KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI OMAISHOITAJIEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA - Omaishoitajien kuntoutuskurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Omaishoitajien kuntoutuskurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisten jaksojen toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät:... 13

3 1 1 Omaishoitajien kuntoutuskurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on omaishoitajien kuntoutuskursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Esivalinta Kuntoutuskurssien tarkoitus on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi kohdistuu omaishoitajina toimiville henkilöille. Omaishoitajien kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena kuntoutuksena (KKRL 12 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. 1.2 Tavoite Omaishoitajien kuntoutuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan toimintakyvyn ja arjessa selviytymisen turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan omaishoitajien kuntoutuksen erityisosaamista. Toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: tiedon ja konkreettisten keinojen antaminen oman terveydentilan ja elämänlaadun ylläpitämiseksi yksilöllisten ratkaisujen etsiminen arkipäivän ongelmallisiin tilanteisiin omaishoitajan työssä olevien rasitustekijöiden ja stressin tunnistaminen ja niiden käsittelyn opettaminen sairauksia koskevien tietojen ja omaisen hoitamiseen tarvittavien valmiuksien antaminen Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat kuntoutujan B-lääkärinlausunnossa olevan kuntoutussuunnitelman tavoitteisiin. Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakko-

4 2 kyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan asiantuntemus elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet ja tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunne-elämän, tiedonkäsittelyn, kielen, hahmottamisen, toiminnallisen näön ja kuulon vaikeudet tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toimintakykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken. 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat omaishoitajina päivittäin toimivat henkilöt, joilla on jokin sairaus ja/tai mahdollisia uupumusoireita, joiden perusteella aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella ja sairaus ja/tai oireet aiheuttavat merkittäviä vaikeuksia omaishoitajana toimimiselle. Omaishoitajat ovat eri-ikäisiä, työelämässä tai poissa työelämästä olevia. Omaishoitajien kuntoutuskursseille ei valita henkilöitä, joilla on merkittävä kuntoutusprosessia vaikeuttava sairaus. Kuntoutustarpeen tulee olla todettu terveydenhuollossa.(kkrl 12 ) Omaishoitajien hoidettavat omaiset tai läheiset (jäljempänä omainen/läheinen) eivät osallistu kuntoutuskursseille. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Moniammatillisen työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

5 3 Moniammatilliseen työryhmään kuuluu neljä jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (yleislääketiede tai geriatria tai psykiatria tai neurologia), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 20 tuntia sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja psykologi sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai geronomi (AMK). Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja on oltava yhteensä vähintään 130 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 20 tuntia/työntekijä. Vähintään kolmella moniammatillisen työryhmän jäsenellä on vähintään kolme vuotta kokemusta omaishoitajien kuntoutuksesta ja/tai hoidosta. Ryhmäohjaaja* Omaohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai geronomi (AMK). Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Moniammatillisen työryhmän kaksi jäsentä (sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja ja sosiaalityöntekijä tai sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) tai geronomi (AMK)) toimivat kuntoutujien omaohjaajina koko kuntoutuksen ajan. Yhdellä omaohjaajalla on ohjattavanaan 4 6 kuntoutujaa. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa. Kuntoutujat voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään kolme erityistyöntekijää seuraavista: fysioterapeutti toimintaterapeutti ravitsemusterapeutti erityisliikunnanohjaaja erikoistuva lääkäri. Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille on oltava yhteensä vähintään 35 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 5 tuntia/työntekijä. Muu henkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja ja vapaa-ajanohjaaja. Avustava henkilöstö Kurssilla tulee olla avustavaa henkilöstöä, joka avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa heidän tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Avustavan henkilöstön tunteja on varattuna yhteensä vähintään 150 tuntia/kurssi. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 15 vuorokautta ja yhden (1) kotikäynnin. Toteutus on 5 vuorokautta, 1 kotikäynti ja vuorokautta. Kotikäynti toteutetaan aina ensimmäisen jakson jälkeen. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin ohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan arkipäivinä maanantain ja perjantain välisenä aikana. Kuntoutuksen osuuteen sisältyvät kuntoutujan tarpeelliset lepotauot. Lepotauot järjestetään kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan, joustaen tällöin kuntoutuspäivän pituudessa. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 Osallistujat Kurssille osallistuu 10 kuntoutujaa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 12 kuukauden aikana. Kotikäynti toteutetaan kuukauden kuluessa ensimmäisestä jaksosta. Toinen jakso toteutetaan 4 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta ja kolmas jakso toteutetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi tämän kokonaistilannetta. Omaohjaaja tekee kuntoutujalle haastattelun. Psykologi haastattelee ja arvioi kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde myös kuntoutujien kanssa.

8 6 Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllisen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS -menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS- käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa 1 3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Moniosaisella kurssilla keskimmäisten jaksojen alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vastuuhenkilöt, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa moniammatillisen työryhmän jäsen. Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi sekä seuraavaa jaksoa varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta Kuntoutujat ja moniammatillisen työryhmän jäsenet keskustelevat kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan kurssin suunnittelun pohjaksi. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan kuntoutujan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta.

9 7 Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa omaohjaajat ja ryhmäohjaaja pitävät kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Teemat Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon kunkin kuntoutujan sairauden mukaisen Käypä hoito- suosituksen linjaukset. Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito- suosituksiin nähden. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto ja kuntoutujien sekä heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF- luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakasja perhelähtöistä ja kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet tukevat kuntoutujien itsenäistä sekä omaisen/läheisen kanssa yhdessä tehtävää kotiharjoittelua ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujille asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus. Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteuttamiseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja.

10 8 Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi sekä kuntoutujan mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi yksilö- ja ryhmäfysioterapiaa motoristen toimintojen hallinnan harjoitteita tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita kehon- ja liiketuntemusta lisääviä harjoitteita lihaskunto- ja kestävyysharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelua nivelkuormituksen keventämiseen liittyvää harjoittelua ja ohjausta kivun hallintaan liittyvää harjoittelua, ohjausta ja terapiaa venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua ja liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua. Arjessa selviytyminen Kuntoutujan kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi taitojen harjoittamisen merkitys arjessa kompensaatiokeinojen merkitys arjessa tehtävän tai tilan muokkauksen merkitys arjessa fyysisen, sosiaalisen tai asenneympäristön muokkauksen merkitys arjessa omaisen/läheisen, perheen ja lähipiirin merkitys kuntoutujan toimintakyvyn edistymisessä keskustelua omaisen/läheisen merkityksestä kuntoutujan toimintakyvyn edistämisessä tukea kuntoutujalle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamisessa neuvoja ja tukea kuntoutujan voimavarojen keräämiseen vaikeuksia aiheuttaneiden tilanteiden kartoittamista sekä kuntoutujan lähiverkoston toimijoiden tunnistamista tilanteen ratkaisun tueksi arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, mm. avustaja- ja kuljetuspalvelut sekä esteettömyys perheen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita. Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa

11 9 keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan lähisuhteisiin ja arkielämään kuntoutujan vuorovaikutuksen tukemista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan näkökulmasta keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan ja omaisen/läheisen suhteen tukemista kuntoutujalle, omaiselle/läheiselle ja/tai muulle perheelle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa lakiasioista sekä tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä terveellisten elintapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia iän mukanaan tuomia muutoksia unen laatuun ja riittävyyteen liittyvää keskustelua ja ohjausta. Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellinen ravinto ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille päivittäisten aterioiden ja välipalojen suunnitteleminen ja toteuttaminen erityistarpeiden huomioimisesta ruokavaliossa tuki- ja liikuntaelinsairauteen liittyvän luuston haurastumisen riskin tunnistaminen ja tarvittavat tukihoidot ruokavalion merkitys terveydelle, erityisesti diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisyn ja hoidon kannalta terveyttä ja painon hallintaa edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu ym.) ruokavalion toteutus käytännössä (ruokien valinta ja valmistus, aterioiden koostaminen, annoskoot, ruokailurytmi ym.) ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen erityiskysymykset tarpeen ja ajankohtaisuuden mukaan (esim. aliravitsemuksen uhka).

12 10 Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan ohjeistus Ravitsemussuosituksia Kuntoutuksen työmenetelmät Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Verkostotyö Kotikäynti Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi terveydenhuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kotipaikkakunnalle yhteys otetaan kuntoutujan kuntoutuksen kotona jatkumisen kannalta keskeisen palveluiden tai toimijoiden (esimerkiksi terveydenhuolto, sosiaalitoimi, paikallisjärjestöt, seurakunta) edustajaan. Kuntoutuja selvittävää moniammatillisen työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkoston, joka edistää ja tukee hänen kuntoutumistaan. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujan kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Aloitusjakson jälkeen omaohjaaja tekee kotikäynnin, jossa tarkastellaan kuntoutujan toimintakykyyn ja arjessa selviytymiseen liittyviä tarpeita. Kotikäynnin kesto on 2-3 tuntia. Matkoihin käytetty aika ei sisälly em. tuntimäärään. Kotikäynnillä on mukana kuntoutujan arjessa selviytymisen kannalta keskeisin kotipaikkakunnan palveluiden (esimerkiksi kotihoito, kotisairaanhoito, muistiklinikka, sosiaalitoimi) edustaja joka tukee ja ohjaa omaishoitajan tarvitsemien tukitoimien selvittämisessä. Jos välimatkat ovat avo- tai laitosmuotoisissa kursseissa kohtuuttoman pitkiä ja kotikäynnin tekemiseen menee matkoineen yli 1 työpäivä tai jos kuntoutuja kieltäytyy kotikäynnistä, voidaan kotikäynti korvata verkostoneuvottelulla. Jos kotikäynti korvataan verkostoneuvottelulla, verkostoneuvottelun aiheena on tarkastella kuntoutujan toimintakykyyn ja arjessa selviytymiseen liittyviä tarpeita. Verkostoneuvottelu toteutetaan video- tai puhelinneuvotteluna kurssin aikana. Kotikäynnistä maksetaan erillinen kiinteä hinta. Verkostoneuvottelu sisältyy kuntoutuspäivän hintaan. Kuntoutuspäiväkirja Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan tekemisestä ja päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan,

13 11 mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana. Välitehtävät Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Kyseisen teeman vastuuhenkilö ohjaa kuntoutujaa välitehtävien teossa. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Välitehtäviä ovat esimerkiksi arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla fyysinen harjoittelu, esim. jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen tai kestävyysliikunta jaksolla aloitettujen elintapamuutosten työstäminen ja itsearviointi kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen tai osallistuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Keskimmäisten jaksojen toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset sekä loppupalaveri Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson ensimmäisenä päivänä omaohjaaja kartoittaa kuntoutujan kokonaistilanteessa tapahtuneet ja mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset moniammatillisen työryhmän kanssa yhteistyössä. Kartoitusten perusteella omaohjaaja voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa vähintään yksi moniammatillisen työryhmän jäsen tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle.

14 Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset sekä loppupalaveri Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä ja seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana erikoislääkäri tutkii kuntoutujan. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyötekijät tekevät muita haastatteluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla omaohjaaja pitää kuntoutujan kanssa yksilöllisen loppukeskustelun. Siinä arvioidaan kurssin toteutumista ja varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAS -tavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat yksilöllisen kuntoutusjakson tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista. Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin (

15 Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Kuntoutujan mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS -menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS- käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Omaishoitajan kuormittuneisuutta mittaava testi COPE-index tai vastaava ruotsinkielinen (tehtävä ensimmäisen jakson alussa ja viimeisen jakson lopussa) Fyysiset suorituskykytestit 6 minuutin kävelytesti tai UKK-kävelytesti (ryhmänä) tai polkupyöräergometritesti. Elämänlaatumittarit 15D tai RAND 36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen (tehtävä ensimmäisen jakson alussa ja viimeisen jakson lopussa) Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet GDS tai BDI-21 tai DEPS tai SOC tai Life Satisfaction Scale (tehtävä ensimmäisen jakson alussa) Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät: Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan.