Yksilöityjä menetelmiä epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikkaan ja hoitoon

Transkriptio

1 Jaro Karppinen, Jari Arokoski, Markus Paananen, Mikko Lausmaa, Esa-Pekka Takala ja Timo Pohjolainen Yksilöityjä menetelmiä epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikkaan ja hoitoon Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti yleisin toimintakykyä haittaava ongelma, jonka diagnostiikassa on keskeistä tunnistaa vakavat ja spesifistä hoitoa edellyttävät syyt. Tässä lukija voi hyödyntää Terveysportin Interaktiivista selkälähetettä ja Alaselkäpotilaan kliininen tutkiminen videoaineistoa sekä Duodecimin Oppiportissa julkaistua uutta interaktiivista Alaselkäpotilaan anamneesi verkkokurssia. Epäspesifistä alaselkäkipua potevan potilaan hoidossa on keskeistä potilaalle annettava informaatio. Osalla potilaista psykososiaaliset tekijät pitkittävät selkäkipua ja mahdollista työkyvyttömyyttä. Niiden arviointia varten on kehitetty useita kansainvälisesti validoituja kyselyitä, joiden avulla potilaat, joiden riski on suurentunut, voidaan helpommin tunnistaa vastaanotolla. Olemme kääntäneet, validoineet ja tuoneet Terveysporttiin kivusta johtuvan työkyvyttömyyden riskiä arvioivan ÖMPSQ kyselyn, kipuun liittyvää pelkokäyttäytymistä kuvaavan FABQ-kyselyn ja Start-selkäkyselyn, jota voidaan hyödyntää myös suoraan hoidon valinnassa. Tavoitteenamme on kehittää Suomessa alaselkäpotilaiden yksilöllisen riskin arviointia ja sen mukaista hoitoa Terveysportin sähköisten aineistojen avulla. A laselkäkipu on määritelmänsä mukaan alimpien kylkiluiden ja pakarapoimujen välisellä alueella selässä esiintyvää kipua (1). Kyse ei ole siis spesifisestä patologisanatomisesta sairaudesta vaan oireeseen perustuvasta diagnoosista. Alaselkäkipu on maailmanlaajuisesti yleisin toimintakykyä haittaava terveysongelma (2). Alaselkäkivun taustalta on osattava sulkea esitietojen ja löydösten perusteella (niin sanotut punaiset liput) pois vakavat syyt, kuten syöpä, infektio ja murtuma. Vakavaan alaselkäkivun syyhyn viittaavia oireita on esitetty TAULUKOSSA 1. Spesifisistä syistä tavallisimmat ovat nikamavälilevyn esiinluiskahdus, tulehduksellinen selkäsairaus, spinaalistenoosi ja nikamankaaren höltymä (3,4). Iskiaskivun ja tulehduksellisen selkäsairauden diagnostiikasta ja hoidosta löytyy kattavia kotimaisia katsauksia (5,6). Epäspesifinen alaselkäkipu Valtaosalla eli vähintään 90 %:lla alaselkäkipupotilaista kivulle ei löydy vakavaa tai spesifistä syytä, jolloin puhutaan niin sanotusta epäspesifisestä selkäkivusta (3). Psykososiaalisten tekijöiden merkitys alaselkäkivun riskitekijöinä on kiistanalaista, mutta ne vaikuttavat eittämättä kivun kokemiseen ja työkyvyttömyyden kehittymisen vaaraan (3). Psykososiaaliset tekijät (niin sanotut keltaiset liput) saattavat hidastaa tai estää selkäkipupotilaan toipumista sekä pitkittää toimintakykyongelmaa ja poikkeavaa kipukäyttäytymistä. Psykososiaaliset tekijät voidaan jakaa karkeasti yksilöön, työhön, yhteiskuntaan ja ympäristöön liittyviin tekijöihin (7). Alaselkäkivun taustalla olevat mekanismit tunnetaan edelleen huonosti. Epäspesifinen kipu voidaan luokitella kipumekanismin, psykososiaalisten riskitekijöiden ja käyttäytymistekijöiden mukaan mekaaniseen ja ei-mekaaniseen alaryhmään (8). Ei-mekaanisen kivun taustalla vaikuttavat vahvasti psykososiaaliset ongelmat ja keskushermostoperäiset tekijät. Tämän vuoksi ei-mekaanisen kivun ajatellaankin olevan sentraalisesti ohjautuvaa. Mekaanisessa alaryhmässä maladaptiiviset liikemallit ja motorisen kontrollin häiriöt voivat johtaa jatkuvaan epänormaaliin kudoskuormitukseen ja mekaanisesti provosoituvaan kipuun (8) Duodecim 2016;132:

2 TAULUKKO 1. Vakavaan alaselkäkivun syyhyn viittaavia oireita (3,4). Oire Heikentynyt yleiskunto, kuumeilu ja ruokahaluttomuus Jatkuva, paheneva kipu joka tuntuu levossakin Traumaattinen kudosvauriokipu Äkillinen, sietämättömän kova kipu ja hemodynamiikan häiriö keski-ikäisellä tai vanhemmalla Selittämätön laihtuminen Virtsaamisen aloittamisvaikeus tai virtsan ja ulosteen pidätyskyvyn heikentyminen Laaja tai etenevä lihasheikkous ja kävelyvaikeus Mihin viittaa Syöpä, infektio, tulehduksellinen selkäsairaus Syöpä, infektio, tulehduksellinen selkäsairaus Trauma (nuorilla suurienergiainen, vanhoilla lievempikin) Aortta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma Syöpä Ratsupaikkaoireyhtymä (cauda equina) Ratsupaikkaoireyhtymä, ylemmän motoneuronin sairaus Neuro fysiologiset tekijät, kuten keskushermoston herkistyminen ja psykososiaaliset ongelmat, voivat olla läsnä myös tässä alaryhmässä, vaikka ne eivät ole ongelman pääasiallinen aiheuttaja. Jo selkäkivun pitkittyvässä vaiheessa (kesto yli kuusi viikkoa) moniammatillisesta lähestymistavasta on hyötyä. Psykologista osaamista tarvitaan, jos potilaalla on vaikeita psykososiaalisia ongelmia. Kroonisen kivun hoidossa tarvitaan usein kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä (3). On oleellista tunnistaa kunkin potilaan alaselkäkivun taustalla olevat yksilölliset tekijät hoidon optimoimiseksi. Epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikassa ja hoidossa korostuvat toimintakyvyn arviointi ja sen parantaminen. Sähköiset aineistot ja epäspesifinen alaselkäkipu Terveysportista löytyy hoitoon ja diagnostiikkaan keskittyviä sähköisiä tietokantoja, sähköiset lähetteet ja useita erilaisia kyselyjä selkäkipu potilaalle. Terveysportista ja Oppiportista löytyy myös alaselkäkipupotilaan anamneesiin ja tutkimiseen liittyvää lääkäreille suunnattua koulutusmateriaalia (INTERNETTAULUKKO). Sähköiset tietokannat. Alaselkäkivun Käypä hoito suositus kuvaa laajasti alaselkäkivun etiologiaa, riskitekijöitä, diagnostiikkaa ja hoitoa, ja on keskeisin alaselkää koskevista sähköisistä tietokannoista (3). Hiljattain julkaistu kivun Käypä hoito suositus kuvaa kattavasti kivun lääkkeetöntä ja lääkehoitoa (9). Lääkärin käsikirjassa on lukuisia alaselkää koskevia artikkeleita, joita kannattaa hyödyntää täydentävinä tietolähteinä. Terveysportin etusivun kautta löytyvät myös sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistamat hoidon perusteet, joista Tuki- ja liikuntaelin ongelmaisen kiireettömään hoitoon pääsy löytyy fysiatrian tietokannasta. Terveysportin kautta pääsee myös tarkistamaan kahdeksan eri sairaanhoitopiirin alaselkäkivun hoitoketjut. Sähköiset lähetteet ja Terveysportin koulutusmateriaali. Erikoissairaanhoitoon lähetettyjen alaselkäpotilaiden arviointi ja ohjaaminen oikeaan yksikköön (konservatiivinen hoito vs kirurgia) on osoittautunut vaikeaksi strukturoimattomien lähetteiden perusteella. Potilaiden jatkotutkimustarpeen arviointi, hoito ja kuntoutus eivät ole mahdollisia ilman huolellista anamneesia ja kliinistä tutkimusta. Aiemmin Suomalaisen Selkätutkimusseuran ja Duodecimin yhteistyönä Terveysporttiin luotu Interaktiivinen selkälähete sisältää kattavasti tietoa kliinisestä tutkimuksesta ja erikoissairaanhoidon lähetteeseen vaadittavista tiedoista (10). Selkälähetteen molemmat versiot (päivystyksellinen/kiireellinen hoito ja kiireetön hoito) löytyvät Lääkärin tietokannoista hakusanalla selkälähete. Interaktiivisuutta tuovat linkitykset Alaselkäpotilaan anamneesi- ja Alaselkäpotilaan kliininen tutkimus materiaaleihin sekä Alaselkäpotilaan tutkiminen videoesityksiin (INTER- NETTAULUKKO). Terveysportin koulutusmateriaali mahdollistaa potilaan arviointiin sisältyvien osa-alueiden tehokkaan itseoppimisen. Sähköiset selkäkyselyt. Terveysportista löytyy selkäpotilaiden subjektiivista toiminta J. Karppinen ym. 1428

3 TAULUKKO 2. Start-selkäkysely. Vastaa seuraaviin väittämiin ja kysymyksiin kahden viime viikon tilanteen perusteella Eri mieltä Samaa mieltä 1. Selkäkipuni on säteillyt jalkaan (jalkoihin) jonkin aikaa kahden viime viikon aikana 2. Minulla on ollut hartia- ja niskakipua jonkin aikaa kahden viime viikon aikana 3. Olen kävellyt vain lyhyitä matkoja selkäkivun vuoksi 4. Kahden viime viikon aikana olen pukeutunut hitaammin selkäkivun vuoksi 5. Fyysinen aktiivisuus ei ole turvallista henkilölle, jolla on samanlainen vaiva kuin itselläni 6. Mieleeni tulee usein huoliajatuksia 7. Minusta tuntuu, että selkäkipuni on erittäin vaikea eikä se tule koskaan paremmaksi 8. Ylipäänsä en ole nauttinut asioista, joista yleensä nautin 9. Kuinka haittaavana olet kokenut selkäkipusi yleisesti ottaen kahden viime viikon aikana? En lainkaan Hieman Kohtalaisesti Erittäin paljon Sietämättömänä Potilaan riski on pieni, jos hän on samaa mieltä korkeintaan kolmesta väittämästä, kohtalainen, jos pisteitä on neljä tai enemmän ja suuri, jos vastaus vähintään neljään viidestä psykososiaalisesta väittämästä ja kysymyksestä (kohdat 5 9) on positiivinen (13,14). Kohdassa 9 vastaukset erittäin paljon tai sietämättömänä antavat 1 pisteen. kykyä arvioiva Oswestryn indeksi (Oswestryn oire- ja haittakysely) ja kipupiirros. Potilas voi täyttää molemmat etukäteen tietokonesovelluksella, joka on mahdollista kytkeä potilastietojärjestelmään. Oswestry-kyselyn tulkinta löytyy muun muassa interaktiivisesta selkälähetteestä, ja toimintakyvyn mukainen erikoissairaanhoidon pisteytys tulee automaattisesti lähetteen myötä. Kipupiirroksesta on helppoa arvioida potilaan ilmoittamien oireiden anatomista sijaintia ja laaja-alaisuutta. Uusia sähköisiä selkäkyselyitä Terveysportissa ovat Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) kysely, Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) kysely ja Start-selkäkysely. FABQ arvioi kipuun liittyvää pelkokäyttäytymistä. Siinä on 16 kysymystä, jotka pisteytetään asteikolla nollasta kuuteen. Suuri pistemäärä viittaa haitallisempiin kipuja välttämisuskomuksiin. Kysymykset voidaan vielä jakaa tarkemmin työhön ja fyysiseen aktiivisuuteen liittyviin uskomuksiin. FABQ on käännetty ja validoitu suomeksi (11). ÖMPSQ arvioi puolestaan kivusta johtuvan työkyvyttömyyden riskiä. Lyhyessä versiossa on kymmenen kysymystä pisteytettynä asteikolle nollasta kymmeneen. Kysymyksistä kolmen pisteytys pitää kääntää vähentämällä pistemäärä kymmenestä (10 x) laskettaessa summapisteitä (12). Yli 50 pisteen yhteissumma ennustaa suurentunutta työkyvyttömyyden riskiä. Myös ÖMPSQ on käännetty ja validoitu suomeksi. Englannissa Keelen yliopistossa kehitetty uusi riskinarvioinnin mittari (Start-selkäkysely) on lyhyt yhdeksän kohdan kysely, joka kartoittaa selkäkipuun vaikuttavia psykososiaalisia tekijöitä (13). Olemme kääntäneet sen suomeksi ja validoineet sen perusterveydenhuollon selkäpotilailla (14). Kysely löytyy sekä Terveysportista että Selkäliiton sivuilta ( TAULUKOSSA 2 on esitetty Start-kyselyn yksittäiset kysymykset ja niiden pisteytysohje. Tulehduksellisen selkäsairauden aktiivisuutta voi puolestaan arvioida Suomen Reumatologisen Yhdistyksen sivulta ( löytyvän Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)-kyselyn avulla. Oppiportin alaselkäkipuverkkokurssi. Olemme tehneet Duodecimin Oppiporttiin ( lääkäreille ja lääketieteen opiskelijoille soveltuvan Alaselkäpotilaan anamneesi verkkokurssin anamneesiin liittyvien tietojen tarkistamiseksi ja syventämiseksi. Verkkokurssi paljastaa esimerkiksi, että täysin oireettomilla on runsaasti välilevyrappeumaa ja muita poikkeavia magneettikuvauslöydöksiä, joiden esiintyvyys lisääntyy merkittävästi iän myötä (15). Verkkokurssi kestää noin 35 minuuttia, ja siitä saa itselleen todistuksen Epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikka ja hoito

4 Yksilöllisen riskin arvio Yksilöllisen hoidon toteuttamista on hidastanut helppokäyttöisten arviointivälineiden puute. Start-selkäkyselyn avulla pyritään tunnistamaan potilaalle sopivin hoito. Osa tarvitsee vain neuvontaa (pieni riski), osa tarvitsee muutaman kerran aktivoivaa fysioterapiaa (kohtalainen riski) ja osalle aktivoiva fysioterapia pitää toteuttaa kognitiivis-behavioraalisessa hengessä (suuri riski) (13). Satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa Start-selkäkyselyn avulla toteutettu riskin mukainen hoito johti merkittävästi vähäisempään toiminnan haittaan, parantuneeseen elämänlaatuun ja vähempiin kustannuksiin verrattuna ilman Startkyselyä toteutettuun parhaaseen mahdolliseen hoitoon (16). Tutkijat toivat myöhemmin menetelmän perusterveydenhuoltoon pragmaattisessa asetelmassa, jolloin Start-selkäkyselyn avulla räätälöity hoito johti parempaan toimintakykyyn ja työkykyyn ilman lisäkustannuksia verrattuna tavanomaiseen hoitoon (17). Yksilöllisen riskin mukainen hoito Alaselkäkivun hoitotutkimukset on tehty lähes poikkeuksetta hyvin heterogeenisilla potilasjoukoilla. Epäspesifisen alaselkäkivun täsmähoitojen puuttuessa potilaille voidaan kuitenkin tarjota yksilöllisen riskinsä mukaista hoitoa, joka perustuu selän mekaanisten toimintahäiriöiden ja psykososiaalisten riskitekijöiden tunnistamiseen sekä hoitoon, jota antaa näihin asioihin koulutettu fysioterapeutti. Epäspesifisen alaselkäkivun hoidon tulisi olla joustavaa ja yksilöllistä. Emme syvenny tarkemmin mekaanisten toimintahäiriöiden erotteluun, mutta asiasta kiinnostuneelle löytyy tietoa kirjallisuudesta (8,18). Ensimmäinen Norjassa tehty satunnaistettu tutkimus totesi biopsykososiaalisesti painottuneen yksilöllisen hoidon, niin sanotun CFT:n (cognitive functional therapy), olevan selvästi tehokkaampaa kuin parhaan mahdollisen standardihoidon (19). Lopuksi Alaselkäkipu on tyypillisesti monitahoinen ongelma. Suurin osa kivusta on epäspesifistä, ja sen taustalta pitäisi osata tunnistaa erilaiset selän toiminnan häiriöt ja toisaalta arvioida psykososiaalisen komponentin osuutta oireilussa. Parhaaseen lopputulokseen yleensä päästään, kun jokainen potilas hoidetaan yksilöllisen riskin mukaisesti. Tämä edellyttää uusien arviointityökalujen käyttöönottoa, lääkäreiden ja fysioterapeuttien yhteistyön kehittämistä sekä tarvittaessa laajempaa moniammatillisuutta. Tulevaisuudessa terveyspalveluiden uudelleenjärjestämisen tulisi johtaa alaselkäkipupotilaan aiempaa yksilöllisempään arviointiin ja hoitoon moniammatillisissa yksiköissä tutkimusnäytön mukaisesti. Yksilöllisen alaselkäpotilaan ar vion yhteiskunnallista vaikuttavuutta, erityisesti perusterveydenhuollon näkökulmasta, pitää ar vioida laaja-alaisesti niin, että otetaan huomioon hoidon saatavuus, laatu, vaikuttavuus, kustannusvaikuttavuus, turvallisuus ja tasa-arvon toteutuminen (20). * * * Kiitämme Hanna Turusta Kustannus Oy Duodecimista Oppiportin verkkokurssin työstämisestä. SUMMARY Individualized methods for the diagnosis and treatment of nonspecific lower back pain Lower back pain is globally the most common problem interfering with functional capacity, and the recognition of causes that are serious and require specific therapy is essential in its diagnosis. Provision of information for a person suffering from lower back pain is essential. In some patients psychosocial factors prolong the back pain and potential incapacity for work. For their evaluation several internationally validated surveys have been developed, which can be used to facilitate the identification of higher-risk patients. By using electronic data, our aim is to develop in Finland the assessment of individual risk of patients with lower back pain and their appropriate treatment. J. Karppinen ym. 1430

5 KIRJALLISUUTTA 1. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, ym. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15(Suppl 2): S Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, ym. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2012;380: Alaselkäkipu [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty ] Haldeman S, Kopansky-Giles D, Hurwitz EL, ym. Advancements in the management of spine disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol 2012;26: Karppinen J, Kouri JP, Airaksinen O, Seitsalo S. Iskiaskivun hoito. Duodecim 2008; 124: Paananen M, Alasaarela E, Elo P, ym. Tulehduksellisen selkäsairauden diagnostiikka ja hoito. Suom Lääkäril 2014;69: Main CJ, George SZ. Psychologically informed practice for management of low back pain: future directions in practice and research. Phys Ther 2011;91: O Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005;10: Kipu [verkkodokumentti]. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2015 [päivitetty ] Karppinen J, Kunnamo I, Arokoski J, ym. lnteraktiivinen selkälähete ja selkäpotilaan tutkimisen koulutusmateriaali Lääkärin tietokannoissa. Duodecim 2014;130: Terho H, Haapea M, Paananen M, Korniloff K, Häkkinen A, Karppinen J. Translation and validation of the Finnish version of the Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ). Scand J Pain 2016;10: Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a short form of the Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36: Hill JC, Dunn KM, Lewis M, ym. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum 2008;59: Piironen S, Paananen M, Haapea M, ym. Transcultural adaption and psychometric properties of the STarT Back Screening Tool among Finnish low back pain patients. Eur Spine J 2016;25: Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, ym. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36: Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378: Foster NE, Mullis R, Hill JC, ym. Effect of stratified care for low back pain in family practice (IMPaCT Back): a prospective population-based sequential comparison. Ann Fam Med 2014;12: Luomajoki H. Movement control impairment as a sub-group of non-specific low back pain: evaluation of movement control test battery as a practical tool in the diagnosis of movement control impairment and treatment of this dysfunction. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto Vibe Fersum K, O Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvåle A. Efficacy of classificationbased cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17: Malmivaara A. System impact research increasing public health and health care system performance. Ann Med 2016;48: JARO KARPPINEN, professori Oulun yliopisto Fysiatrian klinikka, Medical Research Center, Oulun yliopisto ja OYS Työterveyslaitos, Oulu JARI AROKOSKI, dosentti, erikoislääkäri, kliininen opettaja Itä-Suomen yliopisto ja KYS:n fysiatrian klinikka MARKUS PAANANEN, dosentti, johtava ylilääkäri Oulun yliopisto Medical Research Center, Oulun yliopisto ja OYS Keravan kaupunki SIDONNAISUUDET Jaro Karppinen: Asiantuntijapalkkio (Axsome Therapeutics), luento palkkio (Pfizer, MSD), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Kustannus Oy Duodecim), osakeomistus (Orion) Jari Arokoski: Luentopalkkio (Mundipharma, Pfizer) Markus Paananen: Ei sidonnaisuuksia Mikko Lausmaa: Luentopalkkio (MSD) Esa-Pekka Takala: Ei sidonnaisuuksia Timo Pohjolainen: Asiantuntijapalkkio (Abbvie), luentopalkkio (Lääkäripäivät, Suomen Selkäliitto, Pfizer, Orion) MIKKO LAUSMAA, fysioterapeutti OMT Medical Research Center, Oulun yliopisto ja OYS Oulun Mediterapia Oy ESA-PEKKA TAKALA, dosentti, ylilääkäri Työterveyslaitos, Helsinki TIMO POHJOLAINEN, dosentti, ylilääkäri Helsinki Hospital 1431 Epäspesifisen alaselkäkivun diagnostiikka ja hoito