ALUEELLINEN POTILASTURVALLISUUSSEMINAARI Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY)
|
|
- Juha-Pekka Mäki
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 Koulutuspalvelut ALUEELLINEN POTILASTURVALLISUUSSEMINAARI Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) klo Oulun yliopistollisen sairaalan luentosali 10 Käyntiosoite: Kajaanintie 50, Oulu (OYS sisäänkäynti B3) Tilaisuus on yksi neljästä Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen tänä syksynä järjestämästä samansisältöisestä potilasturvallisuusseminaarista. Terveydenhuollon koko henkilöstölle tarkoitetun seminaarin tavoitteena on herättää ajatuksia ja tarjota työkaluja turvallisemman toiminnan pohjaksi. Iltapäivän osuudessa paneudutaan erityisesti potilaan haittatapahtumaan osallisena olleen työntekijän tukemiseen. Seminaarin puheenjohtajana laatupäällikkö Leena Lang, PPSHP Ohjelma 8.00 Ilmoittautuminen 8.30 Potilasturvallisuutta moniammatillisesti Marina Kinnunen, Potilasturvallisuuden asiantuntijat -jaoksen puheenjohtaja 8.45 Potilasturvallisuusosaamisen lyhyt oppimäärä Anssi Kuosmanen, Potilasturvallisuuden asiantuntijat -jaos, SPTY 9.15 Täällä Pohjantähden alla tilannekatsaus paikalliseen potilasturvallisuustyöhön Olli Tenhunen, arviointiylilääkäri, OYS erva Leena Lang, laatupäällikkö, PPSHP Tauko Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Riitta Vuorisalo, Potilasjaos, SPTY Käytännön työkaluja potilasturvallisuuden kehittämiseen SPTY Pirjo Lehtomäki, Turvallinen lääkehoitojaos, SPTY Omakustanteinen lounas, ravintola Kotka Työntekijä toinen uhri paneelikeskustelu Marina Kinnunen, paneelikeskustelun pj. Anssi Kuosmanen Eija Kreivi - Kangas, yksikönjohtaja Attendo työterveyshuolto Mailis Mäkelä, osastonhoitaja OYS Matti Laukkanen, ylihoitaja OYS Pirjo Lehtomäki Sini Ylinen, sairaanhoitaja OYS Kahvitauko Tapahtui kerran - Näin opittiin Tapausselostus OYS:sta - pohdintaa ja keskustelua tapauksen tiimoilta OYS:n edustajat Marina Kinnunen Pirjo Lehtomäki Tilaisuuden päätös Marina Kinnunen Puh (vaihde)
2 OPIMMEKO? qpotilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. qpotilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. qpotilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. qpotilas kaatui yöllä huoneessa. OPIMMEKO? qpotilas sai lääkkeet, jotka kuuluivat vierustoverille.. qvakioidut toimintatavat potilaiden tunnistamisessa qpotilas tuotiin leikkaussaliin, hoitaja ei tiennyt potilaasta mitään.. qisbar Vakioitu käytäntö raportoida qpotilas kotiutunut osastolta ilman jatko-ohjeita, osastolta luvattu lähettää meille tietoa, mutta mitään ei meille ole tullut.. qkotiutuksen tarkistuslista qpotilas kaatui yöllä huoneessa. qkaatumisten riskienarviointi yms. käytännöt 1
3 Miksi virheistä ei opita ja yhteisesti sovittuja toimintatapoja ei noudateta? 2
4 Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto (2007)
5 Mitä potilasturvallisuus on? Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi Hoitoyksikön periaatteita, käytäntöjä ja hyviä prosesseja, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään Inhimillisten virheiden ehkäisyä - voimme estää yli puolet vahingoista Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä Yhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta hoitavalle Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Potilasturvallisuuden osa-alueet Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,
6 Systeeminäkökulma potilasturvallisuuteen Piilevät taustatekijät Organisaation prosessit ja johtaminen Tilannekohtaiset olosuhteet Työympäristö Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen Toimintatavat Yhteistyö Työmenetelmät ja ohjeistus Potilas ja omaiset Toiminnan poikkeamat Inhimilliset virheet, erehdykset ja laiminlyönnit Suojaukset Vincent, C. et al. BMJ 1998;316: yli puolet olisi vältettävissä yksinkertaisin keinoin Death rate due to error was one in 270 (0.4 per cent), of which 65 per cent were deemed preventable (Calland et al. 2002) Institutes of Medicine To Err is Human: Building a Safer Health System. 3
7 Terveydenhuoltolaki 8 toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita terveydenhuollon toimintayksikön ( terveyskeskus, sairaala) on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa Suunnitelma laadun ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä - Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut - Laadunhallinta - Riskien hallinta - Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt - Henkilöstön osallistuminen - Koulutus ja perehdytys - Potilaiden ja läheisten osallistuminen - Alueellinen yhteistyö Menettelytapaohjeet - Prosessit - Hoitoketjut - Protokollat, hoitokäytännöt - Toimintatapaohjeet Erilliset suunnitelmat - Esim. lääkehoitosuunnitelma 4
8 Miten potilasturvallisuutta edistetään? Vaaratapahtumista oppiminen Riskien analysointi Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuuden edistämisen ydinkohtia, STM, 2008 Vaaratapahtumista oppiminen 5
9 Kuinka todennäköisesti vaaratilanne syntyy? Esim. Alistavat tekijät Tiedonkulu n ongelma Potilaaseen tai omaiseen liittyvä tekijä Riskien analysointi RISKI = TODENNÄKÖISYYS X SEURAUS Vaaratilanne Mitä siitä voi seurata? Todennäköinen seuraus (vakavuus) Esim. Haittavaikutus Pitkittynyt hoito Tiimityön ongelma Esim.Väärä lääkemäärä potilaalle Ylimääräistä työtä Laitteeseen tai tarvikkeeseen liittyvä ongelma Tapahtuman estäminen (suojaukset) Seurausten välttäminen (suojaukset) Taloudellisia menetyksiä Turvallisuus toimintoihin ja prosesseihin Vakioidut toimintatavat poikkeamien välttämiseksi Työprosessien yksinkertaistaminen ja selkeyttäminen Varmistavat työvaiheet ja tarkistuspisteet
10 Toiminnan ja työympäristön kehittäminen Virheitä estävät suojaukset (tekniset ja toiminnalliset) Työympäristön rauhoittaminen, häiriötekijöiden poistaminen Suorituskykyyn vaikuttavien tekijöiden (väsymys, stressi, työn kuormittavuus) hallinta Koulutus ja perehdytys Potilasturvallisuus on osa perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta, sekä henkilöstön perehdytystä Tarvitaan tietoisuutta potilasturvallisuuteen vaikuttavista riskeistä sekä niiden turvallisuutta edistävistä käytännöistä ja kykyä soveltaa niitä työssä 7
11 Potilasturvallisuutta taidolla yhteinen tietopohja koko Suomeen 10 verkkokurssin kokonaisuus (noin 5 tuntia opiskelua) WHO:n Patient Safety Curriculumin mukainen sisältö Sähköinen alusta potilasturvallisuuskulttuurin kehittämiseen Yli suorittanutta Lisätietoa: Turvallisuuskulttuuri The way things are done around here.when no one is looking! 8
12 Turvallisuuskulttuuri On yksilöiden ja yhteisöjen yhteinen arvoihin perustuva tapa toimia siten, että varmistetaan potilaiden saaman hoidon turvallisuus On kykyä ja tahtoa ymmärtää Millaista turvallinen toiminta on Millaisia vaaroja organisaation toimintaan liittyy Miten em. vaaroja voidaan ehkäistä Hyvässä turvallisuuskulttuurissa Turvallisuudesta välitetään aidosti Toimintaan liittyviä vaaroja pyritään ymmärtämään ja ennakoimaan On syyllistämätön ja avoin ilmapiiri, epäkohdat tuodaan esille ja niille tehdään jotakin Kehittyneen potilasturvallisuuskulttuurin tunnismerkkejä Tietoisuus kaikilla tasoilla aktiivinen tiedon hankinta ja jakaminen Luottamus kaikkien välillä oikeudenmukaisessa kulttuurissa virheistäkin voi kertoa ilman pelkoa syyllistämisestä Jatkuva oppiminen organisaatio oppii sekä onnistumisista että epäonnistumisista Huoli turvallisuudesta vahinkojen välttäminen ei johda liialliseen itsevarmuuteen Hudson (2003). Quality and Safety in Healthcare
13 KIITOS!
14 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 1 Täällä Pohjantähden alla -tilannekatsaus paikalliseen potilasturvallisuustyöhön Olli Tenhunen, arviointiylilääkäri, PPSHP +OYS-erva Leena Lang, laatupäällikkö, PPSHP Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Sisältö Alueellinen hoidon vaaratapahtumien seuranta Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Ajankohtaista hoitopalautteista Potilasturvallisuus-verkostot ja PTT- verkkokoulutus Lääketieteellinen arviointitoiminta & vaikuttavuus Potilasturvallisuus-työryhmä Päivystysasetus Ensihoito Yhteenvetoa 2 1
15 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Alueellinen hoidon vaaratapahtumien seuranta Kaikki shp:n julkisen sektorin terveydenhuollon (ja osin sos.huollon) organisaatiot samassa Haipro- puussa > shp:ssä aloitettu 2009, kunnat mukaan 2011, n käyttäjää > liittymäpintojen yli raportointi sujuvaa Vuosittainen läheltäpiti- ja varsinaisten haittatapahtumailmoitusten määrä PPSHP+kunnat n.11600, joita n. 60% kunnissa ilmoitettuja Liittymäpintojen yli tehtävät ilmoitukset tärkeitä toiminnan kehittämisen kannalta Yksityisten palveluiden tarjoajien vaaratapahtumien raportointijärjestelmät? 3 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 4 Potilaiden vaaratapahtumailmoitukset Käytössä marraskuusta 2012, yhteensä reilut 100 ilmoitusta Asiakkaan kokemus esille Voidaan mahdollisesti verrata henkilökunnan tekemään ilmoitukseen Tapauksen kuvaus, tarina tärkeä < viitteitä tapahtumaan johtaneista syistä Asiakkaan/potilaan opastus ilmoituksen antamiseen 2
16 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ajankohtaista hoitopalautteista 5 Uuden asiakaspalautejärjestelmän tarjouskilpailu meneillään > tavoitteena helppo palautteen anto, palautteen ohjautuminen oikeille henkilöille, käsittelyä ja potilaalle vastaamista tukeva menettely, ajantasaisen seurantamahdollisuus Muistutusten käsittelyprosessin seurannan ja sujuvuuden parantaminen Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 6 Potilasturvallisuus-verkostot ja PTTverkkokoulutus Kansallisten ja alueellisten potilasturvallisuusvastaavien verkostojen merkitys Jatkuva tarve ohjeistusten, menettelyjen ja prosessien yhtenäistämiseen Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus PPSHP:n alueella > 11 kuntaa/kuntayhtymää ja PPSHP reilut 5000 suorittanutta > jatkot? 3
17 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 7 Lääketieteellinen arviointi Dr. Antonio Egas Moniz, Nobel 1949, Walter Freeman Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 8 Lääketieteellinen arviointi: historiaa Antibiootit (1940-luku) Avosydänleikkaukset (1950-luku) Sähköinen sydämentahdistin (1950-luku) Sepelvaltimoiden pallolaajennus (1970-luku) Koeputkihedelmöitys (1970-luku) Helikobakteerin ja mahahaavataudin yhteys (1980-luku) 4
18 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 9 Lääketieteellinen arviointi: nykypäivää Suuri osa polven tähystysleikkauksista tehdään turhaan Yle Uutiset Jatkossa harkitaan, kenet leikataan Yle Uutiset Lääketieteellinen vaikuttavuus tuottavuus? Vaikuttavuus on osa potilasturvallisuutta Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveydenhuoltolaki / Palveluvalikoimaan ei kuitenkaan kuulu sellainen terveyden- ja sairaanhoidon toimenpide, tutkimus, hoito ja kuntoutus, johon sisältyy saavutettavan terveyshyödyn kannalta kohtuuttoman suuri riski potilaan hengelle tai terveydelle tai jonka vaikuttavuus on vähäinen ja jonka aiheuttamat kustannukset ovat kohtuuttomat saavutettavissa olevaan terveyshyötyyn ja hoidolliseen arvoon nähden Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä 5
19 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 11 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 12 Arviointiylilääkärin tehtävät Arvioida ja kehittää sairaanhoitotoiminnan vaikuttavuutta Vastata uusien menetelmien arviointiprosessista ja käyttöönoton periaatteiden sopimisesta Tukea potilasturvallisuuden varmistamista ja edistämistä Tukea sairaanhoidon laadunhallinnan suunnitelman laatimista Tehdä valtakunnallista yhteistyötä toiminta-alueellaan Hoitoketjujen vaikuttavuuden seuranta ja kehittäminen 6
20 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Potilasturvallisuustyöryhmä Terveydenhuoltolaki 8 ja asetus 341/2011: toimintayksikön laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta PPSHP:n laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaan sisältyy työryhmän perustaminen Tehtäviä: vakavien vaaratapahtumien selvittäminen ja miten organisaatio oppii niistä, L-PTT-suunnitelman arviointi/kehittäminen, turvallisuusraportteihin perehtyminen, havainnointi Kokoonpano: johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, arviointiylilääkäri, laatupäällikkö, potilasasiamies, turvallisuuspäällikkö & tulosalueiden edustaja Signaalidetektio? Haipro, kantelut, muistutukset etc? 13 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 17 Voimaantulo Päivystysasetus Tämä asetus tulee voimaan 1. päivänä tammikuuta Ennen tämän asetuksen voimaantuloa voidaan ryhtyä sen täytäntöönpanon edellyttämiin toimenpiteisiin 7
21 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 2 Kiireellisen hoidon antaminen ja päivystyksen järjestäminen Kiireellistä hoitoa on oltava saatavilla kaikkina vuorokauden aikoina. Voidaan toteuttaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksenä, yhteispäivystyksenä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Kiireellisen hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Otettava huomioon suun terveydenhuollon palvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä iäkkäiden henkilöiden ja vammaisten henkilöiden tarvitsemat palvelut. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 3 Henkilöstön rakenne Toimintayksikössä oltava riittävän koulutuksen ja työkokemuksen omaava sekä alueen olosuhteet tunteva moniammatillinen henkilökunta. Aina saatavissa virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään oleva laillistettu lääkäri. 4 Päivystyksen johtaminen Yksikössä oltava kokonaisuudesta vastaava laillistettu lääkäri, jolla hyvä perehtyneisyys akuuttilääketieteeseen. (vastaava lääkäri) Aina paikalla laillistettu lääkäri, joka johtaa päivystystoimintaa ko. aikana. 8
22 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 5 Toimintaedellytykset!!!!!! Päivystysyksikössä oltava riittävät kuvantamis- ja laboratoriopalvelut; lausunnot myös teleradiologialla Päivystävässä kirurgista leikkaustoimintaa toteuttavassa sairaalassa on oltava nopeasti saatavilla radiologian erikoislääkäri tai perehtynyt lääkäri, jolla konsultaatio-mahdollisuus. Etäkonsultaatioiden ja toimenpideradiologian päivystyksen järjestämisestä on sovittava järjestämissopimuksessa. Synnytyksiä ja leikkauksia tekevässä yksikössä oltava mahdollisuus välittömään verensiirtoon Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 6 Yhteistyö ja valmiuden ylläpito Erityisvastuualueella sovittava päivystävistä toimintayksiköistä ja niiden työnjaosta Huomioitava väestön palvelutarve, sosiaalipäivystys, apteekkipäivystys, liikenneyhteydet ja muut päivystysvalmiuden ylläpitoon vaikuttavat seikat. Huomioitava normaaliolojen erityistilanteet, päivystyksen ruuhkatilanteet että terveydenhuoltolain 38 :ssä tarkoitettu alueellinen valmiussuunnitelma. Erityisvastuualueella on sovitettava yhteen ensihoitopalvelu, palvelutasopäätökset ja päivystävien toimintayksiköiden väliset etäisyydet siten, että kiireellisen hoidon laatu ja potilasturvallisuus voida turvata. 9
23 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 7 Palveluista tiedottaminen Väestöllä oltava saatavilla riittävä tieto siitä, miten toimia hätätilanteissa ja äkillisen sairastumisen tai tapaturman yhteydessä, mihin ottaa yhteyttä ja mistä tarvittavat palvelut on saatavilla. Kiireellisen hoidon neuvonta on järjestettävä siten, että siihen on eri vuorokauden aikoina varattu riittävästi koulutettuja ja riittävän työkokemuksen omaavia terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 8 Päivystykseen ottaminen Päivystyksestä vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö voi ohjata potilaan hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Potilas hoidettava päivystyksessä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa tai kohtuutonta. Ei-lääketieteellisestä syystä päivystykseen tulleelle on annettava asianmukainen ohjaus sosiaalipäivystyksen tai muiden tarvitsemiensa palvelujen piiriin. 10
24 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Päivystysasetus 9 Hoidon varmistaminen On huolehdittava potilaan tarpeen mukaisesta jatkohoidon tai muun hoidon järjestymisestä kunnan perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoidossa tai muutoin sovittavalla tavalla. Potilaalle on annettava riittävät, tarvittaessa kirjalliset ohjeet siitä, miten hän seuraa oireitaan, missä tilanteessa hänen on otettava yhteyttä terveydenhuollon ammattihenkilöön ja missä jatkohoito tapahtuu. 10 Päivystyksen erityistilanteet Lapset ja iäkkäät Päihtyneen henkilön hoidon tarve on arvioitava terveydenhuollossa. Arvioitava myös päihdehuollon tarve. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet (työryhmän raportti 2011) 11
25 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Tasot OYS-alueella 2014 Taso III IV 24/7 -kaikki erikoisalat -välitön leikkausvalmius Taso II 24/7 - Suuret erikoisalat - Synnytykset - leikkausvalmius 30 min Taso I-II 24/7 - Kirurgia, sisätaudit - synnytykset Taso I 24/7 - Kirurgia 24/5 OYS LKS, KoKS, KaKS, LPKS OAS Raahe Virka-ajan ulkopuolinen 24/7 PTH-päivystys lisäksi Kuusamo, Ivalo, Kemijärvi, Pello/Övertorneå, Muonio/Kittilä/Kolari, Sodankylä Paikoin ilta- ja lauantaipäivystys terveyskeskuksissa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ensihoito: palvelutasopäätös PPSHP 1. ensihoitopalvelun järjestämistapa monituottajamalli 2. palvelun sisältö Lain mukainen, sisältää ensivasteen 3. ensihoitopalveluun osallistuvan henkilöstön koulutus Asetuksen mukainen 4. tavoitteet potilaan tavoittamisajasta Porrastettu v muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat Yksiköiden sijoittaminen ja valmius / varallaolo Hoitotaso / perustaso Suunniteltu palvelu on laajempi kokonaisuus kuin aiempi kuntakohtainen sairaankuljetus Ensihoitokeskus Kenttäjohto Lääkäripäivystys 12
26 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Ensihoidon toiminta-alueet 2015 KUUSAMO TAIVALKOSKI II PUDASJÄRVI HAILUOTO + OULUYLIKIIMINKI KEMPELE MUHOS LUMIJOKI SIIKA- LIMINKA JOKI TYRNÄVÄ UTAJÄRVI RAAHE PYHÄJOKI MERIJÄRVI KALAJOKI OULAINEN SIIKALATVA ALAVIESKA HAAPAVESI YLIVIESKA Å NIVALA KÄRSÄMÄKI HAAPA- SIEVI JÄRVI Å PYHÄJÄRVI PYHÄNTÄ VAALA as. 13
27 Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Riitta Vuorisalo Erityisasiantuntija, Suomen Diabetesliitto ry Potilasjaos Hoitokulttuurin muutos Terveyskasvatus Lääketieteelliset tarpeet ja valmiit ohjeet Itseohjautuvuus Potilaan omat tarpeet ja tavoitteet Muutos vaatii ajatustyötä ja sisäistämistä Ammattilaisten rooli valmentajina enemmän kuin auktoriteetteina Yhteisö mukana: läheiset, vertaistukijat, yhdistykset 1
28 Yksilöllinen omahoito Mukailtu: So W-Y ja Chan J. The role of the multidisciplinary team. Textbook of Diabetes, 4. painos Blackwell Publishing Perhe, ystävät, vertaistukiverkostot Ammattilaiset valmentajina ja kumppaneina Ammattilaiset auktoriteetteina Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta Säännökset: Terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua... Terveydenhuoltolaki 8 (2010/1326) / Järjestämislakiesitys Potilas on: oman elämänsä asiantuntija ja sairautensa kokemusasiantuntija omassa hoidossaan ja siihen liittyvässä päätöksenteossa vastuullinen ja osallinen Potilaalle potilasturvallisuus on: oikeaa hoitoa, oikeaan aikaan ja oikealla tavalla toteutettua hoitoa, josta ei aiheudu haittaa hyvän hoidon perusta ja henkilökunnan, potilaan ja hänen läheistensä yhteinen päämäärä
29 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM Diabetes Riitta Vuorisalo, Suomen Diabetesliitto ry 6 3
30 hoitopäätöstä vuodessa Mikä on potilaalle tärkeää? Informointi Voidakseen sitoutua ja olla osallinen hoidossaan tulee saada tietoa sairaudesta, hoidosta ja sen tavoitteista ja riskeistä luotettavasti ja selkeästi yhteisymmärryksessä ja ymmärrettävästi osallistaen, varmistaen tiedon sisäistämisen läheiset ja omaiset huomioiden Luottamus jolloin kokee tuleensa kuulluksi ja osalliseksi ja haluaa kertoa oireistaan, toiveistaan ja huolistaan (esim. lääkehoidon sivuvaikutukset) mieltä askarruttavista kysymyksistä (esim. lääkkeiden hinta ja kustannusten korvaukset) huomaamistaan epäkohdista (esim. käsihygienia, lääkkeet)
31 Yhdessä potilaan kanssa Kun kaikki ei mene niin kuin piti. Potilaalle tärkeää kuulla avoimesti mitä tapahtui ja mitä haittatapahtumasta seuraa neuvonta miten toimia ja keneen ottaa yhteyttä? muistutusmenettely ja kantelureitit AVI ja Valvira potilasvahingossa vahingonkorvausmenettely ohjaus potilasasiamiehen luo (neuvonta- ja avustamisvelvollisuus, ei ota kantaa lääketieteellisiin hoitopäätöksiin) Läheiset ja omaiset mukaan potilaan halutessa. 5
32 Kuinka hoitaa haittatapahtuman käsittely hyvin Olennaista on ja organisaation ja oma syyllistämätön ja rakentava suhtautuminen heijastuu potilaalle positiivisesti Ei kuitenkaan potilaan näkökulmasta ole vielä asian hyvää hoitamista sillä kyseessä on osapuoli, johon haitta kohdistuu haitta aiheuttaa pahimmillaan toimintakyvyn vajetta, kipua ja harmia taloudelliseen tilanteeseen Läheltä piti tapahtuma on potilaalle ja asiakkaalle yhtä hankala ja traumatisoiva, joten Muista avoimuus vaaratapahtuman sattuessa 6
33 Miten voin antaa anteeksi, kun virheen tai virheitten tekijät eivät ole sitä edes pyytäneet. Keinoja potilaalle ja ammattilaiselle Selkeät tavat ja menettelyt kuinka potilas tai asiakas kertoo havaitsemistaan puutteista tieto keneen voi tarvittaessa olla yhteydessä Luottamuksellinen ja avoin ilmapiiri puutteet ja huomiot uskalletaan tuoda esiin (esim. käsihygienia tai kysymykset lääkityksestä) Selkeä palautteen antotapa suullinen ja kirjallinen palaute Osallistaminen ja osallistuminen kehittämistyöhön potilaiden ja potilasjärjestöjen osallistuminen eri työryhmiin kuten asiakasraadit (ehdotuksia esimerkiksi toiminnan parantamiseksi)
34 Miksi asiakasraati olemassa Vaasan keskussairaalassa? Huomio potilaskeskeisyyteen Potilaskeskeisyyden lisäämiseksi toimintaan Potilaan näkökulman tuominen konkreettisesti esiin toiminnan kehittämisessä Vuodepotilasraadin kanava omien kehittämisideoiden esiintuomiseksi ja vaikuttamisen mahdollistamiseksi Mitä Vaasan keskussairaalassa on konkreettisesti asiakasraadissa tehty? tavoitteita, mihin raatilaiset haluavat vaikuttaa ensimmäinen kannanotto, mihin asiakasraati puuttui oli tervehtiminen esitys, mitä on hyvä hoito esitetty alueellisessa laadun ja potilasturvallisuuden koulutuspäivässä opas potilaan turvalliseen hoitoon sairaalassa kannanottoja esite: Avoimuuden hyvät käytännöt, piktogrammit, yleisinfo potilaille, hyvän kutsukirjeen sisältö, paikoitusjärjestelyt 8
35 Miten varmistaa potilasturvallisuutta? Terveys- ja hoitosuunnitelma! Lainsäädäntö Kirjallinen suunnitelma koskien hoitoa, tutkimusta, lääkinnällistä kuntoutusta tai vastaavaa Potilaan kokema hoidon tarve ja hänen asettamansa tavoite
36 Hoitosuunnitelma: uuden hoitokulttuurin mukainen väline hoidon suunnitteluun ja hallintaan Diabetes on erinomainen esimerkki monimutkaisesta sairaudesta, jonka hoidossa hoitosuunnitelma olisi avuksi. Diabeetikko toteuttaa omahoidossaan vain sen, mihin pystyy sitoutumaan. Hoitosuunnitelman avulla diabeetikko osallistuu aktiivisesti oman hoitonsa suunnitteluun. Potilaan rooli terveys- ja hoitosuunnitelmassa 1. Pyydä hoitavaa lääkäriäsi laatimaan itsellesi terveys- ja hoitosuunnitelma 2. Valmistaudu. Pohdi omia tavoitteitasi, haasteita ja tarpeitasi. Kirjaa ennalta kaikki käyttämäsi lääkkeet. 3. Kerro tavoitteesi ja tarpeesi ja huolehdi, että lääkärilläsi on kaikki tarvittavat potilasasiakirjat myös muista hoitopaikoistasi (ttl, yksityislääkärit ym.) 4. Pyydä kirjaamaan pitkäaikaissairauksiisi kuuluvien äkillisten pahenemisvaiheiden ohjeistukset 5. Pyydä ja säilytä suunnitelmasta kopio. Jos lääkäri tai hoitopaikka vaihtuu, turvaat sillä hoitosi jatkuvuuden. 6. Pyydä tarvittaessa päivitys suunnitelmaasi. Tiedonkulku! Kaikkien palvelunantajien tulee päivittää aina viimeisintä versiota. 10
37 Potilaan ja ammattilaisen välineitä Potilaille on olemassa hyvää materiaalia menetelmiä potilasturvallisuuden ja potilaan osallisuuden varmistamiseen Potilaan käsikirja / Potilaan huoneentaulu / Potilaan muistilistat / Potilaan opas turvallisempaan hoitoon THL Terveydenhuollon henkilöstölle on menetelmiä potilasturvallisuuden ja potilaan osallisuuden varmistamiseen Potilasturvallisuussuunnitelman tarkistuslista (THL:n potilasturvallisuusopas) Potilasturvallisuuden työkalut turvallisuusriskien etsiminen ja haittatapahtumien tunnistaminen, rekisteröinti ja ehkäisy Haipro, Hilmo, leikkaussalin tarkistuslista, Siro, hygieniakäytännöt jne. - J a l k a u t t a m i n e n
38
39 Mitä potilas- ja vammaisjärjestöt järjestöt tekevät? oikeuksien valvontaa yhteiskunnallista vaikuttamista asiantuntijapalveluita, koulutusta vapaaehtoistoiminnan ja auttamistyön organisointia / toteuttamista verkostot silta hoidettavan ja hoitosektorin välillä
40 Järjestöt mukana potilasturvallisuudessa Potilas- ja vammaisjärjestöt ovat kumppaneita Lisäarvo potilaan lähellä olo kehittämistyössä Asian- ja arjen tuntemusta, ammattitaitoa Kanava tiedon jalkauttamisessa potilaille Suomen potilasturvallisuusyhdistys tuo esiin potilaan vastuuta ja osallisuutta potilasturvallisuudessa kanava kuulla potilaan näkökulma neutraalisti tiedonvälittäjä ja tiedontuottaja Koulutuksen järjestäjä Lait ja organisaatiot sääntelevät ja ohjaavat -ihminen toimii
41 POTILASTURVALLISUUDEN TYÖKALUJA Käytännön työkaluja potilasturvallisuuden kehittämiseen Potilaan tunnistaminen Tiedonkulun varmistaminen Tarkistuslistat Varmistusrutiinit Lääkitysturvallisuuden työkalut Kaatumisten ehkäisy Potilasturvallisuuskierrot Potilasturvallisuutta moniammatillisesti 1
42 Potilaan tunnistaminen Potilaan tunnistaminen WHO:n suositusten mukaan potilas tulisi tunnistaa kahta eri lähdettä käyttämällä, joista kumpikaan ei saa olla potilaan huoneen tai vuoteen numero Potilaan tunnistaminen jokaisen työntekijän vastuulla Tunnistaminen tärkeää kaikissa hoidon vaiheissa Ei saa koskaan perustua olettamukseen, että joku toinen on jo potilaan tunnistanut
43 Tunnistaminen käytännössä EI: Oletteko Maija Meikäläinen VAAN: Kertokaa nimenne, syntymäaikanne ja sosiaaliturvatunnuksenne Lääkkeitä ei saa siis koskaan viedä kakkosen ykköselle eikä viitosen kakkosta saa viedä leikkaussaliin Tunnistusranneke Kaikilla sairaalassa sisällä olevilla sekä toimenpiteisiin tulevilla potilailla on tunnisteranneke. Tunnisterannekkeen laittamisesta potilaalle vastaa se yksikkö, joka ottaa potilaan vastaan. Tunnisteranneke laitetaan ensitilassa potilaan saapuessa yksikköön. Jos tunnistetunnisteranneketta ei voi laittaa ranteeseen, se voidaan laittaa nilkkaan. Mikäli tämäkään ei ole mahdollista, yksikössä tulee olla määritelty korvaava toimintatapa. 3
44 Tiedonkulun varmistaminen Montako F kirjainta löydät tekstistä? One approach for strenghtening safety culture is for managers to spend time on the frontlines of care, talking with staff and observing work. This walks aim to have senior managers observe concrete problems confronted by frontline staff in real time and foster stronger relationships with frontline staff
45 Kommunikaation ongelmat ovat merkittävin vaaratapahtumien aiheuttaja Kommunikaation ongelmat merkittävin haittatapahtumiin vaikuttava tekijä (Leonard et al, 2004) Kommunikaation ongelmat myötävaikuttajana 65% haittatapahtumista (Sandlin, 2007) Kommunikaation ongelmat merkittävin syy yli 70% haittatapahtumista (JCAHO, 2008) Kommunikaation ongelmat liittyivät yli 90% vaaratapahtumista (Acad Med, 2004) Turvallisen kommunikoinnin lähtökohdat Pidä yllä positiivista viestintäilmapiiriä ja kannusta muita esittämään mielipiteensä Kuittaa takaisin ilmaise että olet kuullut ja ymmärtänyt Puhu yksinkertaisesti selkeitä sanoja, lauseita ja kysymyksiä Lähde: Golden Rules for Group interaction in high risk environments: Evidence based suggestions for improving performance 5
46 Suullinen viestintä on altis väärinymmärryksille Suljetun ympyrän viestintäperiaate - Kuuntele ja kuittaa Viesti Kuittaus 6
47 ISBAR työkalu suulliseen raportointiin ISBAR Identify Situation Background Assessment Recommendation Raportointitilanteet ovat kriittisiä potilasturvallisuuden kannalta 30% vuoronvaihdoista sisälsi kommunikaation puutteita. Niistä kolmannes vaikutti hoidon laatuun ja turvallisuuteen Lindgard, et al
48 Raportointiin tai konsultointiin valmistautuminen Mieti, keneen otat yhteyttä ja mitä häneltä haluat Selvitä potilaan viimeisimmät vitaalielintoiminnot Kiireettömässä tilanteessa lue viimeisimmät sairauskertomusmerkinnät ja selvitä potilaan päädiagnoosi, lääkitys, mahdolliset allergiat, nestetasapaino, laboratoriotutkimukset, muut olennaiset tutkimukset sekä mahdollinen hoitolinjaus ja eristystarve Kiireellisissä tilanteissa hälytä apua välittömästi! ISBAR Identify = Esittele itsesi ja tunnista potilas ja raportin vastaanottaja Situation = Kerro yhteydenoton syy, määrittele ongelma ja arvioi tilanteen kiireellisyys Background = kerro potilaan olennaiset taustatiedot ja perussairaudet, hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet, tutkimukset ja hoitolinjaukset sekä mahdolliset allergiat ja eristystarve Assessment = Kerro potilaan viimeisimmät vitaalielintoiminnot ja nykytila sekävoinnin kehittyminen hoitojakson aikana. Esitä oma käsityksesi tilanteesta ja pyydä vastaanottajan arvio Recommendation = Tee toimintaehdotus, varmista toiminnan aikataulu ja yhteisymmärrys tilanteesta. Jos on kiire, vaadi välitöntä reagointia. Toista ja kirjaa saamasi ohjeet ja määräykset sekä muutokset potilaan voinnissa 8
49 ISBAR- kiireetön tilanne 1. Tunnista (identify) 2. Tilanne (situation) 3. Tausta (background) 4. Nykytilanne (assesment) 5. Toimintaehdotus (recommendation) Nimesi, ammatti, yksikkö Potilaan nimi, ikä, sosiaaliturvatunnus Syy raportointiin Nykyiset sekä aikaisemmat oleelliset sairaudet, hoidot, ongelmat Allergiat Tartuntavaara/eristys Vitaalielintoiminnot Oleelliset asiat potilaan tilaan liittyen Ehdota esim. tarkkailun lisäämistä, toimenpidettä, siirtoa toiseen yksikköön, hoitosuunnitelman muutosta Kuinka kauan? Kuinka usein? Koska otan uudelleen yhteyttä? Onko vielä kysyttävää? Olemmeko samaa mieltä? Raportin antajan tulee käyttää selkeää kieltä ja vastaanottajalle on annettava mahdollisuus kysymyksiin Raportin antajan varmistettava, että hänet on ymmärretty oikein Yhteisen tilannetietoisuuden saavuttamiseksi käytettävä suljettua kommunikointia, suljetun ympyrän viestintää, jossa vastaanottaja toistaa kuulemansa Vastaanottajan kuunneltava aktiivisesti, eikä saa keskeyttää raportin antajaa Tarvittaessa kysytään, jos jokin seikka jää epäselväksi 9
50 VIDEO ISBARISTA VIDEO ENGLANNIKSI ISBAR -esimerkki raportoitaessa potilaasta toiseen yksikköön Identify (Tunnista) Situation (Tilanne) Background (Tausta) Assessment (Nykytilanne) Recommendation (Toimintaehdotus) 10
51 Tarkistuslistat Tarkistuslistat parantavat turvallisuutta WHO:n Leikkaustiimin tarkistuslistan käyttö vähensi korkean bruttokansantuotteen maissa leikkauskomplikaatioita 10,3 prosentista 7,1 % :een ja kuolemia 0,9 prosentista 0,6 % :een. (Haynes et al NEJM 360; 491-9) SURPASS tarkistuslista kattaa potilaan koko hoitopolun sairaalaan saapumisesta uloskirjautumiseen asti. SURPASS (SURgical PAtient Safety System) tarkistuslistan käyttö vähensi sairaaloiden komplikaatioita 27,3 prosentista 16,7 % :een ja kuolleisuutta 1,5 prosentista 0,8 % :een. (de Vries et al NEJM 363; )
52 Tarkistuslistan käytön hyötyjä Keino parantaa potilasturvallisuutta ja estää vahinkoja Vähentää komplikaatioita ja kuolemia sekä kustannuksia Parantaa kommunikaatiota ja tiedonkulkua tiimin jäsenten ja eri yksiköiden välillä Parantaa yhteistyötä ja tiimityötä Jakaa vastuuta Parantaa turvallisuustietoisuutta Lisää huolellisuutta ja tarkkuutta hoitotyössä Tuo vakiintuneita käytäntöjä hoitotyöhön Varmistaa potilasturvallisuuden kannalta oleelliset toiminnot Ennakoi riskejä ja normaalista poikkeavia tilanteita Valitse oikeanlainen tarkistuslista tarpeen mukaan A. Työ- ja muistilistat harvoin toistuviin tehtäviin muistin tueksi (asiat tehdään kohta kohdalta järjestyksessä) Esim. laitteen käynnistämisen muistilista B. Tarkistuslistat rutiininomaisten työvaiheiden varmistamiseen (ensin tehdään asiat ja sen jälkeen tarkistetaan että tärkeimmät tuli tehdyksi) Esim. leikkaustiimin tarkistuslista / lopputarkistus Vääränlainen sisältö tai käyttötapa tekee listan käytön epäkäytännölliseksi ja johtaa käyttöasteen laskuun
53 Esimerkkejä tarkistuslistoista Vuodeosasto: potilaan vastaanottotilanne; ISBAR Leikkausosasto: Leikkauspotilaan tarkistuslista; lähtötiedot vastaanottovaiheessa, Leikkaustiimin tarkistuslista: Alkutarkistus Aikalisä Lopputarkistus Heräämö: Heräämön tarkistuslista Tehohoito: vuoronvaihto Koti tai perusterveydenhuolto: Potilaan jatkohoidon muistilista Potilaan tarkistuslistat: esim. Verisuonipotilaan tarkistuslista Tiimin käyttämien tarkastuslistojen sujuvan käytön edellytykset: ü Selvästi määritelty kuka pyytää listan / käyttää listaa ja missä vaiheessa ü Selvästi määritelty kuka kysyy kuka vastaa asiakohtiin ü Selvästi määritelty mitä tarkastetaan ja mitä asiakohtaan vastataan / mitä kuitataan ü Tiimin käyttäessä tarkistuslistaa (esim leikkaustiimi tai vuoronvaihto) kommunikaatiossa pysytään ytimekkäissä vakiomuotoisissa vastauksissa 13
54 Varmistusrutiinit Varmistusrutiinit Tärkeä osa potilasturvallisuuden hallintaa, ovat varmistusrutiinit esimerkiksi kirjaamisen, hoitotoimenpiteen tai lääkkeenjaon yhteydessä. Varmistaminen ei ole osoitus epävarmuudesta, vaan turvallisuustietoisuudesta. Varmistus voi olla asian itsenäinen tarkastus kahteen kertaan, asian toteaminen ääneen, kollegan tekemä tarkistus ja potilaalta kysytty varmistus
55 Esimerkki Varmistus oikeasta potilaasta ja toimenpiteestä tulee tehdä ennen toimenpiteen aloittamista (kuvantamistutkimus) Kerrotko nimen ja syntymäajan Kerrotko vielä tai näytätkö mikä alue sinulta on tarkoitus kuvata Lääkehoidon turvallisuuden varmistaminen
56 Käytännön toimintatapoja käyttöön heti! Kaksoistarkastus jaetuille lääkkeille Lääkkeenjaon rauhoittaminen Lääkkeen annon rauhoittaminen (erityisesti IV lääkkeet / infuusion käynnistäminen) Potilaiden tunnistaminen Lääkkeenannon tarkistuslista ( five Rights ) Suullisten lääkemääräyksen toisto sekä kasvotusten että puhelimitse Lääkitystiedon ajantasaistaminen (reconciliation) tulovaiheessa Potilan saapuessa hoitoon tulee aina varmistaa hänen ajantasainen lääkelistansa sisältäen itsehoidon useampia informaatiolähteitä käyttäen Potilastietojärjestelmät, potilas, omaiset, aiempi hoitohenkilökunta, e-reseptit yms. Käyttääkö potilas lääkkeitä määräysten mukaisesti vai omin annoksin? à Hoitoon tulon perimmäinen syy saattaa löytyä lääkkeistä Väärä tai vanha lääkelista kertautuu seuraavissa hoitopaikoissa Hoitaja, osastofarmaseutti, lääkäri Toimintatapa kirjattu yksikön lääkehoitosuunnitelmaan à yhtenäinen toimintatapa 16
57 Lääkemääräys ja lääketiedon kirjaaminen Suullinen / puhelimitse lääkemääräys (resepti) aina riski väärinymmärykselle Määräyksen vastaanottaminen: toistamalla lääkemääräys Varmistetaan, että hoitaja kuullut määräyksen oikein Varmistetaan, että potilas kuullut ja ymmärtänyt määräyksen oikein Lääkehoidossa tehtävät muutokset tulee kirjata yhtenäisesti potilastietoihin (perusteluineen) Riski: kirjallisen lääketiedon hajautuminen à päivitys ja tarkistus vain yhteen kirjauslähteeseen (potilastietojärjestelmä) Sähköiset päätöksenteon tuet Informaatiotietokannat Esim. Renbase, Fimean iäkkäiden tietokanta Potilastietojärjestelmiin integroitavat järjestelmät mm. interaktiohälytys, vasta-aihehälytys, varoitus liian suuren annoksen määräämisestä Sähköiset varoitukset eivät toimi ellei niihin reagoida Ongelmana myös useassa paikassa, ettei lääkehuoneissa ole pääsyä sähköisiin järjestelmiin 17
58 Lääkkeiden säilytys ja jako Lääkekaapin tarkastus säännöllisesti, lääkkeiden käyttökelpoisuus Aseptiikka huomioidaan toimintatavoissa Lääkelistojen säännöllinen tulostus ja lääkehoidon tarkistus Varmistetaan ajantasaisuus Oikea lääke, muoto, vahvuus, antokerrat, aika; päällekkäisyydet Lääkkeenjaon työrauhan varmistus Ei läpikulkua, rajoitettu määrä henkilöitä Ei puhelimia! Lääkkeitä jaetaan hetkellä, jolloin jakajan vireystila on parhaimmillaan. Lääkelasien värit ja lääkkeiden antoajankohdat määritelty yhtenäiseksi organisaatiossa Koneellinen annosjakelu jos mahdollista Esimerkki: lääkkeenjaon kaksoistarkistus kahden hoitajan tekemänä Avustava sairaanhoitaja lukee potilastietojärjestelmästä jaettavan lääkkeen ja annosmäärän. Lääkkeen annosteleva sairaanhoitaja kuittaa jaettavan lääkkeen. Varmistetaan oikea lääke ja annosmäärä (verrat. lääkemääräykseen). Lääkkeen annosteleva sairaanhoitaja jakaa lääkkeen kuppiin ja sanoo ääneen lääkkeen nimen ja annosmäärän. Avustava sairaanhoitaja tarkistaa vielä uudestaan, että annos vastaa määräystä ja kuittaa "tarkistettu". Varmistetaan että lääke jaettiin oikein. Tällä tavalla voidaan samalla tehdä lääkkeenjaon kirjaamisen kaksoistarkastus sekä lääkkeenjaon kaksoistarkastus Viite: Sairaanhoitajan käsikirja, Duodecim
59 Kaksoistarkistus Kaksoistarkastuksessa tulee kiinnittää huomiota tarkastuksen laatuun Kaksoistarkastuksen voi suorittaa eri tavoilla: Toinen hoitaja tarkistaa jaetut lääkkeen sen jälkeen kun toinen hoitaja on ne jakanut (ei vaadi kahta henkilöä läsnä yhtä aikaa, vie aikaa huomioiden molempien tekemä työ) Kaksi hoitajaa jakavat lääkkeet ja tekevät tarkistuksen (vaatii kaksi henkilöä samaan aikaan lääkkeenjakoon, vie vähän aikaa ja mahdollistaa varmistamisen tehokkaasti) Viite: Sairaanhoitajan käsikirja, Duodecim 2013 Bar coding Ulkomailla laajassa käytössä oleva tekninen viivakoodijärjestelmä, joka on joskus yhteydessä elektronisiin lääkekaappeihin Viivakoodin sisältävän potilasrannekkeen ja viivakoodin sisältävän lääkeannoksen avulla ohjelmisto ilmoittaa jos potilaalle ollaan antamassa lääkettä, joka ei kuulu hänelle 19
60 Osastofarmasia Tehtävänkuva osastoittain vaihtelee lääkelogistiikkapainotteisesta kliiniseen farmasiaan (lääkehoidon arviointiin) painottuvaan, jossa farmasisti osa hoitotiimiä Vähimmillään tulisi sisältää lääkeinteraktioiden tarkastamisen, mieluiten lääkehoidon arviointitiedon tuottamisen lääkärin työn tueksi Lääkitystiedon keskittäminen Kun kirjallinen lääkitystieto hajautuu eri paikkoihin, on suuri riski ettei päivityksiä tehdä jokaiseen paikkaan Esim. paperinen lääkelista, IV-seinälista, lääkkeenjakotarjottimen lista Lääkitystieto tulisi mieluiten päivittää ja tarkistaa vain yhteen kirjauslähteeseen (potilastietojärjestelmä) 20
61 Lääkkeen antaminen potilaalle Potilaan henkilöllisyys varmistetaan ennen lääkkeiden antoa Tunnistusranneke oltava käytössä koko lääkehoitoprosessin ajan Lääkkeiden oikeellisuus vrt. lääkelista Annos, vahvuus, ajankohta, antotapa, antoreitti Lääkkeitä ei jätetä pöydälle tmv. Lääkkeen antaja varmistaa, että potilas ottaa lääkkeet Potilaan informointi Kirjataan annetuksi Lääkehoidon seuranta ja arviointi Lääkehoidon (kirjattu) seuranta olennaista lääkevasteen arvioinnissa Vanhuksilla vuosiksi päälle jääviä lääkkeitä Lääkeitä, joista ei apua Lääkkeitä, joista haittaa (ja joiden haittaa joudutaan hoitamaan uudella lääkkellä) Kenellä vastuu seurannasta ja sen arvioinnista Esim. ikääntyminen vaikuttaa siihen että työikäisenä aloitettu lääkehoito ei sovellu enää samanlaisena eli myös pitkäaikaislääkkeiden seuranta tarpeen Iäkkäiden kokonaislääkitys tulisi arvioida uudelleen vähintään vuosittain 21
62 Lääkitystiedon ajantasaistaminen kotiutus/siirtovaiheessa Potilaan lähtiessä tulee hänelle tehdä potilaskohtainen selkeä lääkehoitosuunnitelma sekä kotilääkelista ja informoida siinä tapahtuneista muutoksista potilasta, omaisia ja seuraavan yksikön hoitohenkilökuntaa Kirjallinen lääkelista potilaalle mukaan Tukena esim. kotiutuksen tarkistuslista Jatkohoidon informointi! Potilas lääkitysturvallisuuden varmistajana Potilaan huoli tulee aina ottaa vakavasti (esim. Nämä eivät näytä minun lääkkeiltäni ) Lääkehoitonsa tunteva potilas pystyy parhaiten varmistamaan omaa lääkitysturvallisuuttaan Potilaalla on oma vastuu olla tietoinen lääkityksestään ja vastata sen oikeanlaisesta toteuttamisesta sekä hoitavan henkilökunnan informoimisesta 22
63 Putoamiset ja kaatumiset Hoitoympäristön turvallisuuden parantaminen Sänky mahdollisimman matalalla Soittokello lähellä Laitojen käyttö Liikkumisen apuvälineet lähellä ja lukittuina, säädetty potilaalle sopiviksi hoitotilojen tulee mahdollistaa myös rakenteellisesti potilaan auttamisen Lattiamateriaalit oikeita Valaistus hyvä, huomioidaan myös yöaika Kävelytuet käytävillä Potilaan vaatetuksen tulee mahdollistaa vapaa liikkuminen Potilastossujen käyttö 23
64 Kaatumisriskin arviointi ja hallinta Potilaiden kaatumisriskin arviointi Potilaiden tulovaiheessa osastolle/hoitokotiin Riittävä henkilöstömitoitus; jos sh on 10 tai enemmän potilaita vastuulla -> potilailla on 3,9 kertainen mahdollisuus kaatua, 2 kertainen mahdollisuus pudota tuolista tai sängystä ja 2,2 kertainen mahdollisuus karata yksiköstä verrattuna tilanteeseen, jos sh on 9 tai vähemmän potilasta vastuullaan (Partanen ym. 2005) Myös yöllä Lisätietoa: Iäkkäiden kaatumisen ehkäisy. THL:n Opas 16/2012. Tampere Potilasturvallisuuskierrot (patient safety walkrounds)
65 Potilasturvallisuuskierrot Osallistuu ylemmät johtajat, eri ammattiryhmien edustajia, potilaita Säännöllisiä (1-4 krt/ kk) Auttaa johtajia saamaan käytännön työtä tekeviltä tietoa potilasturvallisuudesta, sen tasosta ja käytännön esimerkkejä joiden avulla he voivat tehdä suunnitelmia turvallisuuden parantamiseksi Henkilökunnan ja johdon ymmärrys toisiaan kohtaan lisääntyy kiertojen ansiosta Potilasturvallisuutta moniammatillisesti
66 moniammatillisuus? eri ammattikuntiin kuuluvien asiantuntijoiden työskentelyä yhdessä siten, että he jakavat osaamisensa, tietonsa ja vallan keskeistä yhteistyö tiimissä, joka jokainen osaa ja tietää tehtävänsä ja tietää muiden tiimin jäsenten tehtävät tiimin toiminnassa on selkeät ohjeistukset ja pelisäännöt viestintä tiimin jäsenten välillä on määritelty selkeästi Osaaminen oman tehtävänsä ja työroolinsa edellyttämä osaaminen potilasturvallisuusosaaminen yhteistyön taidot, tiimityö tehokkaan kommunikoinnin taidot
67 Tiimityön taidot onnistunut ja tehokas tiimityö ei synny itsestään rooli ja tehtävät tiimin jäsenenä on tiedettävä tiedettävä muiden tehtävät ja roolit yhteinen käsitys toiminnan tavoitteista ja toimintatavoista yhteinen jaettava tilannekuva avoimen ilmapiirin luominen, hierarkian madaltaminen palautteen antaminen ja saaminen Viestintä tiimissä turvallisuuskriittisissä toiminnoissa keskeisin toiminnan turvallisuuteen vaikuttava tekijä kommunikoinnin määrä korreloi turvallisuuteen liian vähäinen viestintä on turvallisuusriski, liika viestintä ei liittyy oleellisesti organisaation toiminta/turvallisuuskulttuuriin avoin viestintäilmapiiri vaikuttaa viestinnän määrään ja sisältöön
68 Viestintä tiimissä yksisuuntainen/kaksisuuntainen viestintä viestin lähettäjä - sisältö - viestin saaja turvallisuuskriittisessä toiminnassa oltava kaksisuuntaista = vastaanottaja kuittaa viestin viestinnän esteet rakenteelliset tekijät viestin sisällölliset tekijät vastaanottajaan liittyvät tekijät epäsuora viestintä vaarallista Viestintä tiimissä viestinnän kehittäminen tarkkuus ja selkeys ajoitus määrätietoisuus aktiivinen kuuntelu
69 Johtaminen ja yhteistyö sosiaalisia prosesseja, joilla pyritään ryhmän resurssien tehokkaaseen käyttöön yhteistyö: muiden huomioiminen, valmiuksien arviointi, tuki, avoin palaute johtaminen koordinointia suunnittelu ja ennakointi, priorisointi, ohjaaminen kaikki tietoisia toimintasuunnitelmasta ja tilanteesta estää väärinkäsityksiä Tilannetietoisuus tiimissä kaikki ovat tietoisia ympärillä tapahtuvista asioista tarkkailu, havainnointi työnjaon mukaisesti aktiivinen tiedon jakaminen tiimin kyky tunnistaa vaaratilanteita ennakoivat merkit ja tiedottaa niistä mitä asioita tulisi tarkkailla? kuka on vastuussa jonkin asian tarkkailusta? miten ja kenelle havainnoista tulisi tiedottaa?
70 Päätöksenteko tiimissä ennalta määritellyn työnjaon ja roolin mukaan päätöksenteko on analyyttinen prosessi ja perustuu tietoon; tietoa saadaan havainnoista ja viesteistä avoin viestintä tuo oleellista tietoa päätöksenteolle tiimissä luotava oikea ilmapiiri viestinnälle osallistetaan kaikki tiimin jäsenet havainnoimaan asioita rohkaistaan keskusteluun rohkaistaan havaintojen ja mielipiteiden esittämiseen rohkaistaan päätösten arviointiin potilasturvallisuuden adaptiivinen johtaminen toimijoiden vuorovaikutuksessa syntyvänä muutosvoimana, joka edistää organisaatiossa vallitsevaa kykyä ja halua ymmärtää toimintaan liittyviä vaaroja ja vastata niihin
71 Kiitos!
72 Tapahtui kerran näin opittiin
73 Vakavista vaaratapahtumista oppiminen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille
74 Systeemilähtöinen turvallisuusanalyysi Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman retrospektiiviseen tarkasteluun Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn
75 Miksi? Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan tapahtumien selvittämiseen vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä
76 Analyysin viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Piilevät taustatekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Poikkeamille altistavat tekijät Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet poikkeamat Suojaukset Varautuminen Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:
77 Analyysiprosessi Päätös selvityksen käynnistämisestä Selvitystyöryhmän valinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Tiedonhankinta Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja toimintasuunnitelma Haastattelut, dokumentaatio, ym. Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos
78 Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei etsitä syy-seuraus suhteita Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa
79 Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla?
80 Analyysin eteneminen
81 Analyysin eteneminen
9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon
LisätiedotPotilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos
Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Potilasjaos 9.11.2014 9.11.2014 9.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Potilaan ja asiakkaan aktiivinen osallistuminen Tavoitteet vuoteen 2021 mennessä Potilas- ja asiakasturvallisuus näkyy rakenteissa ja käytännön toiminnassa.
Lisätiedot12.11.2014 POTILASTURVALLISUUDEN TYÖKALUJA
12.11.2014 POTILASTURVALLISUUDEN TYÖKALUJA Käytännön työkaluja potilasturvallisuuden kehittämiseen Potilaan tunnistaminen Tiedonkulun varmistaminen Tarkistuslistat Varmistusrutiinit Lääkitysturvallisuuden
Lisätiedot27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja
27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus
LisätiedotTurvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi
Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle
LisätiedotHYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS
HYVÄ KOHTAAMINEN/POTILAS ENSIN - NÄKYMÄ POTILASTURVALLISUUS SILMÄLASIEN KAUTTA Suomen terveyttä edistävät sairaalat ja organisaatiot (STESO) ry VERKOSTOTAPAAMINEN 14.3.2017 Tuula Saarikoski, Potilasturvallisuuskoordinaattori,
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Organisaation periaatteet ja toiminnot
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Organisaation periaatteet ja toiminnot Periaatteet ja toiminnot Systeemilähtöisyys Avoimuus Syyllistämättömyys Virheistä oppiminen KOHDISTETAAN HUOMIO
LisätiedotPotilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY
Potilasturvallisuus Marina Kinnunen, emba, KTT, Johtajaylihoitaja, VSHP, potilasturvallisuusasiantuntijajaoksen pj, SPTY 3.2.2017 SISÄLTÖ POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUS NÄKÖKULMAT JA PERIAATTEET KESKUSTELU
LisätiedotOsastotunti. Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski
Osastotunti Tammikuu 2013 Maria Korkiakoski Projektityö Tarkistuslista suullisiin raportointitilanteisiin Oulaskankaan sairaalan leikkaus- ja anestesiaosastolle Taskumallinen kaksipuolinen tarkistuskortti,
LisätiedotParhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi. Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP
Parhaat käytännöt potilasturvallisuuden edistämiseksi Marina Kinnunen, johtajaylihoitaja, VSHP Ermo Haavisto, johtajaylilääkäri, SatSHP Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Suomen Potilasturvallisuusyhdistys
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna
Potilasturvallisuuden johtaminen turvallisuuskävelyt työkaluna Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Turvallisuuden hallinnan lähtökohtia
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus
Potilasturvallisuuskatsaus Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Miksi potilasturvallisuuteen täytyy kiinnittää huomiota? joka vuosi kuolee tieliikenteessä
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011
POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu
LisätiedotLaadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla
Laadun ja turvallisuuden kehittäminen vaaratapahtumista oppimalla Arto Helovuo M.Sc. (Human Factors and Systems Safety) Lentokapteeni, Finnar Oyj Toimialajohtaja, Qreform Oy Joka kymmenes potilas Study
LisätiedotKouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1
Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön
LisätiedotLääkehoidon riskit
Lääkehoidon riskit 11.1.2016 1 Toimintayksikön ja työyksikön lääkehoitosuunnitelmassa keskitytään oman toiminnan kannalta tunnistettuihin kriittisiin ja olennaisiin lääkitysturvallisuuden alueisiin (riskeihin)
LisätiedotEDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013
EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille
LisätiedotPäivystysasetus. STM:n asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä - Voimaan 1.1.2015 / 1.1.
Päivystysasetus STM:n asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä - Voimaan 1.1.2015 / 1.1.2017 Yleiset säännökset Kiireellistä hoitoa oltava saatavilla
LisätiedotAjankohtaista potilasturvallisuudesta
Ajankohtaista potilasturvallisuudesta 3.11.2011 yhteistyöseminaari Leena Lang Missä mennään? 18.3.2010 yhteistyöseminaari : Turvallisuus on tunne, joka sinulla on, ennen kuin olet tajunnut tilanteen. >
LisätiedotOhje. Seurannasta toimenpiteisiin klo 13.00 14.45 luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen
Ohje Koulutuspalvelut VALTAKUNNALLINEN VAARATAPAHTUMASEMINAARI kokemuksesta oivallukseen ja oivalluksesta opiksi Ohjelma torstai 30.10.2014 klo 9-12 LS 10 Puheenjohtaja Leena Lang, laatupäällikkö PPSHP
LisätiedotSuomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY
Suomen Potilasturvallisuusyhdistys SPTY Suomen Potilasturvallisuusyhdistys on vuonna 2010 perustettu potilaiden, ammattilaisten ja asiantuntijoiden yhteinen foorumi Yhdistyksen päämäärä on omalla toiminnallaan
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön asetus
1 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä Annettu päivänä kuuta 2013 Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen mukaisesti
LisätiedotPOTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen
POTILAS- JA ASIAKASTURVALLISUUSSTRATEGIA 2017 2021 Turvallisuuskulttuuri ja johtaminen Turvallisuuskulttuuri (1/2) Kulttuuri vaikuttaa yhteisön jäsenten tapaan toimia Samankaltaiset arvot, ajattelumallit,
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät
Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa
LisätiedotMarko Vatanen
Marko Vatanen 22.11.2011 Potilasturvallisuus Terveydenhuollon ammattihenkilöiden, toimintayksiköiden ja organisaatioiden periaatteet ja toimintakäytännöt, joilla varmistetaan potilaiden terveyden- ja sairaanhoidon
LisätiedotLääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle
Lääkehoitosuunnitelmat ajan tasalle Paula Timonen Proviisori LHKA Tohtorikoulutettava Pro dosis Oy paula.timonen@prodosis.fi Tausta Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen Lääkehoitosuunnitelma
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla- ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla- ohjelma Laatu- ja potilasturvallisuus suunnitelma Olli Väisänen, LT Ylilääkäri THL POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice
POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriö. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä
Sosiaali- ja terveysministeriö Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017-2021 Tiivistelmä taustasta sekä tavoitetilasta vuoteen 2021 mennessä Ensimmäinen kansallinen potilasturvallisuussuunnitelma
LisätiedotPotilasturvallisuutta. yhdessä edistämään. Esitteitä 2007:6
Potilasturvallisuutta yhdessä edistämään Esitteitä 2007:6 Potilasturvallisuus on osa hoidon laatua. Turvallinen hoito on vaikuttavaa, toteutetaan oikein ja oikeaan aikaan. Hoito ei kuitenkaan aina suju
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUS HOIDON TURVALLIS UUS. Hoita mis en. Hoitomenetel turvallisuus. Käyttöturvallisuus Poikkeama laitteen käytössä
1 POTILASTURVALLISUUS LAITET URVALLISUUS Laitteiden turvallisuus Toimintahäiriö Laitevika Käyttöturvallisuus laitteen käytössä HOIDON TURVALLIS UUS Hoitomenetel mien turvallisuus Hoidon haittavaikutus
LisätiedotTerveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011
Terveydenhuoltolaki Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 45 min ESH järjestämisuunnitelma Laatu ja turvallisuus Ensihoito Välitön yhteydensaanti? Aamuiseen palaaminen Kaksoislaillistuksen poisto Potilasrekisterit
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, Marja-Leena Arffman Terveydenhuollon ylitarkastaja
Lääkehoidon toteuttaminen vanhuspalveluissa Vanhustyön johdon päivä, PSAVI, 20.3.2014 Terveydenhuollon ylitarkastaja Lääkkeen käyttötarkoitukset Lievittää oireita Lääke Auttaa terveydentilan tai sairauden
LisätiedotPotilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa
Potilasturvallisuuden kehittäminen terveyskeskuksessa Jane Marttila Vt. Ylilääkäri, perusterveydenhuolto Tartuntataudeista vastaava lääkäri, Turun SoTe 19.4.2012 1 Suomalainen STM potilasturvallisuusstrategia
LisätiedotHaasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa
Haasteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa 22.1.2019 Sisältö Mittaaminen Potilaiden ja asiakkaiden aktivointi Vaaratapahtumaraporttien hyödyt Kotihoito Kansallinen koordinointi Mittaaminen Potilas- ja
Lisätiedot24.9.2015 24.9.2015 1 Potilasturvallisuusstrategiasta käytännön toiminnaksi Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä 2009-2013 Asetus 341/2011 Laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
LisätiedotHenkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus
POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012
LisätiedotKiireettömään hoitoon pääsy
Kiireettömään hoitoon pääsy Hoidon tarve on arvioitava samoin perustein koko maassa Potilaan hoidon tarve pitää arvioida ja hoito toteuttaa terveydenhuollon eri toimipisteissä yhtenäisin lääketieteellisin
LisätiedotValtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä
LUONNOS 19.5.2016 Valtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä Valtioneuvoston päätöksen mukaisesti, joka on tehty sosiaali- ja terveysministeriön
LisätiedotVSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN
VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET
LisätiedotUudistettu opas: Turvallinen lääkehoito
Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa 18.2.2016 Uudistettu opas: Turvallinen lääkehoito/ Ritva Inkinen 1 Tämän esityksen sisältö
LisätiedotTerveydenhuollon palveluiden järjestämissuunnitelman sisältö
Terveydenhuollon palveluiden järjestämissuunnitelman sisältö Pasi Parkkila, kehitysjohtaja Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 3.11.2011 Tiivistelmässä mukana PPSHP
LisätiedotVerkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen
Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:
LisätiedotNäyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!
Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa
LisätiedotLääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012
Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon
LisätiedotEsitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi
15.12.2009 1 (5) Esitys ja malli päivähoidon / varhaiskasvatuksen lääkehoitosuunnitelman tuottamiseksi Sosiaali- ja terveysministeriön opas Turvallinen lääkehoito Valtakunnallinen opas lääkehoidon toteuttamisesta
LisätiedotHoitotyön yhteenveto Kantassa
Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön
LisätiedotPotilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori
Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri
LisätiedotPÄIVYSTYSASETUKSEN VAIKUTUKSET. Aino-Liisa Oukka johtajaylilääkäri
PÄIVYSTYSASETUKSEN VAIKUTUKSET Aino-Liisa Oukka johtajaylilääkäri / merkittävät kohdat 1. Luku Yleiset säännökset 2 Kiireellisen hoidon antaminen ja päivystyksen järjestäminen Kunnan tai kuntayhtymän on
LisätiedotPotilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------
1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki
LisätiedotOhje 10/2013 1 (6) Dnro 7223/06.00.00.05/2013 6.9.2013. Jakelussa mainituille
Ohje 10/2013 1 (6) Jakelussa mainituille Ympärivuorokautinen suun terveydenhuollon päivystys on kuntien ja sairaanhoitopiirien lakisääteinen velvollisuus Valvira muistuttaa terveyskeskuksia ja sairaanhoitopiirejä
LisätiedotLÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA
LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta
LisätiedotPeruspalveluiden päivystys uusissa säädöksissä
Peruspalveluiden päivystys uusissa säädöksissä Sosiaali- ja terveysjohdon neuvottelupäivät Kuntatalo, Toinen linja 14, Helsinki 7.2.2018 Timo Keistinen lääkintöneuvos Alueellisen erikoissairaanhoidon järjestämisen
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan
Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin
LisätiedotSeuraavilla sivuilla on alusta luonnos PPSHP:n ensihoitopalvelun palvelutasopäätöksestä alueen kuntien kommentoitavaksi.
Seuraavilla sivuilla on alusta luonnos PPSHP:n ensihoitopalvelun palvelutasopäätöksestä alueen kuntien kommentoitavaksi. Kommentit 14.3.2012 mennessä. Kommentit voi lähettää: Ensihoidon ja päivystyksen
LisätiedotPäivystysuudistus perustason näkökulmasta - terveydenhuolto
Päivystysuudistus perustason näkökulmasta - terveydenhuolto Sosiaali- ja terveysjohtajien neuvottelupäivät Kuntatalo Toinen linja 14 Helsinki 14.2.2017 Lääkintöneuvos Timo Keistinen 14.2.2017 1 Kansanterveystyö
LisätiedotSari Palojoki,Yhtymähallinto Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle. asettamat velvoitteet
Sari Palojoki,Yhtymähallinto 27.9.2012 Terveydenhuoltolain Potilasturvallisuustyölle asettamat velvoitteet Mitä potilasturvallisuus on ja miksi sitä tarvitaan? Potilasturvallisuus käsitteenä Terveydenhuollossa
LisätiedotTurvallisuuskulttuurikysely
Turvallisuuskulttuurikysely Kuntayhtymähallitus 21.1.2014 Maijaterttu Tiainen Ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Turvallisuuskulttuuri On organisaation kykyä ja tahtoa ymmärtää: Millaista turvallinen
LisätiedotLääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli
Lääkkeiden jaon ja kirjaamisen kaksoistarkastus kahden hoitajan läsnä ollessa eli ns. Vaasan Malli Medicindelningens och dokumenteringens dubbelkoll i närvaro av två skötare den sk. Vasa modellen Mari
LisätiedotSystemaattinen lääkkeenjako parityönä. Mari Hörkkö, aoh Tyks/Keuhko-osasto 1 Anu Söderlund, oh Turun kaupunki/akuutti neurologinen kuntoutusosasto
Systemaattinen lääkkeenjako parityönä Mari Hörkkö, aoh Tyks/Keuhko-osasto 1 Anu Söderlund, oh Turun kaupunki/akuutti neurologinen kuntoutusosasto Haasteena Potilaiden lääkitys ei toteudu aina niin kuin
LisätiedotYhteistyö terveydenhuollon päivystyksen kanssa
Yhteistyö terveydenhuollon päivystyksen kanssa Sosiaalipäivystys osana uudistuvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa Valtion virastotalo, Turku 26.4.2017 Lääkintöneuvos, STM 1 9.5.2017 Päivystyksen ja erikoissairaanhoidon
LisätiedotLAKIEHDOTUKSET. Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta
59 LAKIEHDOTUKSET Laki terveydenhuoltolain muuttamisesta Eduskunnan päätöksen mukaisesti kumotaan terveydenhuoltolain (1326/2010) 3 :n 4 kohta, muutetaan 39 :n 1 ja 3 momentti, 40 :n 1 momentin 1 kohta,
LisätiedotArkeen Voimaa (CDSMP) - Ryhmästä tukea pitkäaikaissairauden oireiden hallintaan ja arjen sujuvuuteen
Arkeen Voimaa (CDSMP) - Ryhmästä tukea pitkäaikaissairauden oireiden hallintaan ja arjen sujuvuuteen Arkeen Voimaa toiminta Kuntaliiton strategiassa Arkeen Voimaa -toiminta toteuttaa Kuntaliiton strategiatavoitetta
LisätiedotLasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto
Lasse Lehtonen Vaaratapahtumien raportointiverkosto 3.10.2013 Kansallinen potilasturvallisuusstrategia, STM 29.1.2009 Visio - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan
LisätiedotTerveydenhuollon järjestämissuunnitelma Jukka Mattila
Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma 10.2.2011 Jukka Mattila Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma Terveydenhuoltolain 34 Samaan sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon
LisätiedotPotilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä. Luennoitsija / tilaisuus / päiväys
Potilasturvallisuus ja vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro Lapin sairaanhoitopiirissä Miten organisaation turvallisuuden tilaa tulisi arvioida ja edistää? Tarkastellaan näkyvää, Pyritään saamaan
LisätiedotLÄÄKEHOITOSUUNNITELMA MALLIPOHJA Palveluseteliyrittäjälle LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA
LÄÄKEHOITOSUUNNITELMA Lääkehoitosuunnitelmassa lääkehoidolla tarkoitetaan lääke- ja nestehoitoa. Palvelusetelituottajan lääkehoitosuunnitelman pohjana on Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän lääkehoitosuunnitelma.
LisätiedotKansallinen selvitys ja suositukset: Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen moniammatillisesti
Kansallinen selvitys ja suositukset: Lääkkeiden järkevän käytön edistäminen moniammatillisesti Timo Järvensivu Anne Kumpusalo-Vauhkonen Antti Mäntylä Keskeiset verkoston työtä ohjaavat kysymykset: Mitkä
LisätiedotLääkehoito vanhuspalveluissa Turku. Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto
Lääkehoito vanhuspalveluissa 8.11.2017 Turku Ruut Virtanen Lääninlääkäri Lounais-Suomen aluehallintovirasto Lounais-Suomen aluehallintovirasto 8.11.2017 1 Lääkehoidon toteuttaminen Toteutetaan erityyppisissä
LisätiedotMoniammatillinen verkosto vuosina : tavoitteet, menetelmät ja tulokset
Moniammatillinen verkosto vuosina 2012-2016: tavoitteet, menetelmät ja tulokset Antti Mäntylä, apteekkari, FaT 26.1.2017 Keskustelutilaisuus: Moniammatillinen yhteistyö tulevissa sote-rakenteissa Helsinki
LisätiedotPotilasturvallisuutta taidolla ohjelma
Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta
LisätiedotPotilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi
1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan
LisätiedotSOSIAALI- JA LAUSUNTOPYYNTÖ 587655 v. 1 TERVEYSMINISTERIÖ 26.06.201 STM059:00/201
SOSIAALI- JA LAUSUNTOPYYNTÖ 587655 v. 1 TERVEYSMINISTERIÖ 26.06.201 STM059:00/201 Jakelussa mainituille LAUSUNTOPYYNTÖ, ASETUS KIIREELLISEN HOIDON PERUSTEISTA JA PÄIVYSTYKSEN ERIKOISALAKOHTAISISTA EDELLYTYKSISTÄ
LisätiedotSISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen
Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy
LisätiedotPotilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013
Potilasturvallisuuden toteutuminen Lapin keskussairaalassa 2013 Potilas- ja omaisneuvoston kokous 9.6.2014 Johtajaylilääkäri Eva Salomaa Potilasturvallisuuskoordinaattori Seija Miettunen Potilasturvallisuus
LisätiedotPPSHP:n ensihoitopalvelun suunnittelua Th-lain ja ensihoitoasetuksen pohjalta
PPSHP:n ensihoitopalvelun suunnittelua Th-lain ja ensihoitoasetuksen pohjalta Iiro Anttila projektityöntekijä Matti Martikainen vastuualuejohtaja, ensihoito ja päivystys OYS/PPSHP Taustaa Apulaisoikeuskanslerin
LisätiedotSuomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje
Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.
LisätiedotSosiaali- ja terveysministeriön asetus
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä Annettu Helsingissä 29 päivänä elokuuta 2013 Sosiaali- ja terveysministeriön
LisätiedotPäivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto
Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua
LisätiedotHyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi
Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön
LisätiedotJulkaistu Helsingissä 30 päivänä syyskuuta 2014. 782/2014 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus
SUOMEN SÄÄDÖSKOKOELMA Julkaistu Helsingissä 30 päivänä syyskuuta 2014 782/2014 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä
LisätiedotInhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009. Arto Helovuo
Inhimilliset tekijät ja turvallisuus mitä voimme oppia ilmailusta? 7.9.2009 Arto Helovuo Mitä turvallisuus on käytännössä? Potilasturvallisuus = terveydenhuolto-organisaatioiden ja terveydenhuollon ammattilaisten
LisätiedotYksityisen terveydenhuollon palvelujen antamista koskeva luvan muuttaminen
Päätös 1 (5) Kaupintie 10 00440 Helsinki ASIA Yksityisen terveydenhuollon palvelujen antamista koskeva luvan muuttaminen HAKIJA/PALVELUJEN TUOTTAJA Kaupintie 10 00440 Helsinki Y-tunnus: 1906667-5 HAKEMUS
LisätiedotSosiaalihuollon ja terveystoimen lainsäädännön uudistus ja toiminnalliset muutokset
Sosiaalihuollon ja terveystoimen lainsäädännön uudistus ja toiminnalliset muutokset Sosiaali- ja terveystoimi huomenna seminaari 19.3.2010 Suomen Kuntaliitto Vesa Rantahalvari, valtiosihteeri Vesa Rantahalvari
LisätiedotAmmattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö
Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?
LisätiedotMITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?
MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän
LisätiedotLääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma
Lääkehoidon toteuttaminen käytännössä - hoitaja näkökulma Sairaaloiden lääkehuollon kehittäminen THL Pirjo Lehtomäki Projektivastaava pirjo.lehtomaki@phsotey.fi Lääkehoidon toteutuminen vuodeosastoilla
LisätiedotKuntauudistuksen ja palvelurakenneuudistuksen
Uuden terveydenhuoltolain mukainen laadunseurannan velvoite ja aluevastuu laboratoriotoiminnassa Labquality-päivät Helsinki 9.2.2012 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Stm / STO / Terveyspalveluryhmä Kuntauudistuksen
LisätiedotSopimusohjauksen aluetilaisuus Jyväskylä
Liite 8 Sopimusohjauksen aluetilaisuus 24.09.2014 Jyväskylä Päivystystoiminnan järjestäminen KSSHP:ssa TAUSTAA (1) Asetus perustuu Terveydenhuoltolakiin (2010) sekä hallituksen rakennepoliittiseen ohjelmaan
LisätiedotPOTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012
POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus
LisätiedotKotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa. Järvenpään kotihoidon omavalvonta
Kotiin annettavien palvelujen valvonta osana kunnan omavalvontaa Järvenpään kotihoidon omavalvonta Järvenpään kaupunki Tiina Palmu 14.12.2017 Omavalvontaa ohjaavat tahot Omavalvontaa sosiaali- ja terveydenhuoltoon
LisätiedotSairaanhoidollinen toiminta - Hoitotyö- v Valtuuston info
Sairaanhoidollinen toiminta - Hoitotyö- v. 2015-2016 Valtuuston info 6.6.2016 Pirjo Kejonen Hallintoylihoitaja Rajallisten henkilöstövoimavarojen kohdennus Hoitohenkilöstön resurssien kohdennus ja henkilöstömenojen
Lisätiedota Salomaa johtajaylilääkäri
Päivystysasetus -tiivistelmä- Pohtimolampi 7.11.2013 Eva Salomaa johtajaylilääkäri 1 Päivystysasetus voimaan 1.1.2015 Synnytystoiminnassa siirtymäaika 1.1.2017 asti siihen saakka pienet synnytyssairaalat
LisätiedotPotilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä. Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus. Kysy hoidostasi vastaanotolla!
Potilasturvallisuus on yhteinen asia! Potilasturvallisuus on osa hyvää hoitoa kattaa tutkimuksen, hoidon ja laitteiden turvallisuuden tarkoittaa myös sitä, ettei hoidosta aiheutuisi potilaalle haittaa
LisätiedotTerveydenhuoltolaki STM
Terveydenhuoltolaki STM Terveydenhuoltolain painotukset Asiakaskeskeisyys Laatu ja potilasturvallisuus Perusterveydenhuollon vahvistaminen Eri toimijoiden välinen yhteistyö Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen
LisätiedotTYÖTTÖMIEN TYÖNHAKIJOIDEN OSUUS TYÖVOIMASTA KUNNITTAIN VUONNA 2017
Pohjanmaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus (ELY-keskus) Lähde: TEM, työnvälitystilasto TYÖTTÖMIEN TYÖNHAKIJOIDEN OSUUS TYÖVOIMASTA KUNNITTAIN VUONNA 2017 Alavieska 11,0 11,1 10,3 9,4 8,9 8,4 10
LisätiedotHoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!
1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta
LisätiedotSähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena
Sähköinen järjestelmä omavalvonnan tukena Sosiaali- ja terveydenhuollon ATK-päivät 22.-23.5.2018 Elina Välikangas, kehittämis- ja laatupäällikkö Oulun kaupunki Sote-projektipäällikkö, Pohjois-Pohjanmaan
LisätiedotPotilasturvallinen varahenkilöstö. Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö
Potilasturvallinen varahenkilöstö Maija Aho-Koivula Laatupäällikkö 17.11.2017 Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017 2021 (STM:n julkaisuja 2017:9) EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA
Lisätiedot