Alipainehoidon käyttö raajojen syvissä palovammoissa

Transkriptio

1 Alipainehoidon käyttö raajojen syvissä palovammoissa Antti Hakkarainen LK Opiskelijanumero: Helsingin Yliopisto, lääketieteellinen tiedekunta Helsinki Tutkielma Ohjaaja: Jyrki Vuola dos. erikoislääkäri HYKS palovammakeskus

2 1 JOHDANTO AINEISTO JA MENETELMÄT TULOKSET POTILAS POTILAS POTILAS POTILAS POTILAS YHTEENVETO TULOKSISTA POHDINTA LÄHTEET

3 3 1 JOHDANTO Kolmannen asteen palovammalla tarkoitetaan vauriota, jossa tyypillisimmin liekki tai kontakti kuumaan pintaan on tuhonnut ihon, mahdollisesti ihonalaisrasvan ja pahimmillaan lihakset jättäen luut, jänteet ja nivelet paljaiksi. Kansainvälisissä julkaisuissa näistä vaikeimmista vammoista käytetään nimitystä neljännen asteen palovamma(1). Tyypillisessä III asteen palovammassa poistetaan nekroottinen kudos ja myös koko ihonalaiskudos (subcutis), minkä jälkeen ihosiirre kiinnitetään lihaksen päälle. Tällöin kyseessä on faskiaalinen eksiisio. Tangentiaalisessa eksiisiossa nekroottinen kudos poistetaan kerros kerrokselta, kunnes päästään vitaaliin pintaan. Viimeksimainittu menetelmä on tavallisin leikkaustapa ja ihon (dermis) alaosaan rajoittuvissa syvissä II vammoissa voidaan jättää myös osa tervettä dermistä jäljelle ja saavuttaa hyvä toiminnallinen ja esteettinen tulos. Luiden ja jänteiden verenkierto on huono eivätkä ihosiirteet tartu niiden pintaan(1-4). Tämän vuoksi IV asteen palovammoissa on käytettävä verenkierron omaavia kielekkeitä, joko mikrokirurgisia tai varrellisia. Näin voidaan välttää muutoin uhkaava amputaatio. Nämä menetelmät vaativat plastiikkakirurgista erityisosaamista eivätkä aina ole edes mahdollisia potilaan huonon kunnon tai puuttuvien (palaneiden) terveiden kielekealueiden vuoksi. Uudentyyppinen hoitomenetelmä, jossa vamma-alueen ympärille muodostetaan ympäröivästä ilmasta eristetty alipaineistettu tila (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT), on osoittautunut lupaavaksi menetelmäksi tällaisten vammojen hoidossa. On osoitettu, että näin pystytään tehokkaasti kasvattamaan granulaatiokudosta luiden ja jänteiden päälle paikkoihin, joihin se normaaliolosuhteissa ei juurikaan kasva tai kasvaa hyvin hitaasti viikkojen/kuukausien kuluessa. Kun granulaatiokudos on saatu indusoitua vamma-alueen peitoksi, on se verekäs ja puhdas pohja ihosiirteelle(1,4-6). Haavojen paikallisen alipainehoidon tutkimusta on tehty kahden viimeisen vuosikymmenen aikana(5). Vaikka akuutin haavan paranemisessa alipainehoito ei näytä olevan tehokkaampi kuin perinteisemmät hoitomuodot(7), on kroonisten haavojen ja vaikeasti paranevien ihodefektien hoidossa se useassa tutkimuksessa osoittanut paremmuutensa(3,5,7). Kahden Cochrane-katsauksen

4 4 mukaan laadukkaita randomized-controlled-trial-tutkimuksia (RCT) kuitenkin puuttuu ennen kuin hoidon teho on tilastollisesti todistettu kroonisten haavojen ja II palovammojen tapauksessa(8,9). Käyttöaiheita alipaineterapialle ovat raajojen krooniset haavaumat esim. diabeteksen tai verenkierron heikenemisen seurauksena, sternaali-infektiot ja mediastiniitit sydänkirurgian jälkeen, vatsanpeitteiden ja perineumin alueen kudospuutokset, ortopediset traumat sekä palovammat(5). Alipainehoidon on myös havaittu parantavan osa- ja kokoihosiirteiden kiinnittymistä(5,10-14). Tämä ominaisuus on hyödyllinen etenkin anatomisesti hankalassa paikassa sijaitsevan ihosiirteen tarttumisen varmistamiseksi. Sairaaloissamme käytetty NPWT-laite kertakäyttöisine materiaaleineen on V.A.C. (Vacuum- Assisted Closure, KCI; San Antonio, Texas U.S.A). V.A.C:iin kuuluu pumppulaite, jossa on säiliö hoidetulta alueelta imetyille nesteille. Kertakäyttöisiin materiaaleihin kuuluvat ominaisuuksiltaan hieman toisistaan eroavat musta ja valkoinen polyuretaanivaahto, jossa kaikki ontelot kommunikoivat toistensa kanssa sekä läpinäkyvät ihoon kiinnitettävät kalvot ja imuputki, jonka päässä on päätelevy ja kiinnityskalvo. Kalvojen päälle tehdään reikä, jonka päälle imuputken päätelevy kiinnitetään levyssä olevalla ilmatiiviillä kalvolla. Huokosten kautta pumpulla muodostettu alipaine välittyy kaikkialle vaahdolla peitetylle haava-alueelle ja kalvoilla alue peitetään ja eristetään huoneilmasta. Käytetty paine suhteessa ilmanpaineeseen on tyypillisesti - 125mmHg, joka on yleisessä käytössä ja todistetusti tehokas alueen paranemisen kannalta(5,6,11). Yksittäisessä sioilla tehdyssä tutkimuksessa 25mmHg:n ja 500mmHg:n alipaineet olivat huomattavasti tehottomampia kuin 125mmHg:n. Samassa tutkimuksessa todettiin myös, että hoidetun alueen ilmatiiviys on ehdottoman tärkeää, sillä vuoto aiheuttaa jatkuvaa ilmavirtausta dehydroiden haava-alueen, jolloin pinnallista nekroosia syntyy lisää(15). Alipainetta voidaan ylläpitää jatkuvana tai tietyin intervallein tulevana. Tyypillisesti tutkimuksissa peitteet on vaihdettu 48h välein(6,15) ja infektoituneiden haavojen tapauksessa 24h välein(5). Ehdottomat kontraindikaatiot NPWT:lle ovat: Fisteli johonkin elimeen tai kehon onteloon, osteomyeliitti, nekroottista tai maliginia kudosta vamma-alueella. Suhteellisia kontraindikaatioita ovat: Huono hemostaasi tai antitromboottinen lääkehoito(14). Fysiologinen perusta paikallisen alipainehoidon teholle ihon vammojen paranemisessa on monitahoinen. Vamma-alueelta imeytyy pumpun säiliöön runsaasti ödeemanestettä vähentäen turvotusta mm. lyhentäen kaasujen ja ravinteiden diffuusiomatkoja(3,5,6,16-19). Perfuusion on

5 5 osoitettu paranevan alipaineella hoidetulla vamma-alueella huomattavasti ja tutkittaessa tapahtumia mikrovaskulaaritasolla, on havaittu pienten arterioiden ja kapillaarien dilataatiota(13,16,18-20). Tämä tapahtuu minuuteissa pumpun käynnistämisen jälkeen(18). Tällä on merkitystä palovammoissa, joihin kuuluu tyypillisesti kolme funktionaalisesti ja histopatologisesti eroteltavaa kerrosta(21): 1) Nekroottinen koaguloitunut tai hiiltynyt kudos vamman keskialueella, joka on peruuttamattomasti tuhoutunutta ja on poistettava kirurgisesti. 2) Uloin kerros, joka on hypereeminen ja hyperalgeesinen, inflammoitunut mutta perustaltaan terve ja toipuu todennäköisesti. 3) Näiden kahden välissä on niin kutsuttu zone of stasis, jolle on tyypillistä voimakas inflammaatio, valkosolujen ekstravasaatio, turvotus ja suonten trombosoituminen. On arvioitu, että pienet laskimot trombosoituvat ensin, minkä jälkeen tukkeutuvat kapillaarit ja arteriolit(22-24). Tämä tuhoaa kudoksen yhdessä voimakkaan ödeeman kanssa, mikä johtaa palovamman synnystä n. 48 tunnin kuluessa tapahtuvaan palovamman syvenemiseen(25). On viitteitä siitä, että NPWT-hoidolla pystytään akuutissa ja subakuutissa vaiheessa estämään näitä tapahtumia parantamalla perfuusiota ja vähentämällä ödeemaa, jolloin palovamman syveneminen vähenee(13,19). On myös näyttöä, että nesteen poisto vamma-alueelta pumpun säiliöön kuljettaa samalla pois proinflammatorisia välittäjäaineita ja kudoksille vahingollisia proteolyyttisiä entsyymejä(26). Useassa tutkimuksessa on todettu NPWT-hoidetun alueen bakteerikasvuston vähenevän huomattavasti, jolloin myös kliiniset infektiot ovat vähentyneet(5,6,10,11,13,16). Eräässä tutkimuksessa todettiin, että NPWT-hoito oli parantanut haavan tehokkaammin mutta kvantitatiivisesti pienempiä bakteerimääriä ei oltu todettu kontrolliryhmään verrattaessa(27). Fysikaalisilla tekijöillä on selvä vaikutus kudosten regeneraatioon ja angiogeneesiin(28-30). On esitetty, että soluissa mekaanisen stressin aiheuttama deformaatio aktivoi sytoskeletonin ym. proteiinien reagoinnin kautta tulevan signaalireitin, joka lisää mitoottista aktiivisuutta(13). Haavaalueen hoito alipaineella tuo mekaanisen stressin vamma-aluetta ympäröiviin kudoksiin ja alipaihehoidetuisa haavoissa onkin havaittu huomattavasti voimistunutta angiogeneesiä ja granulaatiokudoksen induktiota(3,5,6,13,16,18,20). Granulaatiokudoksen muodostuminen on selvästi nopeampaa verrattuna perinteisin haavanhoitomenetelmin saatuun kasvuun etenkin heikentyneen verenkierron omaavilla vamma-alueilla. Granulaatiokudoksen tuotto on niin voimakasta, että se kasvaa paljastuneiden luiden ja jänteiden päälle, mitä ei normaalissa

6 6 sekundaarisessa haavan paranemisessa tapahdu(1,4-6). Myös paljastuneet ortopediset proteesimateriaalit saadaan peittymään granulaatiokudoksen suojaan NPWT-hoidolla(5,6). NPWT on ollut sairaaloidemme hoitovalikoimassa jo muutaman vuoden ajan. HYKS:n palovammakeskuksessa hoitoa on ensimmäisen kerran käytetty 2000-luvun puolivälissä. NPWT:n käytön indikaatio on tyypillisesti ollut vaikea, syvä käden palovamma, jossa pikkunivelet, luut ja/tai jänteet ovat paljaana. Ihonsiirteet eivät tartu näille pinnoille, joten primaarina hoitoina ovat olleet paikalliskielekkeet tai mikrokirurgiset kielekerekonstruktiot. Kielekerekonstrutiot eivät ole aina mahdollisia, jolloin NPWT-hoidon kyky indusoida granulaatiokudosta sinne mihin se spontaanisti ei kasva, on osoittautunut arvokkaaksi voimavaraksi. Ihonsiirto on mahdollistunut ja suurilta amputaatioilta on vältytty. Hoitomuodon käyttö ei kuitenkaan ole vakiinnuttanut asemaansa hoitoprotokollassa vaan sitä on käytetty vaihtelevasti. Selkeät linjavedot NPWT:n käyttöönotosta palovammojen hoidossa puuttuvat myös kansainvälisissä julkaisuissa. Suuri osa palovammapotilaiden hoitoa käsittelevistä kirjoituksista on yksittäisiä tapausselostuksia. Tämän vuoksi on syytä selvittää mm. millaisia tuloksia ja missä ajassa NPWT:lla on saatu aikaan, jotta hoidon käyttöä voitaisiin optimoida. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa NPWT-hoidon indikaatioita, hoitoprosessia ja tuloksia HYKS:n palovammakeskuksessa Töölön sairaalassa vuosilta Käsiteltävä alue rajattiin raajojen syviin distaalisiin palovammoihin. Käsien ja jalkojen syvä palovamma, jossa luut, nivelet ja jänteet ovat paljastuneet, on melko harvinainen ja liittyy usein hyvin vaikeisiin ja laajoihin muun kehon palovammoihin. Näiden alueiden amputaatioiden välttäminen ja mahdollisimman hyvän funktion säästäminen on kuitenkin potilaan elämänlaadun kannalta ensiarvoisen tärkeää. 2 AINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimuksen aineistona ovat vuosien aikana HYKS:n Töölön sairaalassa NPWT:lla hoidettujen käsien ja jalkojen syvät palovammat. Potilaiden valintakriteerinä oli tois- tai molemminpuolinen käden tai jalan palovammaksi luokiteltava vaurio, jossa demarkoitumisen ja revision jälkeen on paljastuneena luun, nivelen tai jänteen pintaa. Potilaita tutkimukseen tuli 5, hoidettuja raajoja yhteensä 7.

7 7 Käsiteltävää potilasmateriaalia oli vähän ja se on heterogeenistä niin iän, vammamekanismin, liitännäisvammojen, tehohoidon tarpeen ja useiden muiden muuttujien suhteen. Tämän vuoksi vertailu retrospektiivisesti ennen NPWT:n tuloa hoidettujen potilaiden kanssa ei ollut mahdollista. Potilaat käsiteltiin erillisinä tapausselostuksina ja heidän hoitoprosessistaan seulottiin vastaukset seuraaviin kysymyksiin: Mikä oli NPWT-hoidon rooli palovamman hoidossa? Mikä oli epäonnistuneiden ihonsiirtojen määrä ennen NPWT-hoidon aloitusta? NPWT:n aloituspäivä tapaturmasta laskien? Aika NPWT-hoidon alusta riittävään granulaatiokudokseen ja onnistuneeseen ihonsiirtoon? amputaatioiden määrä? Vastaukset tavoitteissa mainittuihin kysymyksiin etsittiin potilaskertomuksista. Palovammojen kokonaislaajuudet (Total Body Surface Area, TBSA) vaihtelevat potilaskohtaisesti, samoin liitännäisvammat. Nämä mainitaan mutta varsinaisesti keskitytään raajojen distaaliosien vammojen tarkkaan kuvaukseen ja paranemisprosessin kartoitukseen. Hoidon tulokset analysoitiin Töölön sairaalan valokuva-arkiston kuvilla, joista pyrittiin kokoamaan havainnollistavat kuvat paranemisprosessille. Tutkimukseen ei ole osallistunut ulkopuolisia tahoja rahoituksellisessa tai muussa tarkoituksessa.

8 8 4 TULOKSET 4.1 POTILAS 1 Esitiedot 47-vuotias nainen. Potilaan oikea käsi oli työtehtävissä jäänyt mankelin väliin useaksi minuutiksi. Vamman kuvaus ja hoitojakso KUVAT 1 ja 2 (Päivä 5 tapaturman jälkeen) Seurauksena oli kontaktipalovamma (TBSA 1,5%). Oikean kämmenen kohdalla ranteesta distaaliseen kämmenpoimuun ja peukalon radiaalisyrjälle III o palovammaa. Volaarisesti antebrachiumissa oli kämmenen kokoinen II o palovamma. Dorsaalipuolella III-V sormet olivat palaneet kynsiä myöten PIP-nivelistä distaalisesti (kuvat 1 ja 2). Vitaliteetti todettiin kaikissa sormissa hyväksi. Koukistus ja suoristus onnistui kaikilla sormilla. Tunto säilyi palamattomilla alueilla. 7. päivä: Demarkaation ja revision jälkeen tehtiin palaneille alueille ihonsiirteet. Siirteiden päälle aloitettiin NPWT-hoito. 10. päivä: Siirteistä puolet todettiin menetetyiksi, kun NPWT-hoito lopetettiin. Potilas kotiutui väliaikaisesti.

9 9 KUVA 3 (päivä 13 ) 18. päivä: Loputkin ihosiirteet menetettiin infektoitumisen takia. Dorsaalisesti III-V-sormissa todettiin paljasta luupintaa ja thenar-alueen lihaksisto vaikutti huonokuntoiselta. 24. päivä: Käteen tehtiin revisio ja NPWT aloitettiin. 27. päivä: 3 vrk:n NPWT-hoidon jälkeen kämmenen alueella todettiin granulaatiokudosta ja thenarlihakset todettiin vitaaleiksi. 31. päivä: 7 vrk:n NPWT-hoidon jälkeen todettiin granulaatiota kämmenessä ja ranteessa. NPWT lopetettiin ja näille alueille tehtiin ihonsiirrot. V-sormi jouduttiin amputoimaan PIP-tasoon. III-IVsormien PIP-nivelten todettiin jääneen dorsaalisesti paljaiksi. KUVA 4 (päivä 31) KUVA 5 (päivä 32) 40. päivä: III-IV-sormiin tehtiin vena-kielekkeet 45. päivä: Sormien vena-kielekkeet todettiin nekroottisiksi. Potilaan toivomuksesta sormet amputoitiin DIP-tasoon asti.

10 10 KUVAT 6 ja 7 (5kk tapaturman jälkeen). NPWT-hoidon osuus NPWT:lla pyrittiin hoidon alkuvaiheessa parantamaan ihosiirteiden tarttumista. Tässä ei kuitenkaan onnistuttu vaan siirteet menetettiin. Siirteiden menetystä seuranneen revision jälkeen NPWT aloitettiin uudelleen suoraan vitaalin haavapohjan päälle, koska paikallisten kielekkeitä ei ollut käytettävissä. 7 vuorokauden hoidon jälkeen haavapohjaa päällysti hyvä granulaatiokudos ja uudet ihosiirteet tarttuivat tähän. Kolmen palaneen sormen amputaatioilta ei kuitenkaan vältytty.

11 POTILAS 2 Esitiedot 46-vuotias mies. Potilas oli työtehtävissä saanut korkeajännitteisen sähköiskun oikeaan käteensä. Käsi oli hetkeksi jäänyt kiinni sähkökaapeliin. Vamman kuvaus ja hoitojakso Oikeassa kämmenessä todettiin dorsaalisesti ja volaarisesti III o palovamma (TBSA 0,5%). Käsi ja antebrachium olivat turvoksissa, laboratoriokokeissa oli rabdomyolyysin kuvaa. Sormien koukistus ja suoristus onnistuivat. I ja II sormissa tunto oli alentunut. 1. päivä: Primaaristi käteen tehtiin revisio, faskiotomiat ja diskisio turvotuksen takia. 6. päivä: Potilaan tila oli stabiloitunut. Päädyttiin tekemään palaneiden alueiden revisio ja ihonsiirto. 8., 15., 22., 27. ja 30. päivä: Tehty useita revisioita ja suunniteltu mikrokirurgista rekonstruktiota. I-III-sormissa tunto todettiin lähes olemattomaksi n. medianuksen hermotusalueelta. Extensor indicis- ja extensor pollicis longus-jänteet todettiin katkenneiksi. Potilas kotiutui päivän ajaksi. KUVAT 8 ja 9 (päivä 13 tapaturman jälkeen) 34. päivä: Radiocarpaali-nivelen havaittiin avoimeksi. Vamma-alue revidoitiin ja NPWT-hoito aloitettiin. 41. päivä: Vamma-alue oli siistiytynyt. EPL- ja EIP-jänteet olivat siis poikki ja ekstensoriapparaatti vaikutti huonokuntoiselta. Peukalon luut olivat paljaana IP-tasolta CMC-tasolle ja Ranteen

12 12 nivelkapseli oli auki pikkuniveliin. NPWT-hoito lopetettiin ja tehtiin mikrovaskulaarinen kielekerekonstruktio 50. päivä: Kotiutus KUVA 10 (päivä 56) 69. päivä: Kieleke todettiin vitaaliksi. Ympärillä olevat aukilealueet peitettiin ihosiirteillä KUVAT 11 ja 12 (3kk tapaturman jälkeen) NPWT-hoidon osuus NPWT aloitettiin melko myöhäisessä hoitojakson vaiheessa päivänä 34. Haava-alue oli kehittynyt huonoon suuntaan; RC-nivel ja peukalon luut olivat paljaana ja jännevaurioita oli syntynyt. NPWThoidolla haava-alue saatiin siistittyä ja paljaana olevat nivelet pidettyä suojassa mikrovaskulaariseen rekonstruktioon saakka.

13 POTILAS 3 Esitiedot 28 vuotias mies. Ollut nukkumassa laavussa vahvasti alkoholin vaikutuksen alaisena. Laavu syttynyt tuleen. Vamman kuvaus ja hoitojakso (oikean käden osalta) Seurauksena liekkivammat (TBSA 42%). Molemmissa kämmenissä ja kämmenselissä, oikean puolen olkavarressa, rintakehässä, selässä, poskessa, ohimolla ja takaraivossa III o palovammat. 3. päivä: Ihonsiirto tehtiin oikeaan käteen 7. päivä: Ihonsiirteet todettiin tarttumattomiksi 13. päivä: Oikeaan kämmenselkään ja sormiin tehtiin ekskiisiot ja uudet ihonsiirteet. I-sormen IP- ja II-sormen PIP-nivelet todettiin osin paljaiksi. KUVA 13 (18. päivä) KUVA 14 (20. päivä) 24. päivä: Oikea kämmenselkä I-III-sormet revidoitiin. Kämmenselkään laitettiin uusi ihosiirre. 28. päivä: Oikean kämmenselän ihosiirre todettiin tarttuneeksi. I-III-sormien pikkuniveliä oli edelleen paljaana. NPWT aloitettiin oikeaan käteen. 35. päivä: I-III-sormissa todettiin kohtalainen granulaatiokudos. NPWT-hoitoa jatkettiin.

14 14 KUVAT 15 ja 16 (päivä 35) 38. päivä: I-III-sormissa oli hyvä granulaatiokudos. NPWT lopetettiin. Ekstensoriapparaatti todettiin menetetyksi. Sormiin I-III tehtiin ihonsiirrot. 41. päivä: Ihosiirteet oikean käden alueella olivat tarttuneet. KUVAT 17 ja 18 (2kk tapaturman jälkeen) NPWT-hoidon osuus NPWT-hoito aloitettiin neljän viikon kuluttua tapaturmasta, koska paljaana oleviin sormien pikkuniveliin tehdyt ihosiirrot epäonnistuivat eikä paikallisia kielekkeitä ollut käytettävissä. 10 vuorokauden kuluttua NPWT-hoidon aloituksesta palaneiden sormien ympärillä oli kattava granulaatiokudos, jonka päälle ihonsiirto saatiin tehdyksi. Sormiamputaatioilta vältyttiin, vaikkakin käteen jäi funktion alenema ekstensoriapparaatin vaurion takia.

15 POTILAS 4 Esitiedot 26-vuotias mies. Ollut autossa kuuntelemassa musiikkia, kun auto tuntemattomasta syystä syttynyt palamaan. Vamman kuvaus ja hoitojakso Seurauksena liekkivammat (TBSA 60%) päähän ja kasvoille, yläraajoihin, vasemmalle selkään ja reisiin, kaikki III o palovammaa. Genitaaleihin saanut II o palovamman. 7. päivä: Molempien käsien eksiisio tehty. Vasemman käden sormia III-IV ja oikean käden sormia II-III typistettiin. Ihonsiirteet ja allograftit laitettiin päälle. KUVAT 19 ja 20 (oikea käsi, päivä 7) 8. päivä: Ekstensorien päälle laitettiin intrasite-geeliä kuivumisen estämiseksi. 14. päivä: vasemman käden II sormeen ja oikean käden sormiin IV-V tehtiin partiaaliset amputaatiot. Käsiin tehtiin ihonsiirrot.

16 16 KUVAT 21 ja 22 (päivä 14) 15. päivä: Ekstensoriapparaatit todettu molemmissa käsissä paljaiksi, samoin pikkuniveliä paljaana. 21. päivä: Re-amputaatiot vasemman käden IV-V sormiin. Ihonsiirrot tehty. KUVAT 23 ja 24 (päivä 21) 28. päivä: Kämmenissä ja kämmenselissä ihonsiirteet todettiin tarttuneksi. Sormissa oli yhä luuta ja jänteitä paljaana. Tehtiin revisio ja aloitettiin NPWT-hoito molempiin käsiin (siteiden vaihto kolmen päivän välein).

17 17 KUVAT 25 ja 26 (päivä 28) KUVAT 27 ja 28 (päivä 32)

18 18 KUVAT 29 ja 30 (päivä 36) KUVAT 31 ja 32 (päivä 42) 46. päivä: Oikean käden NPWT-hoito lopetettiin. Sormien alueella todettiin runsas granulaatiokudos, jota kauhottiin. Ihonsiirrot tehtiin oikeaan käteen ja vasemman käden NPWThoitoa jatkettiin. KUVAT 33 ja 34 (oikea käsi, päivä 50)

19 päivä: NPWT-hoito lopetettiin vasemmasta kädestä. Käteen tehtiin ihonsiirrot. KUVAT 35 ja 36 (vasen käsi, päivä 74) KUVAT 37 ja 38 (oikea käsi, päivä 74) KUVAT 39 ja 40 (3kk tapaturman jälkeen)

20 20 NPWT-hoidon osuus Potilaan kokonaishoito oli laajan palovamman takia hyvin vaativaa. Pahasti palaneita sormia jouduttiin hoidon alkuvaiheessa typistämään. Ihonsiirrot saatiin muuten tarttumaan käsiin mutta sormien paljaat nivelet ja jänteet muodostivat ongelman. NPWT-hoidolla saatiin aikaan hyvin nopeasti kasvava granulaatiokudos, jota jo neljäntenä päivänä hoidon aloituksesta otetut kuvat havainnollistavat. Ihonsiirrot tehtiin NPWT-hoidon jälkeen sormiin hyvällä tuloksella. 4.5 POTILAS 5 Esitiedot 10-vuotias poika, joka oli joutunut liikenneonnettomuuteen matkustaessaan moottoripyörän sivuvaunussa. Vaatteet olivat syttyneet bensiinistä palamaan ja potilas oli lentänyt päin liikennemerkkiä. Vamman kuvaus ja hoitojakso Seurauksena liekkivammat (TBSA 57,5%) jalkoihin, jalkapohjiin, alaraajoihin, alavartalolle III o palovammat. Lisäksi vasempaan yläraajaan ja oikean käden ranteen alueelle syviä palovammaläiskiä. Liitännäisvammoina frontaalialueen aivokontuusio, subduraalihematooma, frontaaliluun ja orbitan murtumat ja molemminpuoliset keuhkokontuusiot. 6. päivä: Oikean jalan varpaat todettiin nekroottisiksi. Vasemmassa jalassa II-IV olivat vitaaleja ja I-varvas kuivassa gangreenassa.. Jalkapohjan palovamma oli demarkoitumassa.

21 21 KUVAT 41 ja 42 (päivä 16) KUVAT 43 ja 44 (päivä 25)

22 22 KUVAT 45 ja 46 (päivä 37) 41. päivä: Jalkateriin tehtiin revisiot ja päälle laitettiin allografti-ihosiirteet. KUVA 47 (oikea jalka, päivä 45) 55. päivä: NPWT-hoito aloitettiin molempiin jalkoihin. 62. päivä: Oikea jalka oli turvonnut ja punoittava. Infektio diagnosoitiin kliinisesti ruusuksi. NPWT laitettiin oikeasta jalasta tauolle. Vasemman jalan NPWT-hoitoa jatkettiin.

23 päivä: Muut palovamma-alueet oli saatu peitettyä ihonsiirteillä. NPWT-hoitoa jatkettiin molemmissa jaloissa. KUVAT 48 ja 49 (oikea jalka, päivä 69) KUVAT 50 ja 51 (vasen jalka, päivä 69) 72. päivä: Molempiin jalkoihin tehtiin ihonsiirrot. KUVAT 52 ja 53 (oikea jalka, päivä 81)

24 24 KUVAT 54 ja 55 (vasen jalka, päivä 81) NPWT-hoidon osuus Potilaan jalat olivat pahoin palaneet ja vamman annettiin kypsyä usean päivän ajan ennen ensimmäistä revisiota. Revision jälkeen jaloissa oli paljaana olevia jänteitä ja luuta. NPWT-hoidon myötä saatiin kasvatettua hyvä granulaatiokudos pohjaksi ihonsiirrolle. Tilannetta olivat vaikeuttamassa potilaan hoidon aikana kehittynyt sienisepsis ja oikean jalan erysipelas. 4.6 YHTEENVETO TULOKSISTA Potilaiden hoitoprosessissa NPWT-hoito aloitettiin keskimäärin 35. päivänä. Hoidon aloituksesta riitävään granulaatiokudokseen kului keskimäärin 15 päivää. Keskimäärin yksi epäonnistunut ihonsiirto edelsi NPWT-hoidon aloitusta ja hoidon jälkeen kaiki ihonsiirteet tarttuivat. Kaikissa tapauksissa suurilta amputaatiolta vältyttiin mutta kekimäärin 2,3 sormiamputaatiota jouduttiin tekemään kättä kohti. Hoidetuissa jaloissa vain minimaaliset varvasamputaatiot olivat tarpeen. Potilaille annettiin hoitojakson aikana ja sen jälkeen fysioterapiaa. Kaikki potilaat kuntoutuivat riittävän omatoimisiksi selviytymään päivitäisistä toiminnoistaan. 5 POHDINTA NPWT-hoitoa voidaan tämän tutkimuksen tulosten perusteella käyttää vaikeasti palaneiden raajojen pelastamiseen, kun suora ihonsiirto ei ole mahdollinen. Tutkimuksessa suoraan ihonsiirtoon pyrittiin hoidon alkuvaiheen aikana yhtä potilasta lukuunottamatta. Siirteiden tarttuminen palaneisiin käsiin oli osittaista jättäen eritoten pikkuniveliä ja ekstensoriapparaatin jänteitä paljaiksi. Tällaisessa tilanteessa ensisijaisena valintana hoidossa ovat yhä ns.paikalliset kielekkeet, jossa kudosta lainataan lähiympäristöstä siten, että kieleke saa verenkiertonsa joltain alueelta

25 25 alkuperäisestä kiinnityskohdastaan. Nämä alueet ovat usein myös palaneet eikä tätä vaihtoehtoa voida käyttää, mikä oli lähtökohta myös tutkimuksessa olleiden potilaiden hoidossa. Joissakin tapauksissa voidaan käyttää ns. mikrovaskulaarisia vapaita kudossiirteitä, jolloin voidaan valita eri puolilta kehoa sopivia kudoskappaleita ja liitää ne kohdealueen verenkiertoon. Nämä ratkaisut vaativat eritysosaamista eivätkä sovellu vaikeasti loukkaantuneen palovammapotilaan alkuhoitoon. Yhden potilaan kohdalla päädyttiin tähän menetelmään menestyksellisesti, jolloin NPWT:n rooli oli lähinnä vamman pintaa suojaava ja puhdistava. Käsien palovammojen hoidossa myös upottaminen keskivartalon ihoon on mahdollinen, mutta käden immobilisoiva hoitomuoto. Paljastuneiden luieden, hermojen ja nivelten päälle on saatava verekästä kudosta, jotta niihin voidaan asettaa ihonsiirre. NPWT-hoidon aikaansaama granulaatiokudos tarjoaa erinomaisen tarttumapinnan osaihonsiirteelle, jolloin muutoin infektion tai kuivumisen ja nekroosin takia amputaation joutuva raaja tai raajan osa saadaan peitettyä suojaavalla iholla ja vamman on mahdollista parantua. Potilaiden hoidon päätavoitteena oli välttyä suurilta ylä- tai alaraajatyngän jättäviltä amputaatioilta. Kaikki NPWT-jakson jälkeiset ihonsiirteet tarttuivat erinomaisesti ja vain osittaiset sormien ääriosien ja varpaiden amputaatiot olivat tarpeellisia elinkelvottomaksi käyneen kudoksen takia. Runsaalla granulaatiokudoksella on kuitenkin pitkäaikaisten hoitotulosten kannalta negatiivisiakin vaikutuksia; kypsyminen fibroosiksi aiheuttaa ihonsiirteen alaisen kudoksen jäykistymisen ja kiristymisen joka saattaa nivelten yli kulkiessaan rajoittaa liikelaajuutta vaikka nivel itsessään olisi terve. Fibroottinen kudos myös adheroituu jänteisiin vaikeuttaen niiden vapaata liukumista. Toisaalta NPWT-hoito tarjoaa jänteille kostean mikroympäristön, joka osaltaan edesauttaa huonosti verisuonitetun jännekudoksen säilymistä vitaalina. Epäedullisia vaikutuksia vältetään tehokkaalla fysioterapialla sekä oikealla nivelten ja raajan asennolla. Liiallinen granulaatiokudos voidaan myös poistaa ihonsiirron yhteydessä leikkaamalla tai kauhomalla vaarantamatta ihonsiirteen tarttumista. NPWT-hoitoa voidaan jatkaa ihonsiirteen päällä leikkauksen jälkeen edistämään siirteen tarttumista (11,12). Haittojen minimointi onnistui tutkimuksen potilaiden hoidossa kiitettävästi. Kotiuduttuaan kaikki potilaat kykenivät selviämään päivittäisistä toiminnoista sairaalassa aloitetun intensiivisen kuntouksen myötä. NPWT-hoidolla on myös ominaisuus, joka osaltaan toimii nivelten liikelaajuuksia säästävästi ja helpottaa hoitotyötä; Potilaiden hoidossa todettiin, että V.A.C.-siteiden alipaineistuksen yhteydessä voidaan käsien asento fiksoida helposti haluttuun asentoon ja tiiviinä olevien sidosten puristava vaikutus stabiloi sen aina seuraavaan siteiden vaihtoon asti ilman lastoituksia. Käsien nk. suojaasento estää fleksiokontraktuurien ja tätä kautta hankalien virheasentojen syntymisen.

26 26 Akillesjänteen aiheuttaman voimakkaan vedon takia jalkojen immobilisaatio lastalla oikeaan asentoon saattaa kuitenkin olla tarpeellinen. Keinotekoiset dermismateriaalit (Integra, Matriderm ) ovat lisääntyvä plastiikkakirurginen hoitomuoto vaikeiden kudospuutosten korjaamisessa. Integran ja NPWT:n yhteiskäytöllä on todettu selviä edullisia vaikutuksia lähinnä komplikaatioriskin pienentymisenä. Integran päälle asennettu NPWT, joko yhdessä fibriiniliiman kanssa tai ilman, parantaa Integran tarttumisprosenttia fiksoimalla sen tiiviisti ja estäen ongelmallista hankausta, joka infektion ohella on useimmiten syynä hoidon epäonnistumiselle. Etu tulee esiin erityisesti hankalissa anatomisissa paikoissa, kuten nivelissä ja raajoissa(35-38). Myös Integraan liittyvä korkea infektioriski näyttää samojen tutkimusten mukaan vähenevän merkittävästi siteiden suojatessa hoidettavan alueen ja imemällä veren sekä eksudaatit pois. On myös näyttöä siitä, että NPWT-hoito integran kanssa nopeuttaa neovaskularisaatiota ja lyhentää merkittävästi ihonsiirtoon vaadittavaa aikaa(35,36). Tätä ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan varmuudella kaikissa tutkimuksissa(37,38). Yhteenvetona todetaan, että NPWT on hyödyllinen lisä vaikeasti palaneiden raajojen hoidossa, kun paikallisia kudoskielekkeitä ei ole käytettävissä. Se edesauttaa paljaaksi jääneiden nivelten, luiden ja jänteiden peittymistä granulaatiokudokseen ja valmistaa revidoidun pinnan ihonsiirrettä varten. Hoito voidaan aloittaa suhteellisen myöhäisessäkin vaiheessa vaikean palovamman hoitoprosessissa, jolloin kunnollisen demarkaation ja revision jälkeen päästään toiminnallisesti hyviin ja kosmeettisesti tyydyttäviin tuloksiin. Käden immobilisoivissa hoidoissa suoja-asennon säilyttäminen hoidon aikana on keskeistä jännekontraktuurien välttämiseksi, jolloin siteiden fiksoiva ominaisuus on hyödyllinen. Hoito sitoo potilaan sairaalaan ja mahdollisesti täysin vuoteeseen, jolloin liikkuminen ja täysipainoinen fysikaalinen kuntoutus ei onnistu. Laajat palovammat ovat usein niin vakavia, että potilas viettää joka tapauksessa pitkän ajanjakson vuoteessa, jolloin hoidon toteutus voidaan liittää kokonaisuuteen hyvin. Epäkäytännöllisyys tulee ilmeiseksi lähinnä pinta-alaltaan pienten syvien palovammojen hoidossa, jolloin potilaat voidaan väliaikaisesti myös kotiuttaa ja kalliita sairaalahoitopäiviä vähentää. Tätä ajatellen on kuitenkin jo olemassa pienikokoisia kannettavia laitteita, joiden soveltaminen käytäntöön voi mahdollisten hyvien tulosten valossa olla kustannuksia säästävää ja potilaan kannalta hyvää hoitoa.

27 27 LÄHTEET (1) Parrett BM, Pomahac B, Demling RH, Orgill DP. Fourth-degree burns to the lower extremity with exposed tendon and bone: a ten-year experience. Journal of burn care research 2006;27(1):34. (2) Nuchtern JG, Engrav LH, Nakamura DY, Dutcher KA, Heimbach DM, Vedder NB. Treatment of fourth-degree hand burns. Journal of burn care rehabilitation 1995;16(1):36. (3) Nugent N, Lannon D, O'Donnell M. Vacuum-assisted closure - a management option for the burns patient with exposed bone. Burns 2005;31(3):390. (4) Heugel JR, Parks KS, Christie SS, Pulito JF, Zegzula DH, Kemalyan NA. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. Journal of burn care rehabilitation 2002;23(3):167. (5) Argenta LC, Morykwas MJ, Marks MW, DeFranzo AJ, Molnar JA, David LR. Vacuum-assisted closure: state of clinic art. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):127S. (6) DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW, Molnar JA, David LR, Webb LX, et al. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone. Plastic and reconstructive surgery 2001;108(5):1184. (7) Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound. Current surgery 2004;61(2):205. (8) Ubbink Dirk T, Westerbos Stijn J, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative pressure for treating chronic wounds. 2008(3). (9) Wasiak J, Cleland H. Topical negative pressure (TNP) for partial thickness burns. 2007(3). (10) Landau AG, Hudson DA, Adams K, Geldenhuys S, Pienaar C. Full-thickness skin grafts: maximizing graft take using negative pressure dressings to prepare the graft bed. Annals of plastic surgery 2008;60(6):661. (11) Schneider AM, Morykwas MJ, Argenta LC. A new and reliable method of securing skin grafts to the difficult recipient bed. Plastic and reconstructive surgery 1998;102(4):1195. (12) Llanos S, Danilla S, Barraza C, Armijo E, Piñeros JL, Quintas M, et al. Effectiveness of negative pressure closure in the integration of split thickness skin grafts: a randomized, doublemasked, controlled trial. Annals of surgery 2006;244(5):700.

28 28 (13) Morykwas MJ, Simpson J, Punger K, Argenta A, Kremers L, Argenta J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation. Plastic and reconstructive surgery 2006;117(7 Suppl):121S. (14) Avery C, Pereira J, Moody A, Whitworth I. Clinical experience with the negative pressure wound dressing. The British journal of oral maxillofacial surgery 2000;38(4):343. (15) Morykwas MJ, Faler BJ, Pearce DJ, Argenta LC. Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Annals of plastic surgery 2001;47(5):547. (16) Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Annals of plastic surgery 1997;38(6):553. (17) Molnar JA, Simpson JL, Voignier DM, Morykwas MJ, Argenta LC. Management of an acute thermal injury with subatmospheric pressure. Journal of burns and wounds 2005;4:e5. (18) Chen S, Li J, Li X, Xu L. Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation: an experimental study. Asian journal of surgery 2005;28(3):211. (19) Kamolz L, Andel H, Haslik W, Winter W, Meissl G, Frey M. Use of subatmospheric pressure therapy to prevent burn wound progression in human: first experiences. Burns 2004;30(3):253. (20) Cozart RF, Atchison JR, Lett ED, Fabian TS, Brzezienski MA, Breazeale EE. The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for split-thickness skin grafting in a fourth degree burn. Tennessee medicine 1999;92(10):382. (21) JACKSON DM. The diagnosis of the depth of burning. Br.J.Surg May;40(164): (22) Noble HG, Robson MC, Krizek TJ. Dermal ischemia in the burn wound. The Journal of surgical research 1977;23(2):117. (23) Massiha H, Monafo WW. Dermal ischemia in thermal injury: the importance of venous occlusion. The Journal of trauma 1974;14(8):705. (24) BERKELEY WT. BLOOD SLUDGING AND TISSUE DESTRUCTION IN BURNS. Southern medical journal 1965;58:1182. (25) ORDER SE, MASON AD, SWITZER WE, MONCRIEF JA. ARTERIAL VASCULAR OCCLUSION AND DEVITALIZATION OF BURN WOUNDS. Annals of surgery 1965;161:502. (26) Mouës CM, van Toorenenbergen AW, Heule F, Hop WC, Hovius SER. The role of topical negative pressure in wound repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. Wound repair and regeneration 2008;16(4):488.

29 29 (27) Mouës CM, Vos MC, van den Bemd,Gert-Jan C M., Stijnen T, Hovius SER. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound repair and regeneration 2004;12(1):11. (28) Ryan TJ, Barnhill RL. Physical factors and angiogenesis. Ciba Foundation symposium 1983;100:80. (29) Sumpio BE, Banes AJ, Levin LG, Johnson G. Mechanical stress stimulates aortic endothelial cells to proliferate. Journal of vascular surgery 1987;6(3):252. (30) Urschel JD, Scott PG, Williams HT. The effect of mechanical stress on soft and hard tissue repair a review. British Journal of Plastic Surgery 1988;41(2):182. (31) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds. Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525. (32) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure. Ann.Plast.Surg. 2009:164. (33) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394. (34) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575. (35) Jeschke. Development of New Reconstructive Techniques: Use of Integra in Combination with Fibrin Glue and Negative-Pressure Therapy for Reconstruction of Acute and Chronic Wounds. Plast.Reconstr.Surg. 2004;113(2):525. (36) Molnar C. Outpatient reconstruction using integra* and subatmospheric pressure. Ann.Plast.Surg. 2009:164. (37) Helgeson. Bioartificial Dermal Substitute: A Preliminary Report on Its Use for the Management of Complex Combat-Related Soft Tissue Wounds. J.Orthop.Trauma 2007;21(6):394. (38) Stiefel D, Schiestl C, Meuli M. The positive effect of negative pressure: vacuum-assisted fixation of Integra artificial skin for reconstructive surgery. J.Pediatr.Surg. 2009;44(3):575.