Arkivaikuttavuuden lääketiede - lisää vaikuttavuutta ja tasa-arvoa terveydenhuoltoon

Transkriptio

1 Arkivaikuttavuuden lääketiede - lisää vaikuttavuutta ja tasa-arvoa terveydenhuoltoon Antti Malmivaara, LKT, dosentti, ylilääkäri THL/Terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö

2 Sidonnaisuudet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, terveys- ja sosiaalitalouden yksikkö, ylilääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito toimittaja Sairaala ORTON, tieteellisen yksikön johtoryhmän jäsen Cochrane Back Review Group Editorial Board, jäsen Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

3 Arkivaikuttavuuden lääketiede - taustaa Kaikkien lääketieteen toimien (koulutus, kliininen työ, tutkimus, johtaminen) viimekätisenä tavoitteena on edistää väestön ja potilaiden terveyttä ja hyvinvointia arjen olosuhteissa. Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Antti Malmivaara/CHESS/THL

4 Arkivaikuttavuuden lääketiede Arkivaikuttavuuden lääketiede on järjestelmällistä toimintaa, joka hyödyntää samanaikaisesti tietoa ja osaamista neljästä alueesta tavoitteena paras mahdollinen vaikuttavuus potilaan hoidossa tavanomaisissa olosuhteissa. Nämä neljä aluetta ovat: 1. Hyvä lääketieteellinen osaaminen 2. Ajantasainen tieteellinen tieto 3. Jatkuva toiminnan dokumentointi 4. Vertaiskehittäminen Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Antti Malmivaara/CHESS/THL

5 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A; CHESS/THL 5

6 Miksi Arkivaikuttavuuden lääketiede? Satunnaistetut kokeet (randomised controlled trial RCT) Luotettavin menetelmä selvitettäessa lääketieteellisten interventioiden parasta mahdollista vaikuttavuutta. Satunnaistetut kokeiden heikkoudet: Tutkimusasetelma harvoin edustaa todellista hoitotilannetta. Vaikuttavuus on yleensä parempi kuin tavanomaisissa, terveydenhuollon olosuhteissa. Vaikuttavuustiedon siirtäminen koeoloista arjen oloihin perustuu subjektiiviseen arvioon. Satunnaistetut kokeet perustuvat yleensä yhden intervention tutkimuskysymykselle eivätkä kykene arvioimaan kuinka vaikuttava on koko kliininen hoitoketju. Arjen vaikuttavuus ei riipu yksinomaan onnistuneesta yhdestä interventiosta vaan koko hoitoketjun onnistuneesta toiminnasta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Antti Malmivaara/CHESS/THL

7 Hoitoketju (Peltola ym. 2011*) The treatment chain First hospital episode Admission to ward A Admission to ward B Discharge home Outpatient care time Treatments in ward A Discharge to another hospital Medication purchase *Peltola, M., Juntunen, M., Häkkinen, U., Rosenqvist, G., Seppälä, T. T., & Sund, R. (2011). A methodological approach for register-based evaluation of cost and outcomes in health care. Annals of Medicine, 43, S4-S Malmivaara A; CHESS/THL 7

8 Epätasa-arvosta terveydenhuollossa Epätasa-arvo haavoittuvan ihmisryhmän keskimääräistä huonompaa hoitoon pääsyä tai alentunutta hoidon laatua vaikuttaviksi osoitetuissa hoidoissa. Haavoittuva ihmisryhmä voi määrittyä iän, sukupuolen, kulttuurin, koulutuksen, etnisen alkuperän, ammatin, asuinpaikan, rodun, uskonnon, sosiaalisen pääoman tai sosioekonomisen tilan perusteella. Haavoittuvien ihmisryhmien pääsy palveluihin, vaikuttavaksi osoitetun hoidon saaminen ja hoidon laatu on useissa tutkimuksissa osoitettu keskimääräistä heikommaksi Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14: Malmivaara A; CHESS/THL 8

9 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehit täminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A; CHESS/THL 9

10 Osaaminen (1/2) Vaikuttavien ja tasa-arvoisten terveyspalvelujen edellytys on hyvä ammattilaisten osaaminen On osoitettu, että vaikuttavuus on tavanomaisissa terveydenhuollon oloissa vaatimattomampi kuin kokeellisissa tutkimuksissa, joissa kohderyhmänä ovat yleensä parhaiten hyötyvät potilaat ja heitä hoitavat erittäin kokeneet ammattilaiset Antti Malmivaara/CHESS/THL

11 Osaaminen (1/2) Monet keskeiset väittämät hoitosuosituksissa perustuvat kokeneimpien ja osaavimpien kliinisten asiantuntijoiden harkintaan, koska tieteellistä näyttöä ei ole käytettävissä. Suureen osaan käytännön hoitotilanteista ei ole olemassa ohjeistusta Antti Malmivaara/CHESS/THL

12 Osaaminen ja epätasa-arvo Haavoittuvassa asemassa olevien potilasryhmien hoidossa tarvitaan tietoa ja osaamista. Esimerkiksi kulttuuriset erot voivat vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen. Myös hoidon hyväksyttävyys voi vaihdella väestöryhmien välillä. Järjestelmällisten katsausten mukaan hoitoon sitoutumiseen voidaan kohtalaisesta vaikuttaa. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14: Malmivaara A; CHESS/THL 12

13 The Royal Collage of Physicians and Surgeons of Canada framework for competence Malmivaara A; CHESS/THL 13

14 Osaamistarpeet ja täydennyskoulutus lääkärin työssä* *Litmanen T, Ruskoaho J, Vänskä J, Patja K. Suomen Lääkärilehti 2011;66: Malmivaara A; CHESS/THL 14

15 Osaamistarpeet ja täydennyskoulutus lääkärin työssä Litmanen T, Ruskoaho J, Vänskä J, Patja K. Suomen Lääkärilehti 2011;66: Malmivaara A; CHESS/THL 15

16 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehit täminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A; CHESS/THL 16

17 Ajantasainen tieteellinen näyttö Kliinisiä päätöksiä tehtäessä tulee ottaa huomioon ajantasainen tieteellinen tieto, erityisesti satunnaistetuista tutkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista sekä jälkimmäisiin pohjautuvista terveydenhuollon menetelmäraporteista ja hoitosuosituksista Antti Malmivaara/CHESS/THL

18 Näytön hierarkia (Guyatt G. 2005) Meta-analysis of RCTs systematic review of RCTs Individual RCT Observational studies patient-important outcomes Basic research test tube, animal, human physiology Clinical experience

19 Ajantasainen tieteellinen näyttö Järjestelmällisen katsausten tuottaman tiedon luotettavuuden arvioinnin tulee perustua: Kunkin alkuperäistutkimuksen sisäiseen pätevyyteen Samaa tutkimuskysymystä selvittäneiden tutkimusten tulosten samankaltaisuuteen Julkaisuharhan olemassaoloon => tulkintojen tulee perustua tasokkaimpien tutkimusten tuottamaan tietoon Malmivaara A. Methdological considerations of the GRADE method. Ann Med 2014, published on-line Malmivaara A; CHESS/THL 19

20 Näyttöön perustuva lääketiede ja epätasa-arvo Satunnaistetuista tutkimuksista usein poissuljetaan haavoittuviin ryhmiin kuuluvia potilaita, jolloin vaikuttavuustieto jää heidän kohdallaan saamatta. CONSORT suositukset satunnaistettujen tutkimusten raportoinnista eivät käsittele lainkaan eri-arvoisuutta. Tämä lisää riskiä huonosta tiedon saamisesta tulevaisuudessakin. Ainoastaan 1%:ssa järjestelmällisistä Cochrane -katsauksista on arvioitu erikseen vaikuttavuutta sosio-ekonomisissa tai demografisissa alaryhmissä. Hiljattain julkaistu suositus sisällyttää heikoimmat ihmisryhmät järjestelmällisiin katsauksiin (Welch V et al. PLos Med 2012). Hoitosuositukset eivät yleensä huomio heikoimmassa asemassa oleviä potilasryhmiä hoitojen vaikuttavuutta ja turvallisuutta arvioidessaan. Kansainvälinen hoitosuositusten arviointimenetelmä AGREE ei sisällä edes mainintaa näistä potilasryhmistä. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14: Malmivaara A; CHESS/THL 20

21 Teppo Järvinen 2014!

22 :n idea Määrittää degeneratiivisen kierukkarepeämän osaresektioleikkauksen TEHO Teppo Järvinen 2014

23 Teppo Järvinen 2014

24 Conclusions Teppo Järvinen 2014

25 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A; CHESS/THL 25

26 Laatu (1/3) Lääketieteen suurimpia ongelmia on hyvin puutteellinen tieto siitä, mitä tavalliselle potilaalle käy hoitoprosessin aikana Parhaimmillaan arvioidaan koko hoitoketjun toimintaa ja hoitotuloksia Antti Malmivaara/CHESS/THL

27 Laatu (2/3) Valtakunnalliset hallinnolliset rekisterit voivat mahdollistaa yksilötason seurannan läpi hoitoketjun. Kliinisten rekistereiden avulla saadaan yksityiskohtaisempaa tietoa potilaista, diagnostiikka ja hoitotoimenpiteistä ja potilaiden toimintakyvystä Malmivaara A; CHESS/THL 27

28 Laatu (3/3) Sähköiset sairauskertomusjärjestelmät luovat mahdollisuuden parantaa laatua. Mutta: sairaskohtaiset määrittelyt ja luokittelut on tehtävä tutkijoiden ja kliinikkojen yhteistyönä Samoilla tavoin tehty terveyspalveluiden tuottajien suoriutumisen arviointi tärkeimmissä potilasryhmissä on valtava tehtävä, joka vaatii riittävät voimavarat Malmivaara A; CHESS/THL 28

29 Laatu ja epätasa-arvo Laadun edistämishankkeissa tulisi aina arvioida erikseen heikoimmassa asemassa olevien potilaiden tilanne Tutkimusta tarvitaan näyttöön perustuvien hoitojen toteutumisesta myös heikoimmassa asemassa olevien kohdalla. Esimerkiksi South London Stroke rekisteritutkimuksessa todettiin, että aivohalvauksen hoitotulokset olivat huomattavasti parantuneet vuodesta 1995 vuoteen 2009, mutta erot sosioekonomisten ryhmien välillä olivat melko suuria. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14: Malmivaara A; CHESS/THL 29

30 Suomen Lääkärilehti 20/2011, s Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

31 Suomen Lääkärilehti 20/2011, s

32 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaiskehittäminen Muilta oppiminen Laatu Suoriutuminen arjessa Näyttöön perustuva lääketiede Uusin tutkimustieto Osaaminen Vaikuttavuuden ja tasa-arvoisen hoidon perusta Malmivaara A. Real-Effectiveness Medicine pursuing the best effectiveness in the ordinary care of patients. Annals of Medicine 2013;45: Malmivaara A; CHESS/THL 32

33 Vertaiskehittäminen (1/2) Tietoa potilaiden ominaisuuksista, diagnostisista ja hoitotoimenpiteistä sekä hoitotuloksista tarvitaan vertailuun ajassa sekä vertailuun hoitoyksiköiden välillä. Mikäli mahdollista, kaikki potilaan kannalta tärkeät tulosmittarit tulisi sisällyttää arviointiin Antti Malmivaara/CHESS/THL

34 Vertaiskehittäminen (2/2) Samojen menetelmien käyttö mahdollistaa organisaatoiden välisen vertaiskehittämisen Sekä kansallisia hallinnollisia rekistereitä että kliinisiä rekistereitä tarvitaan SOTE-uudistuksessa vertaiskehittämisen mahdollisuus tulee turvata Malmivaara A; CHESS/THL 34

35 Vertaiskehittäminen ja epätasaarvo Haavoittuvassa asemassa olevat ryhmät tulee vertaisarvioinissa huomioida erikseen. Malmivaara A. On decreasing inequality in a cost-effective way. BMC Health Serv Res. 2014;14: Malmivaara A; CHESS/THL 35

36 Esimerkki vertaiskehittämisestä: PERFECT-hanke Antti Malmivaara/CHESS/THL

37 Kuvaus PERFECT-tiedonkeruusta Perusraportit Tutkimus PERFECT tietokanta P A L A U T E THL HILMO Benchmarking tietokanta KELA Terveys- ja sosiaalietuudet TILASTOKESKUS Kuolinsyyrekisteri MUUT REKISTERIT Implanttirekisteri tekonivelistä Sairaaloiden potilasrekisterit

38 PERFECT - terveysongelmat Aivohalvaus Sydäninfarkti Keskoset Lonkkamurtuma Tekonivelkirurgia Rintasyöpä Skitsofrenia Lanneranka- ja kaularankakirurgia Muistisairaudet CHESS, THL

39 Tiladiagrammi, Sairaala A Antti Malmivaara/CHESS/THL

40 Tiladiagrammi, Sairaala B Antti Malmivaara/CHESS/THL

41 Malmivaara A; CHESS/THL 41

42 Tausta ja tavoitteet Lahden kaupunginsairaalan perustettiin vuonna 2006 moniammatillinen ortopedinen kuntoutusosasto. Tämän toiminnan vaikutusta potilaiden jonotusaikaan keskussairaalasta jatkohoitoon ja kuntoutettavien ennusteeseen selvitettiin PERFECT-aineiston indikaattorein. Vertailualueiksi valittiin muun Päijät-Hämeen kunnat ja muun Suomen alue. Suomen Lääkärilehti 2014;69: a Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

43 Tulokset Keskussairaalasta jatkohoitoon siirtyneiden lahtelaisten potilaiden kotiutuminen oli nopeampaa kuin muilla päijäthämäläisillä: 30 päivän kuluessa murtumasta ero 29 prosenttiyksikköä (p<0.001) Koko vuoden hoitopäivien määrä oli 23 päivää (p=0.009) pienempi, kun kuolleisuuden vaikutus oli huomioitu. Koko vuoden potilaskohtaiset sairaala- ja laitoshoitokustannukset olivat Lahdessa keskimäärin 5126 euroa pienemmät kuin muualla Päijät-Hämeessä (p=0.002). Suomen Lääkärilehti 2014;69: a Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

44 Antti Malmivaara/CHESS/THL Häkkinen U, Malmivaara A. [Guest editors]. The PERFECT project: measuring performance of health care episodes. Ann Med 2011;43(Suppl1)

45 Malmivaara A, Roine RP. Hoidon arkivaikuttavuuden seuranta ja edistäminen. Suomen Lääkärilehti 2013;68: Malmivaara A; CHESS/THL 45

46 Masennuksen takia tai kohdunpoistoa varten HYKS:iin tulleiden potilaiden terveyteen liittyvä elämänlaatu hoitoon tullessa Suominen K, Karlsson H, Rissanen A, Valtonen HM, Räsänen P, Sintonen H, Roine RP. Perceived burden of illness in patients entering for treatment in a university hospital--is the threshold to secondary care higher for patients with depression than for those with somatic disorders? European Psychiatry, 2011;26: Malmivaara A; CHESS/THL 46

47 Depressiotutkijalle Nordiska medicin tiedepalkinto Professori Erkki Isometsälle on myönnetty vuoden 2014 Nordiska Medicinpriset tunnustuksena merkittävästä työstä masennuksen ja muiden mielenterveyshäiriöiden tutkimuksessa ja hoidon kehittämisessä. Isometsä jakaa miljoonan Ruotsin kruunun (n euroa) suuruisen palkinnon professori Gerhard Anderssonin (Linköpingin yliopisto ja Karolinska Institutet) kanssa Malmivaara A; CHESS/THL 47

48 Johtopäätökset Antti Malmivaara/CHESS/THL

49 1. Henkilöstön hyvä osaaminen on perusta vaikuttavalle potilaan hoidolle - ilman osaamista vaikuttavuus tai kustannusvaikuttavuus eivät ole mahdollisia - Kyky tarjota korkeatasoisia palveluita haavoittuville potilasryhmille voi edellyttää erityisosaamista - Yksilöiden, hoitotiimien ja koko organisaation osaamisen ylläpitäminen ja lisääminen tulee olla kaikkien palvelujen tarjoajien ykkösprioriteetteja Malmivaara A; CHESS/THL 49

50 2. Näyttöön perustuva lääketiede - Ajantasainen tieteellinen näyttö, eriytisesti satunnaistetuista tutkimuksista ja järjestelmällisistä katsauksista tulee huomioida ja mikäli aiheellista, johtaa muutoksiin hoitokäytännöissä - Päävastuu vaikuttavuuden osoittamisesta on hoitomenetelmien tarjoajilla ja maksajatahoilla - Näyttöön perustuvan lääketieteen näkökulma pitää laajentaa myös heikossa asemassa oleviin Malmivaara A; CHESS/THL 50

51 3. Hoidon laatu Hoidon laatu läpi hoitoketjun pitää dokumentoida ja tietoa hyödyntää jatkuvassa laadun kehittämistyössä huomioiden myös heikossa asemassa olevat potilasryhmät. Tiedon luotettavuus tulee varmistaa Malmivaara A; CHESS/THL 51

52 4. Vertaisarviointi Vertaisarvioinnin ja -kehittämisen tulee olla säännöllistä toimintaa, jolla opitaan parhaista käytännöistä. Heikossa asemassa olevat ryhmät tulee huomioida erikseen Malmivaara A; CHESS/THL 52

53 Arkivaikuttavuuden lääketiede Vertaisarviointi Laadun arviointi Tieteellinen tieto Osaaminen Kaikki neljä tasoa tarvitaan vaikuttavuuden lisäämiseen! Malmivaara A. Annals of Medicine 2013;45: Antti Malmivaara, Käypä hoito/duodecim, CHESS/THL

54 Kiitos!