Jukka Lumio. [Hygieia, Gustav Klimt] HYGIEIA 2013

Transkriptio

1 Jukka Lumio [Hygieia, Gustav Klimt] HYGIEIA Paasitorni

2 1 7 vetovoima vielä arvoitus

3

4 STM:n tartuntatutineuvottelukunnan jäsen Stakesin sosiaali- ja terveydenhuollon etiikan asiantuntijaryhmän jäsen Oikeusturvakeskuksen / Valviran asiantuntija Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija Lääkelaitoksen / Emean asiantuntija Euroopan lääkeviraston (EMEAN) asiantuntija Hämeenlinnan Hallinto-oikeuden asiantuntija Vaasan Hallinto-oikeuden asiantuntija Helsingin Hallinto-oikeuden asiantuntija Infektiotautien tutkimusyhdistys Hallitus (siht ) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry Hallitus (pj ) David Livingstone seura Perustajajäsen 1986 Suomen infektiolääkärit ry Perustajajäsen, Hallitus ; (pj ) Scandinavian Society of Antimicrob. Cemother. Hallitus

5 STM:n tartuntatutineuvottelukunnan jäsen Stakesin sosiaali- ja terveydenhuollon etiikan asiantuntijaryhmän jäsen Oikeusturvakeskuksen / Valviran asiantuntija Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntija Lääkelaitoksen / Emean asiantuntija Euroopan lääkeviraston (EMEAN) asiantuntija Hämeenlinnan Hallinto-oikeuden asiantuntija Vaasan Hallinto-oikeuden asiantuntija Helsingin Hallinto-oikeuden asiantuntija Infektiotautien tutkimusyhdistys Hallitus (siht ) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry Hallitus (pj ) Suomen Sairaalahygieniayhdistys ry David Livingstone seura Perustajajäsen 1986 Hallitus (pj ) Suomen infektiolääkärit ry Perustajajäsen, Hallitus ; (pj ) Scandinavian Society of Antimicrob. Cemother. Hallitus

6 Paikkakunnat, joissa olen luennoinut lääkärikunnalle (julkinen terveydenhuolto ja erikoislääkäriyhdistykset) n esitelmää Duodecim 41 artikkelia (164 osumaa) Suomen Lääkärilehti 13 artikkelia (80 osumaa) Suomalaiset oppija käsikirjat 31 kappaletta 12 kirjassa Alkuperäistutkimukset tiedelehdissä 46 kansainvälisissä 15 suomalaisissa 6

7 Sotilaskkäket Aikauslehti 1981

8 Armenia Azerbaidzan Georgia Kazaksatan Kirgisia Latvia Liettua Moldova Tadzikistan Turkmenistan Ukraina Uzbekistan Valko-Venäjä Venäjä Viro ENTISEN NEUVOSTOLIITIN ALUEEN UUDET ITSENÄISET VALTIOT, Joulukuu 1991

9 Pietari, Botkinin sairaala 1993-

10 Tampereen yliopisto

11

12 Tays:n infektiolääkäri 1983 hallintokaaviossa 2011 Infektiotautien erikoislääkäri Infektiotautien osastonylilääkäri Sisätautien ylilääkäri Toimialuejohtaja Johtajaylilääkäri Sairaanhoitopiirin johtaja Sairaanhoitopiirin johtaja 12

13 WHO milj. infektiota 30 milj. kuolemaa 13

14

15 Fysiologian professori Matti Bergström, Helsingin yliopisto,

16 Expressen Svenska Dagbladet

17 1987

18 1987 Olli Stålström Merkittävä kansallinen tapahtuma oli lääkintöhallituksen koolle kutsuma, noin 500 eri alojen päätöksentekijää käsittänyt konferenssi yliopistolla, jolla pyrittiin yhteisymmärrykseen. Vaikka mitään yhteisymmärrystä ei saavutettu, ongelmat määriteltiin ja niistä keskusteltiin avoimesti. Konferenssissa Valle ajoi julkisesti "pikkupakkoa" tartunnan saaneiden kiinni ottamiseksi. Valtiovallan edustajina konferenssissa olivat mm. lääkintöhallituksen pääjohtaja Matti Ruokola, ministerit Christoffer Taxell, Kaisa Raatikainen ja Eeva Kuuskoski-Vikatmaa. Eettisiä näkökohtia korostivat ja pakkokeinoja vastustivat tukikeskuksen Outi Lithénin lisäksi mm. lääketieteen etiikan asiantuntija Martti Lindqvist ja infektiotautien erikoislääkäri Jukka Lumio, jotka myös kirjoittivat samasta aiheesta AIDS asiallisesti -kirjaan. 18

19 Alle 45-vuotiaan kuoleman todennäköisyys jos nyt saa HIV-infektion [Bhaskaran, JAMA 2008;300:51] Ennen vuotta 1996 VUOTTA TARTUNNASTA 19 14

20 KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV lamivudiini /3TC didanosiini /ddi stavudiini /d4t tsalsitabiini /ddc abacaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /TMC-125 delavirdiini /DLV PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV indinaviiri /IDV nelfinaviiri /NFV amprenaviiri /APV lopinaviiri + rit /LPV/r fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV tipranaviiri /TPV darunaviiri /TMC-114 FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtiidi, T-20 INTEGRAASIN ESTÄJÄT - Raltegaviiri 20

21 KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV Vähimmillään: lamivudiini /3TC didanosiini /ddi stavudiini /d4t tsalsitabiini /ddc abacaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /TMC-125 delavirdiini /DLV PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV indinaviiri /IDV nelfinaviiri /NFV amprenaviiri /APV lopinaviiri + rit /LPV/r fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV tipranaviiri /TPV darunaviiri /TMC tabletti kerran päivässä 740 / kuukausi (loppuelämän ajan) FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtiidi, T-20 INTEGRAASIN ESTÄJÄT - Raltegaviiri 21

22 1983

23

24

25

26 Erikoislääkäri Lumio luvulla

27 Erikoislääkäri Lumio luvulla

28 Erikoislääkäri Lumio luvulla

29 Erikoislääkäri Lumio luvulla

30 Erikoislääkäri Lumio luvulla

31 Erikoislääkäri Lumio luvulla

32

33

34 Tays:ssa koulutetut infektiolääkärit ; =sijoittuminen Tapio Jussila 1992 Marjatta Sinisalo 1993 Kirsi Valve 1993 Janne Mikkola 1999 Janne Laine 2000 Jaana Syrjänen 2001 Raija Uusitalo- Seppälä 2001 Bodil Eriksen- Neuman 2002 Matti Karppelin 2006 Sakari Vuorinen 2004 Harri Lemettinen 2007 Sari Rantala 2005 Tuula Outinen 2006 Reetta Huttunen 2009 Jaana Leppäaho- Lakka 2009 Sanna Kilpinen 2010 Elina Kärnä 2011 Pirjo Alho 2011 (Hanna Viskari) (Markus Levoranta) (2 pediatria) 34

35 Läksiäiset Lontoo

36

37

38 Entä ?

39 Entä ? LUMION MRSA-HANKE 2013 MITÄ MRSA TEKEE JA SAA TEHDÄ SUOMESSA?

40 Entä ? OLIPA KERRAN LAPPEENRANNAN ALUEELLISILLA SAIRAALAHYGIENIAPÄIVILLÄ

41 TIEDOT JA ARVOT TYÖNTEKIJÄT PELKÄÄVÄT

42 Sairaanhoidon opiskelijat ruokasalissa sivusta kuultuna Jos MRSA positiivisuus tulee tietoon, ei saa kuulemma työpaikkaa.

43 Terve 40-vuotias sairaanhoitaja Osastollamme tutkittiin henkilökuntanäytteitä, kun kaksi leikattua potilasta oli 3 viikon aikana saanut MRSA-infektion. Sain perjantaina tietää, että nenässäni on MRSA. Tunnen syyllisyyttä. Olen itkenyt koko viikonlopun ja olen lukkiutunut kotiini. En uskalla tulla töihin. Haluan sairauslomalle.

44 Työntekijä sairaalassa Jos jään kantajaksi, en halua tulla työhön. Minulla on unettomuutta. Pelkään lastenlasteni puolesta. Yksi lastenlapsi lisää olisi taas tulossa.

45 Palvelukodin henkilökunta Vajaan kahdenkymmenen asukkaan palvelukodin yhdellä asukkaalla todettiin MRSA. Henkilökunta uhkasi lääkäriä oikeustoimilla, kun heidät altistettiin näin vaaralliselle bakteerille.

46 Palvelukodin henkilökunta MRSA-selvitysten yhteydessä palvelukodin työntekijät pelkäsivät työpaikkansa menetystä. Tämän yksityisen hoitokodin asukkaat maksoivat asumisensa ja hoitonsa itse. Jos hoitokoti joutuu maksamaan MRSA:n leviämisen estämisestä koituvat lisäkulut omasta budjetista, hoitokoti menee vararikkoon.

47 TIEDOT JA ARVOT HOITOKODISSA AHDISTUU

48 Hoitokodin asukas Minulla on todettu virtsassa MRSA. En ole päässyt edes ruokasaliin enkä seurustelutilaan yhdessä muiden kanssa. Olen hyvin masentunut, itkeskelen ja minulla on itsetuhoisia ajatuksia.

49 Yksityisen palvelukeskuksessa käyvä kotona asuva asiakas Sairaalahoidon aikana minulla todettiin virtsassa MRSA. Palvelukodin henkilökunta ei tahdo ottaa minua takaisin omalle paikalleni eikä päästä edes kävelemään palvelukeskuksen käytäville.

50 TIEDOT JA ARVOT KOTONA AHDISTAA

51 80-vuotiaan vahainkodissa olevan mehen vaimo Mieheni on vanhainkodissa ja sillä on se MRSA-bakteeri. Olen saamani ohjeen mukaisesti käynyt usein nenänäytteessä ja minulla ei ole bakteeria. En kuitenkaan ole uskaltanut ottaa koko aikana vieraita, edes yksivuotiasta lapsenlapsenlastani ja itken vain kaikki päivät. Miestäni käyn tapaamassa päivittäin.

52 Kuolleen potilaan tyttären potilasvahinkoanomus Isälläni oli sairaalabakteerin takia ulkoilukielto kahden viikon ajan sekä huoneesta poistumiskielto. Bakteeri on estänyt pääsyn palvelutaloihin. Sisareni ei neuvonnasta huolimatta tuo vieläkään lapsiaan vaarin luo. Isäni syö ja seurustelee laitoksessa hansikkaat kädessä.

53 Röntgenlääkäri hygieniahoitajalle Naapuriperheen vaarilla on todettu MRSA-bakteeri. MRSA-vaari ei asu naapuriperheen kanssa. Kysyisin voimmeko perheeni kanssa mennä juhlimaan uutta vuotta kyseiseen naapuriin.

54 Lääkäri konsultoi puhelimitse infektiolääkäriä 18-vuotiaalla pojalla oli ollut tilapäisesti MRSA-nenässä 3 v aiemmin. Hän mainitsi siitä kutsuntatarkastuksessa. Kutsuntalääkäri totesi hänet tällä perusteella palvelukseen kelpaamattomaksi ja suositti uutta kelpoisuusarviota kolmen vuoden kuluttua. Ahdistunut isä käynnisti kyselyn. Mitä minun pitäisi tehdä?

55 Päiväkotilasten vanhemmat Emme anna lapsiamme enää tähän päiväkotiin, koska siellä on lapsia perheistä, joiden äidit työskentelevät hoitolaitoksessa, jossa on Aamulehdessä kerrotun mukaan MRSA-epidemia.

56 TIEDOT JA ARVOT SAIRAALASSA AHDISTUU

57 Opettajat hoitolaitoksessa Olemme peruskoulun opettajina lapsia hoitavassa laitoksessa, jossa on ollut MRSA-tapauksia. Meille on annettu ohjeeksi käyttää suu-nenäsuojusta, hoitotakkia ja suojakäsineitä opettaessamme hoitolaitoksen lapsia. Lapset ovat olleet ahdistuneita ja ihmetelleet mitä vikaa heissä on, kun noin pukeudutaan.

58 Aluesairaalan psykologi sairauskertomukseen Potilaalla todettu VRE. Joutunut sairaalassa olemaan eristyshuoneessa, jossa yksinäisyyttä ja koti-ikävää ja on masentunut. Eristys harmittaa. Neurologi sanoo, että ei myöhemminkään voi sairaalassa olla kuin eristetyssä tilassa.

59 Aluesairaalan sisätautilääkäri sairauskertomukseen Potilaalla on siis VRE. Saatu uudet ohjeet hygieniahoitajalta, jolloin potilas on saanut ulkoiluluvan. Edelleen kuitenkin hänen kosketteluaan on vältettävä ja häntä on käsiteltävä hansikkaat kädessä.

60 Terveyskeskuksen johtava lääkäri Potilaalla on todettu MRSA-infektio. Terveyskeskuksen ylilääkäri haukkuu keskussairaalan hygieniahoitajan, kun potilas lähettää kotikuntansa vuodeosastolle jatkohoitoon.

61 TIEDOT JA ARVOT HOITO EI TOTEUDU

62 Aluesairaalan neurologi sairauskertomukseen kantelu TEO:lle 66-vuotias mies, joka saanut 2 viikkoa sitten vasemman puoleisen halvauksen. Hänellä on todettu ulosteessa VRE. Sairaalainfektio luonnollisella tavalla haittaa kunnollista fysioterapointia. Kun eristys saadaan purettua, voidaan aloittaa tehokas kuntoutus.

63 Kantelu Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle 70-vuotias äitimme lähetettiin keuhkoveritulpan epäilyn vuoksi aluesairaalaan. Hänellä on aiemmin todettu MRSA-sairaalabakteeri nenässä. Sairaalassa hänet tästä syystä pantiin osaston suihkuhuoneeseen hoitoon. Hänen vointiaan ei juurikaan käyty katsomassa.

64 Potilasvahinkoanomus Kaksi vuotta sitten nenässäni todettiin kolmen kuukauden ajan Portugalin matkan jälkeen MRSA. Se on ollut pari vuotta poissa. Kuntoutuslaitos ei hyväksynyt minua kuntoutukseen perusteena se, ettei se pystyisi järjestämään tarvittavaa eristystä ajatellen MRSA:ta.

65 Aluesairaalan kirurgi sairauskertomukseen 50-vuotias tuotantopäällikkö, jolla todettu MRSA nenässä maaliskuussa Nenä todettu puhtaaksi kaksi vuotta sitten. Ei oteta tyräleikkaukseen, koska nenässä ollut MRSA.

66 VALTAKUNNALLISET TARTUNTATAUTIPÄIVÄT, 2002 [Interaktiivinen MRSA-symposiumi] [%] n = 103 Saako potilaan sijoittaa MRSA:n vuoksi suihkutilaan, jos yhden hengen huonetta ei ole? Antaisitko MRSA:ta nenässä kantavan kirurgin leikata lonkkasi?

67 MRSA:N VASTAINEN TAISTELU

68 Sivu vastasyntynyttä kuoli piittaamattoman ja epäsäännöllisen lakanoiden hoidon vuoksi Sivu 113 Vuodevaatteiden pesu annettiin halvimman tarjouksen tehneelle ja, tietysti, halvin tarjoaja ei takaa parasta työtä Sivu 479 Liiallinen potilaiden määrä osastolla ja siksi huonosti tehty siivoaminen aiheutti lapsivuodekuume-epidemian osastolla Sivu 269 Sellaisen toimen jälkeen täytyy kädet pestä saippualla ja sitten altistaa kemiallisen aineen vaikutukselle 68

69 SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN KESKEISIÄ KEINOJA Käsihygienia Siivous - ympäristö Sairaalan rakenteet Search and destroy Käyttäytymiseen vaikuttaminen Prosessin määrittäminen ja valvonta bundle (nyytti-)strategia Lisää henkilökuntaa vähemmän potilaita Julkisuus kannustimena

70 EHKÄISTÄVYYS (ERITTELEMÄTTÄ STRATEGIAN OSIA)

71 SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN TEHOKKUUS 10 tutkimusta [Harbarth ym., J Hospital Infect 2003;54:285] 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % EHKÄISTYI JÄI

72 SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYN TEHOKKUUS 10 tutkimusta [Harbarth ym., J Hospital Infect 2003;54:285] 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Mutta yleensä oli mahdollista että muutos tapahtui muista syistä kuin itse interventiosta EHKÄISTYI JÄI

73 [Jarlier, Arch Intern Med 2010;170:552] Ranska: 23 sairaalaa, 15 laitosta Seuranta, koulutus, barriääritoimet, palaute Johdon vahva sitoutus 45 %

74 [Clin Microbiol Infect 2010] Pakollinen julkinen raportointi Kaikki S. aureukset MRSA 41 % MRSA 23 % MRSA 74

75 KÄSIHYGIENIA

76 SYSTEMAATTINEN KATSAUS KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21] OLI TEHOA 16 artikkelia EI OLLUT TEHOA 4 artikkelia 6/16 tehoa myös MRSA 0/4:ssä mitattiin myös MRSA Tieteellinen näyttö osoittaa että parantunut käsihygienia on yhteydessä sairaalassa saatujen infektioiden vähenemiseen [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21]

77 NÄYTTÖ SIITÄ ETTÄ TERVEYDENHUOLLON TYÖNTEKIJÖIDEN SUORITUKSEEN VOIDAAN VAIKUTTAA OHJEISTUKSELLA [Grimshaw, J Gen Intern Med 2006;21(suppl2):S14] 309 vertailua 235 tutkimuksessa 75 %:ssa monikeinoinoinen vaikuttaminen 86,6 % projekteista näytti tehoavan Suoritus parani keskimäärin 14.1 % (vain!) Suoritusten paraneminen clusterrandomisoiduissa tutkimuksissa: Jatkuvat muistutteet 14.1 % Koulutusmateriaali 8.1 % Auditointi / palaute 7.0 % Osana muuta koulutusta 6.0 %

78 NÄYTTÖ SIITÄ ETTÄ TERVEYDENHUOLLON TYÖNTEKIJÖIDEN SUORITUKSEEN VOIDAAN VAIKUTTAA OHJEISTUKSELLA [Grimshaw, J Gen Intern Med 2006;21(suppl2):S14] 309 vertailua 235 tutkimuksessa 75 %:ssa monikeinoinoinen vaikuttaminen 86,6 % projekteista näytti tehoavan Suoritus parani keskimäärin 14.1 % (vain!) Suoritusten paraneminen clusterrandomisoiduissa tutkimuksissa: Tutkimusten taso oli heikko Jatkuvat muistutteet 14.1 % Koulutusmateriaali 8.1 % Auditointi / palaute 7.0 % Osana muuta koulutusta 6.0 %

79 Backman, Am J Infect Control 2008;36:333] 1120 artikkelia ennen-jälkeen + kontrolliryhmä 4 ennen-jälkeen ilman kontrolliryhmää 4 kohorttitutkimus + kontrolli 3 kohorttitutkimus ilman kontrollia 2 itsenäistä arvioijaa Puuttuu näyttö siitä, että jokin tietty menettely käsihygienian tehostamiseksi olisi yhteydessä infektioiden ehkäistymiseen sairaaloissa

80 MIKÄ TOIMII KÄSIHYGIENIAN TEHOSTAMISEKSI? [Cherry, Med Teach 2012;34:e406] 30 tutkimusta, kaikissa jonkinasteinen teho Yksittäisten osien vaikutusta ei voitu arvioida Ehdotus Tiheästi toistuva (< 6 kk) tai jatkuva interventio Seuranta ja palaute suorituksesta (esim. UVlamput ) Tehtävä yksikön sisäisenä, ei ulkopuolisella

81 SYSTEMAATTISET KATSAUKSET KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA OLI TEHOA 16 artikkelia EI TEHOA 4 artikkelia Monikeinoista 6/16 tehoa myös vaikuttamistapaa 0/4:ssä mitattiin käsihygienian MRSA tehostamisessa myös ja MRSA nyytti(bundle)ajattelua suositellaan [Pincock, Am J Infect Control 2012;40:S18]

82 Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care [Huskins, NEJM 2011;364:1407] Laajennetut barriäärivarotoimet (aina käsineet ja essu ) vs. entinen käytäntö; 6 kuukautta Käsihygienia samoin kummassakin ryhmässä Cluster-randomisoitu tutkimus 18 teho-osastoa, 9139 hoitojaksoa, USA Barriääritoimien käyttö 2,4- kertaistui 82

83 Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care [Huskins, NEJM 2011;364:1407] Laajennetut barriäärivarotoimet (aina käsineet ja essu ) vs. entinen käytäntö; 6 kuukautta Ei eroa uusien MRSA tai Käsihygienia samoin kummassakin ryhmässä VRE kolonisaatioiden tai Cluster-randomisoitu tutkimus 18 teho-osastoa, 9139 hoitojaksoa, USA infektioiden määrissä Barriääritoimien käyttö 2,4- kertaistui 83

84 YHDYSVALLAT 2009 Potilaat valvomassa työntekijöiden hygieniakäytäntöjä

85 SIIVOUS

86 Ympäristön kolonisoitumisen merkitys MRSA-infektioille on [CID 2006;42:1552] epäselvä Perusjakso Siivous Ei lisätoimia Käsihygieniaisku [European Consensus Conference. Cookson Int J Antimicrob Agents 2011;37:195] 50 % MRSA-kannat, joilla on resistenssigeeni qaca/b desinfektioaineille on varoitus 17 % klooriheksidiinin säätelemätöntä käyttöä vastaan [Edgeworth, J Antimicrob Chemother 2011;66(Suppl2)41]

87 YHDEN HENGEN HUONEET

88 [Health Policy 2007;84:153] 25 tutkimusta; 2 systemaattista katsausta Hyödyt: intimiteetti, rauha, uni, toipuminen Riskit: 4-kertainen määrä potilaiden valituksia Infektiot 2 studies: no difference [Preston 1981, Cepeda 2005] Kysymykseen ei ole vielä vastausta 2 systematic reviews: no evidence [van de Gllind, Health Policy 2007;84:153] [Dettenkofer 2004, Loveday 2006] Ei näyttöä hyödystä [Dettenkofer, ICHE 2004;25:21]

89 YHDEN HENGEN HUONEISTA Vähemmän potilas-hoitaja kontakteja; enemmän hoitopoikkeamia [van de Glind, Health Policy 2007;84:153] Eristyshuoneissa hoidetuilla oli enemmän hoitoa vaativaa unttomuutta ja depressiota [Kunitomi, Intern Med 2010;49:17] Vain puolet potilaista olisi laittanut yhden hengen huoneen etusijalle (Englanti) [Jolley, Nurs Stand 2005;20:41] Syöpäpotilaista enemmistö halusi huoneeseen, jossa on muita potilaita [Rowlands, Palliat Med 2008;22:768] 55 % potilaista toivoi hoitoa monen potilaan huoneessa (Skotlanti) [Florey, Scott Med J 2009;54:5] Tutkimukset lapsi- ja nuorisopotilailla puoltavat usean vuoteen huoneiden säilyttämistä [Morgan, Pediatr Nurs 2010;22:20]

90 SEARCH AND DESTROY (ERISTÄ-TESTAA TESTAA-PUHDISTA)

91 SEARCH AND DESTROY? YKSIKKÖ ASETELMA TULOS VIITE Sairaala Hollanti Pikatesti => eristys Stokaistinen malli 6 vuodessa 20% endemia <1%:ksi Bootsma, PNAS 2004;103:5620 Palovammayksikkö USA Pre-emptiivinen eristys; epidemia; ennen-jälkeen Postoutbreak vs. baseline, RR 0.48 (0,14-1,53)/1000 p.d. Safdar, AJIC 2006;34:476 Opetussairaala Hollanti Epidemia; ennejälkeen; ei aikasarjaa 351 / vuosi => 53 / vuosi Van Trijp, ICHE 2007;28:970 Opetussairaala Monta osastoa Lontoo Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive: 46h => 22h MRSA: intervention 2,8 vs. control 3,2% (ns) Jeyaratanam, BMJ 2008(ennakko 9/2008) Opetussairaala Sveitsi Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive => 22h MRSA: intervention 1,1/1000 pd. vs. control 0,9/1000 pd Harbarth, JAMA 2008:299:1149

92 SEARCH AND DESTROY? Tutkimustiedossa on aukkoja ja näyttö on YKSIKKÖ ASETELMA TULOS VIITE riittämätön [Polisena, BMC Infect Dis 2011;11:336] Sairaala Hollanti Pikatesti => eristys Stokaistinen malli 6 vuodessa 20% endemia <1%:ksi Bootsma, PNAS 2004;103:5620 Muutoin kuin epidemioissa MRSA- Palovammayksikkö Pre-emptiivinen eristys; epidemia; Postoutbreak vs. baseline, RR 0.48 (0,14-1,53)/1000 Safdar, AJIC 2006;34:476 USA ennen-jälkeen p.d. puhdistushoidon hyöty on todennäköisesti Opetussairaala Epidemia; ennejälkeen; 351 / vuosi => 53 / vuosi Van Trijp, ICHE Hollanti ei aikasarjaa 2007;28:970 vähäinen verrattuna varotoimiin Opetussairaala Monta osastoa Lontoo Cluster randomized, crossover Pikatesti eristämisen apuna Vastausviive: 46h => 22h MRSA: intervention 2,8 vs. control 3,2% (ns) Opetussairaala Cluster randomized, Vastausviive => 22h Puhdistushoidon Sveitsi crossover merkitys MRSA:n MRSA: intervention Pikatesti eristämisen 1,1/1000 pd. vs. control torjunnassa apuna on epäselvä 0,9/1000 pd Jeyaratanam, BMJ 2008(ennakko 9/2008) [Lucet, CID 2010;51:58552] Harbarth, JAMA 2008:299:1149 [Simor, Lancet Infect Dis 2011;11:952]

93 MIKSI SAIRAALAINFEKTIOIDEN TORJUNTA EI OLE NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA?

94 MIKSI MRSA:N EHKÄISYSTÄ EI OLE NÄYTTÖÖN PERUSTUVAA? 1. Tutkimuksen aloittaminen sinänsä vaikuttaa jo käyttäytymiseen 2. Laumavaikutus voi vaikuttaa kontrolliryhmäänkin 3. Käytäntöjä ei yleensä voi sokeuttaa eikä randomisoida 4. Tulos ei ole siirrettävissä kulttuurista toiseen ei välttämättä edes osastosta toiseen 5. Lähes kaikki interventiot ovat monitoimisia 6. Suurin osa kuvaa toimien vaikuttavuutta epidemian aikana

95 Professori Martin J Buxton Usein on liian aikaista tehdä vertaileva tutkimus ennen kuin se on liian myöhäistä

96 LUMION MRSA- HANKE 2013 MITÄ MRSA TEKEE JA SAA TEHDÄ SUOMESSA?

97 LAKI JA MRSA-POSITIIVINEN SUOMEN LAIT Suomen perustuslaki Laki potilaan asemasta ja oikeuksista Terveydenhuoltolaki Laki palvelujen tarjoamisesta Potilasvahinkolaki Tartuntatautilaki ja asetus Ihmistä ei saa asettaa eri asemaan terveyden tai muun syyn perusteella Ihmisten oikeudet kun he ovat potilaina Palveluiden yhdenvertainen saatavuus Palveluiden on oltava asianmukaisia; lupamenettely Kokenut ammattihenkilö ei olisi hoitanut toisin Väestön suojaaminen tartuntataudeilta

98 MRSA:A ASEMA POHJOISMAIDEN TARTUNTATATILAEISSA TARTUNTATAUTILAIT Suomi Ruotsi Norja Tanska MRSA:N ASEMA Muu ilmoitettava Yleisvaarallinen Yleisvaarallinen Muu tarttuva tauti (koskee myös kolonisaatiota)

99 KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ RUOTSI Ei kansallista ohjetta; 3 maakäräjällä omansa Hoidettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja osastolla jonka perustauti vaatii Kontaktien jäljitys tehdään jokaisesta tapauksesta Myös hoitohenkilökunta kohortoidaan Pitkäaikaishoito o Pitkäaikaishoidossa oma huone (WC, pesutila) mutta vapaa sosiaalinen elämä o Pitkäaikaishoito asukkaan omassa kunnassa

100 KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ NORJA Kansanterveyslaitoksen ja terveysdirektoraatin antama Hoidettava yhteisymmärryksessä potilaan kanssa ja osastolla jonka perustauti vaatii Aina kontaktinen jäljitys (aina koko osasto, matalalla kynnyksellä myös työntekijät Puhdistushoito kaikille todetuille tapauksille Pitkäaikaishoito o Asukkaat voidaan keskittää, myös kotikunnan ulkopuolelle o Hoito ja kuntoutus potilaan huoneessa, muuten vapaa liikkuvuus osastolla

101 KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ TANSKA Terveysministeriön antama Hoidetaan aina osastolla, jonka perustauti vaatii Henkilökunnan seulonnat vain poikkeustapauksissa MRSA-positiivisille henkilökohtainen kortti; ei kohortointia muiden MDR-bakteerin kantajien kanssa Pitkäaikaishoito o Pitkäaikaishoidossa yhden hengen huone (WC, suihku) mutta vapaa sosiaalinen elämä ja vapaasti kuntoutusryhmiin

102 JUKKA LUMION ANTAMAT INFEKTIOLAUSUNNOT Valituksen aihe TEO/Valvira YHTEENSÄ Avoinfektio Potilasvakuutuskeskus Sairaalainfektio Näistä postoperatiivisia 55 (74%) 19 (26%) 74 (54%) 92% 69% 88% MRSA YHTEENSÄ

103 LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Alkoholisoitunut 61-vuotias toimitusjohtaja; vaimonsa omaishoitaja Mökillä rakastajattarensa kanssa teloi humalassa nilkkansa Hoitoon muutamaa päivää myöhemmin hoitoon => leikkaus => kipsi => ei tullut kontrolliin ennen kuin kipsi muusina ja haava märki. Haavassa oli MRSA Kuoli kotonaan keuhkokuumeeseen kaksi viikkoa myöhemmin

104 LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Omaiset kantelivat; poika juristi: Kuolema on johtunut puutteellisesta hoidosta ja se, että isä ei tullut ajoissa hoitoon johtui siitä, että ensimmäisenä hoitanut kirurgi oli isäni elämänkatsomuksen vastainen (islaminuskoinen)

105 LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Omaiset kantelivat; poika juristi: Kuolema on johtunut puutteellisesta hoidosta ja se, että isä ei tullut ajoissa hoitoon johtui siitä, että hänelle tarjottiin hänen elämänkatsomuksen vastaista lääkäriä (islaminuskoista) Valvira: Hoito on ollut kaikilta osin asianmukaista (asiantuntijalausunto Lumiolta)

106 LAUSUNNONANTJAN PÄÄNSÄRKYJÄ / Valvira Juristipojan kirje asiantuntijalle Valviran kielteisen ratkaisun jälkeen: Tulemme vaatimaan Teille ankarinta vankeusrangaistusta lausunnostanne

107 Potilasvakuutuskeskus Valvira (Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) Ei voi valittaa Ei voi valittaa MRSA! Aluehallintovirasto (Lääninhallitus) Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus) Eduskunnan oikeusasiamies Oikeuskansleri Raastuvanoikeus Ei voi valittaa Korkein oikeus Korkein hallinto-oikeus Ei voi valittaa Ei voi valittaa Hovioikeus

108 PÄÄTÖKSIÄ JA RATKAISUJA MRSA:STA KÄSITTELIJÄ HAKUTAPA N Potilasvakuutuskeskus Sanahaku 299 Valvira / Oikeusturvakeskus Sanahaku 6 Aluehallintovirasto / Lääninhallitus Vapaa selailu 4 Lääninoikeus Ohjautuminen 1 Eduskunnan oikeusasiamies Ohjautuminen 1 Oikeuskansleri Ohjautuminen 0

109 Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisut MRSA-infektio MRSA-kolonisaatio Ei hoitoon liittyvä Siedettävä Ei vältettävä Hyväksytty

110 POTILASVAKUUTUSKESKUKSEN LINJASTA MRSA:sta korvataan vain, jos potilaan kohtalo eroaa siitä, mitä herkkä S. aureus olisi aiheuttanut Yhdessäkään hakemuksessa tai ratkaisussa ei käsitelty asiaa kannalta:

111 POTILASVAKUUTUSKESKUKSEN LINJASTA MRSA:sta korvataan vain, jos potilaan kohtalo eroaa siitä, mitä herkkä S. aureus olisi aiheuttanut Yhdessäkään hakemuksessa tai ratkaisussa ei käsitelty asiaa kannalta: Kokeneen terveydenhuollon henkilön hoidossa tapahtuma olisi / ei olisi vältetty

112 POTILAIDEN ODOTUKSET POTILASVAKUUTUKSESTA Saanut MRSA-tartunnan oltuaan samassa huoneessa, samassa sängyssä jossa ollut aiemmin MRSA, osastolla ollut MRSAepidemia (7 tapausta) Ahdistus eristettynä olemisesta, rajoituksista (3 tapausta) MRSA:n siirtyminen perheeseen ja muut seuraukset kotona Se että näyte oli otettu lupaa ksymättä, että vastausta ei oltu heti kerrottu (3 tapausta) Väärästä positiivisesta MRSA-vastauksesta (2 tapausta)

113 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT

114 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT Kunnan perusturvalautakunta: Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus): Lääninhallitus: Perusteltua Perusteltua Perusteltua

115 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Terveyskeskuksen pitkäaikaisosaston MRSApositiiviset siirrettiin naapurikunnan pitkäaikaishoitoon (sama TK, 35 km, ei julkisen liikenteen yhteyksiä) RATKAISUT Kunnan perusturvalautakunta Hallinto-oikeus (kunnallisvalitus) Lääninhallitus *Perustui resurssien priorisointiin (Terveydenhuoltolaki) Perusteltua Perusteltua* Perusteltua

116 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISU

117 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA

118 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU MRSA:n kantaja, vanhus, oli 8 kuukautta odottanut sairaalassa paikkaa vanhainkodin MRSAeristysosastolle (rajoituksia, kustannuksia) RATKAISUT Lääninhallitus: PERUSTELTUA Toistakymmentä muutakin jonotti, oli kaikkien edun (turvallisuuden) mukaista (TT-laki)

119 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU

120 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA

121 MRSA JA OIKEUDELLISET RATKAISUT KANTELU Vammainen keski-ikäinen mies ei päässyt kuntoutukseen säätiön pitämään kuntoutuslaitokseen edes MRSApuhdistushoidon jälkeen (estynyt kuntoutus) RATKAISU Lääninhallitus: PERUSTELTUA Ei ollut resursseja toteuttaa eristystä. Viranomainen ei voi yksityiseltä edellyttää selaista

122 KYLLÄ KANSA TIETIETÄÄ MUTTA MITÄ JA MIKSI

123 VÄESTÖN TERVEYSPELOT SAIRAALOISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Englanti: terveydenhuoltoon hakeutuvien suurin pelon kohde on infektion saaminen USA: leikkaukseen menevät pelkäsivät enemmän infektiota kuin leikkausta, nukutusta tai kipua Saksa ja USA: sairaalan puhtaus tärkeäin hoitopaikkansa valinnalle

124 VÄESTÖN MRSA-PELOT ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Englanti: saraallan tulleesa infektiopeloista suurin on MRSA-pelko Englanti: 50 % sanoi suuttuvansa ( get angry ) jos saa MRSA:n Englanti: 69 % sanoi ei-saaneensa tietoa infektioriskeistä sairaalaan tullessaan

125 MISTÄ TERVEYSTIETO SAADAAN ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Krooniset sairaudet Tärkeimmät tietolähteet: terveydenhuollon ammattilaiset > internet > tiedotusvälineet Sairaalainfektiot Tärkein tietolähde on tiedotusväline Mediasta saatua tietoa pidetään kielteisenä ja hälyttävänä ( negative and alarmist ) verrattuna terveydenhuollon ammattilaisilta saatuun (Englanti)

126 VÄESTÖN TERVEYSPELOT ENGLANNISSA [Gould, Journal of Hospital Infection, 12 maaliskuuta 2009] Mistä väestö kertoo saaneensa tiedot sairaalainfektioista? Media Terveyden huolto Italia 69 % 15 % Yhdysvallat 68 % 33 %* * Aiemmin sairaalassa olleet

127

128 Kätteletkö potilasta vai et? [Suom Lääkäril ] TAYS:ssa kätellään edelleen potilaita. Osastonylilääkäri Jukka Lumio TAYS:n infektio-osastolta on sitä mieltä, että kättely ei vaaranna potilasturvallisuutta. Tervetulokättely on vain pieni osa potilaan koskettelua sairaalassa.

129 Mikä Turussa vialla? Sekä tuberkuloosi- että MRSAepidemiat riehuvat Turun vanhustenpalveluissa MRSA-bakteereita - satoja altistunut MRSA-bakteeri tarttunut kahteen vauvaan!!! Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke (MRSA) Sairaalabakteeri tarttui hurjaa vauhtia MRSA-bakteerin ehkäisemiseen uppoaa kymmeniä miljoonia vuodessa lasten teholla Oireettomat MRSA-potilaat kuukausia sairaalassa Sairaanhoitaja jolla on MRSA ei saa enää koskaan hoitaa potilaita

130 Mikä Turussa vialla? Sekä tuberkuloosi- että MRSAepidemiat riehuvat Tiistaina Turun vanhustenpalveluissa MRSA-bakteereita - satoja altistunut MRSA-bakteeri tarttunut kahteen vauvaan!!! Pirkanmaa on Suomen vaarallisin epidemiapesäke (MRSA) Antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit ovat kasvamassa Sairaalabakteeri tarttui hurjaa vauhtia katastrofaaliseksi uhaksi MRSA-bakteerin ehkäisemiseen uppoaa kymmeniä miljoonia vuodessa lasten teholla ihmisille, varoittaa Britannian hallituksen ylilääkäri Oireettomat MRSA-potilaat kuukausia sairaalassa Sairaanhoitaja jolla on MRSA ei saa enää koskaan hoitaa potilaita

131 STT-REUTERS [viite: WHO] Sairaalaan meneminen on vaarallisempaa kuin lentäminen

132 Englannin sairaaloissa myydään potilaille tullessa MRSA-survival pakkauksia [Prof. Wilson, henkilökohtainen tiedonanto, 2010]

133 PELOTTELU ON HAITALLISTA [Cohn, Soc Sci Med 2008;67:1641; Friedl, Mil Med 2009;174:335] Jo valmiiksi hyvin asiansa hoitaneet ja pienimmässä riskissä olevat reagoivat voimakkaimmin ahdistuvat Voi johtaa vastareaktioon ( minuahan ei! ) tai kieltämiseen ( denial ) Suurimman riskin väestö piiloutuu Syyllistyminen (sairaalainfektiot) Johtaa irrationaalisiin käytöksen muutoksiin

134 SARS, Hongkong, 2003

135 Espanjantaudin uhka sotilailla 1918 US soldiers wearing masks to protect against influenza in 1918 Lintuinfluenssan uhka Tampereella 2006 Joutsenet, ankat ja hanhet on lopetettu lintuinfluenssan uhan takia

136 MITÄ TEKEE 40 VUOTTA INFEKTIOLÄÄKÄRINÄ IHMISELLE?

137 MITÄ TEKEE 30 VUOTTA TAMPEREELLA PARISUHTEELLE? km työmatkaa

138 AFTONBLADET Hälsonyheter "Vin är nyttigare än motion"

139 Lopuksi

140

141 SYSTEMAATTINEN KATSAUS KÄSIHYGIENIAN TEHOSTA [Bolon, Infect Dis Clin N Am 2011;25:21] OLI TEHOA 16 artikkelia 6/16 tehoa myös MRSA EI OLLUT TEHOA 4 artikkelia 0/4:ssä mitattiin myös MRSA

142 KÄSIHYGIENIAN NOUDATTAMINEN [Erasmus, Infect Cotrol Hosp Epidemiol 2010;31:283] Systemaattinen katsaus 96 havainnoivaa tutkimusta Hoitajat 48 % Lääkärit 32 % Ennen hoitoa 21 % Hoidon jälkeen 47 % Teho-osastoilla 35 % Muilla osastoilla 55 %

143 PUBLIC REPORTING USA [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:2005] Mandatory (in many states) The gole is benchmarking with similar units in other hospitals Data published in reports, daily papers and internet Implemented till now (2005): intravenous line associated sepsis, ventilator related pneumonia, surgical wound infections

144 MANDATORY PUBLIC REPORTING OF US HOSPITALS IN 2005 [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:225] FEATURE Timing of antibiotic prophylaxis in surgery Intravenous line insertion IV-line related sepsis on intensive care units New operation or admission due to postoperative infection Clostridium difficile diarrhea MRSA ja VRE REPORTED Compliance with guide lines Compliance with guide lines Incidence Incidence Incidence, prevention process Incidence, prevention process

145 MISTÄ VÄESTÖ KOKEE ANSAITSEVANSA KORVAUKSEN? [Potilasvakuutuskeskus ] HAKEMUKSEN SYY MRSA => 7 vi sairaalahoito + 5 leikkausta Väärä positiivinen MRSA-vastaus => pitkä hoito MRSA-eristys toteutettu tarpeettoman tiukasti => kärsimys MRSA-eristys => kärsimys Tartunta saman huoneen potilaasta (4 tapausta) Vastasyntyneen tartunta (5 kolonisaatiota, 2 infektiota) MRSA-infektio => kuolema (7 tapausta) MRSA:n kertomatta jättäminen (2 tapausta) MRSA:n elviäminen perheejäseniin (2 tapausta) Se, että MRSA-näyte oli otettu KORVAUS Kyllä Kyllä Kyllä Ei Ei Ei Ei Ei Ei Ei

146 MISTÄ VÄESTÖ KOKEE ANSAITSEVANSA KORVAUKSEN [Potilasvakuutuskeskus ] Ratkaisijoiden kommentteja Pitkittynyt laitoshoito johtui perussairauksista, ei MRSA:sta Oli kolonisaatio, ei infektio => jos myöhemmin aiheuttaa ongelmia, käsitellään uudestaan Potilaan sijoittaminen eristyshuoneeseen oli asianmukaista MRSA-näytteen otto oli perusteltu Kertomatta jättäminen ei aiheuttanut henkilövahinkoa

147 LAKI JA MRSA-POSITIIVINEN SUOMEN LAIT Suomen perustuslaki ( /731) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista ( /785) Terveydenhuoltolaki ( /1362) Potilasvahinkolaki ( /585) Tartuntatautilaki ja asetus ( /583) Laki palvelujen tarjoamisesta ( /1166)

148 Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisut tapauksissa, joissa mukana on ollut MRSA, KORVAUS

149 LÄPIKÄYTYJÄ MÄÄRÄYKSIÄ JA OHJEITA TARTUNTATAUTILAIT Suomi Ruotsi Norja Tanska KANSALLISET OHJEET Suomi Ruotsi Norja Tanska Hollanti Englanti SHEA (Pohjois-Amerikka)

150 KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ HOLLANTI Ministeriön asiantuntijaelimen (Health Council) antama Seulonnat jokseenkin kuin Suomessa (+ sikafarmarit) Kaikille yhden hengen huone (vaikka huonotaa elämänlaatua) Kaikille potilaille ja työntekijöille puhdistushoito Pitkäaikaishoito o Vapaa liikkuminen ja sosiaalinen elämä

151 KANSALLISTEN OHJEIDEN PIIRTEITÄ BRITANNIA Kolmen asiantuntija yhdistyksen antama Painotetaan sairaalan johodon sitoutumista ja resurssien antoa Sairaalakohtaiset MRSA-luvut julkistaan (netissä) Henkilökunnan seulonnat pidättyvästi Puhdistushoidon indikaatioita ei anneta