HIV-ensikäynti lääkärin näkökulmasta. XVI Valtakunnallinen HIV-koulutus Mika Halavaara, infektiolääkäri, HUS

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "HIV-ensikäynti lääkärin näkökulmasta. XVI Valtakunnallinen HIV-koulutus 11.2.2015 Mika Halavaara, infektiolääkäri, HUS"

Juho-Matti Laaksonen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 HIV-ensikäynti lääkärin näkökulmasta XVI Valtakunnallinen HIV-koulutus Mika Halavaara, infektiolääkäri, HUS

2 Kohtaamisia Auroran infektiopoli Infektio-osastot (teho-osastot) Munkkisaaren palvelukeskus Kandiopetus

3 HIV tilastoja Vuonna 2014 uusia tapauksia tapausta (viime vuosina ) Noin puolet tapauksista Suomen kansalaisilla Tartuntatapa: 61% seksi, 4% (9 pt) ruiskuhuumeet Miehet / naiset = 76% / 24% Noin kolmasosa MSM Neljäsosa diagnooseista vasta kun CD4-solut alle 200 tai AIDS-vaiheessa Auroran infektiopolilla noin 1350 HIVpositiivista potilasta

ruiskuhuumeet Miehet / naiset = 76% / 24% Noin kolmasosa MSM Neljäsosa diagnooseista

4 HI-VIRUS Iskee auttaja-t-soluihin ja makrofageihin Elimistön soluvälitteinen immuunipuolustus tuhoutuu CD4

5 MITEN HIV TARTTUU? Suojaamaton seksi (myös suuseksi) Pistosvälineistä Äidistä lapseen (raskaus, synnytys, imetys) Veren- tai elinsiirrot

6 Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml) Vaihe Ensitauti Oireeton ja vähäoireinen vaihe Oireita Immuunipuutosoireyhty aiheuttava mä HIV-infektio AIDS Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta 1, ,00 0, ,60 0, ,20 0, HIV-INFEKTION LUONNOLLINEN KULKU

HIV-infektio AIDS Kesto 1 kk 2-15 vuotta ½ - 2 vuotta ½ - 2 vuotta 1,20 1000000

7 Veren CD4+ lymfosyytit (10E9/l) Veren HIVpitoisuus (kopiota/ml) Stage Primary Disease Stage of no signif icant symptoms HIV with symptoms Acquired immunodeficiency syndrome AIDS Clinical picture Fever Sore throat Skin probl. Pain in muscles and joints Swollen lymph nodes Skin infections Fever Diarrhoea Weight loss Tiredness Sweating at night time Herpes zoster Oral candida Anemia Leucopenia Trombosytopenia Tuberculosis Candida esophagitis Pneumocystis jirovechii- pneumonia Kaposi sarcoma Mycobacterium avium -infections Cytomegalovirusretinitis KESTO 1 KK 2-15 years ½ - 2 years ½ - 2 years 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,

Pain in muscles and joints Swollen lymph nodes Skin infections Fever Diarrhoea Weight loss Tiredness Sweating at night time Herpes zoster Oral candida Anemia Leucopenia

8 Opportunistitaudeista Riski lisääntyy selvästi kun CD4 <200 Pneumocystis jirovecii pneumonia Candidaesofagiitti Tuberkuloosi, atyyppiset mykobakterioosit Toksoplasmaenkefaliitti CMV (retiniitti, generalisoitunut) Kaposin sarkooma Kryptokokkimeningiitti Lymfoomat AIDS-defining Conditions AIDS-kriteeritaudit Profylaksia: Jos CD4 < 200: Cotrim (PCP) Jos CD4 < 50: asitromysiini (MAC)

(retiniitti, generalisoitunut) Kaposin sarkooma Kryptokokkimeningiitti Lymfoomat AIDS-defining

9 HIV-infektion ennuste Ajoissa löydetyn HIV-potilaan ennuste on nykyisten tehokkaiden yhdistelmähoitojen ansiosta lähes sama kuin taustaväestön elinajanennuste Bhaskaran ym. JAMA 2008

Eliniän ennuste NA-ACCORD kohortti N= 22 937 Odotettu elinaika 20v:lle V 2006-07: + 51.

10 Eliniän ennuste NA-ACCORD kohortti N= Odotettu elinaika 20v:lle V : vuotta V v:lle odotetut elinvuodet (HIVneg): USA: vuotta Kanada: vuotta Samji et al, PLOS One 2013

4 vuotta V 2009 20v:lle odotetut elinvuodet

11 HIV ENSIKÄYNTI Auroran infektiopkl Infektioosasto

12 Jos testi positiivinen... Kerro vo:lla, ei puhelimitse Yksiselitteiset, selkeät ilmaukset Muistuta taudin nykyisestä hyvästä ennusteesta ja työnteon normaalista jatkumisesta. Naiset voivat saada lapsia Turvaseksiohjeet (jatkotartuntojen estäminen) Lähete Aurora inf pkl, mutta potilaalle kannatta mainita että muiden tautien jne. hoito jatkuu omassa terveyskeskuksessa tai tth

hyvästä ennusteesta ja työnteon normaalista jatkumisesta.

13 HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Tunnustele ilmapiiriä Ennuste HIV-infektiolla nykyään erinomainen ennuste lääkehoidolla (eläkesäästämistä kannattaa jatkaa) Elämä muuttuu: verta ei saa enää luovuttaa ja seksiä harrastettaessa pitää käyttää kondomia Lasten hankkiminen on mahdollista Ammattia ei tarvitse vaihtaa Tartunta Milloin ja miten? Käydään läpi miten HIV-tarttuu ylipäänsä ja miten EI tartu

enää luovuttaa ja seksiä harrastettaessa pitää käyttää kondomia Lasten hankkiminen on mahdollista

14 HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Käydään läpi HIV-infektion luonnollinen kulku ja siihen vaikuttaminen lääkkein Kysytään potilaan oireet, tehdään status Kartoitetaan potilaan sairaudet ja lääkitykset sekä elintavat Lääkehoidon aloituksen indikaatiot ja periaatteet Lääkkeitä kaapit täynnä Jos lääkitys pitää nopeasti aloittaa: adherenssikaavake

potilaan sairaudet ja lääkitykset sekä elintavat Lääkehoidon aloituksen indikaatiot ja

15 HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Turvaseksiohjeet Ohjeet kondomin käytöstä Ohjeet kondomin rikkoontumisen varalle Suomen lainsäädännön tulkinta: partnerille pitää kertoa infektiosta Perhe- ja elämäntilanteen kartoitus Partneri? Tietääkö muu perhe, työkaverit? Tarvittaessa partneri voi tulla mukaan vo

tulkinta: partnerille pitää kertoa infektiosta Perhe- ja elämäntilanteen

16 HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Hoidon seuranta Käydään läpi infektiopolin toiminta Lääkärin vo, sairaanhoitajan vo Psyk sh, psykiatri, seksuaaliterapeutti, sosiaalityöntekijä Ohjelmoidaan Tartunnan selvitys -> lähete iho- ja allergia-sairaalaan. Myös muiden sukupuolitautien poissulku Naisilla lähete gynekologian pkl Hammaslääkäri Rokotukset (Prevenar, Engerix, kausi-influenssarokotus)

Tartunnan selvitys -> lähete iho- ja allergia-sairaalaan.

17 HIV-ensikäynti Aurora infektiopolilla Käydään läpi labrat (ns. ensipaketti) Peruslabrat : TVK, CRP, NTP, AAA, gluk yms. HIVNh, CD4-solut TBIFNg, THX-rtg Serologiaa: B-hepatiitti, C-hepatiitti, Toksoplasmava, Sytomegalovirus-va, kuppaserologia

HIVNh, CD4-solut TBIFNg, THX-rtg Serologiaa: B-hepatiitti,

18 HIV-ensikäynti infektio-osastolla Hankalampi tilanne -> henkeä uhkaava opportunisti-infektio + tuore HIV-dg! Opportunisti-infektioden hoitoon monimutkaiset koktailit ja PCP-pneumoniassa usein vielä kortisoni HIV-lääkitys aloitetaan osastolla Osa lääkkeistä ruoan kanssa, osa tyhjään vatsaan (arvosta.fi, Pharmaca) Yhteisvaikutukset

Opportunisti-infektioden hoitoon monimutkaiset koktailit ja PCP-pneumoniassa usein

19 Potilaan kohtaaminen non-verbaalinen Ensivaikutelma Käytös

21 Lääkityksistä milloin?

22 Lääkityksistä milloin? Kliininen tilanne AIDS-dg:n aiheuttavat tilat, mutta myös lievemmät immuunipuutoksen oireet Hepatiitit Yleisoireet (kuume, väsymys, ripulointi, voimakas yöhikoilu) Raskaudessa sikiön suojelemiseksi Jos potilas haluaa (tartuntojen vähentäminen) CD4-solutaso CD4 < 350 harkitse jos <500

23 KÄÄNTEISKOPIOIJAN ESTÄJÄT (RTI) Nukleosidianalogit tsidovudiini /AZT /ZDV lamivudiini /3TC stavudiini /d4t abakaviiri /ABC emtrisitabiini /FTC tenofoviiri /TDF (nukleotidi) non-nukleosidit nevirapiini /NVP efavirentsi /EFV etraviriini /ETV rilpiviriini/rpv PROTEAASIN ESTÄJÄT (PI) sakinaviiri /SQV ritonaviiri /RTV lopinaviiri + rit /LPVr fosamprenaviiri /fapv atazanaviiri /ATV darunaviiri /DRV FUUSION ESTÄJÄT - enfuvirtidi, T-20 INTEGRAASINESTÄJÄT (INI) - raltegraviiri /RAL - elvitegraviiri /EVG - dolutegraviiri /DTG CCR5-antagonistit - maraviroki /MVC

24 HIV-infektion lääkehoito Yleensä 3 lääkkeen yhdistelmä-hoitona 2 NRTI + 1 NNRTI / PI/r / INI Komplianssi tärkeä! (teho, resistenssi) Virologinen tavoite: virusmäärä alle detektiorajan (HIVNh < 20 kopiota/ml) -> CD4-solut nousevat Lääkitys elinikäinen (viruksen eradikaatio ei ole mahdollinen) Haittavaikutuksen minimointi HIV:n transmission väheneminen

25 Adherenssikysely lääkkeet/sairaudet alko/päihteet perhe/lasten hankinta ruokailun/nukkumisen säännöllisyys työajat, -olosuhteet harrastukset, matkailu mistä muistin apuvälineistä arvelet hyötyväsi OMA KÄSITYS: miksi säännöllisyys tärkeää? kuinka usein voit unohtaa? mitkä sivuvaikutukset pelottavat? mitä toivot saavutettavan? mitä huolia/pelkoja? kuinka monta kertaa päivässä, kuinka monta tbl OK? mikä ratkaisevin asia onnistumiselle? onko toiveita henkilökunnalta?

26 Lääkehoidosta käytännön näkökohtia Lääkkeet pitää ottaa täsmällisesti! Jos unohtaa, mutta muistaa myöhemmin samana päivänä? Jos ei ole varma onko ottanut? Jos oksentaa? Jos matkustaa Toiselle aikavyöhykkeelle? Jos 2 viikon matkalle vain 1 viikon lääkkeet?

27 Lääkehoidosta käytännön näkökohtia Y h t e i s v a i k u t u k s e t Osa HIV-lääkkeistä voimakkaita maksaentsyymeihin vaikuttajia Muiden lääkkeiden pitoisuudet saattavat nousta (tai laskea) esim. astmalääkkeet, kolesterolilääkkeet Jotkin lääkkeet saattavat syödä HIV-lääkkeiden tehoa PPI (esim. somac, omeprazol) Antasidit, Ca++, Mg++, Fe++ heikentävät integraasin estäjien (Isentress, Tivicay ) imeytymistä -> (4) 6 h aikaerolla otettava

(viimeisin VL <200) ~44 400 seksikontaktia ilman kondomia Ei yhtään tartuntaa 10 vuoden

28 Partner-tutkimus Serodiskordantit parit (HIV+ ja HIV-neg) HIV+:lla VL <50 ART:n aikana Ei aina käytetty kondomia Välianalyysi: CROI pariskunnan seurantavuotta (viimeisin VL <200) ~ seksikontaktia ilman kondomia Ei yhtään tartuntaa 10 vuoden tartuntariski (%):n 95% CI:n yläreuna Mikä tahansa seksi 4% anaaliseksi 9% Rodger et al CROI 2014

30 Positiiviset ry Potilasjärjestö Vertaistukea, tietoa nettisivuilta HIV-tukikeskus

31 That s all Folks!

Samankaltaiset tiedostot

Löydä HIV-potilaat ajoissa Varo lääkeinteraktioita

HIV-potilaat avoterveydenhuollossa HIV-potilaat avoterveydenhuollossa Jussi Sutinen 16.09.2014 Löydä HIV-potilaat ajoissa Varo lääkeinteraktioita Löydä HIV potilaat Hyvä ennuste koskee vain ajoissa diagnosoituja