VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI

Transkriptio

1 VÄLI-SUOMEN POTKU LOPPURAPORTTI POTKU2 osahanke tekijät: Raija Virnala Kirsi Rantala

2 Yleistä Potku2 hankesuunnitelmassa on ollut tarkoituksena keskittyä erityisesti terveyshyötymallin kuudessa osiossa tapahtuneen kehittämistyön syventämiseen ja juurruttamiseen. JIK:ssä toimintaa on kehitetty terveyshyötymallin mukaisesti. Terveyshyötymalli on osa terveyspalveluorganisaation strategiaa. Hanketyöntekijät ovat tehneet yhteistyötä yli hallintorajojen ja yksityisen sekä kolmannen sektorin kanssa juurruttaen terveyshyötymallia. JIK:n johto on hyvin sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan ja johto on mukana myös Pohjanmaan Potkun Ohjausryhmässä. JIK:ssä on panostettu hankkeen myötä omahoitoon, on otettu käyttöön erilaisia omahoidon työkaluja, esimerkiksi ryhmänohjaus. Terveys- ja hoitosuunnitelmat ovat iso osa omahoitoa, joita JIK:ssä tehty tällä hetkellä 520 ja jokaisessa hoitosuunnitelmassa on määritelty hoidon toteutuksesta vastaava yhteyshenkilö, joka on kirjattuna hoitosuunnitelmaan. JIK:ssä on tehty Pacic-kysely, jonka avulla on mitattu potilastyytyväisyyttä hoitosuunnitelmien teossa. Omahoitoon liittyen on aloitettu hankkeen myötä erilaisia ryhmätoimintoja. JIK:ssä toimii Ikihyvä elintaparyhmät sekä Tulppa- ryhmät. Kaikki ryhmänohjaajat ovat saaneet koulutuksen Potku- hankkeen aikana. Ja potilaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä ryhmätoimintoihin ja ne ovat juurrutettu osaksi terveyskeskuksen palveluvalikkoa. Potku2 hankkeen tavoitteena on potilaan kokonaisvaltainen hoito. JIK:ssä on panostettu pitkäaikaissairaiden hoitoon tekemällä heille terveys- ja hoitosuunnitelma. Potilaat ovat saaneet vaikuttaa omiin hoitopäätöksiin ja ovat näin ollen sitoutuneet omaan hoitoon paremmin sekä ammattilainen on pystynyt ohjaamaan potilaan juuri hänelle sopiville palvelu- ja tukimuodoille sekä näin ollen pyritään vähentämään ns. turhia käyntejä päivystyksessä/ vastaanotoilla. Potilaan hoito on pyritty saamaan asiakaslähtöiseksi motivoivalla työotteella työskennellen. Keskeisimpänä tavoitteena on tuottaa entistä jouhevammin pitkäaikaissairaille terveyshyötyä potilaan omat voimavarat huomioiden. Potilaalla on ympärillään toimiva kumppanuussuhde proaktiiviseen hoitotiimiin. Tarpeen mukaan järjestämme potilaan suostumuksella tiimipalaverin potilasta hoitaneiden yksiköiden kanssa, tällöin mukana on muun muassa hoitosuunnitelmaan kirjattuna oleva yhteyshenkilö, potilasta hoitanut lääkäri, tarvittaessa sosiaalitoimi, omaisia sekä muut potilasta hoitaneet tahot, tällöin saamme hyvin kokonaisvaltaisen kuvan ja tiedon hoidon suunnittelussa sekä jatkuvuudessa. Potilastietojärjestelmässä on yhtenäiset kirjaamisohjeistukset koko JIK:ssä, josta tehty myös ohjeistukset kaikkien ammattilaisten käyttöön. Hankkeen aikana olemme myös tehneet yhteistyötä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa, esimerkiksi kirjastot, apteekit, Aksila, yksityiset pienkodit, Sydänyhdistys, Diabetesyhdistys, Lakeuden Omaishoitajat ry Yhdessä tehden II- Ennakoiva työ omaishoitajan tukena sekä kuntien liikuntatoimet. JIK:n Potku II- HANKKEEN TAVOITTEIKSI ON ASETETTU: Hoitosuunnitelmien teon tehostaminen sekä jalkauttaminen Yhteistyön laajentaminen oman organisaation ulkopuolelle, myös yksityisen sektorin kanssa. Johdon sitouttaminen hoitosuunnitelmien tekemiseen/ mukaan myös hoitosuunnitelma työryhmiin. Ajanvarauspohjaan selkeä varaus hoitosuunnitelma vastaanotolle. Työpajat hoitosuunnitelmista voimaannuttavalla työotteella asiakaslähtöisesti. Tavoitteena on ollut 1 hoitosuunnitelman per.viikko/ hoitaja/ lääkäri.

3 Yhteistyötä on laajennettu oman organisaation ulkopuolelle, Terveyshyötymallin mukaisia hoitosuunnitelmia opetettu tekemään yksityisellä pienkodilla, palaveri pidetty marraskuulla -12, joilla käytössä Effica. Kirjaamisen yhtenäistämistä hankaloitti kirjaamisoikeus, kaikki eivät näe, eivätkä pysty kirjaamaan samalla lehdelle. Tämä hankaloittaa mallien yhtenäistämistä. Syksyllä tarkoituksena pitää palaveria yksityisen pienkodin kanssa arvioiden kuinka hoitosuunnitelmat ja terveyshyötymalli heillä näkyy sekä kuinka se auttaa heitä, meitä ja etenkin potilasta perusterveydenhuollossa toimimisessa. Nyt 2014 E-pottiin siirtyminen on hankaloittanut entisestään terveys ja hoitosuunnitelmien tekemistä sekä edelleen kirjaamisoikeuden rajaaminen tuottaa ongelmia. Terveyskeskusten yksiköiden esimiehet ovat sitouttaneet henkilökuntaa tekemään hoitosuunnitelmia, sitouttaminen erittäin haastavaa ja lisäpanostusta siihen vielä tarvittaisiin, että motivaatio työntekijöillä nousisi ja että he saisivat aikaa tehdä vastaanottoa rauhallisessa ympäristössä keskittyen potilaaseen luomalla luottamuksellisen ja voimaannuttavan tunteen. Näin ollen myös henkilöstön hyvinvointi ja saatavuus paranisivat olemme saaneet perustaa JIK:iin hoitosuunnitelmatyöryhmän, jonka tarkoituksena on pohtia ja miettiä kuinka terveyshyötymallin mukaisia hoitosuunnitelmia tehdään, kuinka haastavaksi niiden tekeminen on koettu, mitä ammattilaisilla olisi ajatuksia ja ideoita, kuinka voisimme parantaa hoitosuunnitelmavastaanoton kulkua. Pohdimme myös auki mahdolliset ongelmat ja pyrimme löytämään ratkaisukeinot. Työryhmässä on mukana jokaisesta terveyskeskuksesta hoitajia sekä JIK:n johtava lääkäri sekä hoitotyön johtaja. Näin ollen saamme hyvin laajan näkökulman kehittääksemme terveyshyötymallin jalkauttamista. Työryhmä on kokoontunut tänä vuonna 2014 kaksi kertaa. Johto on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan, mutta johdon olisi hyvä vielä sitouttaa henkilökuntaa enemmän terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan, tiedonkulku jouhevammaksi. Hoitosuunnitelmatyöpajoissa kerätty mielipiteitä kuinka hoitosuunnitelma vastaanotot toimii, mietitty parannuksia ja keinoja sekä myös annettu positiivista palautetta jo tehdystä työstä. JIK:ssä on lupa tehdä hoitajan kirjan ajanvarauspohjaan selkeä varaus hoitosuunnitelmakäynnille eli varataan potilaalle tunnin vastaanottoaika, tämä suurimmaksi osaksi toteutunut. Hoitajat ovat vastaanotolla kokeneet sen hankalaksi kiireen takia ja rauhattomuuden vuoksi, poliklinikan vastaanotolla ongelmana on ollut päällekkäiset ajat, esimerkiksi potilaalle varattu reilu aika, niin kuitenkin kirjalle on laitettu samalla ajalle muitakin potilaita sekä joissakin paikoissa vielä ohjattu puheluitakin huoneeseen missä vastaanotto käynnissä. Työtä on hankaloittanut myös henkilökunnan resurssipula.

4 Diabeteshoitajan vastaanotolla käynnit ovat selkeästi suunniteltu ja heillä siihen on aikaa varattuna, potilaat ovat usein esivalmisteltuja omahoitokaavakkeen avulla ja he ovat jo saaneet tiedon terveyshyötymallin mukaisesta toiminnasta. Asiantuntija hoitajilla on ollut paremmin aikaa käytettävissä terveys- ja hoitosuunnitelmien tekoon, reuma hoitajat, astma hoitajat, muistihoitaja on hyvin tehostautunut hosujen teossa, eli jalkauttaminen on onnistunut jossain määrin. Tavoitteeseen 1hosu/per hoitaja/ per vkoa on vielä edelleen matkaa. Johdon ja esimiesten pitäisi sitouttaa vielä tehokkaammin henkilökuntaa terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan ja näin ollen myös potilastyytyväisyyttä pystyttäisiin parantamaan ja pitkäaikaissairaat potilaat olisi hallussa sekä heidän motivaationsa omaan terveydentilan hoitamiseen kasvaisi. Potilaslähtöisyyttä kehitetään edelleen sekä suunnitelmallista vastaanottotyötä terveyskeskuksissa. Olemme tilastoineet terveys- ja hoitosuunnitelma käynnit ja tällä hetkellä käyntejä on 520kpl. Pacic mittaus tehty JIK:ssä toukokuussa 2014 ja vastauksissa on havaittavissa, että kehittämistä on edelleen terveys- ja hoitosuunnitelmien teossa. Pitkäaikaissairaan potilaan hoidon suunnitelmallisuutta on tehty helpottamaan kaavio, jonka mukaan potilas JIK:ssä kulkeutuu sekä helpottamaan hoitajien työtä ohjata potilasta. Kaavio on alla. Malli on parastettu Suupohjan hoitopolun mallia hyödyntäen ja pitkäaikaissairaan ei-kiireellinen hoitopolku on hyväksytty JIK Oryssa ja otettu käyttöön. Mallin käyttöönottoa tullaan vielä syksyn myötä tehostamaan ja terveyshyötymallin mukainen toiminta tulee olemaan osa JIK:n toimintamallia. Pitkäaikaissairaan suunnitelmalliseen hoitoon tullaan panostamaan ja hoitajia jatkokoulutetaan edelleen terveys- ja hoitosuunnitelmien teossa sekä motivoivan haastattelun osalta on tulossa JIK:iin koulutusta. Alla kaavio pitkäaikaissairaan potilaan hoitopolku ei-kiireellisessä hoidossa.

5 K.R PITKÄAIKAISSAIRAAN POTILAAN HOITOPOLKU EI-KIIREELLISESSÄ HOIDOSSA HOIDON TARPEEN- JA KIIREELLISYYDEN ARVIOINTI Hoitajat arvioivat tilanteen joko puhelimessa tai potilaan asioidessa eri toiminnoissa. Pitkäaikaissairaalle potilaalle varataan 60-90min. aika sairaanhoitajalle/terveydenhoitajalle tai asiantuntijahoitajalle (astma,reuma,diabetes,jne). Potilaalle annetaan/lähetetään omahoitokaavake, terveyshyötymalli esite (sydänesite) sekä RR kaavake kotiin täytettäväksi. Hoitsuunnitelmia tekevät kaikki vastaanotto työtä tekevät. HOITAJAN VASTAANOTTO (60-90min) Hoitaja aloittaa hoitosuunnitelman teon yhdessä potilaan kanssa. Potilaan kanssa käydään yhdessä läpi hänen yhteysomainen, lääkelista, perussairaudet, tarve, tavoite, keinot, seuranta ja arviointi. Päivitetään Effica lääkelista, tilataan tarvittaessa laboratorio kokeita. Hosuun kirjataan yhteyshoitaja, jonka kautta potilas asioi EI-kiireellisissä asioissa. Hoitaja varaa ajan tarvittaessa lääkärin vastaanotolle tai ohjelmoi potilaalle lisätutkimuksia lääkärin konsultaation perusteella. Lääkärille annetaan aika vain silloin jos potilas sitä todella tarvitsee. Jokaisessa potilaskontaktissa käytetään terveyshyöty-ajattelumallia ja voimaannuttavaa työotetta. Mitä lisäarvoa/vaikuttavuutta lääkärin vastaanotto tai lisätutkimukset tuovat potilaalle. LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO (60-90min) Lääkäri tekee hoitosuunnitelman loppuun yhdessä potilaan kanssa. Määrittää RR, diabetes, astma, yms raja arvot sekä laittaa tarvittaessa otettavan LÄÄKÄRIN KONSULTAATIO Lääkäri voi hyväksyä sairaanhoitajan tekemän hoitosuunnitelman konsultaation perusteella. Tarvittavat lisätutkimukset pystytään määräämään potilaalle myös konsultaatio perusteella. Aina EI tarvita lääkärin

6 Ryhmätoiminnan tehostaminen Ryhmätoimintoja jatketaan. Palveluvalikoimassa asiakaslähtöinen ja monimuotoinen palvelu, Ikihyvä elintapa ryhmänohjaustoiminta sekä Tulppa ryhmänohjaustoiminta, tarkoituksena olla osana normaalia organisaation toimintaa. Tehostaen ryhmätoimintaa, tavoitteena saada Kurikka/Jurva alueelle Ikihyvä ryhmänohjaajat. Terveyshyötymallin mukaista toimintaa painottaen asiakkaan omahoidon tärkeyteen. Ryhmätoiminnat ovat lähteneet hyvin JIK:ssä käyntiin. Tulppa ryhmänohjaajat ovat tehneet kyselyä mitä ryhmäläiset ovat tykänneet toiminnasta ja hyvin positiivista palautetta on tullut. Vertaistuki on noussut kärkeen, se, että ryhmässä on ohjaajana joku joka on käynyt saman prosessin läpi kuin ryhmässä olevat, siitä on ollut iso apu. Kaikista mukavinta olisi, jos jokaisella paikkakunnalla olisi omat ryhmät. Jalasjärvellä toimii oma tulppa ryhmä, Ilmajoki-Kurikka-Jurva alueet on yhtenäistetty ryhmätoiminnassa ja heidän tulppa ryhmä toimii Koskenkorvalla, sinne kulkeminen joka kunnasta on aika lailla saman matkan päässä. Jalasjärvellä käynnissä 4.tulppa ryhmä ja Koskenkorvalla käynnissä 3.tulppa ryhmä. Ikihyvä- elintaparyhmät ovat myös käynnissä Jalasjärvellä ja Ilmajoella. Olemme nyt saaneet myös koulutetut ohjaajat Kurikkaan ja Jurvaan. Syksyllä on tavoitteena aloittaa Ikihyvä- elintapa ryhmätoiminta Kurikka/Jurva alueella, se toimiiko ryhmät vain Kurikassa vai toimiiko ryhmät Kurikassa sekä Jurvassa on vielä pohdinnan alla. Tarkoituksena on keskustella yhdessä ohjaajien kanssa mitä he toivovat ja mitä he ajattelevat potilaiden toivovan. Kun asiaa pohdittu ryhmänohjaajien sekä hanketyöntekijöiden kesken, viedään asia johtoportaan hyväksyttäväksi/ päätettäväksi kuinka JIK:ssä toimitaan ja mihin resurssit riittää. Ikihyvä- elintaparyhmän toimintaa on tarkoitus mitata Ilmajoella, mitataan lähtökohdat ja mitä saavutettiin, oliko vaikuttavuutta ja kuinka potilaat toiminnan koki, näin ollen pystymme kertomaan ryhmätoiminnan hyödyt ja haitat sekä potilaiden että ammattilaisten näkökulmasta. Ryhmätoiminta on hyvin jalkautunut ja oikeat potilaat ovat niihin ohjautuneet. Ryhmätoiminnoista saa tietoa JIK:n web- sivuilta sekä kaikilta hoitajilta. Ryhmiin on tullut ihmisiä työterveyshuollon kautta, neuvolan puolelta, lääkärin vastaanotolta, poliklinikan kautta. Näin ollen terveyshyötymallin mukainen tarveprofilointi on toteutunut hyvin. Ryhmätoiminta on osa JIK:n palveluvalikkoa, asiakaslähtöinen toimintamalli, joka on tuotu näkyväksi ja ammattilaisen tuella hyödynnettäväksi käyttäen voimaannuttavaa työotetta. Näin ollen myös potilaan omahoito tehostuu. Ikihyvä ryhmä ohjaajia on saatu koulutettua lisää Potku hankkeen mahdollistamana ja näin ollen syksyllä 2014 on tarkoituksena aloittaa Ikihyvä- ryhmätoiminta Kurikka- Jurva alueella. Myös Jalasjärvellä käynnistyy loppukesästä toisen ohjaajaparin vetämänä uusi Ikihyvä-ryhmä. Ilmajoella

7 ja Jalasjärvellä on tehty kysely ryhmäläisille, ryhmätoiminta oli heidän mielestä mukavaa, sai tukea toisistaan ja ryhmään oli mukava tulla. Osa ryhmäläisistä koki, että olisi pitänyt olla ns. jatkoryhmätoimintaa. Ja muutoksiakin oli näkyvissä, painonlaskua ja uusia harrastuksia. Syksyllä tehdään kooste mittauksista, onko muutoksia tullut mm. RR arvoihin, kol.arvoihin. Näin ollen siis teemme vaikuttavuudesta vielä mittauksen. JIK:n web sivuille on laitettu Ikihyvä ryhmätoiminnasta alla oleva esite, Tulppa ryhmästä esite on jo JIK:n sivuilla. Ryhmätoiminnat ovat osa JIK:n palveluvalikoimaa ja ryhmätoiminnat jatkuu osana toimintaa terveyskeskuksissa.

8 IKIHYVÄ ELINTAPAOHJAUS Ryhmästä tukea ja voimaa terveellisten elintapojen etsintään Kaikki JIK- peruspalveluliikelaitoskuntayhtymän kunnat tarjoavat Ikihyvä-mallin mukaista ryhmätukea kohti terveellisempiä elintapoja. Ikihyvä- ryhmäohjausmalli on pitkälle kehitetty ja tutkittu hoitomuoto kohonneessa valtimotauti- ja tyypin 2 diabeteksen (T2D) riskissä oleville ihmisille. Ikihyvä-elintaparyhmä kokoontuu kahdeksan kertaa vuoden aikana. Ryhmä tarjoaa tukea ja apuvälineitä omien terveyttä edistävien ruoka- ja liikuntatottumusten löytämiseen. Oletko riskissä sairastua diabetekseen/ sepelvaltimotautiin tai kaipaisitko elintapoihisi muutosta? Testaa riskisi tästä diabetesriskitestillä. Jos olet alle 45- vuotias ja sait testissä yli 12 pistettä TAI jos olet jo yli 45 ja sait testistä 15 pistettä tai enemmän, ota yhteyttä omaan terveysasemaasi ja pyydä päästä mukaan Ikihyvä - elintaparyhmään. Yhteystiedot: Kurikan terveyskeskus puh Ilmajoen terveyskeskus puh Jalasjärven terveyskeskus puh Jurvan terveysasema puh

9 Lääkelistojen tarkastuksien tehostaminen Lääkelistojen tarkastusta jatketaan. Jonokirjan kautta asiakkaiden lääkelistojen päivitystä on tehty motivoivalla työotteella yhteistyössä Anneli Harmasen kanssa. Asiakas osallistuu omaan hoitoonsa. Lääkelistojen päivityksien kautta havaitsemme myös hoitosuunnitelmien tarpeessa olevat ihmiset, ns. korkean riskin potilaat. JIK:ssä tarkastettu suunnitellusti potilaiden lääkelistoja yhdessä potilaan kanssa. Asiaa lähetty pohtimaan e-reseptiin siirtymisen kannalta sekä kuinka voimme tehdä yhteistyötä JIK:n farmaseutin kanssa ja samalla työskennellä terveyshyötymallin mukaisesti ottaen potilaan tarpeet huomioon. Päätimme kehittää yhteistyötä ottamalla käyttöön monimuotoinen palvelu, josta potilaalle olisi mahdollisemman suuri hyöty ja me saisimme samalla kertaa tarveprofiloitua sekä kohdistaa oikein palvelun oikealla ihmiselle, ottaen potilaan kokonaisvaltaisesti huomioon. Lääkelistojen tarkastus on lähtenyt hyvin käyntiin, yhteistyö ollut sujuvaa ja moninaista. Farmaseutti on tarkastanut lääkinnällisen puolen, ottanut kantaa ja neuvonut lääkeasioissa ja hanketyöntekijä( sairaanhoitaja) on ottanut kantaa hoidolliselle puolelle. Sairaanhoitaja on tarkastanut käynnillä tarvittaessa verenpaineen, verensokerin, laboratoriovastaukset on käyty yhdessä läpi, tarkastettu onko vuosikontrolleissa käyty, olisiko potilas mahdollisesti hoitosuunnitelman tarpeessa, olisiko hänellä siihen halua ja motivaatiota. Tarvittaessa on tilattu laboratorio kokeita, järjestetty terveys- ja hoitosuunnitelma vastaanotto aika tai tarvittaessa järjestetty aika lääkärille. Potilas on saanut aina mukaan siistityn lääkelehden ja jos aiheellista niin on saanut mukaan myös omahoitokaavakkeen, verenpaineen mittaus kaavakkeen, ajan hoitajalle/ lääkärille hoitosuunnitelmavastaanotolle sekä ohjeistettu käymään ennen vastaanottoa mahdollisissa laboratorio kokeissa. Näin ollen ollaan saatu potilas valmisteltuna hoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Lääkelistojen tarkastuksen toteutumista on kyselty potilaita, miltä tuntui ja kannattaako toimintaa jatkaa. Potilaat ovat kovasti kehuneet, samalla kertaa on saanut monta asiaa hoidettua ja heitä on kuunneltu. Ja kun asiaa on lähdetty hoitamaan tai selvittelemään, se on selvitetty loppuun asti, kun sama hoitaja on hoitanut asian alusta loppuun, näin ollen tiedonkulku pysyy katkeamattomana koko ajan ja asia tulee varmasti hoidettu potilaan näkökulmasta tehokkaasti ja hyvin. Potilas välttyy monilta kyselyiltä ja käynneiltä, kun tietää kuka asian hoitaa loppuun asti ja jos asia ei hoidu sillä hetkellä, niin hoitaja on soittanut potilaalle asian ratkettua tai potilaalle on annettu soittoaika. Monta tyytyväistä potilasta on vastaanotolta lähtenyt. Nyt e- reseptiin siirtymisen jälkeen lääkelistojen tarkistaminen on vaikeutunut, koska sähköisiä reseptejä

10 ei voi kuin lääkäri poistaa reseptikeskuksesta. Reseptikeskukseen pääsee myös sairaanhoitajat siirtämään lääkelistoja, mutta lähihoitajilta tämä on evätty. Huhtikuun alusta v siirryttyä Ep-pottiin, tarkistetut lääkelistat jäivät vanhaan tietokantaan ja lääkelistat on haettava aluehaun kautta ja siirrettävä ep-potin lääkelistalle erikseen. Hankkeen aikana hoitohenkilökuntaa on koulutettu terveyshyötymallin käyttöönotossa sekä hoitosuunnitelmien teossa voimaannuttavaa työotetta käyttäen. Koulutuksia on pidetty joka terveyskeskuksessa yksiköittäin neuvolan puolella, avosairaanhoidon puolella, poliklinikan puolella, mielenterveysyksikön puolella, hoivan puolella sekä yhteisiä isompia koulutuksia pidetty joka tk:ssa Ilmajoella, Kurikassa, Jurvassa ja Jalasjärvellä. Esimiehille on pidetty myös erilliset koulutukset terveyshyötymallista, voimaannuttavasta työotteesta sekä hoitosuunnitelmien teosta. Tarvittaessa on pidetty myös henkilökohtaisia opetuksia hoitosuunnitelman teossa motivoivalla työotteella työskennellen. Koulutuksia on pidetty myös Seinäjoen keskussairaalassa yhteistyössä Lakeuden Omaishoitajat ry hanketyöntekijöiden kanssa. Hoitosuunnitelma koulutus, Ilmajoella Hoitosuunnitelma koulutus, Jurvassa Hoitosuunnitelma koulutus, Kurikka Hoitosuunnitelma koulutus, Jalasjärvi Hoitosuunnitelma koulutusta, Ilmajoen vastaanoton henkilökunnalle Hoitosuunnitelma koulutusta, Jurvassa vastaanoton henkilökunnalle Mikä Potku- terveyshyötymalli ja hoitosuunnitelmakoulutusta Hoivanpuolen esimiehille JIK diabeteshoitajien palaveri, Hoitosuunnitelma kirjaus koulutusta JIK kotisairaanhoitajien + esimiesten palaveri, Hoitosuunnitelma koulutusta Terveyshyötymalli ja hoitosuunnitelmat Jalasjärvellä esimiespalaverissa Hosu-työpajat Ilmajoella Hosu-työpaja Jalasjärvellä Potkun väliarviointi JIK:ssä Ikihyvä- ryhmänohjaajien työryhmä JIK:ssä Jalasjärvellä Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito avosairaanhoidossa, JIK poliklinikan esimiespalaverissa Hoitosuunitelman kirjaaminen Effica 4.1:ssä Ilmajoella HOSU-työpaja Ilmajoella henkilöä JIK:stä

11 HOSU-työpaja Kurikassa Jurvassa hoitosuunitelma kirjaus koulutus, Pasic koulutusta ja Asicin täyttöä henkilöä JIK:stä hanketyöntekijä Hoitosuunitelma koulutus kotisairaanhoidon ammattilaisille JIK:ssä Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Jalasjärvellä Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Kurikassa Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Ilmajoella Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito avosairaanhoidossa ja hoitosuunnitelmat koulutusta JIK esimiehille Jalasjärvellä Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Jurvassa Hoitosuunitelma kirjaamiskoulutus Ilmajoen tk Terveys- ja hoitosuunnitelma koulutus JIK lääkäreille Jalasjärvellä HOITOS koulutus Jurvan tk:ssa Koti jatkohoitopaikkana seminaari Seinäjoen sairaalassa HOSU pajatus Kurikan terveyskeskus Raija Virnala Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Raija Virnala Raimo Rintala Kirsi Rantala Kirsi Rantala, + muita kouluttajia Kirsi Rantala Päivi Hentilä Raimo Rintala

12 1. Osahankkeen organisoituminen POTKU II -hanketta hallinnoi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Hankkeen johtamisesta ja koordinoinnista vastaa hankejohtaja ja hänen työparinsa hankesuunnittelija. Talousasiat hoitaa osa-aikainen taloussihteeri. Sisällöllisesti hanketta johtaa hankeylilääkäri. Hankkeessa on mukana yhteensä 60 kuntaa. Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä, joka ohjaa hankkeen toimintaa. Hankeorganisaatio muodostuu hankehallinnosta ja neljästä osahankkeesta, joilla omat tarkemmat toteuttamissuunnitelmat ja omat talousarviot. Osahankkeiden kehittämisen tilanteet ja lähtökohdat ovat erilaiset, siksi on tarpeen räätälöidä tarkemmat toteuttamis- ja toimintasuunnitelmat osahankekohtaisesti. Toimintasuunnitelmissa määritellään tarkemmin osahankkeiden konkreettinen kehittämistyö. Hankkeen yhteisellä hankesuunnitelmalla ja yhteisillä tavoitteilla pyritään yhtenäiseen hankkeeseen ja tekemiseen. Hankeylilääkärin toiminnan tueksi perustetaan moniammatillinen kehittämis- ja asiantuntijaryhmä, joka kokoontuu säännöllisin väliajoin. Asiantuntijaryhmän jäseniä voidaan tarvittaessa hyödyntää eri osahankkeissa mm. puhujina erilaisissa tilaisuuksissa. Asiantuntijaryhmän tehtävänä on toimia hankeylilääkärin tukena terveyshyötymallin sisällön laadun varmistamisessa. Osahankkeiden projektipäälliköt vastaavat osahankkeiden toiminnasta. Projektipäälliköt kokoontuvat säännöllisin väliajoin hankehallinnon koordinoimana pohtimaan ja seuraamaan koko hankkeen etenemistä. Hankeorganisaatio pyritään pitämään mahdollisimman kevyenä ja ketteränä. Väli-Suomen POTKU hankkeessa palkattiin kentältä kehittäjätyöntekijöitä. POTKU hankkeen itsearvioinnissa vahvuutena ja mahdollisuutena nähtiin kentällä oleva hankeväki, joka kehittää omaa työtään. Ulkoisen väliarvioinnin mukaan (Ramboll 2011, 18-19) kyselyyn vastanneista terveyskeskusten työntekijöistä 80% koki, että hankkeen toiminta on jalkautunut riittävän käytännönläheiselle tasolle terveyskeskusten arkea. Suuri osa vastaajista (85%) koki, että hankkeella saavutetaan tuloksia ja kehittämistyö parantaa terveyskeskusten toimintaa selkeästi. Lähes kaikki vastaajat (95%) uskoivat, että asiakkaat saavat hyötyä kehittämistyön tuloksien myötä. Käytännönläheisen kehittämisen mahdollistaneet toimintatavat olivat: kehittämistyön tekeminen potilastyön ohessa, kehitettävät asiat (esimerkiksi hoitosuunnitelma) olivat konkreettisia, työpajatyöskentely, hoitaja-lääkäri työparityöskentely ja kehittämistyön tekeminen omassa työyhteisössä. Tavoitteena oli, että POTKU II hankkeessa palkataan kentältä sekä hoitajia että lääkäreitä kehittämään terveyskeskusten toimintaa ja juurruttamaan terveyshyötymallia. Pohjanmaan Potku osahanketta hallinnoi kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Osahankkeen budjetti on Hankkeeseen on palkattu projektipäällikkö, alueylilääkäri (50% työpanos) ja kehittäjähenkilöitä terveysasemille. Pohjanmaan POTKU -osahanke muodostuu kolmesta POTKU hankkeen aikaisesta osahankkeesta, Lakeuden POTKUSTA, Pietarsaaren POTKUSTA ja

13 Mustasaaren POTKUSTA. Osahankkeessa on mukana 26 kuntaa. Terveyskeskusorganisaatioita on yhdeksän ja erillisiä terveysasemia on 47. Osahankkeen väestöpohja on noin JIK-peruspalveluliikelaitos-kuntayhtymä, joka on hankkeessa mukana, koostuu Jalasjärven, Ilmajoen ja Kurikan kunnasta. Kurikkaan kuuluu Jurva. Terveysasemia on 4, Kurikassa, Ilmajoella, Jalasjärvellä ja Jurvassa. Väestöpohja JIK:ssä on Viikonlopun päivystykset ovat ulkoistettu. JIK-peruspalveluliikelaitos-kuntayhtymässä on oma hankkeen ohjausryhmä, jossa käsitellään koko hankkeessa tulleet asiat, jotka vaativat johdon päätösvaltaa, tavoitteena olisi, että Ohjausryhmä kokoontuisi kerran kuukaudessa. Ohjausryhmä koostuu JIK:n johtajasta, hoitotyön johtajasta, johtavasta ylilääkäristä, yksiköiden esimiehistä sekä hanketyöntekijöistä. Yhteensä 9 henkilöä alkaen tammikuusta 2014, jolloin oryyn liittyi hankelääkäri. Ohjausryhmän tavoitteena olisi myös se, että tieto johdolta tulisi työntekijöille asti ja päinvastoin sekä näin ollen tiedonkulku olisi jouhevaa ja katkeamatonta JIK Ory, läsnä 7 hlöä, poissa 2 hlöä JIK Ory, läsnä 5 hlöä JIK Ory, läsnä 6 hlöä JIK Ory, läsnä 5 hlöä JIK Ory, läsnä 5 hlöä JIK Ory, läsnä 6 hlöä JIK Ory, läsnä 6 hlöä JIK Ory, läsnä 9 hlöä Oheisessa taulukossa näkyy JIK:n hanketyöntekijöiden yhteisiä palavereita. Sekä pidetyt työpajatyöryhmä työskentelyt olemme saaneet perustaa JIK:iin hoitosuunnitelmatyöryhmän, jonka tarkoituksena on pohtia ja miettiä kuinka terveyshyötymallin mukaisia hoitosuunnitelmia tehdään, kuinka haastavaksi niiden tekeminen on koettu, mitä ammattilaisilla olisi ajatuksia ja ideoita, kuinka voisimme parantaa hoitosuunnitelma vastaanoton kulkua. Pohdimme myös auki mahdolliset ongelmat ja pyrimme löytämään ratkaisukeinot. Työryhmässä on mukana jokaisesta terveyskeskuksesta hoitajia sekä JIK:n johtava ylilääkäri, näin ollen saamme hyvin laajan näkökulman kehittääksemme terveyshyötymallin jalkauttamista. Työryhmä on kokoontunut kaksi kertaa. Johto on sitoutunut terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan, mutta johdon olisi hyvä vielä sitouttaa henkilökuntaa enemmän terveyshyötymallin mukaiseen toimintaan, tiedonkulku jouhevammaksi. Hoitosuunnitelma työpajoissa kerätty mielipiteitä kuinka hoitosuunnitelma vastaanotot toimii, mietitty parannuksia ja keinoja sekä myös annettu positiivista palautetta jo tehdystä työstä. Työpaja työryhmässä tarkoituksena pohtia ja miettiä hoitosuunnitelmien tekoa JIK:ssä. Hosu-työpaja ryhmä koostuu hanketyöntekijöistä, johtavasta ylilääkäristä, osastonhoitajasta ja 7 hoitotyötä tekevästä hoitajasta, joilla osalla on kokemusta hoitosuunnitelmista ja osalla ei sekä hoitotyön johtajasta. Ryhmätoiminnoista JIK:ssä on pidetty

14 kokousta yhdessä terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa Kurikan perhekeskuksella. Yhdistämällä ennaltaehkäisevän ja sairaan näkökulman saamme hyvin rikkaan työyhteisön. Voimme miettiä erilaisia ryhmätoiminta malleja JIK:iin terveydenedistämisen kannalta kuin jo sairastuneen kannalta. JIK:N hanketyöntekijöiden palaveri Osahankkeen palaveri Seinäjoella Potkun Omahoitolinkkipalaveri Lapualla Osahankkeen hankepalaveri Seinäjoella Osahankkeen hankepalaveri+ Aksila yht.työ palaveri Hosu-työpajat Ilmajoella, läsnä 9 hlöä Hosu-työpaja Jalasjärvellä, läsnä 3 hlöä Hosu- työpaja Kurikassa, läsnä 5hlöä Ryhmätoiminta työpaja Kurikan perhekeskuksella yhteistyössä terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa Potkun väliarviointi JIK:ssä Ikihyvä- ryhmänohjaajien työryhmä JIK:ssä Hosu-työpaja Jalasjärvellä Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito ja hoitosuunnitelmat. JIK poliklinikan esimiehille koulutusta. HOSU-työpaja Ilmajoella HOSU-työpaja Kurikassa Yhteistyöpalaveri terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa Ilmajoen tk:ssa Ryhmätoiminnot JIK:ssä, palaveri Kurikassa perhekeskuksella Ryhmätoiminnat JIK:ssä Potku hankkeen organisoimana ovat Ikihyvä- elintapaohjausryhmä ja Tulpparyhmä. Ikihyvä elintapaohjausryhmä on kokoontunut Ilmajoella tälle vuodelle 7 kertaa, 21.2, 19.3, 2.4, 14.5, 1.8, 3.10 ja 7.11 ja Ilmajoella ryhmä on toinen. Ryhmässä on 6 ihmistä, 1 mies ja 5 naista. Ohjaajat ovat vastaanoton sairaanhoitaja ja hanketyöntekijä. Jalasjärvellä on myös käynnissä jo toinen ryhmä ja ryhmä ovat kokoontuneet tälle vuodelle 6 kertaa, 13.2., 13.3, 10.4., 8.5, 5.6. ja Kolmas Iki hyvä-ryhmä aloittanut huhtikuussa 2014 ja uusi ryhmä alkaa loppukesästä toisen ohjaajaparin vetämänä. Tulpparyhmä Kurikka/Ilmajoki/Jurva alueen ihmisille on kokoontunut 12 kertaa tämän vuoden puolella, 10.1, 31.1, 7.2, 14.2, 7.3, 14.3, 21.3, 28.3, 4.4, 11.4, 18.4 ja Ryhmässä on ollut 2 naista ja 5 miestä. Ilmajoelta 2 ihmistä, Kurikasta 3 ihmistä ja Jurvasta 2 ihmistä. Ryhmää on vetänyt Kurikasta sairaanhoitaja, Jurvasta fysioterapeutti sekä 2 vertaisohjaajaa Ilmajoelta. Ryhmä on kolmas. Jalasjärvellä on menossa neljäs ryhmä, joka kokoontunut 10kertaa, 10.9., 17.9., 24.9., 1.10., 8.10., , , , ja ja edelleen.

15 Olemme saaneet JIK:ssä kehittää ryhmätoimintamalleja yhteistyössä terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa. Ja olemme Ikihyvä- ryhmänohjaajat pyrkineet kokoontumaan 2 x vuodessa, pohtien toimintamallia, vaikuttavuutta sekä mitä voisi kehittää ja parantaa. Ja mikä jo toimii hyvin. Tapaamiset on koettu hyväksi keinoksi ja tarkoituksena on saada yhteinen toimintamalli koko JIK alueelle, tehdään yhtenäiset ohjeistukset, kutsut, jne. Yhteiset toimintamallit ovat olleet koko hankkeen ajan yhtenä tavoitteena ja siihen tavoitteeseen on päästy ryhmätoimintoja kehittämisessä. - JIK Hanketyöntekijät: sh Kirsi Rantala, (Ilmajoki-Kurikka/Jurva), 75% ja sh Raija Virnala , 25% (Jalasjärvi) - Hankelääkäri Päivi Hentilä % 2. Osahankkeiden tavoitteiden toteutuminen POTKU II hankkeen tavoitteiden mukaisesti 2.1 Yhteisö a) Yhteistyön laajentaminen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen sekä yksityisen ja kolmannen sektorin kanssa Yhteistyötä on laajennettu perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen, kuntien poikkihallinnollisten sektoreiden sekä kolmannen sektorin kanssa. Potku hankkeen työntekijät ovat olleet Naisten päivä tapahtumassa JIK:n kautta mainostettu Potku hanketta. JIK:n hanketyöntekijä on tehnyt yhteistyötä toisen osahankkeen kanssa, Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II- Ennakoiva työ omaishoitajan tukena. Hankkeen kanssa ollut kaksi palaveria, jossa pohdittu mitä me voisimme hankkeen tiimoilta antaa heille ja mitä he toisivat meidän hanketyöhön Bench markin menetelmää käyttäen. Keväällä 2014 pidetty joka terveyskeskuksessa iltapäiväseminaari jossa on yhdistetty voimavarat ja pidetty luentoja omahoidosta ja omaishoidosta. Tavoitteena on ollut tehostaa omaisen huomioimista vastaanotoilla ja tehdessä terveys- ja hoitosuunitelmaa. Muutosta on tapahtunut, terveys- ja hoitosuunnitelmiin on ilmestynyt omaisten nimiä ja on otettu heidät huomioon tehdessä suunnitelmaa. Muutamissa vastaanotoissa on ollut omainen/ läheinen mukana. Jokaiseen terveyskeskukseen on viety myös Omaishoidon julisteita ja esitteitä sekä testi omaishoidosta.

16 Yhteistyö on ollut erittäin avartavaa ja kehittävää, tieto taito omaista kohdatessa on kehittynyt. Rohkeammin osataan ohjata avopalveluohjaajan puheille ja muistetaan ottaa huomioon myös omaisen jaksaminen arjen keskellä. Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II- Ennakoiva työ omaishoitajan tukena yhteistyökokous Ilmajoen tk:ssa Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II Ennakoiva työ omaishoitajan tukena yhteistyökokous, Ilmajoella Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II Ennakoiva työ omaishoitajan tukena hanke ja JIK työntekijöiden palaveri Ilmajoella Lakeuden Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II Ennakoiva työ omaishoitajan tukena hanketyöntekijän ja Potku hanke työntekijän miniseminaarin suunnittelu palaveri Kurikassa Omaishoitajat ry:n Yhdessä tehden II- Ennakoiva työ omaishoitajan tukena hanketyöntekijän ja Potku hanketyöntekijän palaveri Seinäjoen toimintojentalolla Yhdessä tehden hankkeen työntekijää ja 1hanketyöntekijä Potkusta Yhdessä tehden hanketyöntekijä ja Potku hanketyöntekijä Yhdessä tehden hanketyötekijä ja Potku hanketyöntekijät sekä Carita Liljamo. Yhteensä 7hlöä hanketyöntekijä ja 1Lakeuden omaishoitajat hanketyöntekijä hanketyöntekijä Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Jalasjärvellä Kirsi Rantala Katariina Haapasaari 2

17 Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Kurikassa Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Ilmajoella Pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoito avosairaanhoidossa ja hoitosuunnitelmat koulutusta JIK esimiehille Jalasjärvellä Pitkäaikaissairaan ja omaisen hoito avosairaanhoidossa miniseminaari Jurvassa Koti jatkohoitopaikkana seminaari Seinäjoen sairaalassa Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala Kirsi Rantala Katariina Haapasaari Kirsi Rantala, + muita kouluttajia Yllä oleva kuva: KOTI jatkohoitopaikkana SEMINAARISTA 29.4 Seinäjoen keskussairaalan auditorio. Puhujana JIK hanketyöntekijä Kirsi Rantala. JIK- hanketyötekijät ovat tehneet yhteistyötä myös terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa. Yhdessä on pohdittu perhetapatumien sisältöä, ryhmätoimintamalleja sekä hänen kautta on jalkautettu terveyshyötymallia neuvolan sekä perhekeskuksen puolella. Sekä yhteistyössä on suunniteltu ja rakennettu terveydenedistämisen sivut JIK:iin tukien omahoitoa.

18 Yhteistyötä on tehty myös Kurikan, Jurvan ja Jalasjärven kirjastojen kanssa. Heidän kanssa on suunniteltu iäkkäiden päivän tapahtumia, muun muassa Ikinuorten terveyspäivät, Entisten nuorten päivä ja joissa hanke on ollut mukana esitellen terveyshyötymallin mukaista toimintaa, jakaen omahoitokaavakkeita, verenpaine kaavakkeita, ohjeistuksia sekä kertoen ryhmätoiminnoista osana JIK:n palveluvalikkoa. Apteekkien kanssa on tehty yhteistyötä, heille on oltu puhumassa mitä terveyshyötymalli on ja kerrottu lääkelistatarkastus päivistä. Heille jaettu tehty materiaali, joita he ovat jakaneet sitten asiakkailleen ja asiakkaat ovat sitten itse varanneet ajan lääkelistatarkastukselle. Yhteistyötä on tehty JIK:n työttömien terveydenhoitajan kanssa suunnitellen ryhmätoimintaa työttömille, joka vielä työnalla. Jalasjärven diabetesyhdistyksellä kokous, Potku hankkeen esittelyä/ diabeteshoidosta ja terveyshyötymallista b) Asiakkaiden vastuullisuuden ja kehittäjäroolin lisääntyminen, mm. asiakasvaliokunnat/foorumit, kokemusasiantuntijat ja vertaistoiminta JIK:ssä ei ole ollut asiakasvaliokuntia tai foorumeita. Asiakkaiden vastuullisuus on lisääntynyt terveys- ja hoitosuunnitelmien myötä, he ovat oppineet ottamaan vastuuta enemmän omasta hoidostaan ja uskaltavat ottaa vastuuta, kun ammattihenkilöt tukevat, auttavat ja ennen kaikkea kuuntelevat heitä enemmän. Asiantuntijahoitajia JIK:stä löytyy, on diabeteshoitaja, astmahoitaja, reumahoitaja, tupakasta vieroitushoitaja, osteoporoosihoitaja, suolistosyöpä seulonta hoitaja. Vertaistoimintaa JIK:stä löytyy myös Tulppa ryhmätoiminnassa, Tulppa ryhmän ohjaajat ovat vertaisohjaajia ja asiakkaat ovat kovasti tykänneet, että ohjaamassa on mukana sairauden läpi käynyt ihminen. 2.2 Johto a) Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet, jotka on hyväksytty poliittisessa päätöksenteossa, sekä mahdollistaa toimeenpanon

19 Johto määrittelee terveyshyötymalliin liittyvät strategiset tavoitteet ja mahdollistaa toimeenpanon. Terveyskeskuksen vetovoimaisuus lisääntyy henkilöstön saatavuudessa. b) Terveyshyötymallin mukaisen toiminnan mittaamisen toteutus ja hyödyntäminen johtamisessa Terveyshyötymallin mukaista toimintaa mitataan ja hyödynnetään johtamisessa Omahoito a) Ammattihenkilöt työskentelevät voimaannuttavalla työotteella ja asiakkaan omatoiminen osallistuminen omaan hoitoonsa lisääntyy b) Terveyshyötymallin mukainen toiminta fokusoidaan myös korkean riskin asiakkaisiin (esim. potilaiden tunnistaminen, ryhmiin ohjaaminen ja hoitosuunnitelman tekeminen ) Terveyskeskusten yksiköiden esimiehet sekä hanketyöntekijät ovat sitouttaneet henkilökuntaa tekemään hoitosuunnitelmia. Sitouttaminen on ollut haastavaa ja lisäpanostusta siihen vielä tarvittaisiin, että motivaatio työntekijöillä paranisi ja että he saisivat aikaa tehdä vastaanottoa rauhallisessa ympäristössä keskittyen potilaaseen luomalla luottamuksellisen ja voimaannuttavan tunteen. Näin ollen myös henkilöstön hyvinvointi ja saatavuus paranisivat. Myös lääkärien työpanosta tarvittaisiin lisää hoitosuunnitelmien laadintaan ja hyväksymiseen. JIK:ssä on lupa tehdä hoitajan kirjan ajanvarauspohjaan selkeä varaus hoitosuunnitelma käynnille, tämä osittain toteutunut. Hoitajat ovat vastaanotolla kokeneet sen hankalaksi kiireen takia ja rauhattomuuden vuoksi, poliklinikan vastaanotolla ongelmana on ollut päällekkäiset ajat, esimerkiksi potilaalle varattu reilu aika, niin kuitenkin kirjalle on laitettu samalla ajalle muitakin potilaita sekä joissakin paikoissa vielä ohjattu puheluitakin huoneeseen missä vastaanotto käynnissä. Diabeteshoitajan vastaanotolla käynnit ovat selkeästi suunniteltu ja heillä siihen on aikaa varattuna, potilaat ovat usein esivalmisteltuja omahoitokaavakkeen avulla ja he ovat jo saaneet tiedon terveyshyötymallin mukaisesta toiminnasta. Tavoitteeseen 1hosu/per hoitaja/ per vkoa on vielä matkaa. Olemme tilastoineet käynnit ja tällä hetkellä käyntejä on 520 kpl. Tänä vuonna, joulukuusta kesäkuuhun, on hoitosuunnitelmia tehty JIK:ssä 180 kpl. Hyvin on edistytty ja vielä edistytään. Lääkärin panosta hankkeessa kaivataan. Osa hoitajista kokee, että he tekevät hoitosuunnitelman yhdessä potilaan kanssa, mutta lääkäri panosta hoitosuunnitelman läpi käynnissä toivotaan lisää. Voimaannuttava työote näkyy hoitosuunnitelmien kirjauksissa

20 suuremmassa osassa terveysasemia. Potilaat ovat olleet mielissään kun heitä on huomioitu ja heidän tarpeet on otettu huomioon. Pacic mittaus on tehty JIK:ssä keväällä Jos päivystyksessä käy ns. korkean riskin potilas, hänelle kerrotaan mahdollisuudesta vaikuttaa omaan hoitoonsa ja tulla hoitajan vastaanotolle kuulemaan tarkemmin terveyshyötymallista sekä annetaan omahoitokaavake, johon tutustua. Effica puussa on olemassa ja tulostettavissa oleva omahoitokaavake sekä tietoisku terveyshyötymallista, nämä tulisi aina antaa mukaan korkean riskinpotilaille sekä muille pitkäaikaissairaille, jotka käyvät esimerkiksi päivystyksessä tai usein hoitajan vastaanotolla. JIK:ssä on omahoito sivut terveydenedistämisen linkin alla web sivuilla sekä ammattihenkilökunnalle on Effica-puussa omahoito kansio, josta löytyy kaikki tarvittava materiaali terveyshyötymallin sisäistämiseen sekä jaettava materiaali potilaalle, lisäksi Ilmajoella on Potku kansio, jossa nuo kaikki edellä mainitut materiaalit ovat nähtävillä sekä valmis hoitosuunnitelma helpottamaan/ tukemaan hoitosuunnitelman tekoa. JIK:ssä oli joulukuuhun mennessä tehty 340 hoitosuunnitelmaa. Kurikassa on aloitettu joulukuulla tehdä systemaattisesti hoitosuunnitelmia. Heillä on käytössä jonokirja, jossa potilas odottaa lääkärin vastaanottoaikaa. Ennen vastaanottoa potilaalle lähetetään omahoitokaavake ja pitkäaikaissairaan suunnitelmallinen hoitokaavake ja hänet kutsutaan hoitosuunnitelmavastaanotolle hoitajan luokse ennen lääkärin käyntiä. Hoitajan vastaanotolla tarkastetaan potilaan lääkitys, mahdolliset verikokeet sekä tehdään hoitosuunnitelma motivoivaa työotetta käyttäen ja potilaan voimavarat huomioiden. Näin ollen potilas on voimaantunut ja motivoitunut omaan hoitoonsa mennessään lääkärin vastaanotolle sekä näin ollen voidaan myös välttyä, ns. turhilta päivystyskäynneiltä. Ilmajoella ja Jalasjärvellä hoitosuunnitelmia on tehty pääasiassa diabetesvastaanotolla. 2.4 Palveluvalikoima a) Potilaiden profilointia toteutetaan palvelutarpeen arvioimiseksi b) Yhteistyötä tehdään Kurkiaura hankkeen kanssa c) Palveluvalikoimaa laajennetaan edelleen ottamalla käyttöön monimuotoisia ja asiakaslähtöisiä palveluja, jotka tuodaan asiakkaalle näkyväksi ja hyödynnettäväksi ammattilaisen tuella JIK:n palveluvalikoimassa on asiakaslähtöinen ja monimuotoinen palvelu, Ikihyvä elintapa ryhmänohjaustoiminta sekä Tulppa ryhmänohjaustoiminta, joka on osana normaalia organisaation

21 toimintaa. Terveyshyötymallin mukaista toimintaa painottaen asiakkaan omahoidon tärkeyteen. Ryhmätoiminnat ovat lähteneet hyvin JIK:ssä käyntiin. Tulppa ryhmänohjaajat ovat tehneet kyselyä mitä ryhmäläiset ovat tykänneet toiminnasta ja hyvin positiivista palautetta on tullut. Kaikista mukavinta olisi jos jokaisella paikkakunnalla olisi omat ryhmät. Ikihyvä- elintaparyhmät ovat myös käynnissä Jalasjärvellä ja Ilmajoella. Ryhmätoiminnoista saa tietoa JIK:n hoitajilta, JIK:n terveydenedistämisen sivulta web:stä. Ikihyvä- elintaparyhmän toimintaa on tarkoitus mitata Ilmajoella, mitataan lähtökohdat ja mitä saavutettiin, oliko vaikuttavuutta ja kuinka potilaat toiminnan koki, näin ollen pystymme kertomaan ryhmätoiminnan hyödyt ja haitat sekä potilaiden että ammattilaisten näkökulmasta. Ryhmätoiminta on hyvin jalkautunut ja oikeat potilaat ovat niihin ohjautuneet. Ryhmiin on jalkautunut ihmisiä työterveyshuollon kautta, neuvolan puolelta, lääkärin vastaanotolta, poliklinikan kautta ja jopa puskaradion kautta. Näin ollen terveyshyötymallin mukainen tarveprofilointi on toteutunut hyvin. Ryhmätoiminta on osa JIK:n palveluvalikkoa, asiakaslähtöinen toimintamalli, joka on tuotu näkyväksi ja ammattilaisen tuella hyödynnettäväksi käyttäen voimaannuttavaa työotetta. Näin ollen myös potilaan omahoito tehostuu. Lääkelistojen tarkastus on yksi kokonaisvaltainen ja monimuotoinen palvelu JIK:ssä, johon jokainen asiakas pääsee ja jossa hoitaja/ farmaseutti käyttää motivoivaa työotetta. Jonokirjan kautta asiakkaiden lääkelistojen päivitystä, niiden kautta havaitsemme myös hoitosuunnitelmien tarpeessa olevat ihmiset, ns. korkean riskin potilaat.päätimme kehittää yhteistyötä ottamalla käyttöön monimuotoinen palvelu, josta potilaalle olisi mahdollisemman suuri hyöty ja me saisimme samalla kertaa tarveprofiloitua sekä kohdistaa oikein palvelun oikealla ihmiselle, ottaen potilaan kokonaisvaltaisesti huomioon. Lääkelistojen tarkastus on lähtenyt hyvin käyntiin, yhteistyö ollut sujuvaa ja moninaista. Farmaseutti on tarkastanut lääkinnällisen puolen, ottanut kantaa ja neuvonut lääkeasioissa ja hanketyöntekijä( sairaanhoitaja) on ottanut kantaa hoidolliselle puolelle. Potilas on saanut aina mukaan siistityn lääkelehden ja jos aiheellista niin on saanut mukaan myös omahoitokaavakkeen, verenpaineen mittaus kaavakkeen, ajan hoitajalle/ lääkärille hoitosuunnitelmavastaanotolle sekä ohjeistettu käymään ennen vastaanottoa mahdollisissa laboratorio kokeissa. Näin ollen ollaan saatu potilas valmisteltuna hoitajan tai lääkärin vastaanotolle. Tästäkin toimintamallista on jo puskaradio toiminut. Koettu hyväksi tavaksi putsata lääkelistoja ja huomata kuinka eri lailla ne lääkkeet joskus listalla ja kotona meneekään. Toinen asia, mikä nousi esille tarkastuskäynneillä, oli luontaislääkkeet. Osana palveluvalikkoa on suunniteltu yhdessä terveydenedistämisen koordinaattorin kanssa JIK web sivuille omahoito sivut, josta löytyy paljon erilaista tietoa JIK:n toiminnoista, hankkeista, mittauksista, eri testeistä sekä terveydenedistämisestä ja terveyshyötymallista. Omahoito sivut on tarkoituksena päivittää 2014, tehden niistä selkeämmät ja potilaslähtöisemmät.

22 2.5 Päätöksentuki Kirjaamisen ja tilastoinnin yhtenäistäminen osana päätöksentukijärjestelmän käyttöönottoa JIK:ssä on tehty yhtenäiset kirjaamisen ja tilastoinnin ohjeet Efficalle, näin ollen ne ovat sieltä helposti kaikkien haettavissa. Alle oleva malli hosun kirjaamisesta ja sen tilastoinnista. E-potin myötä ohjeistuksien siirto on vielä työn alla JIK sivuille.

23 TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMAN KIRJAAMISEN OHJEET Avaa Effica kertomus puolelta. Lomakelaatikosta- HOITOS lehti eli HOITOSUUNNITELMA. Viidentenä valikossa ylhäältä.

24 Kun on valittu lehti, painetaan ylhäältä valikosta oikealta päin neljättä kuvaketta: F- LISÄÄ FRAASI. Ja tulee alla olevan näköinen laatikko vasemmalle kertomuksen päälle. Valitse vasemmalta ORGANISAATION kohta- paina sitä. Valitse TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA Ja tulee tämän näköinen kenttä: eli nyt paina VALITSE

25 Valinnan jälkeen valmiit FRAASIT ovat kirjoitettavissa. Muista jättää yksi rivi aina väliin kirjoittaessasi fraaseja. Alla olevan mallin mukaan.

26 Ja lopuksi muista tallentaa levykkeen kohdalta. Tekijä:Kirsi Rantala

27 Kun terveys- ja hoitosuunnitelma on saatu valmiiksi se tulostetaan potilaalle, vasta kun lääkäri on sen tarkastanut ja kaikki suunnitelmaa laatimassa olleet allekirjoittavan sen. Tämän jälkeen asiakas saa hosun itselle. Potilas tilastoidaan normaalisti, mutta lisäksi tilastointiin lisätään sisältömerkinnöistä Potkuhanke ja Potku käynti. Mikäli asiakas soittaa, silloin puhelu tulisi tilastoida normaalisti ja lisäksi sisältömerkinnöistä valitaan Potku puhelu. Hankkeen loppumisen myöstä tilastoidaan normaaliin tapaan, ilman Potku merkintöjä.

28 a) Hyödynnetään hoitosuunnitelmien ja hoitopolkujen teossa Käypähoito suosituksia ja Terveysporttia sekä kannustetaan henkilökuntaa Käypähoito suositustusten aktiiviseen käyttöön potilasohjauksessa Potilasohjausta helpottamaan on JIK:ssä tehty päivystysohjeistukset, joiden teossa on käytetty Terveysporttia ja Käypähoito suosituksia sekä ohjeistukset ovat JIK:n käyttöön hyväksynyt johtava ylilääkäri. Henkilökunta on joka terveysasemalla ottanut ohjeistuksen käyttöön, varsinkin aikoja antaessa siitä on ollut hyötyä. JIK:ssä tehty myös yhteinen verenpaineen ohjeistus Effica puuhun ammattihenkilökunnan käyttöön yhtenäistämään hoitopolku käytäntöjä. Kaavio alla ja liitteitä, jotka saa auki kaaviota klikkaamalla, eli löytyy aina tarkennusta ammattilaiselle sekä ohjausta. Ja tulostettavissa olevan RR- kotimittaus ohje sekä verenpaine mittarin osto-ohjeet.

29 Yleiset tavoitetasot VERENPAINEEN HOITO/JIK Satunnaisesti mitattuna RR >140/90 RR tason arviointi: 4 vrk kotiseuranta (RR mittausohjeet sekä mittarin ostoohjeet)/ 4 mittausta Ite- pisteessä/ 4 mittausta sh vo:lla riskitietojen kirjaaminen RR- lehdelle (pituus, paino, tupakointi, sukurasitteet, sairaudet Elintapaohjaus, Finriski, Skore- laskuri (45-60v) Potilasohje (Käypä-hoito) PÄIVYSTYS Jos RR > 200/130 RR > 135/85 KM > 140/90 SH Lääkärin vastaanotto ja lähete laboratoriokokeisiin Lääkehoidon aloitus Puhelinaika sairaanhoitajalle LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO * Dg * Tavoite taso * Kontrolliväli * Terveys- ja hoitosuunnitelma RR < 135/85 KM <140/90 SH Ei toimenpiteitä, RR-kontrollimittaus vuoden kuluttua. Ei lääkehoitoa Ei tavoitteessa hoidon tehostaminen * SH:n yksilöllinen ohjaus * Ryhmät (Ikihyvä) RR- kontrolli (KM/ITE) Tavoitteessa KM = kotimittaus Soitto SH/LÄÄ Kontrolli 1-2 v.

30 ITE = itsemittauspiste terveyskeskuksessa SH = sairaanhoitaja LÄÄ = lääkäri

31 ELINTAPAOHJAUS Ravitsemus Natriumin saannin vähentäminen laskee verenpainetasoa ja saattaa myös pienentää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. o Tavoitteena ruokasuolaa alle 5 g/vrk (Na < mg/vrk) Runsaasti hedelmiä ja kasviksia sisältävä ruokavalio alentaa kohonnutta verenpainetta. Kalsium- ja magnesiumlisä voivat alentaa verenpainetta. Kuitulisä alentaa verenpainetta. Lakritsituotteiden välttäminen! Liikunta Ylipaino Henkilöille, joilla on lievästi tai kohtalaisesti kohonnut verenpaine, suositellaan kohtalaisesti kuormittavaa eli jonkin verran hengästymistä ja hikoilua aiheuttavaa kestävyysliikuntaa 30 minuuttia päivittäin (vähintään 10 minuutin jaksoissa) 5 päivänä viikossa. Vähäenergiaisen ruokavalion avulla saavutettu noin 4 %:n laihtuminen alentaa liikapainoisten hypertensiivisten henkilöiden systolista ja diastolista verenpainetta noin 6/3 mmhg ja pienentää lääkehoidon tarvetta. Pitkäaikaiseen edulliseen verenpainetulokseen tarvitaan laihtumisen ohella myös pysyviä ravinnon laadullisia muutoksia, erityisesti suolan käytön vähentämistä. Jo 5 10 %:n vähennys lähtöpainosta laskee verenpainetta liikapainoisilla (BMI kg/m 2 ) ja lihavilla (BMI 30 kg/m 2 ). Alkoholi ja tupakointi Viikkokulutuksen tulisi olla naisilla alle 160 g (alle 14 ravintola-annosta) ja miehillä alle 240 g (alle 21 ravintola-annosta). Runsas alkoholinkäyttö lisää aivohalvauksen vaaraa ja voi heikentää verenpainelääkityksen tehoa. Tupakoinnin lopettaminen!

32 Kohonneen verenpaineen seurannan taajuus hoitason mukaan 1. Kohtalainen hoitotaso (140/85 159/99 mmhg) Seurantakäynnit lääkärillä kuuden kuukauden ja hoitajalla kolmen kuukauden välein, kunnes hoitotasapaino hyvä ja elintavat ja muut vaaratekijät hallinnassa 2. Huono hoitotaso (yli 160/100 mmhg) Seurantakäynnit lääkärillä ja hoitajalla 1 3 kuukauden välein, kunnes hoitotasapaino hyvä ja elintavat ja muut vaaratekijät hallinnassa Erikoislääkärin konsultaatio, jos hoitotasapaino on kolmen lääkkeen yhdistelmästä huolimatta huono 3. Erittäin huono hoitotaso (yli 180/110 mmhg) Erikoislääkärin konsultaatio tarvittaessa (epäily sekundaarisesta hypertensiosta) Hoidon vaikutukset arvioidaan 1 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta tai muutoksesta. Kun verenpaine on tavoitetasolla, riittää komplisoitumattomassa hypertensiossa kotiseuranta neljän päivän mittaussarjoina kolmen kuukauden välein tai terveydentai sairaanhoitajan mittaamana 3 4 kuukauden välein ja lääkärintarkastus kerran vuodessa.

33 OTETTAVAT VERIKOKEET JA TUTKIMUKSET ENNEN LÄÄKÄRIN VASTAANOTTOA PVK (perusverenkuva) U-Seul (virtsan proteiini ja erytrosyytit) sekä U-alb/krea S- Krea, S- K ja S- Na (seerumin kreatiniini, kalium ja natrium) Lipidit (seerumin kolesteroli, HDL-kolesteroli, LDL-kolesteroli ja triglyseridit) P- gluc (verenglukoosi) EKG Thoraxröntgenkuvaus sydämen vajaatoimintaa epäiltäessä

34 YLEISET RR TAVOITETASOT Hoidon tavoite on alentaa systolinen paine alle 140 mmhg ja diastolinen alle 85 mmhg. Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja lääkehoidon avulla. Tavoite on alle 130/80 mmhg, jos potilaalla on diabetes tai munuaissairaus tai hän on sairastanut aivohalvauksen tai sydäninfarktin. Jos diabeettiseen tai ei-diabeettiseen munuaistautiin liittyy proteinuria yli 1 g/vrk, on tavoite alle 125/75 mmhg. Korkea ikä ei vaikuta tavoitteisiin, joskin yli 80-vuotiailla käytännön hoitotavoite voi olla alle 150/85 mmhg.

35 VERENPAINEEN OMASEURANTA Potilaan nimi Mittausohje potilaalle Älä tupakoi, juo kahvia tai harrasta liikuntaa puoleen tuntiin ennen mittausta. Mittaa verenpaine aikaisintaan 2 tuntia lääkkeenoton jälkeen. Mittausta tehdessä EI SAA PUHUA. Mittaus tehdään istuen käsivarsi tuettuna paikoillaan. Mittaus tehdään paljaasta olkavarresta, eikä vaatetus saa puristaa olkavartta. Istu mansetti käsivarressa 5 min. ajan. Mittaa verenpaine kahdesti 2 min. välein. Kirjaa molemmat arvot oheiseen taulukkoon. Lomakkeeseen merkitään kummasta olkavarresta mittaus on tehty. Mittaa verenpaine kaksi kertaa peräkkäin neljänä (4) eri päivänä ennen seuraavaa verenpainekontrollikäyntiä lääkärillä tai hoitajalla. Lääkäri tarvitsee hoitopäätöksiä varten huolellisesti tehdyt mittaukset! Päivämäärä Olkavarsi oik/vas Ensimmäinen mittaus Toinen mittaus Yläpaine 1 Alapaine 1 Yläpaine 2 Alapaine 2 Mittauksen keskiarvo Hoitaja voi laskea keskiarvot mittauksista! Tuo omaseurantalomake tullessasi lääkärin ja/tai hoitajan vastaanotolle!

36 Verenpainemittarin osto-ohjeet Osta kotiin aina olkavarresta verenpainetta mittaava mittari! Kallein ja laadukkainkaan mittari ei takaa luotettavia tuloksia, jos sinulla on todettu sydämen rytmihäiriö. Mittaukset tulee suorittaa mittarin ohjeen mukaan ja mieluiten aina samanlaisissa olosuhteissa. Tekniikan maailman tekemässä verenpainemittari testissä pärjäsivät parhaiten seuraavat mittarit: Mikrolife BP A100 sekä BP A200 Hinnat alkaen n. 119 (Saatavilla esim. Instrumetarium) Omron M2, M6 Comfort sekä M10-IT Hinnat alkaen n. 65 (Saatavilla esim. Jurvan apteekki, Instrumetarium, Anttila, Prisma sekä Medishop ja Mshop verkkokaupoista) AND UA-767 Plus 30 Hinnat alkaen n. 99 (Saatavilla Kurikan Apteekki, Sinunapteekki-,

37 Nettiterveysapteekki-, Apteekkikulma- sekä Apteekkituotteet verkkokaupoista

38 2.6 Kliiniset tietojärjestelmät a) Käytössä olevien tietojärjestelmien täysipainoinen hyödyntäminen esim. kutsujärjestelmän ja tekstiviestitoimintojen käytön systematisointi Kutsujärjestelmä toimii osittain eli esim. diabeetikot kutsutaan silmänpohjankuvauksiin, joissain diabeetikot kutsutaan dh:n ja lääkärin vastaanotoille. Neeuvolassa kutsutaan PAPA-seulontaan tietyt ikäryhmät. Hammashoitola käyttää kutsujärjestelmää. Systemaattista tekstiviestitoimintoja ei ole käytössä. Tietojärjestelmistä hyödynnetään tilastointia. b) Noudatetaan sovittuja käytäntöjä kirjaamisessa Hyödynnetään eri hankkeissa kehitettyjä eri käytäntöjä. TIIV lehti on poistunut terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamisesta ja nyt kirjaamista helpottaa yhtenäinen HOITOS lehti, joka on tullut käyttöön uuden järjestelmän E-potin myötä ja jatkossa sen on tarkoitus myös näkyä kantaarkistossa eli asiakas pääsee sen myös näkemään itse omista tiedoistaan. Kirjaamiskäytöntöä yhtenäistetty ja JIK on mukana kirjaamisen työryhmässä. Hoitosuunitelmat kirjataan HOITOS lehdelle, sinne on tehty valmiit fraasit, alla ohjeistus JIK henkilökunnalle. Henkilökuntaa on myös opetettu kirjaamaan oheisen mallin mukaan ja muistutettu asiakas lähtöisestä voimaannuttavasta työotteesta kirjauksineen sekä lääkäreitä on ohjeistanut hankelääkäri. Hoitaja aloittaa hosun tekemisen ja lääkäri laittaa hyväksynnän tai tekee muutokset hosuun HOITOS lehdelle, tämän jälkeen asiakas saa terveys- ja hoitosuunnitelman itselleen. Kaikki JIK alueella kirjaavat samankaltaisesti ja vain HOITOS lehdelle tehdään terveys ja hoitosuunnitelma. Lääkäri kirjaa lääketieteellisen kannan sekä tavoitteet hosuun.

39 TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMAN KIRJAAMISEN OHJEET Avaa Effica kertomus puolelta. Lomakelaatikosta- HOITOS lehti eli HOITOSUUNNITELMA. Viidentenä valikossa ylhäältä.

40 Kun on valittu lehti, painetaan ylhäältä valikosta oikealta päin neljättä kuvaketta: F- LISÄÄ FRAASI. Ja tulee alla olevan näköinen laatikko vasemmalle kertomuksen päälle. Valitse vasemmalta ORGANISAATION kohta- paina sitä. Valitse TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMA Ja tulee tämän näköinen kenttä: eli nyt paina VALITSE Valinnan jälkeen valmiit FRAASIT ovat kirjoitettavissa.

41 Muista jättää yksi rivi aina väliin kirjoittaessasi fraaseja. Alla olevan mallin mukaan.