Onko fibromyalgian diagnosointi tarpeellista?

Transkriptio

1 Pekka Hannonen KATSAUS Onko fibromyalgian diagnosointi tarpeellista? Fibromyalgia on kiistanalainen kipuoireyhtymä, jonka hallitsevat piirteet ovat krooninen laaja-alainen (vartalon molemmilla puolilla sekä vyötärön ala- ja yläpuolella ja aksiaalisesti esiintyvä) kipu ja selittämätön uupumus. Kuten muissakin toiminnallisissa somaattisissa oireyhtymissä fibromyalgiassa esiintyy runsaasti eri elinryhmiin kohdentuvia oireita. Aistinvaraisessa tutkimuksessa merkittävin löydös on yleinen käsittelyarkuus (allodynia). Potilaan ilmoittama laaja-alainen krooninen kipu ja tietyissä paikoissa todettu paineluarkuus erottaa fibromyalgiapotilaat muista kipua tuottavia tukija liikuntaelinsairauksia potevista 81 %:n tarkkuudella ja 88 %:n herkkyydellä. Erotusdiagnostiikassa on tärkeää havaita paremmin hoidettavissa olevat kipua tai uupumusta aiheuttavat häiriöt. The Journal of Rheumatology lehdessä oli keväällä 2003 kolme artikkelia, joissa esitettiin fibromyalgian (FM) diagnoosista luopumista (Ehrlich 2003, Hadler 2003, Wolfe 2003). Kukaan näistä arvostetuista kirjoittajista ei kiistänyt, että huomattava osa väestöstä kärsii laaja-alaisesta kivusta, johon ei liity havaittavia rakennevaurioita. Heitä kiusasi FM-diagnoosi sinänsä. Kyseinen diagnoosi on keinotekoinen. Se medikalisoi tavanomaisia oireita, leimaa potilaat ja tekee heidät avuttomiksi. Toisaalta se saattaa toimia sairauteen, vikaan tai vammaan perustuvien etuuksien tarpeettomana myöntöperusteena. Kuten olettaa saattoi, kirjoitukset aiheuttivat vastaväitteiden ryöpyn (Goldenberg 2004, Nielson ja Harth 2004, Smythe 2004, Wallace 2004, White 2004). Niissä todettiin, että kai- killa lääketieteen erikoisaloilla on vastaavia, pelkästään oireisiin perustuvia oireyhtymiä. Monilla niistä on lisäksi päällekkäisyyksiä FMoirekirjon kanssa. Potilas voi olla sairas, vaikka hänellä ei ole diagnosoitua tautia. Psykiatrinen diagnostiikka perustuu kokonaisuudessaan oireiden luokitteluun. Se ei kuitenkaan ole estänyt tieteellistä tutkimusta ja tehokkaiden hoitojen löytämistä. Sama koskee myös FMoireyhtymää. Tieteellinen tutkimus on selvittänyt oireiden patofysiologiaa ja edistänyt hoitoa. Potilaille diagnoosista ei ole haittaa. Päinvastoin on runsaasti näyttöä siitä, että FM:n diagnosointi on hyödyllistä. Laaja-alainen vartalon kaikilla anatomisilla alueilla vaihdellen esiintyvä kipu on FMoireyhtymän tunnusmerkki. Se vaivaa %:a aikuisväestöstä, jonkin verran useammin naisia kuin miehiä (Croft ym. 1993). FM:n luokittelukriteerien (Wolfe ym. 1990) edellyttämä kipukynnyksen lasku (allodynia) ja siihen liittyvä tunnusteluarkuus esiintyvät kuitenkin lähes yksinomaan naisilla (Clauw ja Crofford 2003). Kansanterveyden ja -talouden kannalta on tärkeää muistaa, että laaja-alainen kipu huonontaa toimintakykyä ja elämänlaatua (Leveille ym. 2001, Saastamoinen ym. 2006, Mas ym. 2008). FM-oireyhtymään liittyy lisääntynyt sairausloman tarve (Kivimäki ym. 2007). Fibromyalgian oirekirjo Laaja-alaisen, erityisesti lihaksistoon paikantuvan kivun ja hellittämättömän uupumuksen lisäksi potilailla esiintyy runsaasti oireita useimmista elinryhmistä. Koko tuki- ja lii- 521 Duodecim 2009;125:521 6

2 KATSAUS 522 kuntaelimistöä vaivaavat erimuotoiset kivut ja kolotukset sekä lyhyemmän aikaa kuin tulehduksellisessa reumasairaudessa aamukankeus ja liikkeelle lähdön vaikeus. Useimpia potilaita haittaavat ärtynyt suoli ja/tai rakko sekä kivuliaat kuukautiset. Neurologisista oireista yleisempiä kuin verrokkiväestössä ovat raajapainotteinen puutuminen, levottomat jalat ja tasapainohäiriön tunne. Keskittymiskyvyttömyys, uuden oppimisen ja ilmaisun ongelmat, muistin huononeminen ja vaikeudet vastata uusiin haasteisiin hankaloittavat ansiotyötä. Potilailla esiintyy keskimääräistä useammin masennusta ja ahdistusta, mutta se on harvoin vaikeaa. Myös turvotuksen tunne, kylmäraajaisuus, punasteluherkkyys ja limakalvojen kuivuus ovat yleisempiä kuin terveessä väestössä. Oireiden määrä ja voimakkuus vaihtelevat yksilöstä ja ajanjaksosta toiseen. Osa luokittelukriteerit täyttävistä henkilöistä ei tarvitse terveydenhuollon palveluja (Hannonen ja Mikkelsson 2004). Diagnostinen luokittelu Fibromyalgia on toiminnallinen somaattinen oireyhtymä (Barsky ja Borus 1999, Wessely ym. 1999). Diagnoosi perustuu erilaisten oireiden ja aistinvaraisten havaintojen keinotekoiseen kokonaisuuteen. Tavanomaiset kliinisfysiologiset, patologisanatomiset, radiologiset tai kemialliset tutkimukset eivät auta diagnostiikassa. Kun reumatologi kohtaa kivuliaan monioireisen potilaan, diagnoosiksi tulee useimmiten fibromyalgia. Gastroenterologi katsoo potilaan kärsivän ärtyneen suolen oireyhtymästä, suusairauksia hoitava lääkäri kasvokivuista, suun poltteesta tai purentaongelmista, neurologi jännitys- tai muusta kroonisesta päänsärystä, infektiolääkäri (erityisesti anglosaksisissa maissa) kroonisesta uupumusoireyhtymästä, gynekologi vulvodyniasta tai urologi interstiaalisesta kystiitistä. Luettelo ei ole läheskään täydellinen. Monioireisuuden vuoksi onkin yleistä, että potilas leimautuu useilla diagnooseilla, jotka juontuvat tutkivan lääkärin kiinnostuksen kohteesta (Saloheimo ja Huttunen 2008). Päällekkäisyys selittyy sillä, ettei FM-oireyhtymälle tai muille toiminnallisille oireyhtymille ole spesifisiä diagnostisia testejä. Jokainen erikoisala on laatinut omat diagnostiset luokittelunsa, joiden avulla potilaat ovat mahdollisimman hyvin erotettavissa muista potilasryhmistä. Ei ole harvinaista, että potilas täyttää useamman oireyhtymän kriteerit. On todennäköistä, että oireyhtymien patofysiologiatkin muistuttavat toisiaan. Usealla diagnoosilla leimautuminen yleensä hämmentää potilasta ja haittaa selviytymistä, ellei asiaa selitetä hänelle. Tieteellinen tutkimus kivun, uupumuksen ja muiden oireyhtymään kiinteästi liittyvien oireiden syistä, patofysiologiasta ja kytköksistä aloitettiin vasta 1970-luvun loppupuolella (Smythe ja Moldofsky 1977). Lopullinen tavoite erottaa oireyhtymästä itsenäisiä tauteja on saavuttamatta. Edistysaskeleita on kuitenkin otettu. Toiminnallisen (idiopaattisen) kivun sekä muiden samankaltaisten oireiden syy näyttäisi olevan aistimusimpulssien sentraalisen säätelyn häiriö (Clauw ja Crofford 2003, Hannonen ja Mikkelsson 2004, Clauw 2008). Vuosien saatossa on FM-oireyhtymälle laadittu lukuisia diagnostisia kriteerejä (Gran 2003), mutta niiden käyttö ei ole vakiintunut. Lähinnä tieteellisen tutkimuksen tarpeisiin kehitetyt yhdysvaltojen reumatologijärjestön laatimat luokittelukriteerit huomioivat ainoastaan laaja-alaisen ja pitkäkestoisen kivun sekä yleisen käsittelyarkuuden, koska muiden oireiden sisällyttäminen kriteereihin ei parantanut niiden osuvuutta (Wolfe ym. 1990). Luokittelun käyttö on kuitenkin yleistynyt myös kliiniseen diagnostiikkaan. Kriteerien avulla FM-potilaat voidaan erottaa muita kivuliaita tuki- ja liikunta elin sairauksia potevista 81 %:n tarkkuudella ja 88 %:n herkkyydellä (Wolfe ym. 1990). Miten FM käytännössä diagnosoidaan? Fibromyalgian diagnoosi perustuu potilaan kertomukseen ja lääkärin tekemään aistinvaraiseen kliiniseen tutkimukseen. Diagnoosia ei voida varmistaa millään yksittäisellä objektii- P. Hannonen

3 visella tutkimuksella. Diagnoosia ei myöskään tehdä poissulkumenetelmällä. Mikään samanaikainen sairaus ei sulje pois FM-diagnoosia. Selittämättömistä somaattisista oireista kärsivän potilaan kohtaamisessa lääkärin ensisijainen tehtävä on luottamuksen voittaminen (Saloheimo ja Huttunen 2008). FM-potilaat ovat yleisesti käsittelyarkoja ja herkkiä ärsykkeille. Kaikenlainen ylimääräinen rasitus (kiire, melu, saasteet, veto, säätilan muutokset jne.) ja erityisesti henkinen paine lisäävät oireita. Kipukynnyksen alenemiselle ja käsittelyarkuudelle ei kuitenkaan ole löydetty yhteyttä mihinkään potilaan kokemaan yksittäiseen oireeseen (Quimby ym. 1988). Sen sijaan oireiden voimakkuus liittyy potilaan kokemaan yleiseen ahdinkoon ja hätään (Croft ym. 1994, Clauw ja Crofford 2003). Potilaan huolellinen kuunteleminen on tärkeää. Fibromyalgiaan viittaa runsasmuotoinen oireilu, jossa paikkaa vaihtava, usein toimintakykyä rajoittava kipu sekä koko päivän kestävä uupumus ovat hallitsevat piirteet. Potilaan huoliteltu olemus saattaa olla ristiriidassa kertomuksen kanssa. Vaikeimmin oireilevat potilaat liikkuvat, riisuutuvat, nousevat tutkimusvuoteelle ja kääntyilevät aristellen. Vaikka potilaalla esiintyy paljon eri elinryhmiin kohdentuvia oireita, kliininen diagnoosikin perustuu aiemmin mainittuun luokitteluun. FM-diagnostiikka edellyttää pitkäkestoisen ja kaikilla vartalon anatomisilla alueilla (ei välttämättä yhtaikaisesti) esiintyvän kivun lisäksi ainoastaan tietyistä anatomisista rakenteista löytyviä paineluarkoja paikkoja (Wolfe ym 1990). Luokittelukriteerit ja niiden edellyttämät paineluarat alueet on lueteltu taulukossa. Tutkimustilanteessa potilaat ovat yleisesti käsittelyarkoja, mutta erityisesti he aristavat isojen lihasten luuliitoskohtia, joita suurin osa luokittelukriteerien aroista alueista ovat. Jo suhteellisen vähävoimainen (kynnen alus vaalenee) aran alueen painaminen (peukalon tai yhdessä pidettyjen etu- ja keskisormen päillä) aiheuttaa potilaalle kiputuntemuksen. Tämä kipu jää useimmiten kirvelemään usean minuutin ajaksi tutkimisen jälkeen. Muita FM-potilaan oireita ja mahdollisia aistivaraisia löydöksiä ei diagnoosiin tarvita. Taulukko. American College of Rheumatologyn fibromyalgialle laatimat luokittelukriteerit. Diagnoosi edellyttää sekä kipua että palpaatioarkuutta koskevien kriteerien täyttymistä. Yli kolme kuukautta jatkunut laaja-alainen kipu Vartalon vasemmalla ja oikealla puolella Vyötärön ylä- ja alapuolella Aksiaalisesti Palpaatioarkuutta on vähintään 11:ssä seuraavista 18 pisteestä (kumpikin puoli lasketaan erikseen): Takaraivon lihasinsertio Kaulan etuosa: nikamien C5 7 poikkihaarakkeiden välinen osa Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) lapaluun yläreunassa Epäkäslihas (m. trapezius): lihaksen yläreunan keskikohta Toinen kylkiluu: ylälateraalialueella kylkiluu-rustoliitoksessa Lateraaliepikondyyli: 2 cm distaalisuuntaan epikondyylistä Pakaralihas: pakaran yläulkoneljännes Iso trokanter: trokanterin ulkoneman takapuolella polvi: mediaalinen rasvatyyny nivellinjan proksimaalipuolella Miksi FM:n diagnosointi saattaa olla vaikeaa? Fibromyalgian diagnosointi on periaatteessa helppoa (Hannonen 1996), mutta diagnoosia ei useinkaan joko haluta tai uskalleta tehdä. Norjalaiset lääkärit ovat arvioineet FM- ja ahdistusneuroosipotilaat kaikkein vähiten arvostetuiksi potilasryhmiksi (Dobson 2007). Sijoitus lienee muissa maissa samaa tasoa. FM-oireyhtymän ja -potilaiden vähättely (Gordon 2003) johtunee lääkäreiden riittämättömästä kyvystä kohdata perinteiseen lääketieteelliseen ajatusmalliin sopimaton potilas. Vallitseva lääketieteellinen paradigma perustuu oireiden, kliinisten havaintojen ja patologisten löydösten syy-yhteyteen. Niinpä oireiden ja aistinvaraisten havaintojen (oireiden vaikutusten) tulee selittyä anatomisilla vau rioilla (histopatologisilla löydöksillä) tai poikkeavilla laboratoriolöydöksillä taikka kliinis fysiologisten tai kuvannustutkimusten tuloksilla (oireiden ja löydösten syy ). Lineaaris-reduktionistinen malli ei kuitenkaan pysty selittämään monimutkaisia sairaustiloja (Martinez-Lavin 2008), joissa kokonaisuus 523 Onko fibromyalgian diagnosointi tarpeellista?

4 KATSAUS 524 YDINASIAT 88Fibromyalgia on diagnoosina kiistanlainen krooninen kipuoireyhtymä. 88Diagnoosi perustuu yksinomaan potilaan kertomukseen ja lääkärin aistinvaraiseen tutkimukseen. 88Erotusdiagnostiikassa on tärkeää löytää syyn tai patogeneesin mukaisesti paremmin hoidettavissa olevat häiriöt. 88Monipuolinen ja vaihteleva oireilu johtaa helposti ylitutkimiseen, viipalediagnooseihin ja hoidon virheelliseen kohdennukseen. on suurempi kuin osatekijöittensä summa. On tärkeää pitää mielessä, että potilaan oireet ovat totta. Lääkärin tehtävä on arvioida niiden merkitys (Saloheimo ja Huttunen 2008). FM:n luokittelukriteerien käyttö edellyttää potilaan huolellista haastattelua, riittävää riisumista ja koko vartalon tunnustelututkimusta. Kiireen vuoksi tai siihen vedoten tämä lääkärin ensisijainen tutkimusmuoto jää usein vaillinaiseksi. Sen sijaan potilas lähetetään herkästi laboratoriotutkimuksiin tai radiologian yksikköön. Koska suurella joukolla erityisesti ikääntyneestä väestöstä todetaan oireista riippumattomia radiologisia muutoksia, virheellinen reumatekijä- ja tumavasta-ainepositiivisuus ja muita viitealueen ulkopuolelle sijoittuvia tutkimuslöydöksiä, joudutaan helposti harhapoluille. Potilaille tehdään rakennemuutoksiin perustuvia diagnooseja ja samalla synnytetään virheellisiä ennakkokäsityksiä, jotka vaikeuttavat hoitoa. Hoito kohdentuu väärin, on tuloksetonta, lisää tuskaa ja kiihdyttää tutkimus-, konsultaatio- ja hoitokierrettä. Ongelmat korostuvat potilailla, jotka samanaikaisesti sairastavat oireilevaa tukija liikuntaelinsairautta, vaikkapa nivelrikkoa tai -reumaa. Tuolloin on ensiarvoisen tärkeää huomata mahdollinen samanaikainen FM ja osata kohdentaa hoito oikeaan oireyhtymään. Erotusdiagnostiikka On tärkeää havaita syyn mukaisesti tai muuten paremmin hoidettavissa olevat, kipua tai uupumusta aiheuttavat sairaudet (tulehdukselliset reumasairaudet, erityisesti polymyalgia, anemia, kilpirauhasen vajaatoiminta, lisäkilpirauhasen liikatoiminta tai vaihdevuosiin liittyvä estrogeenivaje). FM-potilaalta määritetään perusverenkuva, lasko, TSH, kalsium ja fosfori, munuaisten ja maksan toimintaa kuvaavat laboratorioarvot sekä kreatiinikinaasin aktiivisuus. Jos lasko on viitealueella mutta potilaan oireilu ja kliiniset löydökset muistuttavat vahvasti polymyalgiaa (pitkään jatkuva aamukankeus, vaikeus lähteä liikkeelle, suuriin proksimaalisiin lihaksiin painottuva palpaatioarkuus), muutaman päivän mittainen kokeilu pieniannoksisella glukokortikoidilla (esim. 10 mg prednisolonia aamuisin) on paikallaan. Polymyalgiapotilaan elämä muuttuu täysin, mutta FM-potilaan oireilu jatkuu entisenkaltaisesti. Jos oireilu liittyy statiinihoitoon, lihaskipuilu asettuu parin viikon statiinitauon aikana. Estrogeenivajeen aiheuttama oireiden paheneminen voidaan myös todeta hoitokokeilun avulla. Kivulias lihasdystrofia (tyypin 2 myotoninen dystrofia) muistuttaa joskus FM-oireyhtymää (Auvinen ym. 2008). Sille on kuitenkin tyypillistä kipujen lisääntyminen rasituksen jälkeen, ja uupumus on tavanomaista vähemmän hallitseva piirre. Usein näillä potilailla todetaan lievästi viitealueen ylittävät krea tiinikinaasin ja gammaglutamyylitransferaasin arvot. Oire yhtymään on olemassa geeni testi. Lopuksi Koska allodynian korostuminen FM-luokittelussa helposti harhauttaa tutkimukset pois potilaan hädästä ja ahdistuksesta, on esitetty, että paineluarkuuden korostunut asema FM:n diagnostiikassa tulisi poistaa. Diagnostiikka voitaisiin perustaa puhtaasti potilaan kertomukseen (Wolfe 2003). Samoin voitaisiin menetellä muiden erikoisalojen toiminnallisten oireyhtymien kanssa. P. Hannonen

5 Toisaalta, nykyisin käytettävät luokittelukriteerit rajaavat FM-potilaiksi ainoastaan arkuusjatkumon vaikeimmat tapaukset. Potilaat, joilla on runsaasti oireita mutta vähemmän kuin 11/18 aristavaa (paineltaessa kipeää) tunnustelukohtaa, jäävät diagnoositta, vaikka he todennäköisesti potevat samojen patofysiologisten mekanismien kautta kehittynyttä oireyhtymän lievempää muotoa (Clauw ja Crofford 2003). Professori Hadlerin (2003) mielestä FMoireyhtymää ei kannata esittää kenenkään diagnoosiksi. Riittää, kun ilmoittaa potilaalle, että hänellä on tavallisia oireita mutta ei mitään tautia. Epäilen vahvasti, ettei tämä diagnoosi ja taputus olalle ja pärjäilehän tyyppinen hoito tyydytä potilaita. Kun oireyhtymä jo sinänsä syövyttää merkitsevästi potilaiden toimintakykyä ja elämänlaatua, luulosairaaksi leimaaminen ei niitä paranna. Tautien ja sairauksien diagnosointi on lääkärin keskeisin tehtävä. Lääkärikunta on mustasukkaisesti pitänyt diagnosointioikeuden itsellään. Tästä ei tule luopua myöskään kroonisten toiminnallisten oireyhtymien osalta, vaikka diagnostiset menetelmät ovat puutteelliset. Olen vakuuttunut diagnostiikan kehittymisestä. Oireyhtymästä saattaa löytyä erillisiä tauteja. Kunnes paremmat diagnostiset keinot on todettu päteviksi, lääkärikunnan on tyydyttävä parhaisiin käytettävissä oleviin menetelmiin. Loppujen lopuksi, kumpi on lääkärin työssä oleellisempaa, potilaiden oikea luokitteleminen vai kärsivien ihmisten auttaminen? On tärkeää pitää mielessä, että diagnoosi helpottaa useimpia potilaita. FM-oireyhtymässä kohdalla se on kuitenkin vasta pitkän ja usein vaikean hoitopolun alku (Hannonen 2005). PEKKA HANNONEN, professori, ylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala, sisätautien vastuualue Keskussairaalantie Jyväskylä Sidonnaisuudet Pekka Hannonen: Antanut asiantuntija-apua ja /tai suunnitellut koulutusta seuraaville yrityksille: Abbott, BMS, MSD, Pfizer, Roche, Schering-Plough, UCB, Wyeth. Osallistunut ulkomaiseen koulutukseen seuraavien yritysten maksamana: Abbott, Eli-Lilly, Pierre-Fabre, Roche, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Servier, UCB, Wyeth Summary Is diagnosing fibromyalgia necessary? Fibromyalgia is a controversial pain syndrome with chronic widespread pain (occurring on both sides of the body as well as axially below and above the waist) and unexplained fatigue as the predominating features. Fibromyalgia involves lots of symptoms focusing on different organ systems. In sensory examination the most significant finding is general allodynia. The widespread chronic pain and tender points at certain locations as reported by the patient differentiate fibromyalgia patients from those suffering from other diseases of the musculoskeletal system. 525 Onko fibromyalgian diagnosointi tarpeellista?

6 Kirjallisuutta Auvinen S, Suominen T, Hannonen P, Bachinski L, Krahe R, Udd B. Myotonic dystrophy type 2 (DM2) found in 2 of 63 persons diagnosed with fibromyalgia. Arthritis Rheum 2008;58: Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med 1999;130: Clauw DJ. Commentary on the EULAR recommendations for the management of fibromyalgia. Nature Clin Pract Rheumatol 2008;4: Clauw DJ, Crofford LJ. Chronic widespread pain and fibromyalgia: what we know, and what we need to know. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Croft P, Rigby A, Boswell R, Schollum J, Sillman A. The prevalence of chronic widespread pain in the general population. J Rheum 1993;20: Croft P, Schollum J, Sillman A. Population study of tender point counts and pain as evidence of fibromyalgia. Br Med J 1994;309: Dobson R. Doctors rank myocardial infarction as most prestigious disease and fibromyalgia as least. BMJ 2007;335: Ehrlich GE. Pain is real; fibromyalgia isn t. J Rheumatol 2003;30: Goldenberg D. Fibromyalgia. To diagnose or not. Is that the question? J Rheumatol 2004;31: Gordon DA. Fibromyalgia real or imagined. J Rheumatol 2003;30:1665. Gran JT. The epidemiology of chronic generalized musculoskeletal pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17: Hadler NM. Fibromyalgia and the medicalization of misery. J Rheumatol 2003;30: Hannonen P. Mitä tehdä kun epäillään fibromyalgiaa? Suom Lääkäril 1996;51: Hannonen P. Mikä hoidoksi fibromyalgiaan? Suom Lääkäril 2005;60: Hannonen P, Mikkelsson M. M79.0 mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? Duodecim 2004;120: Kivimäki M, Leino-Arjas P, Kaila-Kangas L, ym. Increased absence due to sickness among employees with fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2007;66:65 9. Leveille SG, Ling S, Hochberg M, ym. Widespread musculoskeletal pain and the progression of disability in older disabled women. Ann Intern Med 2001;135: Martinez-Lavin M. Fibromyalgia conundrum. Rheumatologist 2008;2:26 7. Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B, EPISER Study Group. Prevalence and impact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general population: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol 2008;26: Nielson WR, Harth M. Fibromyalgia. Beyond the rhetoric. J Rheumatol 2004;31: 631. Quimby LG, Block SR, Gratwick GM. Fibro myalgia: generalized pain intolerance and manifold symptom reporting. J Rheumatol 1988;15: Saastamoinen P, Leino-Arjas P, Laaksonen M, Martikainen P, Lahelma E. Pain and health related functioning among employees. J Epidemiol Community Health 2006;60: Saloheimo P, Huttunen MO. Selittämättömistä somaattisista oireista kärsivä potilas vastaanotolla. Duodecim 2008; 124: Smythe HA. Fibromyalgia among friends. J Rheumatol 2004;31: Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the fibrositis syndrome. Bull Rheum Dis 1977;28: Wallace DJ. To fibromyalgia nihilists: stop pontificating and test your hypothesis. J Rheumatol 2004;31:632. Wessely S, Nimnuan C, Sharpe M. Functional somatic syndromes: one or many? Lancet 1999;354: White KE. Fibromyalgia: the answer is blowing in the wind. J Rheumatol 2004;31: Wolfe F. Stop using the American College of Rheumatology criteria in the clinic. J Rheumatol 2003;30: Wolfe F, Smythe H, Yunus MB, ym. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria committee. Arthritis Rheum 1990;33: