Kun jalat vievät viinakauppaan pohdintoja riippuvuudesta ja toipumisesta

Transkriptio

1 Kun jalat vievät viinakauppaan pohdintoja riippuvuudesta ja toipumisesta Professori, VTT Pekka Saarnio Tampereen yliopisto Yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö Tampereen yliopisto Teoksessa: K. Kaipio & A. Ruisniemi (toim.), Ihan oikea ihme. Kirjoituksia päihdetyöstä. Hyvinkää: Vapaan Alkoholistihuollon Kannatusyhdistys, 2009.

2 2 Elämän raiteilla pitäminen on motivaatiojärjestelmän perustehtävä. Järjestelmälle ominaisen epävakauden välttämiseksi tarvitaan ponnistelua, jatkuvaa panostusta. Päihteiden käyttö on yleinen ratkaisu tähän, ja myös riippuvuuden perusta piilee tässä problematiikassa (West 2006). Päihdeongelmien hoito, tutkimus ja raittiustyö saattavat nekin nousta keskeiselle sijalle motivaatiojärjestelmässä, mutta niistä ei kuitenkaan liene haittaa. Itse asiassa melkein mikä toiminta tahansa voi saada tällaisen roolin. On pitkälti hämärän peitossa, milloin ja miten ihmisen tajunta on kehittynyt nykyisen kaltaiseksi. Aihepiiriä on luonnollisesti tutkittu paljon ja esitetty erilaisia hypoteeseja, mutta tyhjentäviä vastauksia ei toistaiseksi ole saavutettu (Fetzer 2002). Tajuntaan vaikuttavien aineiden käytön esihistoriasta tiedetään niin ikään sangen vähän (Davenport- Hines 2001). Nämä kaksi kehityslinjaa ovat yhteydessä toisiinsa, tajunnan kehittymistä on seurannut sen säätely. Päihteiden käytöstä on merkkejä myös eläimillä, mutta kyseessä ei ole laadullisesti samanlainen ilmiö kuin ihmisellä. Vaikka päihtymisen ja riippuvuuden hermostolliset perusmekanismit ovat ihmisellä ja kehittyneillä eläimillä samantyyppisiä, symbolien käytössä ja toiminnan tavoitteellisuudessa on kuitenkin ratkaiseva ero (Sanchis-Segura & Spanagel 2006). Tämän vuoksi eläimiä ei ole nähty ostoksilla Alkon myymälöissä, ei edes viinalle person rottakannan edustajia. Adoptio-, kaksos- ja perhetutkimusten mukaan periytyvyydellä on merkitystä päihderiippuvuuden syntymisessä (Ball 2008). Päihteiden ongelmakäyttäjät poikkeavat tässä suhteessa toisistaan, esimerkiksi alkoholismin B-tyypissä periytyvyydellä on suurempi rooli kuin A-tyypissä (Schuckit ym. 1995). B-tyypin alkoholismi alkaa yleensä nuorempana kuin A-tyypin alkoholismi, ja lisäksi siihen liittyy enemmän lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriöitä sekä myöhemmin persoonallisuushäiriöitä (Bottlender, Preuss & Soyka 2006). Epidemiologisten tutkimusten mukaan persoonallisuushäiriöt ovat

3 3 kaiken kaikkiaan yleisempiä päihteiden ongelmakäyttäjillä kuin muussa väestössä (Straussner & Nemenzik 2007). * * * Tajunnan kemiallisen säätelyn problematiikkaa on pohdittu pitkään. Varhainen esimerkki tästä on Leo Tolstoin viime vuosisadan alussa ilmestynyt tutkielma Mitä varten ihmiset päihdyttävät itseään? (Tolstoj 1905). Tolstoin vastauksen lähtökohtana on ihmisen vahva taipumus omantunnon pimittämiseen. Tähän tarkoitukseen käytettävät keinot ovat jaettavissa kahteen pääluokkaan, ulkoisiin ja sisäisiin. Ulkonaista keinoa käytetään, kun ryhdytään toimiin, jotka kääntävät huomiota omantunnon osotuksista, sisällistä käyttää se, joka pimittää itse omantunnon. Ja edelleen: Ulkonaiset keinot eivät täydellisesti käännä huomiota pois elämän ristiriidalta omantunnon vaatimusten kanssa: tämä ristiriitaisuuden tieto häiritsee elämistä ja ihmiset, jotta heidän elämänsä olisi mahdollinen, turvautuvat varmaan sisälliseen omantunnon pimittämisen keinoon, joka tapahtuu myrkyttämällä aivoja päihdyttävien aineiden avulla. Nykyiset mahdollisuudet tajunnan säätelyyn, niin ulkoiseen kuin sisäiseenkin, ovat aivan eri kokoluokkaa kuin Tolstoin päivinä. Kemiallisen säätelyn ainevalikoima on tullut laajemmaksi, saatavuus parantunut ja hinnat laskeneet. Aineiden jakelu tapahtuu laillisen alkoholi- ja lääkekaupan sekä laittoman huumebisneksen kautta. Ulkoisessa säätelyssä on tapahtunut mahdollisesti vielä suurempi mullistus: säätelyn keinot ovat pitkälti muuttuneet markkinahyödykkeiksi, joita tuotetaan kiihtyvällä vauhdilla ja volyymilla. Niinpä ostoksilla käynnistä sinänsä on tullut yksi yleisimmistä ulkoisen säätelyn keinoista (Luomala 1998). Laillisten ja laittomien päihteiden käyttö yhdessä keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden käytön kanssa ovat osa tajunnan säätelyn kokonaisuutta. Tätä taustaa vasten puheet huumeettomasta yhteiskunnasta ovat täysin epärealistisia. Tajunnan säätelyssä on

4 4 käytetty ja tullaan vastakin käyttämään sekä sisäisiä että ulkoisia keinoja. Tämän seikan ymmärtäminen opettaa päihdeongelmien hoidon ja tutkimuksen parissa työskentelevälle nöyryyttä: on suhteutettava omat mahdollisuudet vallitseviin tosiasioihin. Hoito ja tutkimus eivät varmasti tule poistamaan päihdeongelmia niin kauan kuin ihminen on nykyisellään. Olisi osuvampaa mieltää ne samanlaisiksi instituutioiksi kuin muutkin syvälle juurtuneet, vahvan jatkuvuuden omaavat instituutiot. Sanonnan mukaan alkoholin avulla on mahdollista ottaa lomaa ihmisyydestä. Osa käyttäjistä joutuu kuitenkin kiipeliin tuon lomailun seurauksena, toisin sanoen heille kehittyy riippuvuus. Moni siitä toipunut taas tuumii: Niin huonosti ei voi mennäkään, ettei tilannetta voisi vielä viinalla pahentaa. Alkoholi on ihmeellinen aine. G. Alan Marlatt (1987) on nimittänyt sitä maagiseksi eliksiiriksi ja Griffith Edwards (2000) puolestaan merkilliseksi molekyyliksi. * * * Ammatillisessa hoidossa tavallisesti korostetaan liikaa hoitomenetelmien ja liian vähän työntekijän ja yhteistyösuhteen merkitystä. Tutkimuksissa on päädytty siihen, ettei hoitomenetelmien välillä ole psykoterapiassa tai päihdehoidossa suuria tuloksellisuuseroja (Bergmark 2008; Lambert & Barley 2002; Wampold 2001). Työntekijän toiminnalla sekä hänen ja asiakkaan välisen yhteistyösuhteen laadulla sen sijaan on oleellinen vaikutus tuloksellisuuteen (Beutler ym. 2004; Horvath & Bedi 2002; Najavits, Crits-Christoph & Dierberger 2000). Lisäksi hoitoa koskevilla odotuksilla ja uskomuksilla on merkitystä (Greenberg, Constantino & Bruce 2006). Päihdetyöntekijöitä ja tutkijoita on aina kiinnostanut kysymys asiakkaan ja hoitomenetelmän yhteensovittamisen hyödyllisyydestä. Sen selvittämiseksi toteutettiin 1990-luvulla yksi suurimmista alkoholiongelmien hoitotutkimuksista kautta aikojen, Project MATCH (Babor & Del Boca 2003). Aikaisemmat tutkimustulokset olivat olleet

5 5 erisuuntaisia, yhdet puhuivat yhteensovittamisen puolesta, toiset vastaan. Projektin tutkimushenkilöistä (N=1726) noin puolet oli avohoidossa ja puolet jatkohoidossa. Heidät sijoitettiin satunnaistetusti johonkin kolmesta hoitomuodosta: 12 askeleen terapia, kognitiivinen käyttäytymisterapia, motivoiva haastattelu. Niiden tuloksellisuudessa ei ilmennyt oleellisia eroja. Asiakkaiden ominaisuuksien ja hoitomenetelmien yhteensovittamista koskevat hypoteesit saivat nekin hyvin vähän tukea. Oli siis jokseenkin se ja sama, millä menetelmällä asiakkaat tulivat hoidetuksi. Terapeuttivaikutus sen sijaan osoittautui merkitseväksi, mikä oli seurausta muutaman terapeutin poikkeuksellisen huonoista hoitotuloksista. Project MATCH:n jälkeen on tehty lisää yhteensovittamista koskevia tutkimuksia, mutta niiden tulokset ovat olleet samanlaisia. Niistä tunnetuimmat lienevät COMBINE (Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions Study; Anton ym. 2006) ja UKATT (UK Alcohol Treatment Trial; UKATT Research Team 2008). Projektien kaiketi suurin opetus on ollut sama läksy, jota on luettu psykoterapiatutkimuksessa jo pitkään: yleisillä tekijöillä on huomattavasti suurempi vaikutus hoidon tuloksellisuuteen kuin spesifisillä tekijöillä (Wampold 2001). Yleisiä tekijöitä ovat asiakkaan ja terapeutin välinen yhteistyösuhde, työntekijän toimintatapa sekä hoitoa koskevat uskomukset ja odotukset. Spesifisillä tekijöillä puolestaan tarkoitetaan terapiamenetelmiä ja niiden komponentteja. Yksi näkyvimmistä päihdehoidon nykytrendeistä on näyttöön perustuva hoito (EBT, Evidence-Based Treatment). Ruotsalaiset olivat siinä suomalaisia nopeampia kaksiniteisellä megaraportillaan Behandling av alkohol- och narkotikaproblem (SBU 2001). Suomalaiset tulivat muutaman vuoden kuluttua perässä julkaisemalla Käypä hoito-suositukset alkoholi- ja huumeongelmaisten hoidosta (Salaspuro ym. 2005, 2006). EBT-kirjallisuutta julkaistaan maailmalla runsaasti, ja sitä kannattaisi hyödyntää myös meillä, koska kaikkea ei ole tarpeen selvittää alusta lähtien itse. Tässä yhteydessä

6 6 kannattaa erikseen mainita päihdehoidon työntekijöille tarkoitetut pragmaattiset oppaat (Emmelkamp & Vedel 2006; Raistrick, Heather & Godfrey 2006). * * * Joutilaat aivot ovat pirun temmellyskenttä. Tämä AA-sanonta käy yksiin William Millerin (1998) näkemyksen kanssa, jonka mukaan kaikenlainen päihdeongelmasta toipumiseen tähtäävä toiminta on hyödyllistä, oli sen lähde sitten mikä tahansa. Tätä ei pidä käsittää väärin. Miller ei tarkoita mitä tahansa puuhailua, vaan tavoitteellista toimintaa, joka tähtää muutokseen. Väittämä on sangen epäsovinnainen, eikä se liene niiden mieleen, jotka ovat vakuuttuneita oman hoitomenetelmänsä paremmuudesta. Psykoterapiatutkijat arvioivat, että noin 80 % asiakkaista hyötyy terapiasta (Lambert & Barley 2002). Yksi vähälle huomiolle jäänyt seikka ovat terapian mahdolliset haittavaikutukset asiakkaalle. Lääketieteessä niitä kutsutaan iatrogeenisiksi vaikutuksiksi. Rudolf Moosin (2005) tekemän katsauksen mukaan 7-15 % päihdehoidon asiakkaista on hoidon jälkeen huonommassa kunnossa kuin sitä ennen. Kymmenen vuotta sitten Kankaanpään A-kodissa tehdyssä seurantatutkimuksessa 10 % asiakkaista lisäsi päihteiden käyttöä hoidon jälkeen (Saarnio ym. 1998). Kaikkien asiakkaiden (N=105) selvien päivien prosentuaalinen osuus vuoden kuluttua hoidon päättymisestä (74 %) oli kuitenkin kaksinkertainen verrattuna hoitoa edeltäneeseen aikaan (36 %). Muutoksen yleinen suunta oli siis ollut myönteinen. Tuloksista ei ole tehtävissä johtopäätöstä, että huono selviytyminen johtui hoidosta, jos kohta ei sellaistakaan päätelmää, että selvien päivien kaksinkertaistuminen oli hoidon tulosta. Käytössä olleella tutkimusasetelmalla eli yksiryhmäseurannalla voidaan vastata pelkästään siihen kysymykseen, kuinka asiakkaat selviytyvät hoidon jälkeen. Tulokset eivät siis paljastaneet, mikä oli hoidon osuus selviytymisen vaihtelussa.

7 7 Päihderiippuvuus ei ole sentyyppinen pulma, joka tulee ja menee. Päinvastoin, sen kehityskaari on tavallisesti pitkä ja polveileva. George Vaillantin (1983/1995) maineikas tutkimus The natural history of alcoholism kertoo tästä problematiikasta. Tästä näkökulmasta kyseessä ovat pikemminkin vuodet ja vuosikymmenet kuin päivät ja kuukaudet. Hoidolla pitäisi tämän vuoksi olla vastaavanlainen jatkuvuus, samaan tapaan kuin diabeteksessa tai verenpainetaudissa, jotka ovat sitkeitä, joskin hoidettavissa olevia seuralaisia (McLellan ym. 2005). Ei sovi unohtaa sitä, että osa päihteiden ongelmakäyttäjistä toipuu ilman minkäänlaista ammatillista hoitoa. Heillä on yleensä ollut vähemmän voimakas riippuvuus kuin ammatilliseen hoitoon hakeutuvilla henkilöillä, samoin vähemmän ongelmakäytön aiheuttamia sekundaarisia haittoja (Blomqvist 2004). Pohjois-Amerikassa tehtyjen tutkimusten mukaan noin kolme neljäsosaa toipuneista alkoholin ongelmakäyttäjistä ei ollut turvautunut ammattiapuun (Watson & Sher 1998). Spontaania toipumista esiintyy jopa opiaattiriippuvaisten keskuudessa (Robins 1993). Lisäksi ammattiapu ja spontaani toipuminen saattavat täydentää toisiaan (Orford 2008). * * * Millainen sitten on tämän esseen lopputulema, minkä takia ihmiset päihdyttävät itseään? Säädelläkseen tajuntaansa. Osalle heistä kuitenkin kehittyy riippuvuus tuon säätelyn seurauksena. Mutta arkielämässä tapahtuu yhtä ja toista, ja niinpä suuri osa ongelmakäyttäjistä toipuu ilman ammattiapua. Professionaalinen hoito on pienempi tekijä toipumisen kokonaisuudessa kuin yleisesti otaksutaan, vaikka sen merkitystä mieluusti korostetaan ja siihen kohdistetaan suuria odotuksia. Sisäistynyt toiminta noudattaa rautaista jatkuvuuden lakia: mitä vakavammasta päihdeongelmasta on kyse, sitä työläämpää on toipuminen, oli sitten tukena professionaalinen hoito tai ei.

8 8 Viime kädessä toipumisesta vastaa aina ongelmakäyttäjä itse. Edessä on pitkä ja työläs tie. Sellaista hoitomenetelmää, joka parantaisi omasta tahdosta riippumatta, ei ole ja tuskin tuleekaan. Antti Särkelän (1993) mukaan ammattiauttajan ei pitäisi tavoitella asiakkaan Tajunnan säätely ja siihen liittyvät ongelmat ovat pitkälti yksilöllisiä ilmiöitä, unohtamatta niiden yhteiskunnallisia ja yhteisöllisiä aspekteja. Päihdeongelmien hoitoa on tutkittu maailmalla valtavasti. Jo pelkästään julkaisufoorumien määrä yllättää, esimerkiksi alan tiedelehtiä julkaistaan useita kymmeniä. Rudolf Moosin (1994) esittämään ydinkysymykseen ei kuitenkaan ole löydetty tyhjentävää vastausta: Minkä takia yhdet ihmiset toipuvat päihderiippuvuudesta, kun taas toiset jatkavat käyttöä ja tulevat ajan myötä entistä huonompaan kuntoon?. Mikäli päihdeongelmat voitaisiin ratkaista tutkimusten määrällä, meillä ei varmasti olisi enää ainuttakaan alkoholistia tai narkomaania. Tutkimuksen keskeisin rooli tulisikin olla uusien perspektiivien luominen. Etsiä katteettoman optimismin ja perusteettoman pessimismin välistä keskitietä, realismia. * * * Synnyinkaupunkini Rauma kuuluu Kankaanpään A-kodin vaikutuspiiriin. Viinalla ja päihtymisellä on vahva sijansa raumalaisissa sananparsissa, esimerkiksi Ko viin om pääs, ni järk om persses. Tai: En ol ikän yävanha viina nähn. Edesmennyt murremestari Tauno Koskela keräsi niitä kirjaansa Sillail oikke (Koskela 1992). Kyllä viinan vaikutuksista tiedettiin ennenkin. Modernin tieteen systematiikka vie voiton sananparsista, joskin sanomisen nasevuudessa lopputulos on monesti päinvastainen.

9 9 Lähteet Anton, R. O Malley, S. Ciraulo, D. Cisler, R. Couper, D. Donovan, D. & ym. (2006) Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence. The COMBINE study: A randomized controlled trial. JAMA 295 (17), Babor, T. & Del Boca, F. (2003) Treatment matching in alcoholism. Cambridge: Cambridge University Press. Ball, D. (2008) Addiction science and its genetics. Addiction 103 (3), Bergmark, A. (2008) On treatment mechanisms what can we learn from the COMBINE study? Addiction 103 (5), Beutler, L. Malik, M. Alimohamed, S. Harwood, T. Talebi, H. Noble, S. & ym. (2004) Therapist variables. Teoksessa: Lambert, M. (toim.), Handbook of psychotherapy and behavior change (s ). New York: Wiley. Blomqvist, J. (2004) Pohdintoja riippuvuuden spontaaniparantumisesta. Teoksessa: Hänninen, V. & Ylijoki, O.-H. (toim.), Muuttuuko ihminen (s )? Tampere: Tampere University Press. Bottlender, M. Preuss, U. & Soyka, M. (2006) Association of personality disorders with Type A and Type B alcoholics. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 256 (1), Davenport-Hines, R. (2001) The pursuit of oblivion: A history of narcotics. London: Weidenfeld & Nicolson.

10 10 Edwards, G. (2000) Alcohol: The ambiguous molecule. Harmondsworth: Penguin Books. Emmelkamp, P. & Vedel, E. (2006) Evidence-based treatment for alcohol and drug abuse. A practitioner s guide to theory, methods and practice. New York: Routledge. Fetzer, J. (2002) Consciousness evolving. Amsterdam: John Benjamins Publishing Company. Greenberg, R. Constantino, M. & Bruce, N. (2006) Are patient expectations still relevant for psychotherapy process and outcome? Clinical Psychology Review 26 (6), Horvath, A. & Bedi, R. (2002) The alliance. Teoksessa: Norcross, J. (toim.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (s ). New York: Oxford University Press. Koskela, T. (1992) Sillail oikke. Rauman kielen sanoja ja sanomisia. Rauma: Länsi- Suomi. Lambert, M. & Barley, D. (2002) Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. Teoksessa: Norcross, J. (toim.), Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients (s ). New York: Oxford University Press. Luomala, H. (1998) Self-regulation of negative moods in a consumption context: Irritation-, stress- and dejection-alleviative self-gift behaviors in focus. Vaasa: University of Vaasa.

11 11 Marlatt, G. (1987) Alcohol, the magic elixir: Stress, expectancy and the transformation of emotional states. Teoksessa: Gottheil, E. Druley, K. Pashko, S. & Weinstein, S. (toim.), Stress and addiction (s ). New York: Brunner/Mazel. McLellan, A. McKay, J. Forman, R. Cacciola, J. & Kemp, J. (2005) Reconsidering the evaluation of addiction treatment: From retrospective follow-up to concurrent recovery monitoring. Addiction 100 (4), Miller, W. (1998) Why do people change addictive behavior? Addiction 93 (2), Moos, R. (1994) Why do some people recover from alcohol dependence, whereas others continue to drink and become worse over time? Addiction 89 (1), Moos, R. (2005) Iatrogenic effects of psychosocial interventions for substance use disorders: Prevalence, predictors, prevention. Addiction 100 (5), Najavits, L. Crits-Christoph, P. & Dierberger, A. (2000) Clinicians= impact on the quality of substance use disorder treatment. Substance Use & Misuse 35 (12-14), Orford, J. (2008) Asking the right questions in the right way: The need for a shift in research on psychological treatments for addiction. Addiction 103 (6), Raistrick, D. Heather, N. & Godfrey, C. (2006) Review of the effectiveness of treatment for alcohol problems. London: NTA (National Treatment Agency for Substance Misuse). Robins, L. (1993) Vietnam veterans= rapid recovery from heroin addiction: A fluke or normal expectation. Addiction 88 (8),

12 12 Saarnio, P. Tolonen, M. Heikkilä, K. Kangassalo, S. Mäkeläinen, M.-L. Niitty-Uotila, P. & ym. (1998) Päihdeongelmaisten selviytyminen hoidon jälkeen. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 35 (4), Salaspuro, M. Alho, H. Autti-Rämö I. Eskola, K. Holopainen, A. Lönnqvist, J. & ym. (2005) Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Duodecim 121 (7), Salaspuro, M. Alho, H. Autti-Rämö, I. Eskola, K. Halmesmäki, E. Holopainen, A. & ym. (2006) Huumeongelmaisen hoito. Käypä hoito-suositus. Duodecim 122 (5), Sanchis-Segura, C. & Spanagel, R. (2006) Behavioural assessment of drug reinforcement and addictive features in rodents: An overview. Addiction Biology 11 (1), SBU (2001) Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Stockholm: SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Schuckit, M. Tipp, J. Smith, T. Shapiro, E. Hesselbrock, V. Bucholz, K. & ym. (1995) An evaluation of Type A and B alcoholics. Addiction 90 (9), Straussner, S. & Nemenzik, J. (2007) Co-occurring substance use and personality disorders: Current thinking on etiology, diagnosis and treatment. Journal of Social Work Practice in the Addictions 7 (1-2), 5-23 Särkelä, A. (1993) Sosiaalityön asiakas subjektina ja ei-subjektina. Helsinki: Helsingin yliopiston Lahden tutkimus- ja koulutuskeskus.

13 Tolstoj, L. (1905) Mitä varten ihmiset päihdyttävät itseään? Helsinki: Raittiuden ystävät. 13 UKATT Research Team (2008) UK Alcohol Treatment Trial: Client-treatment matching effects. Addiction 103 (2), Vaillant, G. (1983/1995) The natural history of alcoholism. Cambridge, MA: Harvard University Press. Wampold, B. (2001) The great psychotherapy debate: Models, methods and findings. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum. Watson, A. & Sher, K. (1998) Resolution of alcohol problems without treatment: Methodological issues and future directions of natural recovery research. Clinical Psychology: Science and Practice 5 (1), West, R. (2006) Theory of addiction. Oxford: Blackwell/Addiction Press.