Hyödyt ja haitat (WHI reinterpreted ) Miten NICE and NFOG (unpublished) ohjeistavat. Miten hoito aloitetaan ja miten se lopetetaan?

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Hyödyt ja haitat (WHI reinterpreted ) Miten NICE and NFOG (unpublished) ohjeistavat. Miten hoito aloitetaan ja miten se lopetetaan?"

Hannes Hakola
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

+ Hormonikorvaushoito - miksi, miten ja kenelle? Aura Pyykönen, erikoistuva lääkäri 27.10.2017 aura.pyykonen@helsinki.fi + Aiheena Mistä vaihdevuosioireet johtuvat?

1 + Hormonikorvaushoito - miksi, miten ja kenelle? Aura Pyykönen, erikoistuva lääkäri aura.pyykonen@helsinki.fi + Aiheena Mistä vaihdevuosioireet johtuvat? Vaihdevuosien fysiologia ja diagnostiikka Miksi hormonikorvaushoito? Miksi ei? Hyödyt ja haitat (WHI reinterpreted ) Miten NICE and NFOG (unpublished) ohjeistavat Miten hoito aloitetaan ja miten se lopetetaan? Tutkimukset ja seuranta Kiitokset dos Ritva Hurskainen, prof Aila Tiitinen 1

2 + Vaihdevuosioireiden taustalla fysiologiset muutokset Munasarjojen toiminta hiipuu jo vuosia ennen menopaussia Keskimäärin MP 51v Estradiolin tuotanto vähenee Ł Vähitellen ovulaatiota ei enää tapahdu Ł Perimenopausissa kierto alkuun lyhenee ja sitten pitenee, jolloin vuodot voivat runsastua merkittävästi Ł Lopulta endometrium ei enää kasva ja lainkaan ja vuodot loppuvat Heikosti toimivat munasarjat tuottavat vähemmän inhibiiniä Ł FSH nousee Ł Munasarjat piiskautuvat estrogeenituotantoon Ł Estrogeeni saattaa hetkellisesti jopa lisääntyä perimenopausissa Hedelmällisessä iässä tärkein estrogeeni on estradioli menopaussin jälkeen estroni, jota muodostuu lihas- ja rasvakudoksessa + Diagnoosin asettaminen? Yleensä puhtaasti oireiden perusteella - välittömät oireet Perimenopaussi: Epäsäännölliset vuodot ja vasomotoriset oireet Menopaussi: Vuodot poissa yli 12kk (jos ei kohtua, niin oireiden perusteella FSH-määritys vain erityistapauksissa 40-45v potilaat ja oireita (tutki myös TSH ja prolaktiini) Alle 40v: POI / POF! Erikoissairaanhoito Yhdistelmäehkäisyn käyttäjillä ei ole luotettava Toistetusti >30 viittaa vahvasti vaihdevuosiin 2

tykytys 40-50 Itkuherkkyys 40-50 Päänsärky 40-50 Muistin huononeminen 40-50 Seksuaalinen haluttomuus 20-30 + Potilasinformaatio!

3 + Diagnoosin asettaminen? Oire %:lla naisista Kuumat aallot ja/tai yöhikoilu Mielialavaihtelut Painon nousu Univaikeudet Nivel ja lihaskivut Sydämen tykytys Itkuherkkyys Päänsärky Muistin huononeminen Seksuaalinen haluttomuus Potilasinformaatio! Menopaussin myöhäisoireet estrogeenin vähentymisen pitkäaikaisvaikutukset Ihon ohentuminen ja kutina Limakalvo-oireet Virtsankarkailu Osteoporoosi ja murtumat Sydän- ja verisuonisairaudet Muistin heikkeneminen ja Alzheimer HRT:n pitkäaikaishyödyt?! Mitä varhaisempi MP sitä suuremmat hyödyt korvaushoidosta 3

4 + Potilas haluaa apua oireisiinsa Vaihtoehtoja Elämäntapaohjeet! Tupakka, alkoholi, liikunta, ruokavalio Fytoestrogeenit + muut luomuvaihtoehdot placebon luokkaa Estrogeenin kaltaisesti vaikuttavia molekyylejä, noin 1000-osa vaikutus (lähteitä mm. soija, pellavan- ja seesaminsiemenet, oliiviöljy, tofu, broccoli, lakritsi ja punaviini) E-vitamiini, mäkikuisma, klonidiini Valmisteiden välillä suuria eroja, interaktio- ja turvallisuusriskit (tähkäkimikki!!) Lääkkeellinen hoito HRT: estrogeeni + progesteroni (jos kohtua ei ole poistettu) SSRI: Ei ensilinjan lääke (depressiodiagnoosi?), ei apua vasomotorisiin oireisiin Syklinen keltarauhashormoni: premenopaussissa voi auttaa Testosteroni: haluttomuutta? + Miksi aloittaa hormonikorvaushoito? Välitön: Elämänlaatu paranee Oireet helpottaa Muisti paranee Seksielämä paranee Ihmissuhteet paranee Oireet voivat kestää jopa yli 7v sinnittely voi olla huono hoito-ohje Pitkäaikaishyödyt Limakalvot paremmassa kunnossa Osteoporoosi Murtumariski laskee 30-40% Myös lihasmassa pysyy paremmin! Paksusuolensyöpäriski laskee 40% 6 / vähemmän T2DM riski laskee (??) Dementia???? Sydän ja verisuonitaudit???? 4

5 + Mitä haittaa hoidosta voi olla? Laskimotukosriski Etenkin hoidon alussa Suosi parenteraalista annostelua Obeesit! Syöpäriskit (rinta, munasarja, kohtu) Suurin pelko potilailla! Lyhytaikaisesta hoidosta ei merkittävää riskilisää Sydän- ja verisuonitapahtumat Riski ei lisäänny kun hoito aloitetaan alle 60v (?) Arvioi sairastuvuusriski hoidon aloituksessa Dementia?? Riski ei lisäänny alle 65v Laskeeko jopa riskiä? + HRT ei vaikuta kuolleisuuteen (Manson, Aragaki et al, JAMA 2017) Women's Health Initiative (WHI) RCT USA Pelkkä estrogeeni (10 739) Lopetettiin 7,2v kohdalla kohonneen aivoinfarktiriskin takia Estrogeeni + progestiini (16 608) Lopetettiin 5v kohdalla kohonneen rintasyöpäriskin takia AikaisemmatWHI tulokset tiivistetysti: Osteoporoottiset murtumat vähenee Paksusuolensyöpäriski laskee Sydän- ja verisuonitapahtumat lisääntyy Rintasyöpä lisääntyy Dementiariski nousee yli 65 vuotiailla MUTTA 5-7 vuoden HRT ei 18 vuoden seurannassa vaikuta kuolleisuuteen (27.1 vs 27.6%) 5

6 + Riski laskimotukokseen Oraalinen estrogeeni nostaa SLT riskiä lähes kaksinkertaiseksi Absoluuttinen riski: 8 naista / käyttövuotta (WHI) Arvioi taustariski: nuoret ja terveet 2-3 / mutta mm ikä, BMI, tupakka, sukuanam nostavat NICE: There is no significantly increased risk of VTE in women using transdermal preparations compared with non-users. + Riski rintasyöpään HRT x / Riskilisä johtuu progestiinista Obesiteetti x2 Suku x2-3 Synnyttä-mättömyys x2-3 Imettämät-tömyyys x1,5 6

7 + Riski munasarjasyöpään Morch et al, JAMA 2009: Riippumatta hoitotavasta, annoksesta ja lääkkeestä riski syöpään nousi käytön aikana mutta laski sen lopettamisen jälkeen. OR 1.38 ( ) + Sepelvaltimotautiriski Näyttö heikkoa ja ristiriitaista Pelkkä estrogeeni ei lisää riskiä tai jopa vähentää sitä (?) Yhdistelmähoito lisää riskiä (?) WHI x naista/ käyttövuotta HRT ei vaikuta kuolleisuuteen! (Ellei jo todettu sepelvaltimotauti) Kuumista aalloista ja hikoilusta kärsivä voi hyötyä myös verisuonisairauksien kannalta (Tuomikoski & Mikkola 2011) 7

+ Hormonihoidon aloitus Tarvitaanko hoitoa? Oireet! Pelkkä paikallishoito? Keskustelu haitoista ja hyödyistä Onko hoidolle kontraindikaatioita?

8 + Hormonihoidon aloitus Tarvitaanko hoitoa? Oireet! Pelkkä paikallishoito? Keskustelu haitoista ja hyödyistä Onko hoidolle kontraindikaatioita? Kontraindikaatiot: Rinta- tai kohtusyöpä SLT (tai konsultoi hematologia) Relatiivisia: Aivoinfarkti, sepelvaltimotauti Paikallishoito yleensä turvallinen: Cave: aromataasi-inhibiittori mammaca pt:lla, paikallinen estrioli ehkä ok (ei estradioli) Terveydentila Sydän- ja verisuonisairastuvuusriski? Ylipaino? Tupakka? Alkoholi? Liikunta? Gynekologinen status + rintojen palpaatio. MGR ja Papa (jos edellisestä >2v) Lähtökohtaisesti kansallinen seulonta riittää BMI, RR (trombi- ja kardiovaskulaaririskit!) Lääkkeen valinta Matala estrogeeni (1mg/vrk tabl, 37,5ug/vrk laastari, 1mg/vrk geeli) Progestiini Nuorille syklisesti Vanhemmille jatkuvana Mirena Pelkkä estrogeeni riittää jos kohtu poistettu + Erityisiä potilasryhmiä migreeni: tasaiset annostukset suolistosairaudet, enterohepaattisen kierron haïrio : transdermaalinen hoito diabetes: transdermaalinen hoito ehka parempi, seurattava insuliinin tarvetta hypotyreoosi: seurattava tyroksiinin tarvetta epilepsia: transdermaalinen edullisempi (?) lisaä ntynyt trombiriski: transdermaalinen 8

9 + Progestiinin merkitys Endometriumin suojaus estrogeenin aikana Pelkkä estrogeeni - endometrium ca riski 2.4x (??konjugoiduilla estrogeeneillä OR 4-20x). Jos käyttö > 10 v OR 9.5x. Jos käyttö > 15 v OR 20x Jatkuva-annosteinen estrogeeni + progestiini suojaa tehokkaasti endometriumia Weiderpass 1999: yli 5 vuoden käytössä OR=0.2 Soini 2014 pelkkä LNG-IUD: OR 0.50 ( ) + Hormonihoidon toteutus Oireet helpottavat lääkityksellä? 12kk välein kontrollit, joissa arvioidaan hoidon jatkamisen tarve Toistetaan alkuvaiheen tutkimukset (+ kansalliset seulat) Annoksen muutos? Jos oireet eivät helpota muutamassa viikossałannosnosto Pidempään jatkuva rintojen arkuus merkki liian suuresta annoksesta Annoslasku seurannassa? Markkinoilla runsaasti puolikkaita valmisteita Hoidon kestolle ei ole yläikärajaa (riskilisä usein osoitettu yli 5v) 40 50% naisista lopettaa hoidon vuoden ja 65 75% kahden vuoden kuluessa (ilman kehoitusta) Ikääntyneemmät pärjäävät usein pienemmillä hormoniannoksilla Miten lopetan hoidon? (Polo, Duodecim 2015;131(1):49-54) Oireet palaavat 30-60%:lle Sekä välitön että asteittainen lasku mahdollisia 9

10 + Tiivistetysti: Hoida lyhin tarvittava aika Mikäli kohtu tallella, progestiini aina kombinoitava hoitoon Transdermaalisessa annostelussa pienin kardiovaskulaaririski Rintasyöpäriski nousee antotavasta riippumatta Huom: Riskinousu pienempi kuin esimerkiksi tupakalla, ylipainolla, alkoholilla tai liikkumattomuudella Munasarjasyöpäriski nousee hoidon aikana, mutta laskee nopeasti hoidon lopetuksen jälkeen Dementiariski? Turvallisinta hoitaa ainoastaan perimenopaussissa ja alle 65v potilaita + Hormonihoidon hyödyt oireet helpottuvat, elämänlaatu nousee kierto tasoittuu / vuodot loppuvat kohdun limakalvon liikakasvuriski vähenee Murtumien väheneminen Kolorektaalisyo pa riskiœ OR 0.63 (6/ kaÿtto vuotta) Sairastuvuus dementiaan ja Alzheimeriin??? Hormonihoidon haitat RintasyöpäriskiØ OR 1.26 (8/10 000) Munasarjasyöpäriski Ø Vain / etenkin käytön aikana OR 1.38 Veritulppariski tuplaantuu (per os) Erityisesti hoidon alussa (6kk) Keuhkoembolia OR 2.13 Sydän- ja verisuonitautiriski Ø (muut riskitekijät!) Aivoinfarktivaara Ø Liittyy korkeisiin estrogeeniannoksiin Elämäntavat! Paljon hormonihoitoa suurempi vaikutus kokonaisriskiin 10

Samankaltaiset tiedostot

Valmistaudu vaihdevuosiin. 24.3.2011 Teija Alanko Gynekologi

Valmistaudu vaihdevuosiin. 24.3.2011 Teija Alanko Gynekologi Valmistaudu vaihdevuosiin 24.3.2011 Teija Alanko Gynekologi Menopaussi keskimäärin 45-58 v, keski-ikä 51v. aiemmin jos munasarjat poistettu, säde- tai solusalpaajahoidon jälkeen tupakointi varhentaa 1-2