KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI MIELENTERVEYDEN HÄIRIÖITÄ SAIRASTAVIEN NUORTEN JA AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA Nuorten kuntoutuskurssit, ryhmämuotoisten ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien nuorten kuntoutuskurssit, ryhmämuotoisten ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä Yleistä Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät:... 12

3 1 1 Mielenterveyden häiriöitä sairastavien nuorten kuntoutuskurssit, ryhmämuotoisten ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmä Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on mielenterveyden häiriöitä sairastavien nuorten ryhmämuotoisten ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmänä toteutuvien kuntoutuskurssien palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan sisältö, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista opiskelu-, työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Esivalinta Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Mielenterveyden häiriöitä sairastavien nuorten kuntoutuskursseilla tuetaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan opiskelu-, työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuksen erityisosaamista. Opiskelu-, työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: itsetuntemuksen ja -arvostuksen vahvistaminen persoonallisuuden ja identiteetin kehittymisen tukeminen omien arvojen ja valintojen pohtiminen ja syventäminen sosiaalisen aktiivisuuden ja valmiuksien vahvistaminen ja lisääminen rohkaista ja tukea nuorta huolehtimaan omasta elämästään, työstään tai opiskelustaan vahvistaa toimintakykyä, hyvinvointia ja elämänhallintaa liikunnallisen aktiivisuuden lisääminen. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin.

4 2 Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä tämän alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä varsinaista GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan asiantuntemus elämäntilanteestaan, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Käyttäytymisen, tunne-elämän ja tiedonkäsittelyn oireet tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman opiskelu-, työ ja toimintakykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti ja hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat mielenterveyden häiriöitä sairastavat nuoret, jotka ovat opiskelemassa, työelämässä tai palaamassa työhön. Sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että opiskelu-, työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa. (KKRL 12 ) Kursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu lievä tai keskivaikea masennus, paniikki- tai ahdistuneisuushäiriö ja joilla hoito on toteutettu hyvän hoitokäytännön mukaisesti terveydenhuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ja lisäksi tarvitaan kuntoutuksellisia toimia. Kursseille ei valita henkilöitä, jotka eivät kykene toimimaan ryhmässä joille ryhmämuotoinen kuntoutus ei ole oikea kuntoutuksellinen toimenpide joilla on vaikea-asteinen psyykkinen sairaus (esimerkiksi vaikea masennus) joilla on hoitamaton alkoholi- tai päihdeongelma. Kurssien toteutuksessa kohdennetaan kurssit nuorille seuraavasti vuotiaat vuotiaat. Mielenterveydenhäiriöitä sairastavien nuorten kursseille ei osallistu omaisia.

5 3 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu kolme jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat: erikoislääkäri (psykiatria tai nuorisopsykiatria tai yleislääketiede)), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 22 tuntia psykologi tai psykoterapeutti sairaanhoitaja (koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana psykiatrinen hoitotyö) tai fysioterapeutti Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 140 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 50 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Työpari* Moniammatillisesta työryhmästä kootaan työpari, joka vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Työparin tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Työparin muodostavat psykologi tai psykoterapeutti sairaanhoitaja tai fysioterapeutti. Jokaisesta ryhmämuotoisesta käyntikerrasta toteutetaan puolet siten, että molemmat työparin jäsenet ovat samanaikaisesti läsnä. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana on oltava psykiatrinen hoitotyö.

6 4 Omaohjaaja* Moniammatillisen työryhmän jäsenistä psykologi, psykoterapeutti, sairaanhoitaja tai fysioterapeutti toimii kuntoutujan omaohjaajana koko kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa. Kuntoutuja voi yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja he edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 2 ja enintään 4 erityistyöntekijää seuraavista: sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) musiikki- tai taideterapeutti ravitsemusterapeutti sosiaalipsykologi toimintaterapeutti nuorisotyöntekijä Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 40 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 10 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan ryhmämuotoisten ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmänä. Kurssi kestää yhteensä 20 käyntikertaa. Käyntikerroista 4 on yksilöllisiä käyntikertoja ja 16 ryhmämuotoisia käyntikertoja. Toteutus voi olla 2 yksilöllistä käyntikertaa, 15 ryhmäkäyntikertaa, 2 yksilöllistä käyntikertaa ja yksi ryhmämuotoinen käyntikerta. Ryhmämuotoisen käyntikerran kesto on vähintään 3 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot ja välipalatauot. Yksilöllisen käyntikerran kesto on vähintään 2 tuntia. Yksilölliseen käyntikertaan ei sisälly välipalaa. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet). Sairaanhoitajan vaatimusta on tarkennettu standardin palvelulinjakohtaisessa osassa standardin yleisestä osasta poikkeavalla tavalla. Sairaanhoitajan koulutuksen suuntautumisvaihtoehtona tai erikoistumisalana on oltava psykiatrinen hoitotyö.

7 5 Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantain ja perjantain välisenä aikana. Osallistujat Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. 1.6 Toteutus Aloitusjakson yksilölliset käyntikerrat toteutetaan kuukauden aikana ennen ryhmämuotoisten käyntikertojen aloitusta. Ryhmämuotoiset käyntikerrat toteutetaan 7 kuukauden kuluessa kuntoutuksen käynnistymisestä. Kaksi viimeistä yksilöllistä käyntikertaa toteutetaan kuukauden kuluessa ryhmämuotoisen kuntoutuksen päättymisestä. Viimeinen ryhmämuotoinen käyntikerta toteutetaan seurantakäyntinä, kolmen kuukauden kuluttua edellisestä ryhmämuotoisesta käyntikerrasta. Kurssin toteutus on seuraava: 2 yksilöllistä ja 3 ryhmämuotoista käyntikertaa aloitusjaksona 12 ryhmämuotoista käyntikertaa keskimmäisenä jaksona 2 yksilöllistä ja 1 ryhmämuotoinen käyntikerta päätösjaksona Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GAS-menetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita Aloitusjakson toteutus Alkuvaiheeseen kuuluu 2 ensimmäistä yksilöllistä käyntikertaa ja 3 ensimmäistä ryhmämuotoista käyntikertaa. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Aloitusjakson aikana

8 6 moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan aikaa vähintään 60 minuuttia. työparin jäsenistä toinen haastattelee kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa.. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laaja-alaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla omaohjaaja vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisen jakson alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio myös kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa

9 7 kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjansa avulla. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa moniammatillisen työryhmän työpari pitää kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Loppukeskustelussa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden mukaan. Kuntoutujille laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Yksilöllisillä käyntikerroilla kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään haastattelujen (standardin kohdat ja 1.6.5) lisäksi tukemalla kuntoutujan henkilökohtaista kuntoutusprosessia työparin jäsenten tai erityistyöntekijöiden yksilökeskusteluilla. Näiden keskustelujen tavoitteena on mm. motivoida ja kannustaa kuntoutujaa oman elämäntilanteen selvittämiseen sekä ryhmämuotoiseen työskentelyyn. Kuntoutuksessa otetaan huomioon mielenterveyden häiriöistä laadittujen Käypä hoito -suositusten linjaukset ( Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito - suosituksiin nähden. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF- luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä sekä kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan.

10 8 Teemat Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Kurssien toteutuksessa teeman sisällöstä valitaan kullekin kuntoutujaryhmälle sopivat osiot. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Häntä tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on tukea nuorta ymmärtämään itseään ja vaikeuksiaan paremmin kuntoutujan tukemista asettamaan konkreettisia tavoitteita toipumiselle ja aktivoitumiselle minäkuvan ja itsetunnon kehittämistä ja vahvistamista oman maailmankuvan ja arvojen pohtimista tunnekokemusten jakamista ja yhteistä keskustelua uusien toimintatapojen harjoittelua turvallisissa ryhmätilanteissa esim. ongelmien ratkaisutaitojen kehittämiseen sekä oman toipumisen ja hyvinvoinnin edistämiseen. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi keskustelua sosiaalisen tuen ja tukiverkostojen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista. Työelämässä tai opiskelussa selviytyminen Kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi opiskelussa/työssä jaksamista ja selviytymistä tukevien keinojen tunnistaminen ja vahvistaminen opiskelun, työn ja arkielämän yhteensovittaminen

11 9 opiskeluun/työhön liittyvien tavoitteiden asettamiseen ja jatkosuunnitelmien tekoon kannustaminen ja niissä tukeminen tulevaisuuteen suuntautumisen ja omiin kykyihin luottamisen tukeminen ajanhallintaan, työyhteisötaitoihin ja esimies-alaissuhteisiin liittyvää tietoutta. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen tietoa mielenterveyden häiriöistä ja keinoista, joilla itse voi vaikuttaa mielialaansa tietoa nuoruusiän kasvusta ja kriisikausista autonomian ja yksilöitymisen tukeminen tietoa ja ohjausta levon, riittävän unen ja säännöllisen vuorokausirytmin vaikutuksesta terveyteen ja hyvinvointiin tietoa terveellisten elämäntapojen merkityksestä. Kuntoutujan kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi omien talousasioiden hallinta ja niihin vaikuttavien tekijöiden ymmärtäminen kotiasioiden hoitaminen ja omasta itsestä huolehtiminen. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä pyritään löytämään keinoja liikunnan, rentoutumisen ja oman kunnon lisäämiseksi, kehon ja mielen yhteyden tunnistamiseksi sekä kuntoutujan oman mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa liikunnan merkityksestä fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin ylläpitämisessä kehontuntemusta lisääviä harjoitteita ja oman kehon kuvan hyväksyminen venyttely- ja rentoutumisharjoituksia konkreettista opastusta mielekkääseen ja sopivaan liikuntaan. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon sekä painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ruokavalion toteutus arjessa. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia

12 10 Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Menetelminä mielenterveyden häiriöitä sairastavien nuorten kuntoutuskursseilla voidaan käyttää esimerkiksi: erilaisia luovuuteen aktivoivia ja ryhmäprosessia tukevia toiminnallisia menetelmiä, jotka mahdollistavat iloa ja mielihyvää tuottavien kokemusten syntymisen ratkaisu- ja voimavarakeskeistä lähestymistapaa interpersonaalista (IPT) lähestymistapaa kognitiivisiin menetelmiin perustuvaa työskentelyä mielikuvatyöskentelyä (NLP) taide- ja musiikkiterapiaan perustuvaa työskentelyä kehotyöskentelyä (rentoutus-, hengitys- ja kehontuntemusharjoitukset). Verkostotyö Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja opiskelijaterveydenhuollossa tai työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi opiskelijaterveydenhuoltoon, työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja selvittää työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee hänen kuntoutumistaan. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan tekemisestä ja päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kyseisen teeman vastuuhenkilö ohjaa kuntoutujaa välitehtävien teossa. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä voivat olla esimerkiksi

13 11 kurssijaksolla asetettujen aktivoivien ja hyvinvointia edistävien tavoitteiden saavuttamista tukevat tehtävät opiskeluun tai työhön liittyvien suunnitelmien tekemistä tukevat tehtävät arkielämään ja itselle tärkeisiin asioihin liittyvät välitehtävät Keskimmäisen jakson toteutus Keskimmäiseen jaksoon kuluu kuntoutuskurssin 12 ryhmämuotoista käyntikertaa. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa moniammatillisen työryhmän työpari tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Päätösjaksoon kuuluu 2 viimeistä yksilöllistä käyntikertaa ja viimeinen ryhmämuotoinen käyntikerta. Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen - lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä, seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana erikoislääkäri haastattelee kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan sekä arjessa selviytymistä. omaohjaaja arvioi haastattelemalla kuntoutujan arjessa selviytymistä. Päätösjaksolla keskusteluissa kuntoutujien kanssa todetaan selkeästi, että kuntoutus on päättymässä. Kuntoutujien kanssa voidaan käsitellä myös erotilanteisiin ja luopumiseen liittyviä asioita sekä arvioida kuntoutuksen antia ja eri vaiheita. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla moniammatillisen työryhmän työpari pitää kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS -tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen.

14 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, opiskelu-, työ- ja toimintakyvyn ja oireiden muutoksia ja tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan tai omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esimerkiksi käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin ( Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Elämänlaatumittarit 15D, RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet BDI-21, DEPS tai Life Satisfaction Scale Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan esimerkiksi: Fyysiset suorituskykytestit UKK-kävelytesti.

15 13 Terveyteen liittyvät mittarit painoindeksi (BMI) vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely.