014_dag 2 Liite 19 Liite 20 Liite 21 Liite 22 Liite 23 Liite 24 Power Point esitykset Ledningsgruppen_21_02_2013 Förmannautbildning_14_02_2013_final,korrigerad Nationellt rådslag om aktiv hälsostyrning, Gävle_17_05_2013 Diabetesteemapäivä_Vaasa_23_05_2013 HoV-info åt hv i Nykarleby 01_10_13 Sydänyhdistyksen kokous 02_10_2013_terveys- ja hoitosuunnitelma 18