ELVYTYSLÄÄKKEET JA ELOTTOMUUDEN HOIDOSTA. Tom Silfvast

Transkriptio

1 ELVYTYSLÄÄKKEET JA ELOTTOMUUDEN HOIDOSTA Tom Silfvast 1

2 SYDÄMEN (= VERENKIERRON ) PYSÄHTYESSÄ Tajunnan menetys 5 sekunnissa lyyhistyminen Usein samaan aikaan lyhytkestoinen 5 10 sekunnin jäykistelyvaihe, muistuttaa kouristuskohtausta Kasvot sinertävät / tummanpuhuvat Potilas laskee usein alleen MUTTA: jatkaa hengitysliikkeiden tekemistä Aivot tarvitsevat katkeamattoman hapentarjonnan = verenvirtauksen palautumattomia vaurioita > 5 min verenkierrottomuuden jälkeen aikaa toimia on vähän 3

3 ONNISTUNUT ELVYTYS? Primaariselviytyminen oman verenkierron käynnistyminen = ROSC (return of spontaneous circulation) sekundaariselviytymisen edellytys Sekundaariselviytyminen pääsee elossa sairaalasta (mihin ja missä kunnossa?) neurologinen ja henkinen toipuminen määrittelee onnistumisen arvioidaan eri mittareilla, esim. Glasgow Outcome Score (GOS), Cerebral Performance Category (CPC) Päämäärä: Palaa sydänpysähdystä edeltävään kuntoon 4

4 ALKUTOIMET Totea reagoimattomuus herättele, ravista ÄLÄ etsi / tunnustele pulssia yleensä haukkova hengitys ja huonon värinen Hälytä lisäapua: 112, yksikön elvytysryhmä päämääränä saada defibrillaattori paikalle Aloita taukoamaton painelu lisäapua odottaessa potilas selälleen, tilaa toimia painele krt/min, 5-6 cm syvään koulutettu auttaja antaa painelu-puhalluselvytystä 30 : 2 5

5 MIKÄ VAIKUTTAA SELVIYTYMISEEN? Maallikon antama paineluelvytys? Maallikon antama painelu-puhalluselvytys? Varhainen (maallikon) suorittama defibrillaatio? Hengitystien varmistaminen intubaatiolla tai SAD? Adrenaliini? Amiodaroni? Lidokaiini? Atropiini? Elvytyksen jälkeinen hypotermiahoito? Elvytyksen jälkeinen lämpötilakontrolli? 6

6 DEFIBRILLAATTORIN SAAVUTTUA Sydämen sähköisen rytmin selvittäminen PPE jatkuu taukoamatta elektrodeja kiinnitettäessä Selvitetään sydämen sähköinen rytmi = alkurytmi Defibrilloitava ( iskettävä ) kammiovärinä (fibrillatio ventricularis, VF) Kammiotakykardia (tachcardia ventricularis, VT) Ei-defibrilloitava ( ei-iskettävä ) sykkeetön rytmi asystolia Defibrillaatio = fibrillaation (värinän) poisto 150 J tasavirtasähköiskun johtaminen rintakehän läpi 8

7 ALKURYTMI Ensimmäinen rekisteröity rytmi sydänpysähdystilanteessa Rytmi kertoo sekä aiheuttajasta että elottomuuden kestosta Iskettävän rytmin taustalla yleensä sydänsairaus Ei-iskettävän rytmin aiheuttavat yleensä non-koronaariset syyt tai pitkät hoidon alkamisviiveet (löydetty elottomana) Ainoa tapa selvittää rytmi on defibrillaattori 9

8 KAMMIOVÄRINÄ ( VENTRICULAR FIBRILLATION, VF ) Sairaalan ulkopuolella yleisin alkurytmi potilailla, joilla ei selvää ulkoista syytä sydänpysähdykseen jopa 70 %:lla jos viiveet lyhyet (VF ei ehtinyt hiipua) alkaa usein kammiotakykardiana Yleensä iskemian aiheuttama, sepelvaltimotautipotilaan rytmi (mm. infarkti) Ainoa korjaava hoito defibrillaatio(t) Paras ennuste, jopa 40 % (ad 80%) selviytyy 10

9 KAMMIOTAKYKARDIA ( VENTRICULAR TACHYCARDIA, VT ) Kammioiden tiheälyöntisyys Taajuus > 120 / min, EKG:ssa leveä säännöllinen rytmi Iskemian, sydänsairauden aiheuttama Kierrosluvun kasvaminen johtaa iskutilavuuden pienenemiseen diastolen kesto lyhenee täyttö pienenee Verenpaine romahtaa kun taajuus > / min ja potilas lyyhistyy Neuvovat defibrillaattorit tunnistavat VT:n iskettäväksi rytmiksi kun taajuus > 180 / min 11 11

10 KAMMIOTAKYKARDIA JOHTAA USEIN VÄRINÄÄN 12

11 VÄRINÄSTÄ KOHTI ASYSTOLIAA VIIVEEN PIDENTYESSÄ 13

12 SYKKEETÖN RYTMI ( PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY, PEA ) Monitorinäytöllä näkyy säännöllistä kompleksinmuodostusta, mutta potilas on eloton eikä syke tunnu taajuus harvahko (20 50/min, < 100), kompleksi usein leveä n. 20 %:lla elottomista alkurytmi on PEA Taustalla usein keskeisen verenkierron este tai lama keuhkoembolia, aorttaruptuura, sydänpussin tamponaatio, vammapotilaalla paineilmarinta, intoksikaatio UÄ:ssä näkyy usein vaimeaa mekaanista toimintaa Ennuste huono(hko), alle 10 % selviytyy Hoito PPE (+ adrenaliini?) spesifi hoito? 14

13 PEA 15

14 KAMMIOVÄRINÄN DEFIBRILLAATION JÄLKEEN ALUKSI USEIN PEA 16

15 ASYSTOLIA Loppurytmi, yleensä pitkän viiveen aiheuttama Löydetty elottomana + ASY = exitus Harvoin primaari alkurytmi Aivokatastrofi, totaaliblokki, anoksia ASY Ennuste huono, ad 1 % selviytyy Hoito PPE (+ adrenaliini?) 17

16 AIKUISEN ELVYTYS Peruselvytys = PPE + defibrillaatio(t) Taukoamaton PPE rytmityksellä 30 : 2 kahden minuutin jaksoissa, joiden jälkeen rytmin tarkistus ja tarvittaessa defibrillaatio Hoitoelvytys Hengitystien varmistaminen Intubaatio tai ns. supraglottiset välineet Ei paranna ennustetta Stiell ym; NEJM 2004 Lääkehoito Ei paranna ennustetta (?) 18

17 ELVYTYSLÄÄKKEET: ADRENALIINI Edelleen elvytyksen peruslääke, vaikka näyttö ennustetta parantavasta tehosta puuttuu Käyttö perustuu 1960-luvun koirakokeisiin Voimakas alfa- ja beetareseptoriagonisti Alfa vasokonstriktio Beeta krono-, dromo- ja inotropia Aikuisen elvytyksessä kerta-annos 1 mg iv ASAP jos alkurytmi ei-defibrilloitava VF tilanteessa elvytyssyklin kolmannen iskun jälkeen Annos toistetaan joka toisen elvytyssyklin Tutkittu muita vasopressoreita (vasopressiini, fenylefriini) 19

18 ADRENALIINI ELVYTYKSESSÄ? Olasveengen T et al; JAMA 2009 Elvytyksen laatu luokaton ja aikaa tuhraantuu erilaisiin oheistoimintoihin jotka vievät aikaa Lääkkeetön elvytys parantaa ennustetta? 5 vuoden prospektiivinen prehospitaali RCT Aikuiset elottomat non-trauma potilaat Elvytyksen laadun tarkka arviointi 1183 potilasta satunnaistettu 20

19 OLASVEENGEN ET AL; TULOKSET 433 ei iv lääkitystä vs. 418 normaali hoito Defibrillaation tarve 37 % vs. 47 % (ns.) Ei eroja elvytyksen laadussa ROSC 25 % vs. 40 % (p< 0.001) Tehoadmissio 20 % vs. 30 % (p< 0.002) Ei eroja sairaalainterventioiden määrissä 8.1 % vs. 9.8 % suotuisa lopputulos (ns.) 21

20 OLASVEENGEN ET AL; TULOKSET 2 Ennalta määritelty alaryhmäanalyysi Iskettävät alkurytmit Ei eroja lyhyen tai pitkän ajan selviytymisessä Ei-iskettävät alkurytmit Iv-ryhmässä kolminkertainen ROSC vs. ei lääkitty Teholle otetuista ei-lääkityillä kolme kertaa parempi selviytyminen vs. iv-ryhmä Selviytymisessä ei eroja ryhmien välillä 22

21 ADRENALIININ MERKITYS EPÄSELVÄ Long B ym; J Emerg Med 2017 Epinephrine may improve return of spontaneous circulation, but it does not improve survival to discharge or neurologic outcome. Timing of epinephrine may affect patient outcome, but basic life support measures are the most important aspect of resuscitation and patient survival. Morales-Cané I ym; Rev Lat Am Enfermagem administration of epinephrine appears to increase the rate of ROSC, but when compared with other therapies, no positive effect was found on survival rates of patients with favorable neurological status

22 ELVYTYSLÄÄKKEET : AMIODARONI Ns. III-ryhmän antiarytminen lääke Na- ja Ca-kanavasalpaus Pidentää refraktaariaikaa, hidastaa johtumisnopeutta, vähentää automaatiota Tehoaa sekä supra- että ventrikulaarisiin arytmioihin Indikaatio elvytyksessä Annetaan VF tilanteessa kolmannen iskun jälkeen adrenaliinin annon kanssa, tai jos VF uusii sydämen käynnistymisen jälkeen Annos 300 mg iv bolus adrenaliinin jälkeen Infuusiona jos potilaalla ROSC (sekoittuu vain G5 %) Aiheuttaa hypotensiota (alfa- ja beetasalpaus) Vaihtoehtolääke lidokaiini jos ei amiodaronia Ei näyttöä ennustetta parantavasta tehosta 24

23 MUUT ELVYTYSLÄÄKKEET Muita lääkkeitä ei suositella elottomuuden hoidossa Beetasalpaaja: Ei näyttöä eikä käyttöä elvytyksessä Atropiini: poistunut; ei tehoa Bikarbonaatti: dokumentoidun asidoosin hoito Verikaasujen mukaan 7.5 % NaHCO3 1 ml/kg infuusio Intoksikaatio trisyklisillä antidepressiivoilla, hyperkalemiassa Trombolyytit: jos vahva epäily keuhkoemboliasta 25

24 LAPSIPOTILAAN ELVYTYS Lapsen elottomuus trauma, hukkuminen, asfyksia sepsis, vierasesine, < 1 v kätkytkuolema alkurytmi lähes aina ei-iskettävä Lapsi = alle murrosikäinen Lapsen elvytys alkaa 5 alkupuhalluksella Ammattilaiset elvyttävät lasta rytmityksellä 15 : 2, maallikoille voi opettaa 30 : 2 Adrenaliiniannos 0.01 mg / kg Nyrkkisääntö: < 1v = 0.1 mg, 1 v kouluikä = 0.2 mg, > 7 v = 1 mg 26

25 MITEN HOIDAT? Päivystykseen tulee taksilla n. 60 v mies joka valittaa huonoa oloa ja lyyhistyy äkisti tuloaulaan Osastolta tulee elvytyshälytys klo Tullessasi hoitaja painelee hyvälaatuisesti n. 60 v miespotilasta. Osut onnettomuuspaikalle, jossa HA + polkupyörä törmänneet 80 km/t alueella. Pyöräilijä tavattaessa reagoimaton, muutama hengenveto eikä syke tunnu. Kauppakeskuksen kassalla hälinää ja näet lattialla makaavan vanhemman naishenkilön. Potilas oksentanut runsaasti. Kukaan ei tee mitään 27 27

26 MAALLIKKODEFIBRILLAATIO Neuvovat (puoliautomaattiset) defibrillaattorit (automated external defibrillator, AED) tunnistavat luotettavasti iskettävän rytmin, ohjaavat auttajaa ja suosittavat defibrillatioiskun antamista laitteesta riippumatta toimivat kaikki samalla periaatteella (käynnistys analysointi - isku) sijoitettu laajasti yhteiskuntaan 28

27 ONKO SYDÄN KÄYNNISTYNYT? Monitori on vain sähköä Tuntuuko syke? Kaulavaltimo / reisivaltimo Kuuluvatko läppä-äänet? ROSC = return of spontaneous circulation Aika kirjattava muistiin, pysähdyksen alusta Mikäli ROSC normotermisellä potilaalla > 40 min, selviytyminen erittäin epätodennäköistä Ventilaation ja happeutuksen tukeminen Onko mekaaninen toiminta riittävä? Taajuus, verenpaine 29

28 LOPUKSI Sydänpysähdyksestä selviytyminen on usean onnistuneen tapahtuman ja toimivan hoitoketjun lopputulos heti havaittu elottomuus tilanteen tunnistaminen nopea lisäavunpyyntö välitön PPE varhainen defibrillaatio pikainen ROSC tehokas jatkohoito Selviytyjä selviytyy helpolla: 2/3 ei tarvinnut muuta kuin sähköä ja PPE ja ROSC saavutettu nopeasti 30