KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI AIKUISTEN AMMATILLISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Aikuisten ammatillinen kuntoutuskurssi Yleistä Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 17

3 1 1 Aikuisten ammatillinen kuntoutuskurssi Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on aikuisten ammatillisia kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Ammatillinen kuntoutuskurssi tukee vajaakuntoisen henkilön työelämässä jatkamista, työllistymistä tai työelämään pääsyä. Kuntoutuskurssi painottaa kuntoutujan ammatillista etenemistä. Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa ja toteutuksessa otetaan huomioon sairauksien tai vamman aiheuttamat rajoitteet. Ammatillinen kuntoutuskurssi kohdistuu kuntoutujiin, joilla sairaus tai vamma sekä hankala elämäntilanne tai elämänhallinnan ongelmat vaikeuttavat työn tai opiskelupaikan hankkimista. Ammatilliset kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena ja/tai ammatillisena kuntoutuksena (KKRL 6 ja 12 ). Esivalinta Näissä kursseissa on esivalintamenettely. Palveluntuottaja haastattelee hakijat esivalintavaiheessa ensisijaisesti kasvokkain. Jos tapaamista on vaikea järjestää käytännön syistä, haastattelu voidaan tehdä puhelimitse. Haastattelutilanteessa hakijoiden tapaamista pidetään tärkeänä, koska palveluntuottaja saa hakijasta tällöin kokonaiskuvan esivalintaa varten. Palveluntuottaja tekee kurssilaisten esivalinnan haastattelun sekä hakemusasiakirjojen perusteella ja toimittaa suosituksensa hakemusten mukana kuntoutuspäätökset tekevään Kelan vakuutuspiiriin. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet, Esivalintaprosessin muistio.) 1.2 Tavoite Ammatillisten kuntoutuskurssien tavoitteena on työ- ja toimintakyvyn turvaaminen ja parantaminen. Kurssin tavoitteena on myös lisätä kuntoutujan elämänhallintaa ja aktiivisuutta. Lisäksi kuntoutujaa autetaan tunnistamaan omat voimavaransa ja osaamisensa sekä tuetaan hänen pääsemistään työelämään tai opiskelemaan. Kuntoutuja laatii itselleen realistisen ja käyttökelpoisen ammatillisen suunnitelman käyttäen apuna palveluntuottajan tarjoamaa moniammatillista asiantuntijuutta ja ammatillisen kuntoutuksen erityisosaamista. Kurssin työharjoittelupaikka valitaan siten, että se vastaa kuntoutujan ammatillista suunnitelmaa ja edistää mahdollisuuksia työllistyä tai hakeutua opiskelemaan harjoittelua vastaavalle alalle. Kurssin päätyttyä kuntoutuja voi siirtyä joko työhön tai opiskelemaan. Kuntoutujalla voi olla kurssin jälkeen tarvetta vielä muuhun työllistymistä tukevaan ja edistävään palveluun, esimerkiksi työhönvalmennukseen. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: - pitkittyneen työttömyyden katkaiseminen - lähiverkoston ja vertaistuen hyödyntämään oppiminen.

4 2 Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) ennakkokyselyn yhteydessä. Tavoitteen asettelussa käytetään B- lääkärinlausunnon kuntoutussuunnitelman tavoitteiden lisäksi tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä haastatteluista ja arvioinneista esivalintavaiheessa sekä kuntoutuskurssin alkuvaiheessa. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus tai vamma on sama, sen vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn, kielen, hahmottamisen, toiminnallisen näön tai kuulon oireet, tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutujalle syntyy käsitys kuntoutuksen mahdollisuuksista, jolloin hän motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman opiskelu-, toimintaja työkykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat vajaakuntoiset henkilöt, jotka ovat palaamassa työhön tai ovat kuntoutustuella tai poissa työelämästä tai jotka ovat syrjäytyneet tai joilla on uhka syrjäytyä. Vajaakuntoisuudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutujalta edellytetään, että sairaus tai vamma aiheuttaa hänelle työkyvyn olennaisen heikentymisen tai työkyvyttömyyden uhkan. Hänen työkykynsä voi myös olla alentunut siinä määrin, että ammatillinen kuntoutus on keino saavuttaa ammatilliset tavoitteet. Tarkoituksena on, että kuntoutujan työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa oikea-aikaisesti suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutujalla tulee olla hoitosuhde terveydenhuoltoon, ja kuntoutustarpeen tulee olla siellä arvioitu. Kursseille valitaan eri sairauksia sairastavia vajaakuntoisia vuotiaita kuntoutujia, (riittää, kun yksi alla olevista lisäkriteereistä täyttyy) - joilla ei ole ammatillista koulutusta - jotka ovat keskeyttäneet opintonsa sairauden tai sosiaalisen tuen puutteen tai elämänhallinnan heikentymisen takia - jotka ovat valmistuneet ammattiin mutta joiden on vaikea työllistyä - jotka vaihtavat ammattia sairaudesta aiheutuvien rajoitusten takia - jotka ovat jääneet työttömiksi tai joilla työttömyys on jatkunut pidempään - jotka ovat sairauspäivärahalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä ja jotka ovat motivoituneet palaamaan työelämään mutta tarvitsevat siihen moniammatillista tukea

5 3 - jotka ovat työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimiston) ja moniammatillisen tuen tarpeessa olevia työvoiman palvelukeskuksen (TYP:n) asiakkaita. Kursseille ei valita henkilöitä - joille ryhmämuotoinen kuntoutus ei ole oikea kuntoutusmuoto - joilla ei ole tunnistettavissa motivaatiota kuntouttaa itseään työelämään - joilla on akuutti ja/tai hoitamaton päihdeongelma. Ammatilliselle kuntoutuskurssille valitaan esivalinnan kautta vajaakuntoisia kuntoutujia, joiden yhteisenä päämääränä on ammatillinen eteneminen. Samalle kurssille voidaan valita myös eriikäisiä kuntoutujia, jotta nuoret ja ikääntyneet olisivat vuorovaikutuksessa ja hyödyntäisivät toistensa osaamista sekä työ- ja elämänkokemusta. Kuntoutujan valinta kurssille perustuu hoitavan lääkärin laatimaan B-lausuntoon, hakemukseen, esivalintahaastatteluun ja hakijan omaan motivaatioon. Kuntoutujalla on mahdollisuus osallistua ammatilliselle kuntoutuskurssille, vaikka hän olisi ollut aiemmin muussa ammatillisessa kuntoutuksessa. Toteutuksessa kurssit kohdennetaan aikuisille seuraavasti: - nuoret aikuiset vuotiaat - aikuiset vuotiaat - aikuisten sekaryhmä vuotiaat Palveluntuottajalla tulee olla valmius toteuttaa kaikkien näiden kohderyhmien kuntoutusta. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksiaan, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta ja kuntoutusmenetelmien toimivuutta sekä kuntoutustarpeita. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu 4 jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Moniammatilliseen työryhmään kuuluvat lääkäri, jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 15 tuntia psykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) työelämän asiantuntija. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 320 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät lääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteihin sisältyvät myös työharjoittelun aikaiset 6 Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammattija tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 asiantuntijan käyntikertaa. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi lääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Kahdella moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolmen vuoden kokemus ammatillisesta kuntoutustyöstä. Ryhmäohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on yksi moniammatillisen työryhmän jäsenistä. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän jäsenistä psykologi, sosiaalityöntekijä/sosionomi (AMK) tai työelämän asiantuntija toimii kuntoutujan omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa yksilöllisten tavoitteiden laatimisessa ja seuraa niiden toteutumista tukee kuntoutujan ammatillisten tavoitteiden etenemistä on yhteydessä Kelan yhteyshenkilöön yleensä kurssin aikana ja etenkin ongelmatilanteissa (esim. kurssin keskeyttämisen uhka) auttaa kuntoutujaa työpaikan hakemisessa pitää yhteyttä kuntoutujan työharjoittelupaikan työnantajaan ja käy työpaikalla sopii ja järjestää kuntoutuskurssin aikana kuntoutujan tarpeen ja tavoitteiden mukaisesti verkostoneuvottelun työ- ja elinkeinotoimiston (TE-toimisto) tai työvoiman palvelukeskuksen (TYP) virkailijan ja/tai muun kuntoutujan kannalta tarvittavan tahon kanssa kuntoutujan suostumuksella. Erityistyöntekijät* Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä, eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 4 ja enintään 6 erityistyöntekijää seuraavista: opettaja tai erityisopettaja kuntoutuksen ohjaaja (AMK) fysioterapeutti tai työfysioterapeutti toimintaterapeutti ravitsemusterapeutti terveydenhoitaja tai työterveyshoitaja tai sairaanhoitaja it-ohjaaja. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden tunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 100 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/työntekijä.

7 5 Muu kuntoutushenkilöstö Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, liikunnanohjaaja, ravitsemusneuvoja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Avomuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avomuotoisena. Ryhmämuotoisen kuntoutuksen aikana palveluntuottaja järjestää majoituksen ja täysihoidon niille kuntoutujille, joilla päivittäinen kulkeminen kotoa ei ole tarkoituksenmukaista esimerkiksi pitkien matkojen ja/tai hankalien liikenneyhteyksin takia. Majoitus on mahdollista myös silloin, kun työharjoittelu (enintään 25 vrk) toteutetaan palveluntuottajan järjestämissä työkokeilutiloissa. Majoittuminen voi olla perusteltua myös viikonloppuisin edellä mainituista syistä tai myös muusta erityisestä syystä, kuten vaikean taloudellisen tilanteen takia. Majoitusta ei järjestetä ulkopuolisen työharjoittelun aikana. Kurssin kokonaisuus koostuu seuraavasti: - 35 vuorokautta (avomuotoinen, ja toteutetaan ryhmämuotoisena) - 70 vuorokautta (työharjoittelu), mikä sisältää 6 asiantuntijan käyntikertaa - 3 käyntikertaa, yksilö - 2 käyntikertaa, ryhmä. Kurssi muodostuu aloitusjaksosta, keskimmäisestä jaksosta ja päätösjaksosta, joiden kokonaisuus jakautuu seuraavasti: Aloitusjakso - 20 vuorokautta, joka toteutetaan 1 jaksossa - 2 käyntikertaa, yksilö Keskimmäinen jakso - 10 vuorokautta, joka toteutetaan enintään 3 jaksossa - 70 vrk:n työharjoittelu (toteutetaan enintään 3 osassa), joka sisältää 6 asiantuntijan käyntikertaa työpaikalle Päätösjakso - 5 vuorokautta, joka toteutetaan 1 jaksossa - 1 käyntikerta, yksilö - 2 käyntikertaa, ryhmä Avomuotoisten kurssien kuntoutujan kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus avomuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Avomuotoinen kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantain ja perjantain välisenä aikana. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammattija tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

8 6 Yksilölliset käyntikerrat ovat kuntoutujan suorittamia käyntikertoja palveluntuottajan tiloissa. Yksilöllinen käyntikerta kestää vähintään 2 tuntia. Tähän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot ja välipalatauko. Ryhmämuotoiset käyntikerrat ovat kuntoutujien yhdessä suorittamia käyntikertoja palveluntuottajan tiloissa. Ryhmämuotoinen käyntikerta kestää vähintään 3 tuntia. Tähän sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot ja välipalatauko. Työharjoittelun aikana asiantuntijan käyntikerrat toteutuvat kuntoutujan työpaikalla. Asiantuntijan käyntikerran kesto on vähintään 2 tuntia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille. Näitä osuuksia on enintään 4 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Osallistujat Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. Ammatilliselle kuntoutuskurssille ei osallistu omaisia. 1.6 Toteutus Ammatillinen kuntoutuskurssi on toteutettava 12 kuukauden aikana Alkuvaihe Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GAS-menetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi elämäntilannetta ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita sekä vahvuuksia ja keinoja, joiden avulla muutos mahdollistuu Aloitusjakson toteutus Alkujaksoon kuuluu aina 20 vuorokautta (avomuotoinen) ja 2 kuntoutujan yksilöllistä käyntikertaa.

9 7 Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat kuntoutujan ja arvioivat hänen kokonaistilannettaan. Aloitusjakson aikana: Moniammatillisen työryhmän lääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 60 minuuttia. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Moniammatillisen työryhmän muu jäsen kuin omaohjaaja tai lääkäri haastattelee kuntoutujan ja tekee tarvittavan arvion. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Yksilötapaamisten perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Jokainen kuntoutuja tapaa yksilöllisesti lääkärin, joka tutkii kuntoutujan ja tekee tutkimuksen ja terveydentilaa koskevien dokumenttien perusteella yhteenvedon kuntoutujan terveydellisestä tilanteesta sekä mahdollisista työhön liittyvistä rajoitteista. Haastattelut, tapaamiset ja loppukeskustelut kestävät keskimääräinen noin 60 minuuttia. Aloitusjakson yksilöllisissä haastatteluissa kuntoutuja ja tarpeen mukaiset moniammatillisen työryhmän jäsenet sekä erityistyöntekijät käyvät läpi kuntoutujan kokonaistilannetta, kuten sairauteen, elämäntilanteeseen, työ- ja toimintakykyyn, koulutus- ja työhistoriaan, harrastuneisuuteen, osaamiseen, vahvuuksiin ja mielenkiinnon kohteisiin liittyviä asioita. Vuorovaikutuksessa selvitetään, missä asioissa kuntoutuja tarvitsee kurssin aikana erityistä tukea. Aloitusjaksolla aletaan järjestää työharjoittelua. Kuntoutujan yksilölliset käyntikerrat Aloitusjaksoon sisältyy 2 kuntoutujan yksilöllistä käyntikertaa, jotka toteutetaan palveluntuottajan tiloissa ryhmämuotoisen kuntoutuksen jälkeen ennen keskimmäistä jaksoa. Käyntikerroilla kuntoutuja tapaa omaohjaajan ja tarpeellisia muita moniammatillisen työryhmän jäseniä. Käyntikerroilla kuntoutuja saa ohjausta työharjoittelupaikan hakemista varten ja tukea työharjoittelun aloittamiseen. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt.

10 8 Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä, joka haastattelee kuntoutujan, tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla omaohjaaja vastaa 1-3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Kuntoutujan GAS-tavoitteista vähintään yhden tulee olla työelämälähtöinen. Moniosaisella kurssilla keskimmäisen jakson alussa arvioidaan kuntoutumisen etenemistä. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjansa avulla. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. GAS-tavoitteiden laatimista harjoitellaan yhdessä ryhmän kanssa. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa pidetään omaohjaajan ja kuntoutujan kesken yksilöllinen loppukeskustelu. Siinä tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeita välitehtäviin Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään tarpeen mukaan yksilöllisillä ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla.

11 9 Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä, mikä mahdollistaa vertaistuen ja aktiivisen osallistumisen. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla ryhmäytymistä tukevin menetelmin. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Yksilöllisillä käyntikerroilla kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään haastattelujen (standardin kohdat 1.6.2, ja 1.6.5) lisäksi tukemalla kuntoutujan henkilökohtaista kuntoutusprosessia moniammatillisen työryhmän tai erityistyöntekijöiden yksilökeskusteluilla. Näiden keskustelujen tavoitteena on mm. motivoida ja kannustaa kuntoutujaa oman elämäntilanteen selvittämiseen sekä ryhmämuotoiseen työskentelyyn. Ammatillista kuntoutuskurssia pyritään toteuttamaan siten, että se perustuu hyvään kuntoutuskäytäntöön ja yleiseen vaikuttavuusnäyttöön. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Häntä autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakaslähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ryhmämuotoinen ohjelma Kuntoutujat käyvät läpi yhdessä kokemuksiaan mm. työttömyydestä, opiskeluun liittyvistä ongelmista tai työllistymisen vaikeuksista. Tärkeää on työelämään paluuseen liittyvien hankalien ja mahdollisesti toistuvienkin haittatekijöiden sekä positiivisten kokemusten esille tuominen ja läpikäyminen. Kuntoutujien vertaistuen merkitys kasvaa, kun huomataan vastaavassa tilanteessa olevan muitakin. Keskeisenä teemana ovat ammatinvalintaan, työkykyyn, työnharjoittelupaikan hakuun ja yleensä työllistymiseen liittyvät asiat. Ryhmäjakson aikana annetaan tietoa ja kannustetaan itsenäisesti etsimään tietoa työpaikoista sekä koulutusmahdollisuuksista. Ryhmäjakson ohjelman sisältö laaditaan kuntoutujien tarpeiden mukaisista teemoista. Näihin sisältyy esimerkiksi tietotekniikkavalmiuksien parantamista työpaikkahakemusten tai ansioluettelon laatimisen yhteydessä, tutustumiskäyntejä työ- ja koulutuspaikkoihin tai ohjausta kuntoutujan taloudellisten asioiden hoidossa. Ohjelmaan kuuluu liikuntaa sekä ohjausta sopivien liikuntamuotojen löytämiseksi. Painoalueena ovat myös arkielämästä selviytyminen, terveys- ja ravitsemusneuvonta sekä aktivointi vapaaajan harrastustoimintaan.

12 10 Menetelminä käytetään alustuksia, toiminnallisia harjoituksia, ryhmäkeskusteluja, ryhmätöitä, tutustumiskäyntejä ja liikuntaryhmiä. Ryhmämuotoisella jaksolla kuntoutujat tutustuvat kuntoutuspäiväkirjan käyttöön ja saavat ohjausta sen hyödyntämiseen kuntoutuksen aikana. Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Samalla ne edistävät kuntoutujien aktiivista osallistumista. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja ohjaavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Opiskelemaan tai työelämään pyrkivän kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskelua ja oppimista haittaavien ongelmien käsittely opiskelussa ja työssä jaksamista tukevien keinojen käsittely opiskelun, työn ja arkielämän yhteensovittaminen oman osaamisprofiilin luominen koulutuksen merkityksen korostaminen tulevaisuuteen suuntaamiseen rohkaiseminen työelämä- ja työyhteisötaitoihin liittyvä ohjaus työelämään liittyvän tietotekniikan ohjaus esim. ansioluettelon laadinnassa työpaikkahakemuksiin vastaamisen harjoittelu ja valmistautuminen työpaikkahaastatteluun tutustumiskäynnit eri koulutus- ja työpaikkoihin. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tuen antaminen ottaen huomioon sairauden tai vamman aiheuttamat rajoitteet kuntoutujan ohjaaminen tunnistamaan omat mahdollisuutensa ja vahvuutensa tuen antaminen oman elämäntilanteen hallinnassa vaikeuksista ja ristiriidoista keskusteleminen vuorovaikutustaitojen oppimisen tukeminen itsetunnon ja itsearvostuksen kohottamisen tukeminen kuntoutujan kannustaminen luottamaan omiin kykyihinsä vertaistuen hyödyntämisen ohjaaminen.

13 11 Arjessa selviytyminen Kuntoutujan kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi omaan talouteen liittyvien asioiden hallinta ja niihin vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen kotiasioiden hoitaminen ja omasta itsestä huolehtiminen yhteiskunnan tukimuodoista tiedottaminen ja niihin ohjaaminen. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen eri hoitomahdollisuuksiin sekä lääkkeiden oikeaan käyttöön liittyvän tiedon jakaminen terveellisistä elämäntavoista kertominen päihteiden ja tupakoinnin haittavaikutuksien käsittely erilaisiin oireisiin ja kipuihin liittyvien ongelmien käsittely muuta tarpeellista terveysneuvontaa. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi aktiivisen liikunnan järjestäminen ryhmissä aktivointi omaehtoiseen liikuntaan ja itsehoitoon ryhmäliikuntaharrastuksiin osallistumisen tukeminen tiedon antaminen liikunnan terveysvaikutuksista. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan kotipaikkakunnan harrastusmahdollisuuksien kartoitus ja niihin ohjaus sosiaali-, terveys- ja liikuntatoimen sekä kulttuuripalvelujen käytön ohjaus sosiaalisen osallistumisen ja vapaa-ajan aktiivisuuden merkityksen kertominen ja sen hyvinvointivaikutusten esiin tuominen sosiaalista vuorovaikutusta aktivoivien toiminnallisten harjoitteiden järjestäminen kuntoutuksen tavoitteita ja tuloksellisuutta tukevan vapaa-ajan ohjelman järjestäminen.

14 12 Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tutustuminen terveyttä edistävän ruokavalion koostumukseen (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu, suola, alkoholi ym.) tutustuminen ravinnon ja liikunnan keskeisiin hyötyihin omaan ruokavalioon perehtyminen. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia ( Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvän kuntoutus- ja hoitoketjun sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa tai TE-toimistossa tai TYP:ssa tai oppilaitoksessa tapahtuviin toimenpiteisiin. Verkostoneuvottelu Verkostoneuvottelun tarkoituksena on, että kuntoutujan ammatilliseen kuntoutusprosessiin liittyvää tietoa vaihdetaan ja siirretään joustavasti toimijalta toiselle kuntoutujan läsnä ollessa ja hänen suostumuksellaan. Verkostoneuvottelu suositellaan järjestettäväksi silloin, kun kuntoutujan ammatilliseen suunnitelmaan tarvitaan lisätietoa kurssin alkuvaiheessa tai tietoa tulee jakaa eteenpäin ennen kuntoutuksen päättymistä. Verkostoneuvottelu olisi hyvä järjestää myös silloin, kun kuntoutuja ei saa ulkopuolista työharjoittelupaikkaa aktiivisesta hakemisesta huolimatta ja/tai kurssi on keskeytymässä. Palveluntuottaja arvioi kuntoutujan tilanteen ja siten verkostoneuvottelun järjestämistarpeen. Verkostoneuvotteluun osallistuvat kuntoutujan lisäksi moniammatillisesta työryhmästä omaohjaaja ja esimerkiksi TE-toimiston tai TYP:n virkailija tai terveydenhuollon edustaja tai joku muu kuntoutujan kannalta tarpeellinen edustaja. Mikäli ammatillisella kuntoutuskurssilla toteutetaan verkostoneuvottelu, järjestetään se kuntoutujan tarpeen mukaan jollain ryhmämuotoisella jaksolla. Neuvottelu voidaan toteuttaa tapaamisena tai myös video- tai puhelinneuvotteluna joko palveluntuottajan tai muun toimijan tiloissa kuntoutuspäivän aikana. Verkostoneuvottelussa keskustellaan mm. kuntoutujan aiemmista ammatillisista toimenpiteistä, koulutus- ja työhistoriasta sekä vajaakuntoisuudesta johtuvista rajoittavista tekijöistä. Lisäksi tuetaan yhdessä kuntoutujaa hakemaan työelämään paluun

15 13 suuntaa. Ennen kurssin loppumista verkostoneuvottelussa käydään läpi kuntoutujan kanssa kurssilta saatu hyöty ja tapahtuneet muutokset. Samalla sovitaan siirtymävaiheen jatkosuunnitelma, jolla varmistetaan kuntoutujan ammatillinen eteneminen. Kuntoutuksen aikaiseen suunnitelmaan ja kuntoutusselosteeseen kirjataan toteutuneet verkostoneuvottelut ja niihin osallistuneiden henkilöiden nimet. Verkostoneuvotteluihin käytetty aika ja toteutumisajankohta ovat jälkikäteen todennettavissa kuntoutujan asiakirjoista. Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kurssilla pidettävästä kuntoutuspäiväkirjasta, jota aletaan täyttää jo aloitusjaksolla. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumista ja asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla ylös havaintoja, mieleen tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksia sekä toiveita. Ammatillisella kuntoutuskurssilla kuntoutuja pitää päiväkirjaa työ- ja reflektointivälineenä. Kuntoutuspäiväkirja on kansio, johon voidaan koota ja kirjata kurssin aikana seuraavia asioita: omat GAS-tavoitteet oma osaamisprofiili työnhakuprosessi ja sen eteneminen työharjoittelun kokemukset ja havainnot kurssin onnistumiset ja oppimiskokemukset ammatillinen jatkosuunnitelma. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Osa tehtävistä kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Myös kurssin ryhmämuotoisilla jaksoilla käsiteltäviä aiheita työstetään jaksojen välille työharjoittelun ajaksi annettavien tehtävien avulla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä voivat olla esimerkiksi työllisyys- ja koulutuspaikkojen selvittäminen työnhakuun liittyvän prosessin kirjaaminen työnharjoitteluun liittyvien kokemusten kirjaaminen harrastusmahdollisuuksien selvittäminen kotipaikkakunnalta tavoitelomakkeen seuraaminen. Välitehtävien toteutuksessa voidaan käyttää apuna esimerkiksi verkkokuntoutusta. (Ks. standardin yleinen osa, luku Verkkokuntoutus.)

16 Keskimmäisten jaksojen toteutus Keskimmäiseen jaksoon kuuluu 10 vuorokautta (avomuotoinen), työharjoittelu 70 vrk ja työharjoittelun aikana toteutettavat 6 asiantuntijan käyntikertaa kuntoutujan työpaikalle. Keskimmäisellä jaksolla ryhmämuotoinen kuntoutus jaetaan enintään 3 jaksoon. Ryhmäjakso kestää vähintään 3 vrk. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Keskimmäisen jakson alussa ryhmäjaksolla: Omaohjaaja ja yksi moniammatillisen työryhmän jäsen yhdessä haastattelevat kuntoutujan ja kartoittavat kuntoutujan työharjoittelupaikkatilannetta. Työharjoittelu Työharjoittelujakso on ammatillisen kuntoutuskurssin keskeisin osio. Työharjoittelun aikana kuntoutujan tarkoituksena on saada realistinen käsitys mahdollisuuksistaan selviytyä kyseisestä työstä ja omasta jaksamisestaan. Kuntoutuja hakee itse aktiivisesti ja palveluntuottajan ohjausta sekä tukea hyödyntäen työharjoittelupaikkaa kurssin aloitusjaksolta alkaen. Kuntoutujan ammatilliseen suunnitelmaan kirjattu osaaminen, taidot, motivaatio ja terveydelliset rajoitteet otetaan huomioon sopivaa työharjoittelupaikkaa haettaessa. Työharjoittelupaikkoja voi olla yksi tai enintään kolme. Työharjoittelun kokonaiskesto on 70 vuorokautta, ja se toteutetaan enintään kolmessa osassa kurssin keskimmäisellä jaksolla. Työharjoittelujaksojen välissä palveluntuottaja järjestää vähintään yhden ryhmämuotoisen jakson, jolloin yhdessä moniammatillisen työryhmän jäsenen kanssa käsitellään työelämään ja työharjoitteluun liittyviä asioita sekä kokemuksia. Työharjoittelu toteutetaan ensisijaisesti palveluntuottajan tilojen ulkopuolisissa työharjoittelupaikoissa kuntoutujan kodin lähialueella. Työharjoittelu voidaan toteuttaa myös sosiaalisissa yrityksissä ja/tai kuntien, säätiöiden, järjestöjen, yhdistysten tai yhteisöjen ylläpitämissä työpajoissa. Poikkeuksellisesti kuntoutuja voi suorittaa osan työharjoittelusta terveydellisistä syistä johtuen tai ulkopuolisen työharjoittelupaikan puuttuessa palveluntuottajan järjestämissä työkokeilutiloissa. Tällöin työharjoittelu kestää vain 25 vuorokautta. Tänä aikana kuntoutuja voi vielä hakea ulkopuolista työharjoittelupaikkaa. Jos kuntoutuja ei vielä 25 vuorokauden kuluessakaan löydä ulkopuolista työharjoittelupaikkaa, kuntoutuskurssia ei ole perusteltua enää jatkaa. Palveluntuottajan työkokeilutila voi sijaita palveluntuottajan avoyksikössä tai muualla palveluntuottajan järjestämässä toimipisteessä. Työnantajan kanssa laaditaan sopimus työharjoittelun toteuttamisesta (työaika, tehtävät, kesto, yhteydenpito). Työharjoittelupaikalla kuntoutuja noudattaa työpaikan ohjeistusta työpäivän alkamisesta, annetuista työtehtävistä, ruokailutauoista ja ilmoitusvelvollisuudesta poissaolon yhteydessä. Työharjoittelupäivän kesto on vähintään 5 tuntia. Työharjoittelujaksolla tai -jaksoilla työnantajan edustaja perehdyttää ja ohjaa kuntoutujaa kyseisiin työtehtäviin. Työharjoittelun edetessä työnantajan edustaja antaa palautetta työn sujumisesta kuntoutujalle sekä omaohjaajalle.

17 15 Palveluntuottajan antama tuki työharjoittelun aikana työharjoittelupaikalla tai -paikoilla on erittäin tärkeää kuntoutuksen onnistumiselle. Tuki järjestetään siten, että omaohjaaja tapaa työnantajan tai työnantajia sekä kuntoutujan yhdessä vähintään 6 kertaa koko työharjoittelun aikana. Omaohjaajan tapaaminen voi sisältää esimerkiksi työnantajan kanssa käytävän lyhyen keskustelun työharjoittelusta. Ensisijaisesti omaohjaaja tapaa työharjoittelussa kuntoutujan, jonka kanssa omaohjaaja keskustelee työn tekemiseen liittyvistä asioista ja havainnoi samalla kuntoutujan työn sujumista. Tapaamisten lisäksi palveluntuottaja on viikoittain puhelinyhteydessä kuntoutujaan. Työharjoittelusta osa voidaan toteuttaa kokeiluna oppilaitoksessa. Työharjoittelun kesto on ammatillisilla kursseilla 70 x 5 h = 350 h. Loppukeskustelu Ennen keskimmäisen jakson päättymistä vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen ja kuntoutuja tekevät yksilöllisen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja suunnittelevat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Keskimmäisellä jaksolla arvioidaan tavoitteiden toteutumista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Päätösjakson toteutukseen kuuluu aina 5 vuorokautta (avomuotoinen), 1 kuntoutujan yksilöllinen käyntikerta ja 2 ryhmämuotoista käyntikertaa. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen -lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä ja seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana: Moniammatillisen työryhmän lääkäri arvioi kuntoutujan tilannetta. Tapaamiseen varataan 30 minuuttia. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät tekevät muita haastatteluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kuntoutuja ja omaohjaaja käyvät yksilöllisen loppukeskustelun haastattelun lisäksi päätösjakson aikana. Loppukeskustelussa arvioidaan asetettujen GAS-tavoitteiden toteutumista ja tehdään jatkosuunnitelma, jolla varmennetaan kuntoutujan kuntoutusprosessin jatkuminen. Loppukeskustelussa käydään läpi myös päätösvaiheen verkostoneuvottelussa esiin tulleita asioita, jos verkostoneuvottelu on ollut kuntoutujan ammatillisen jatkosuunnitelman kannalta tarpeen järjestää.

18 16 Kurssin päätösjaksolla ryhmämuotoisen kuntoutuksen aikana kuntoutujilla on ryhmässä tapahtuva loppukeskustelu. Moniammatillisen työryhmän 2 jäsentä ohjaavat keskustelua, ja siinä käydään läpi ryhmän yhteisten tavoitteiden toteutumista. Yksilölliset seurantakäynnit Päätösjaksoon sisältyy 1 kuntoutujan yksilöllinen käyntikerta, joka toteutetaan seurantakäynteinä 6 kuukauden kuluessa ryhmämuotoisen kuntoutuksen päättymisestä. Kurssin päätösjaksolla sovitaan kuntoutujan kanssa yksilöllisen seurantakäynnin ajankohta. Yksilöllisillä seurantakäynneillä omaohjaaja arvioi yhdessä kuntoutujan kanssa ammatillisen jatkosuunnitelman toteutumista. Ryhmämuotoiset seurantakäynnit Päätösjaksoon sisältyy 2 ryhmämuotoista käyntikertaa, jotka toteutetaan seurantakäynteinä 6 kuukauden kuluessa ryhmämuotoisen kuntoutuksen päättymisestä. Kurssin päätösjaksolla sovitaan kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisten seurantakäyntien ajankohdat. Ryhmämuotoisilla seurantakäynneillä vähintään 1 moniammatillisen työryhmän jäsenistä arvioi yhdessä kuntoutujien kanssa ammatillisen jatkosuunnitelman toteutumista. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICF-luokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan itse kokema toimintakyky ja arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee tehdä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Arviointi ja mittaustulokset käsitellään kuntoutujan kanssa kuntoutuksen aikana. Jos tuloksista ilmenee sellaisia oireita tai asioita, joita ei voida käsitellä kuntoutuksen aikana, kuntoutuja ohjataan jatkohoitoon terveydenhuoltoon. Testit ja mittaukset tulee tehdä tarkoituksenmukaisuus-, terveys- ja turvallisuusnäkökohdat huomioon ottaen. Lääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (

19 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Elämänlaatumittari 15-D tai RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen (kuntoutuksen alussa ja lopussa) Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet - BDI II Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Esimerkiksi lukitesti ja muut oppimis- tai käytöshäiriöitä arvioivat testit muut ammatillisten tavoitteiden arvioinnin testit pystyvyyden mittausmenetelmä Fyysiset suorituskykytestit - UKK-kävelytesti (2 km ) Työkykyyn ja työhön liittyvä arviointimenetelmä TKI tai työttömien TKI (kuntoutuksen alussa)