KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

Transkriptio

1 KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖN SAIRASTANEIDEN AIKUISTEN KUNTOUTUSKURSSIEN PALVELULINJA - Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Voimassa alkaen

2 SISÄLLYS 1 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Yleistä Tavoite Kuntoutuja Omaiset ja läheiset Henkilöstö Kurssin rakenne Toteutus Alkuvaihe Aloitusjakson toteutus Ohjelman sisältö Keskimmäisen jakson toteutus Päätösjakson toteutus Arviointi ja mittaaminen Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät... 16

3 1 1 Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden aikuisten kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardit ovat kaksiosaisia: kaikkia palvelulinjoja ja niiden eri linjoja koskeva yleinen osa ja palvelulinjakohtaiset osat. Nämä osat täydentävät toisiaan, eikä niitä voi soveltaa erillisinä Kelan kuntoutusta toteutettaessa. Tämä standardi on aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden aikuisten kuntoutuskursseja, osittaisia perhekursseja koskeva palvelulinjakohtainen osa, jossa on tarkemmin määritelty palvelulinjan toteutus, rakenne ja henkilöstö. 1.1 Yleistä Esivalinta Kuntoutuskurssien tarkoituksena on laaja-alaisin menetelmin yksilön tarpeiden mukaisesti parantaa tai ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, kognitiivista ja sosiaalista työ- tai toimintakykyä sekä osallistumista huomioiden mahdollisuuksien mukaan myös näihin vaikuttavat ympäristötekijät. Kuntoutuskursseilla on keskeistä omaan sairauteen liittyvän tilanteen ymmärtäminen ja niiden omatoimisten, aktiivisten kuntoutuskeinojen oppiminen ja omaksuminen, joilla kuntoutuja voi vaikuttaa siihen, miten sairaus vaikuttaa hänen arkeensa. Kuntoutuskurssi koostuu samaan sairaus- tai vammaryhmään tai samanlaiseen elämäntilanteeseen kuuluvista kuntoutujista. Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuskurssit toteutetaan harkinnanvaraisena ja/tai vaikeavammaisen lääkinnällisenä kuntoutuksena (KKRL 12 ja 9 ). Jos kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kurssia edeltävänä päivänä esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi ja tarvitsee avustajaa päivittäisissä henkilökohtaisissa toiminnoissaan, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Näissä kursseissa ei ole esivalintamenettelyä. Perusteet toistuvalle kuntoutukselle Kuntoutujan kuntoutustarve on tunnistettava terveydenhuollossa. Kuntoutuksen lähtökohtana ovat toimintakyvyn rajoitteet ja kuntoutujan voimavarat. Toistuvan kuntoutuksen perusteena voivat olla esimerkiksi sairauteen ja lääkitykseen liittyvä väsymys pahoinvointi tai kivut, jotka estävät opiskelun, työssä käymisen tai muun arjen toimintoihin osallistumisen toimintakyvyn muutos tai heikentyminen muu tilanteeltaan vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea tilanne, jossa tarvitaan yksilön ja lähiympäristön kuntoutuksellista tukemista ja ohjausta sairauden aiheuttamassa uudessa tilanteessa Jos kuntoutuja tarvitsee ainoastaan vertaistukea, se ei ole riittävä peruste toistuvalle kurssin myöntämiselle.

4 2 1.2 Tavoite Kelan aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuskursseilla tuetaan terveydenhuollossa kuntoutujan ja hänen omaisensa tai läheisensä (jäljempänä omainen/läheinen) kanssa yhteistyössä asetettujen konkreettisten tavoitteiden saavuttamista kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi. Kuntoutus toteutetaan moniammatillisesti ja hyödyntäen palveluntuottajan aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuksen erityisosaamista. Työ- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssilla on seuraavia tavoitteita: sairastuneen ja hänen omaisensa/läheisensä tukeminen, jotta he selviytyvät päivittäisestä elämästä tiedon antaminen sairaudesta ja kuntoutuskäytännöistä, mikä auttaa kuntoutumaan sairauden ja vammautumisen mukanaan tuomista muutoksista omien voimavarojen ja vahvuuksien tunnistaminen elämänhallinnan vahvistaminen itsehoidon omaksuminen kuntoutuksen ja terveiden elintapojen merkityksen ymmärtäminen työssä tai arjessa selviytymiskeinojen löytäminen toimivan tukiverkoston luominen kotipaikkakunnalle vertaistuen antaminen toisille ja saaminen toisilta. Kurssijakson yksilölliset tavoitteet perustuvat hoitavan tahon B-lääkärinlausuntoon tai vastaavaan lääketieteelliseen selvitykseen tai kuntoutujan kuntoutussuunnitelmaan (lomake KU207). Palveluntuottaja kysyy ennakkokyselyssä kuntoutujan alustavia tavoitteita kurssille. Kuntoutujalle ei lähetetä GAS-lomaketta (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) ennakkokyselyn yhteydessä. Kuntoutussuunnitelman lisäksi tavoitteen asettelussa käytetään tietoja, joita on saatu palveluntuottajan tekemistä alkuvaiheen haastatteluista ja arvioinneista. Lisäksi otetaan huomioon kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemus kuntoutujan elämäntilanteesta, yksilö- ja ympäristötekijöistä, voimavaroista ja tarpeista. Vaikka sairaus on sama, sairauden vaikutus elämäntilanteeseen sekä kuntoutujan tavoitteet sekä tarpeet ovat yksilölliset, mikä huomioidaan kurssin yksilöllistä osuutta suunniteltaessa. Myös ei-näkyvät oireet, kuten käyttäytymisen, tunneelämän, tiedonkäsittelyn, kielen, hahmottamisen, toiminnallisen näön tai kuulon oireet, tulee huomioida kuntoutuksen toteutuksessa. Hyvässä tavoitekeskustelussa päästään molemminpuolisen ymmärryksen lisääntymiseen. Kuntoutumisen toteutumisen kannalta on tärkeää, että kuntoutuja motivoituu kuntoutukseen ja kokee oman toiminta- ja työkykynsä parantamisen tärkeäksi. Kuntoutujan muutokseen sitoutumisen vaihe tunnistetaan, ja tarvittaessa häntä tuetaan motivaation kehittymisessä tiedon, ohjauksen ja harjoitteilla saadun kokemuksen avulla. Terveydenhuollolla on vastuu kuntoutustarpeiden havaitsemisesta sekä kuntoutumisen seurannasta ja tarvittavista jatkotoimista. Ehjään hoito- ja kuntoutuspolkuun kuuluu riittävä verkostoyhteistyö asiakkaan tarpeiden mukaisesti sekä hyvä tiedonkulku kaikkien kuntoutumista edistävään toimintaan osallistuvien kesken.

5 3 1.3 Kuntoutuja Kohderyhmänä ovat aivoverenkiertohäiriön sairastaneet aikuiset, jotka ovat opiskelemassa, työelämässä, palaamassa töihin, kuntoutustuella tai poissa työelämästä. Sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutettavan kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. Edellytyksenä on, että työ- ja toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa suunnitellulla kuntoutuksella. Kuntoutujilla on arjessa ja/tai työelämässä selviytymistä haittaavia oireita, joihin voidaan kuntoutuksen avulla vaikuttaa. Kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuden tulee olla todettu terveydenhuollossa tai työterveyshuollossa (KKRL 12 ). Kuntoutustarpeen tulee olla todettu julkisessa terveydenhuollossa (KKRL 9 ). Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuskursseille valitaan kuntoutujia, joilla on asianmukaisesti diagnosoitu aivoinfarkti tai ei-traumaattinen kallon sisäinen verenvuoto ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset joiden sairastumisesta on kulunut vähintään 3 kuukautta. Aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuskursseille ei valita henkilöitä, joilla on merkittävä kuntoutusprosessia vaikeuttava sairaus merkittävä kognitiivista selviytymistä haittaava oireilu tai sairaus, joka estää aktiivisen kuntoutukseen osallistumisen. Kurssien toteutuksessa kurssit kohdennetaan aikuisille kuntoutujille seuraavasti: - opiskelevat, työelämässä olevat, työhön palaavat tai kuntoutustuella olevat henkilöt tai työelämästä poissa olevat henkilöt - työelämästä poissa olevat henkilöt Omaiset ja läheiset Kuntoutujan ja omaisten/läheisten asiantuntemusta kuullaan ja hyödynnetään kuntoutuksessa. Kohderyhmänä on myös kuntoutujan puoliso tai muu aikuinen omainen/läheinen. Kuntoutujan puolisoa, omaista/läheistä tuetaan ja ohjataan, jotta kuntoutujan arki sisältäisi kuntoutumista edistäviä toimintoja. Hän osallistuu kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, Kelan kuntoutuspäätöksen sekä kurssin ohjelman edellyttämällä tavalla. 1.4 Henkilöstö Moniammatillinen työryhmä * Kelan järjestämä avo- ja laitosmuotoinen kuntoutus on aina moniammatillista. Moniammatillisen työryhmän työskentelyssä on keskeistä vuorovaikutuksessa syntyvä yhteisymmärrys. Se on enemmän kuin yksittäisen henkilön näkökulma ja osaamisalue. Moniammatillinen työryhmä vastaa keskeisesti kuntoutuksen suunnittelusta ja toteutuksesta sekä kuntoutujien yksilöllisten tarpeiden huomioon ottamisesta. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

6 4 Työryhmän jäsenet pitävät kurssijaksoilla keskenään omia kokouksia, joissa käydään läpi kurssin ja kuntoutujien tilannetta. Kaikki kokoukset dokumentoidaan kuntoutujakohtaisesti. Moniammatilliseen työryhmään kuuluu viisi jäsentä, jotka ovat eri henkilöitä. Työryhmään kuuluvat erikoislääkäri (neurologi tai geriatri), jonka osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 16 tuntia fysioterapeutti toimintaterapeutti sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tai työterveyshoitaja psykologi tai neuropsykologi. Moniammatillisen työryhmän yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava yhteensä vähintään 137 tuntia. Tähän tuntimäärään sisältyvät erikoislääkärin tunnit, jotka on määritelty erikseen. Kaikkien moniammatillisen työryhmän jäsenten, paitsi erikoislääkärin, osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 12 tuntia/työntekijä. Moniammatillisen työryhmän kaikilla jäsenillä on vähintään kolmen vuoden kokemus aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden aikuisten kuntoutuksesta. Ryhmäohjaaja * Omaohjaaja* Kurssin ryhmäohjaaja on moniammatillisen työryhmän fysioterapeutti tai toimintaterapeutti. Ryhmäohjaaja huolehtii kurssin kokonaisuudesta ja neuvoo kuntoutujia kurssin aikana sekä huolehtii kurssin tavoitteiden ja sisällön toteutumisesta. Ryhmäohjaajan tehtävänä on huolehtia myös siitä, että eri toimijatahoihin on luotu toimivat yhteydet. Moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja/terveydenhoitaja/työterveyshoitaja ja fysioterapeutti toimivat kuntoutujan ja omaisten omaohjaajana koko aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kuntoutuksen ajan. Omaohjaaja neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa ja omaisia/läheisiä. Kuntoutuja ja omaiset/läheiset voivat yksilöllisen tarpeen mukaan olla yhteydessä omaohjaajaan välijaksojen aikana. Erityistyöntekijät* Erityistyöntekijät ovat eri henkilöitä ja edustavat eri ammattinimikkeitä eivätkä he kuulu moniammatilliseen työryhmään. Kurssin toteutukseen tulee osallistua vähintään 3 ja enintään 6 erityistyöntekijää seuraavista: - puheterapeutti - sosiaalityöntekijä, sosionomi (AMK) tai kuntoutuksen ohjaaja (AMK) - ravitsemusterapeutti - musiikkiterapeutti - työfysioterapeutti - seksuaaliterapeutti tai seksuaalineuvoja. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

7 5 Kurssin toteutukseen ei osallistu muita erityistyöntekijöitä. Erityistyöntekijöiden yksilö- ja ryhmätunteja kuntoutujille ja omaisille on oltava vähintään 59 tuntia. Kaikkien erityistyöntekijöiden osuus kurssin toteutuksesta on vähintään 3 tuntia/työntekijä. Muu kuntoutushenkilöstö* Kuntoutuksen ja vapaa-ajan ohjelman toteutukseen voi osallistua kuntoutujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti myös muita oman ammattialansa tehtävissä toimivia henkilöitä, kuten esimerkiksi lähihoitaja, kuntohoitaja, ravitsemusneuvoja, liikunnanohjaaja, erityisliikunnanohjaaja, vapaa-ajanohjaaja, jalkojenhoitaja, jalkaterapeutti (AMK) ja puhevammaisten tulkki. Avustava henkilöstö * * Kurssilla tulee olla avustavaa henkilöstöä, joka avustaa, tukee ja ohjaa kuntoutujaa päivittäisissä toiminnoissa hänen tarpeittensa mukaisesti kuntouttavan hoitotyön periaatteita noudattaen. Avustavan henkilöstön tunteja on varattuna yhteensä vähintään 190 tuntia/kurssi. 1.5 Kurssin rakenne Avo- ja laitosmuotoiset kurssit Kurssi toteutetaan avo- ja laitosmuotoisena kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan. Kurssi kestää yhteensä 16 vuorokautta. Toteutus on vuorokautta tai vuorokautta. Kurssi toteutetaan aina kahdessa tai kolmessa jaksossa. Avo- ja laitosmuotoisten kurssien kuntoutujien kuntoutuspäivän pituus on vähintään 6 tuntia. Näihin aikoihin sisältyvät siirtymiset tiloista toiseen, ohjelman mukaiset tauot sekä lounas- ja välipalatauot. Moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden toteuttaman kuntoutuksen osuus sekä avo- että laitosmuotoisesta kuntoutuspäivästä on vähintään 5 tuntia. Omaisen/läheisen kuntoutuspäivän ohjelmassa on myös moniammatillisen työryhmän ja/tai erityistyöntekijöiden ohjaamaa kuntoutusta vähintään 5 tuntia. Tästä ohjelmasta vähintään puolet on omaisten/läheisten erillistä ryhmämuotoista ohjelmaa ja loppuosa voi toteutua siten, että omainen/läheinen osallistuu kuntoutujan ohjelmaan Haastattelujen, tapaamisten ja loppukeskustelujen keskimääräinen kesto on noin 60 min. Kuntoutuksen ohjattuun ohjelmaan voi sisältyä kaikille kuntoutuslaitoksen asiakkaille tarkoitettuja yleisluentoja ja yleisliikuntaosuuksia, jos ne tukevat kuntoutusta, liittyvät kurssin tavoitteisiin ja sisältöön sekä soveltuvat kyseessä oleville kuntoutujille, esimerkiksi liikuntavammaisille. Näitä osuuksia on enintään 5 tuntia kurssin kokonaisohjelmasta. Tämä yleisohjelma sisältyy kuntoutujan ja omaisen/läheisen kuntoutuspäivän 5 tunnin ohjelmaan, vaikka sen toteuttaisivat muut kuntoutustyöntekijät kuin kyseisen palvelulinjan moniammatillisen työryhmän jäsenet tai erityistyöntekijät. Henkilöstön käsitemäärittely ja pätevyysvaatimukset ovat standardin yleisessä osassa (Liite 1 Ammatti- ja tehtävänimikkeet ja Liite 2 Käsitteet).

8 6 Osallistujat Avo- ja laitosmuotoinen kurssi toteutetaan maanantain ja lauantain välisenä aikana. Jos kyseessä on kaksiosainen kurssi, kurssin ensimmäiseen pidempään jaksoon voi sisältyä vain yksi viikonloppu. Lauantaina kuntoutusohjelma vastaa sisällöltään ja kestoltaan arkipäivänä järjestettävää ohjelmaa. Kurssille osallistuu 8 kuntoutujaa sekä 8 aikuista omaista/läheistä. Kuntoutujan aikuinen omainen/läheinen osallistuu kuntoutukseen osan aikaa, yhteensä 5 vuorokautta, joista 3 vuorokautta on kurssin ensimmäisen jakson alussa ja 2 vuorokautta viimeisen jakson lopussa. 1.6 Toteutus Kurssi toteutetaan 6 kuukauden (kaksiosainen) tai 12 kuukauden (kolmiosainen) aikana. Toinen jakso toteutetaan 4 6 kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta, ja jos kurssi on kolmiosainen, kolmas jakso toteutetaan kuukauden kuluttua ensimmäisestä jaksosta Alkuvaihe Saatuaan kuntoutuspäätöksen palveluntuottaja lähettää kuntoutujalle kutsukirjeen ja ennakkokyselylomakkeen standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutusta edeltävät toimenpiteet ja tämän standardin luku 1.2 Tavoite). Kurssin alussa kuntoutujat saavat palveluntuottajalta alkuinformaation standardin yleisessä osassa annettujen ohjeiden mukaisesti. (Ks. Standardin yleinen osa, luku Kuntoutuksen alku- ja päätösvaihe.) Samassa tilaisuudessa käsitellään tavoitteen asettaminen GASmenetelmän avulla (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kurssin alkuvaiheessa luodaan edellytykset aktiivisen ryhmän syntymiselle sekä käydään läpi sairastumiskokemuksia ja henkilökohtaisen elämän muutostarpeita Aloitusjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen aloitusjaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat kuntoutujan ja tämän omaiset/läheiset sekä arvioivat heidän tilannettaan. Ensimmäisenä tai toisena kurssipäivänä: Moniammatillisen työryhmän erikoislääkäri haastattelee ja tutkii kuntoutujan ja arvioi hänen kokonaistilannettaan. Tapaamiseen varataan vähintään 60 min. Moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja/terveydenhoitaja/työterveyshoitaja haastattelee kuntoutujan. Omaohjaaja haastattelee kuntoutujan ja omaisen/läheisen yhdessä. Ensimmäisen jakson aikana: Moniammatillisen työryhmän jäsenistä fysioterapeutti ja toimintaterapeutti tekevät yhdessä kuntoutujan haastattelun ja tekevät tarvittavat arviot. Moniammatillisen työryhmän psykologi/neuropsykologi haastattelee kuntoutujan.

9 7 Lisäksi erityistyöntekijät tekevät kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan haastattelut ja arvioinnit mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Näiden perusteella tarpeelliseksi katsotut tapaamiset sijoitetaan kurssijakson ohjelmaan tarkoituksenmukaisesti. Kuntoutujan tavoitteiden ja kurssisuunnitelman täsmentyminen Kuntoutujille ja moniammatilliselle työryhmälle sekä erityistyöntekijöille tulee varata riittävästi aikaa kuntoutujien kuntoutustarpeen ja kokonaistilanteen arvioimista varten. Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät tekevät moniammatillisesti yhdessä työtä, jotta kuntoutujien kokonaistilanteesta syntyy hyvä kokonaisnäkemys. Näin saadaan aikaan yhteisymmärrys ja tasaveroinen vuorovaikutussuhde kuntoutujien kanssa. Kurssisuunnitelma Kurssin alussa laaditaan kuntoutujille kurssisuunnitelma, joka on suhteessa henkilökohtaisiin tavoitteisiin. Suunnitelma sisältää yhteistä kurssiohjelmaa täydentävän yksilöllinen ohjelman, tarvittavat toimenpiteet sekä kunkin aihealueen vastuuhenkilöt. Haastattelujen ja tutkimusten yhteydessä kuntoutujan kanssa määritellään kuntoutujan yksilölliset konkreettiset tavoitteet GAS-tavoitelomakkeen avulla. Kuntoutuja ja moniammatillisen työryhmän jäsen tai jäsenet laativat kuntoutuksen keskeiset tavoitteet GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Kuntoutuksen toteutukseen osallistuvat työntekijät toimivat kaikki samojen asetettujen tavoitteiden suuntaisesti omassa työssään kuntoutujan kanssa. Kuntoutuksen alussa laadittuja tavoitteita tarkennetaan kurssin aikana, ja niiden etenemistä ja muutoksia arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa. Yksilölliset tavoitteet Kuntoutujan kuntoutuksen yksilöllisessä tavoiteasettelussa toimintakykyä tarkastellaan laajaalaisesti WHO:n toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (ICF) mukaisesti. Jokainen moniammatilliseen työryhmään kuuluva työntekijä tarkastelee omaa työtään kurssijaksolla ICF-luokituksen viitekehyksen kautta ja asettaa kuntoutujan kuntoutustavoitteet sen pohjalta yhteistyössä hänen kanssaan. Aloitusjaksolla moniammatillisen työryhmän jäsen vastaa 1-3 GAS-tavoitteen laatimisesta yhdessä kuntoutujan, omaisen/läheisen ja moniammatillisen työryhmän kanssa. Kuntoutujien yksilöllisiä tavoitteita voidaan täsmentää ja käsitellä lisäksi ryhmässä kuntoutujien kesken. Keskimmäisen jakson ja päätösjakson alussa arvioidaan väliajalla tapahtunutta kuntoutumista. Kuntoutujan kanssa tarkistetaan hänelle edellisellä jaksolla asetettujen välitavoitteiden toteutuminen sekä käydään läpi hänen kurssisuunnitelmaansa. Tavoitteena on näin tukea kuntoutujan kuntoutumisen jatkumista sekä kurssin aikana että sen jälkeen. GAS-tavoitelomakkeesta annetaan kopio kuntoutujalle. Vetäjät, tavoitteet ja toimenpiteet kuvataan konkreettisesti ja kirjataan selkeästi kuntoutujan asiakirjoihin. Tavoitteet kirjaa kuntoutuja tai moniammatillisen työryhmän jäsen. Kuntoutuja voi seurata tavoitteiden toteutumista aktiivisesti oman kuntoutuspäiväkirjansa avulla.

10 8 Ryhmän tavoitteet Kuntoutujat ja vähintään kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä keskustelee kurssijakson alussa ryhmässä kuntoutuksen tavoitteista ja ohjelmasta yksilöhaastattelujen jälkeen. Ryhmän yhteiset tavoitteet kirjataan ensimmäisen jakson suunnittelun pohjaksi sekä seuraavia jaksoja varten. Nämä tavoitteet vaikuttavat myös lopulliseen kurssiohjelmaan. Ryhmän tavoitteet kootaan yksilöllisten tavoitteiden pohjalta. Loppukeskustelu Aloitusjakson lopussa kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä pitää kuntoutujien kanssa ryhmämuotoisen loppukeskustelun, jossa tehdään lyhyt tilannearvio kuluneesta jaksosta, arvioidaan mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja annetaan jatko-ohjeet seuraavalle jaksolle Ohjelman sisältö Teemat Kurssin ohjelma määräytyy osallistujien tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Kuntoutujille ja heidän omaisilleen/läheisilleen laaditaan kirjallinen kurssiohjelma, jota täydennetään yksilöllisen tarpeen mukaan yksilöterapioilla/yksilöohjauksella ja erityistyöntekijöiden tapaamisilla. Suurin osa toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään käytännön harjoittelujen, vuorovaikutusta edistävien keskustelujen ja tekemisen avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työskentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvistamiseen. Kuntoutuksessa otetaan huomioon aivoinfarktin Käypä hoito -suositusten linjaukset ( Palvelulinjan standardi on kuitenkin ensisijainen Käypä hoito -suosituksiin nähden. Jos ei ole näyttöä vaikuttavuudesta, otetaan huomioon yleisesti hyväksytty kokemusperäinen tieto sekä kuntoutujien ja heidän läheistensä kokemukset kuntoutuksen vaikutuksista arkeen. Kuntoutujaa ohjataan ja tuetaan kuntoutumisessa. Kuntoutujaa autetaan havaitsemaan oman käyttäytymisensä ja tietoisen sekä tiedostamattoman ajattelun malleja, joista osa voi olla kuntoutumisen kannalta epätarkoituksenmukaisia ja hidastaa kuntoutumista. Kuntoutujan elämänhistoria, elämäntilanne sekä ympäristö huomioidaan toimintaan, kuntoutumiseen ja ohjaukseen vaikuttavina tekijöinä. ICF-luokituksen viitekehystä hyödynnetään hyvässä kuntoutuskäytännössä. Hyvä kuntoutuskäytäntö muodostuu konkreettisista työskentelytavoista ja -menetelmistä sekä ideologisista ja teoreettisista työtä ohjaavista periaatteista ja näkökulmista. Hyvä kuntoutuskäytäntö on asiakas- ja perhelähtöistä ja kuntoutujan arjen tarpeista lähtevää ja niitä tukevaa toimintaa. Toiminta toteutetaan ympäristössä, joka tukee kuntoutujien aktiivista harjoittelua ja toimintaa. Käytettävät harjoitteet ovat kuntoutujille ymmärrettäviä ja opittavissa olevia sekä motivoivia. Harjoitteet tukevat heidän itsenäistä kotiharjoitteluaan ja ovat jatkettavissa kotiympäristössä. Kuntoutuksen sisältö tukee kuntoutujien tavoitteita, joita työstetään koko prosessin ajan. Teemojen sisältö ja painotus riippuvat kurssin osallistujista ja heidän tavoitteistaan. Ohjelma rakennetaan siten, että se sisältää teemoja, jotka tukevat kuntoutujalle asetettujen tavoitteiden toteutumista monialaisesti. Teemojen sisällöt ja toteutus suunnitellaan kuntoutujan ja omaisen/läheisen tarpeiden pohjalta. Valittujen teemojen ja niiden osien toteutuksesta syntyy tavoitteellisesti etenevä kokonaisuus.

11 9 Teemoja vetävät moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyöntekijät. Muu kuntoutushenkilöstö voi osallistua moniammatillisen työryhmän jäsenen tai erityistyöntekijän kanssa teemojen toteutukseen. Kuntoutujien ja omaisten/läheisten ohjelmassa teemoja käsitellään osittain yhteisesti ja osittain erikseen. Tässä kuntoutuksessa käsitellään seuraavia teemoja. Fyysinen aktivointi ja ohjaus Kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Yhteistyössä kartoitetaan keinoja kunnon, liikkumistaidon ja -valmiuksien parantamiseksi, osallistumisen ja toimintamahdollisuuksien lisäämiseksi ja kuntoutujan oman ja omaisen/läheisen yhteisen mieluisan harrastustoiminnan löytymiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Arjessa selviytyminen yksilö- ja ryhmäfysioterapiaa motoristen toimintojen hallinnan harjoitteita tasapainon ja vartalonhallinnan harjoitteita kehon- ja liiketuntemusta lisääviä harjoitteita lihaskunto- ja kestävyysharjoittelun periaatteiden läpikäymistä ja soveltuvan ohjelman suunnittelua nivelkuormituksen keventämiseen liittyvää harjoittelua ja ohjausta kivun hallintaan liittyvää harjoittelua, ohjausta ja terapiaa venyttely- ja rentoutumisharjoituksia soveltuviin liikuntamuotoihin tutustumista ja kokeilua yksin ja/tai yhdessä perheen kanssa liikunta- ja harrastusmahdollisuuksien kartoittamista yksilöllisen kotiharjoitteluohjelman ja välitehtävien suunnittelua ja harjoittelua. Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa yhteistyössä etsitään tukikeinoja ja toimintatapoja arkeen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi taitojen harjoittamisen merkitys arjessa kompensaatiokeinojen merkitys arjessa tehtävän tai tilan muokkauksen merkitys arjessa fyysisen, sosiaalisen tai asenneympäristön muokkauksen merkitys arjessa perheen ja lähipiirin merkitys kuntoutujan toimintakyvyn edistymisessä keskustelua omaisten/läheisten merkityksestä kuntoutujan toimintakyvyn edistämisessä tukea kuntoutujalle ja omaiselle/läheiselle pitkäjänteisen kuntoutusprosessin vaiheiden tunnistamisessa neuvoja ja tukea voimavarojen keräämiseen perheessä arjen ympäristön, esim. fyysisten ja sosiaalisten esteiden kartoittamista ja keinoja niihin vaikuttamiseksi sekä esim. keittiössä tapahtuvaa harjoittelua arjen toimintoihin tarvittavien tukitoimien kartoittamista, mm. avustaja- ja kuljetuspalvelut sekä esteettömyys Kuntoutujan ja omaisen/läheisen toimintakulttuurin kartoitusta: keinoja muutosten työstämiseen ja rohkaisua niiden toteuttamiseen kuntoutujan itsenäistä toimintakykyä ja itseluottamusta tukevia toiminnallisia harjoitteita kulttuuri- ja taidekasvatus.

12 10 Psykososiaalinen ohjaus ja neuvonta Kuntoutuksen aikana kartoitetaan kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä hyvinvointiin liittyviä asioita. Kuntoutujaa tuetaan määrittämään ja jäsentämään omia yksilöllisiä tavoitteitaan omaisen/läheisen kanssa ja työskentelemään niiden suuntaisesti. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujan ja omaisen/läheisen selviytymistä ja hyvinvointia tukevien tekijöiden kartoittamista ryhmäkeskusteluja ja harjoitteita, joiden tavoitteena on lisätä kuntoutujan ja perheen tunnetta omasta selviytymisestään sairauden kanssa keskusteluja sairauden vaikutuksesta kuntoutujaan ja perheeseen, lähisuhteisiin ja arkielämään perhesuhteiden ja sisäisen vuorovaikutuksen tukemista elämäntilanteen ja yksilöllisten muutostavoitteiden jäsentämistä kuntoutujan sekä hänen perheensä näkökulmasta keinojen etsimistä siihen, miten käsitellä ja ilmaista sairauteen liittyviä tunteita kuntoutujan itsetuntemuksen ja -tietoisuuden vahvistamista kuntoutujan oman vastuullisen roolin tukemista hoito- ja kuntoutusprosessissa vertaistuen hyödyntäminen sopeutuminen sairauden aiheuttamiin muutoksiin. Sosiaalinen aktivointi ja neuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa etsitään keinoja ja mahdollisuuksia osallistumiseen, sosiaaliseen vuorovaikutukseen ja harrastustoimintaan. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi kuntoutujalle ja/tai omaiselle/läheiselle soveltuvien tukiverkostojen sekä niiden käyttämisen keinojen tunnistamista tietoa tarpeellisten sosiaalietuuksien myöntämisedellytyksistä ja hakemiseen liittyvistä asioista tietoa oman kunnan ja muiden soveltuvien tahojen tarjoamista palveluista, esimerkiksi terveys-, sosiaali-, liikunta- ja kulttuuripalveluista tai harrastustoiminnasta kuntoutujan ja omaisen/läheisen tukemista aktiivisena toimijana, joka muokkaa päivittäisiä rutiinejaan ja sosiaalista ympäristöään itselleen sopivaksi keskustelua sosiaalisen tuen merkityksestä ja kanssakäymisen keinoista. Tietoja ja ohjausta terveyteen liittyvistä asioista Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa käsitellään terveyteen ja hyvinvointiin liittyviä asioita. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi sairauteen ja sen hoitomahdollisuuksiin sekä itsehoitoon liittyvää tietoutta terveellisten elintapojen ja liikunnan terveysvaikutuksia sopeutuminen sairauteen seksuaalisuuteen liittyviä asioita ja kysymyksiä unen laatuun ja riittävyyteen liittyvää keskustelua ja ohjausta. ohjausta ja tietoa erilaisista itsehoidon mahdollisuuksista sairauden oireisiin ja kipuihin liittyvien ongelmien käsittelyä.

13 11 Ravitsemusneuvonta Kuntoutujan ja hänen omaisensa/läheisensä kanssa tutustutaan terveelliseen ravintoon ja painonhallintaan liittyviin asioihin. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi terveellisen ja hyvän ravinnon perusteet sekä merkitys omalle hyvinvoinnille ja kehittymiselle erityistarpeiden huomioiminen ruokavaliossa ruokavalion merkitys terveydelle, erityisesti diabeteksen ja siihen liittyvien sairauksien ehkäisyn ja hoidon kannalta terveyttä ja painonhallintaa edistävän ruokavalion koostumus (ravintokuidun merkitys, rasvan määrä ja laatu ym.) ruokailun ja lääkehoidon yhteensovittaminen. Ravitsemusneuvonnassa on hyvä ottaa huomioon Valtion ravitsemusneuvottelukunnan Ravitsemussuosituksia Opiskelussa tai työelämässä selviytyminen Työelämässä olevan tai sinne palaavan kuntoutujan kanssa selvitetään hänen tilannettaan, etsitään tarvittavia ratkaisukeinoja, annetaan ohjausta ja tehdään yksilöllisen tarpeen mukaan verkostoyhteistyötä. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi työssä ja/tai opiskelussa jaksamista ja selviytymistä tukevat keinot ja tahot työelämän muutoksiin sopeutumisen keinot ja voimavarat työhön paluun edellytysten ja mahdollisuuksien kartoittamista ja tarvittava verkostoyhteistyö ja jatkosuunnitelmat. Kommunikaatiokeinojen tukeminen ja parantaminen Kuntoutujien ja omaisten/läheisten kanssa etsitään sellaisia menetelmiä tai toimintoja, jotka innostavat heitä aktiiviseen itsehoitoon, omatoimisuuteen ja yhdessä tekemiseen. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi korvaavien kommunikaatiokeinojen esittelyä ja harjoittelua erilaisten kommunikaatiolaitteiden kokeilua ja internetin hyötykäyttöä Kognitiivisten toimintojen ohjaus ja harjoittaminen Kuntoutujien kanssa työskennellään kognitiivisten rajoitteiden lieventämiseksi, uuteen tilanteeseen sopeutumiseksi ja arkea tukevien toimintatapojen löytämiseksi. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi Omaisen erillinen ohjelma tietoa sairauden tai vamman vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin tietoa väsyvyyden tunnistamisesta ja sen hallintakeinoista oiretiedostuksen lisäämistä tarkkaavaisuuden, ongelmanratkaisun ja muistitoimintojen sekä niitä tukevien toimtojen harjoittelua. Kuntoutujan ja omaisen/läheisen kanssa kartoitetaan elämäntilannetta ja tarkastellaan keinoja, joilla hän voi tavoitteiden suuntaisesti tukea kuntoutujan arkea ja löytää itselleen voimavaroja. Asiakokonaisuuteen kuuluu esimerkiksi tietoa vammasta ja sairaudesta ja sen vaikutuksista arkeen

14 12 keskustelua oman arjen haasteista ja onnistumisista avun- ja tuentarpeen sekä tukikeinojen kartoitusta keskustelua oman jaksamisen ja hyvinvoinnista huolehtimisen keinoista kuntoutujan ajankohtaisten tarpeiden mukaista ohjausta ja neuvontaa kuntoutumista tukevista käytännöistä. Kuntoutuksen työmenetelmät Verkostotyö Kuntoutuksen toteutuksessa käytetään seuraavassa lueteltujen menetelmien lisäksi monipuolisesti erilaisia kuntoutuksen työmenetelmiä. Toteutuksessa painottuvat erilaiset kuntoutujaryhmälle soveltuvat toiminnalliset menetelmät. Kuntoutukseen sisältyy myös ohjattuja ryhmäkeskusteluja. Luentoja voidaan käyttää kuntoutuksen tukena vain tarkoin harkitusti. Verkostotyön tavoitteena on hyvä kuntoutus- ja hoitoketju sekä kuntoutuksen yhdistyminen kotipaikkakunnalla ja työterveyshuollossa ja/tai terveydenhuollossa tapahtuviin toimenpiteisiin. Palveluntuottaja on kuntoutujien luvalla kurssin aikana yksilöllisen tarpeen mukaan yhteydessä kuntoutujien kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Kuntoutuja ja omainen/läheinen selvittävät työryhmän tuella kotipaikkakuntansa yhteistyöverkostoa, joka edistää ja tukee hänen kuntoutumistaan. Verkostoyhteistyön kehittymistä voidaan seurata verkostokartan avulla. Samalla varmistetaan yhdessä kuntoutujien kanssa, että kotipaikkakunnalla ja terveydenhuollossa on riittävä kuntoutujien yksilöllisen tarpeen mukainen verkosto kurssin aikana ja sen jälkeen. Verkostoneuvottelu Videointi Verkostoneuvottelujen tarkoitus on välittää tietoa eri toimijatahojen välillä, jotta kuntoutujan hoito ja kuntoutus tukisivat toisiaan. Palveluntuottaja järjestää kaikille kuntoutujille verkostoneuvottelun. Verkostoneuvottelu toteutetaan video- tai puhelinneuvotteluna. Verkostoneuvotteluun osallistuu kuntoutujan ja mahdollisten omaisten lisäksi edustaja terveydenhuollosta tai työterveyshuollosta tai kotihoidosta. Verkostoneuvottelu toteutetaan kurssin aikana. Verkostoneuvottelu sisältyy kuntoutuspäivän hintaan. Kuntoutuksen aikaiseen suunnitelmaan ja kuntoutusselosteeseen kirjataan toteutuneet verkostoneuvottelut ja niihin osallistuneiden henkilöiden nimet. Verkostoneuvotteluihin käytetty aika, keskustelut ovat jälkikäteen todennettavissa kuntoutujan asiakirjoista. Verkostoneuvotteluissa ja kuntoutujan arkiympäristön kartoittamisessa voidaan hyödyntää videointia. Sitä voidaan käyttää vuorovaikutus- ja toimintatilanteiden tarkastelussa ja ohjauksessa sekä prosessin etenemisen seurannassa. Kuntoutujaa voidaan tukea videoavusteisen vuorovaikutuksen ohjauksen keinoin.

15 13 Kuntoutuspäiväkirja Välitehtävät Kuntoutujan kanssa sovitaan kuntoutuspäiväkirjan tekemisestä ja päiväkirja aloitetaan kurssin alkuvaiheessa, jos se on mahdollista. Kuntoutuspäiväkirjan avulla kuntoutuja seuraa kuntoutumisensa ja sille asetettujen tavoitteiden toteutumista kurssin aikana kirjaamalla havaintojaan, mieleensä tulevia kysymyksiä ja kehittämisajatuksiaan sekä toiveitaan. Kuntoutuja kirjaa näitä em. asioita kuntoutuspäiväkirjaan myös kurssijaksojen väliaikana. Jaksotetun kuntoutuksen väliaikana kuntoutuja työstää tavoitteitaan tukevia teemoja tehtävien avulla. Niiden toteutuminen kirjataan kuntoutuspäiväkirjaan, jos päiväkirja on käytössä. Omainen/läheinen voi mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi videoida välitehtävien sujumista arkiympäristössä. Välitehtävät käydään läpi seuraavalla jaksolla. Välitehtävät suunnitellaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä, ja hän saa välitehtävistä kirjalliset ohjeet. Pakollinen välitehtävä jokaiselle kurssijakson väliajalle on tavoitelomakkeelle kirjattujen tavoitteiden seuraaminen ja toteuttaminen sovitulla tavalla. arjen toimintojen harjoittelu tai muokkaus jaksolla opittujen keinojen avulla tai fyysinen harjoittelu, esim. jaksolla opittujen harjoitteiden tekeminen tai kestävyysliikunta. Arjen toimintojen ja fyysisen harjoittelun välitehtävät ohjaa joko moniammatillisen työryhmän fysioterapeutti tai toimintaterapeutti, joka myös seuraa välitehtävien etenemistä. Yksilöllisen tarpeen mukaan muita teemojen vastuuhenkilöiden ohjaamia välitehtäviä voivat olla esimerkiksi jaksolla aloitettujen elintapamuutosten työstäminen ja itsearviointi työhön tai arkiympäristöön liittyvä selvitystyö kotipaikkakunnalla osallistumista tai kuntoutumista tukevien mahdollisuuksien selvittäminen ja kokeilu, esimerkiksi harrastus- tai järjestötoimintaan tutustuminen tai osallistuminen sosiaalisen toiminnan lisäämiseen liittyvien ilonaiheiden ja haasteiden seuranta Keskimmäisen jakson toteutus Jaksotetun kuntoutuksen toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Kuntoutuksen keskimmäisellä jaksolla seuraavat moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät haastattelevat ja arvioivat kuntoutujan kokonaistilannetta. Keskimmäisen jakson ensimmäisenä päivänä moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja/työterveyshoitaja haastattelee kuntoutujan ja kartoittaa kuntoutujan terveydentilan mahdolliset kuntoutuksen toteutukseen vaikuttavat muutokset. Keskimmäisen jakson aikana moniammatillisen työryhmän fysioterapeutti tai toimintaterapeutti haastattelee kuntoutujan ja arvioi kuntoutujan arjessa ja/tai työelämässä selviytymistä.

16 14 Kartoitusten perusteella sairaanhoitaja/terveydenhoitaja/työterveyshoitaja, fysioterapeutti tai toimintaterapeutti voi ohjata kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkittavaksi. Yksilöllisen tarpeen mukaan kuntoutujalla voi olla myös muiden työryhmän jäsenten tai erityistekijöiden haastatteluja ja tapaamisia. Loppukeskustelu Keskimmäisen jakson lopussa vähintään kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä tekee kuntoutujien kanssa ryhmässä lyhyen tilannearvion kuluneesta jaksosta ja arvioivat mahdolliset ohjelman muutostarpeet ja jatkotoimenpiteet ja antavat jatko-ohjeet. Koko kuntoutusprosessin ajan arvioidaan tavoitteiden saavuttamista ja lisätään mahdolliset uudet tavoitteet tai täsmennetään aikaisempia sekä kirjataan tulokset GAS-lomakkeelle Päätösjakson toteutus Yksilölliset haastattelut ja tapaamiset Päätösjaksolla kuntoutujien kanssa käydään läpi yksilöllisesti kuntoutumisen eteneminen ja tavoitteiden saavuttaminen. Tavoitteen saavuttaminen merkitään GAS-tavoitteen asettaminen - lomakkeelle. Lisäksi pohditaan mahdollisesti tarvittavia jatkotoimenpiteitä ja seuraavia tavoitteita sekä käydään läpi kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat. Päätösjakson aikana moniammatillisen työryhmän erikoislääkärin tutkii kuntoutujan, jolloin on käytettävissä muiden erityistyöntekijöiden yhteenvedot. Erikoislääkäri käy läpi myös kuntoutusselosteeseen kirjattavat asiat kuntoutujan kanssa. moniammatillisen työryhmän fysioterapeutti tai toimintaterapeutti tutkii kuntoutujan moniammatillisen työryhmän sairaanhoitaja/terveydenhoitaja/työterveydenhoitaja tapaa kuntoutujan omaohjaaja tapaa kuntoutujan yhdessä omaisen/läheisen kanssa. Lisäksi muut moniammatillisen työryhmän jäsenet ja/tai erityistyötekijät tekevät muita haastatteluja ja/tai tutkimuksia yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Loppukeskustelu Kurssin päätösjaksolla kuntoutujalla on ryhmämuotoinen loppukeskustelu, joka toteutuu kahden viimeisen päivän aikana. Ajoituksessa otetaan huomioon omaisen osallistuminen. Keskusteluun osallistuu vähintään kaksi moniammatillisen työryhmän jäsentä. Loppukeskustelussa arvioidaan kurssin toteutumista sekä varmistetaan tarvittavien kirjallisten ohjeiden saaminen ja tukiverkoston olemassaolo. Samalla arvioidaan asetettujen GAStavoitteiden edistyminen ja jatkosuunnitelmat, joilla varmennetaan kuntoutusprosessin jatkuminen. 1.7 Arviointi ja mittaaminen Moniammatillisen työryhmän jäsenet ja erityistyöntekijät arvioivat kuntoutuksen tuloksellisuuden käyttämällä päteviä, perusteltuja ja luotettavia arviointeja ja arviointimenetelmiä. Arvioinnissa käytettävät mittarit ovat yleisesti käytössä olevia. Mittarit ilmaisevat lähinnä elämänlaadun, toiminta- ja työkyvyn ja oireiden muutoksia sekä tavoitteen saavuttamista.

17 15 Arvioinnissa ja mittaamisessa huomioidaan kuntoutujan toimintakyvyn keskeiset alueet ICFluokituksen mukaisesti. Arvioinnissa otetaan huomioon sekä kuntoutujan itse kokema toimintakyky että kuntoutujan tai omaisen/läheisen arvio toimintakyvyn muutoksista. Toimintakyvyn mittaustuloksia hyödynnetään kuntoutuksen suunnittelussa. Tämän vuoksi mittaukset tulee olla tehtynä ennen kuntoutuksen tavoitteen asettelua ja suunnittelua. Testit ja mittaukset tulee tehdä terveys- ja turvallisuus- sekä tarkoituksenmukaisuus- ja asiakaslähtöisyysnäkökohdat huomioon ottaen. Erikoislääkäri tai moniammatillisen työryhmän jäsen arvioi, mitkä testit eivät sovi kuntoutujalle. Mittaajalla on oltava hyvä kokemus ja saatavilla oleva koulutus kyseisen mittaus- tai arviointimenetelmän käyttöön ja tulkintaan. GAS-lomake laitetaan liitteeksi kuntoutusselosteeseen, ja muut mittaustulokset kuvataan kuntoutusselosteessa (ks. Standardin Yleinen osa luku Kuntoutusseloste). Terveydenhuollon lähettävän tai hoitavan tahon kanssa on hyvä sopia menettelytavoista esim. käytettäessä arviointimenetelmiä, joiden tiheä toistaminen ei ole järkevää. Suositeltavia ja arvioituja mittareita on koottu TOIMIA-mittaripankkiin ( Pakolliset mittaus- ja arviointimenetelmät GAS-menetelmä Kuntoutuksen tavoitteiden laadinnan ja arvioinnin apuvälineenä käytetään aina GAS-menetelmää (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Tavoitteet laaditaan kuntoutujan kanssa kurssin alussa, ja niitä tarkennetaan ja arvioidaan kuntoutuksen aikana sekä kuntoutuksen päätösvaiheessa. Tavoitteen arviointi GAS-menetelmää käyttäen GAS-tavoitteen asettaminen -lomake Fyysiset suorituskykytestit Rasituksen sieto ja tarkoituksenmukaisuus huomioiden - Berg-tasapainotesti - 10 m:n kävelytesti - 6 min:n kävelytesti, jossa käytetyn ajan lisäksi käytetään Åstrandin kuormittavuusasteikkoa RPE ja kirjataan sykenopeus myös kuormittavuuden arvioimiseksi - tarkoituksenmukaiset vartalon ja raajojen liikkuvuuden ja voimakkuuden arviointitestit lihasvoiman mittaaminen dynamometrilla, lihaskestävyyden arviointi suorituskykytesteillä (esim. Invalidisäätiön mallin mukaiset testit) ja liikkuvuuden mittaaminen goniometrillä Fyysiset suorituskykytestit tehdään ensimmäisellä ja viimeisellä jaksolla. Toimintakykyyn liittyvä mittaus Barthel tai IADL Mittaukset tehdään ensimmäisellä jaksolla. Elämänlaatumittarit 15D, RAND-36 tai WHOQOL-BREF tai vastaava ruotsinkielinen Mittaukset tehdään ensimmäisellä ja viimeisellä jaksolla.

18 16 Mielialan ja elämäntyytyväisyyden arviointiin soveltuvat kyselylomakkeet BDI, DEPS, GDS-15 tai vastaava Mittaukset tehdään ensimmäisellä jaksolla Vapaaehtoiset mittaus- ja arviointimenetelmät Palveluntuottaja voi käyttää kohderyhmälle soveltuvia vapaaehtoisia mittaus- ja arviointimenetelmiä kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaan esimerkiksi: JAMAR Arat-testi Box & Block -testi Nine Hole Peg -testi COPM (Canadian Occupational Performance Measure) Terveyteen liittyvät mittarit painoindeksi (BMI) vapaa-ajan liikunta-aktiivisuuskysely Koettua terveydentilaa, palautumisen tarvetta, työstressiä tai työnimua arvioivat kyselyt.