Onko motivoiva haastattelu tehokasta?

Transkriptio

1 MOTIVOIVA HAASTATTELU ja MOTIVAATIOTA EDISTÄVÄ TERAPIA Teho ja sisältö Aiheet: Tutkimustietoa motivoivan n/met:n tehokkuudesta ja soveltuvuudsta n n periaatteet Kirjallisuutta Miller, W.R. & Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. The Guilford Press:New York. Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivational Interviewing. Second Edition. Preparing People for Change. The Guilford Press:New York. Päihdelääketieteen päivät PsT, psykoterapeutti (YET) Jari Lahti Suomeksi: Koski-Jännes, A. (toim). Kohti muutosta Tammi: Helsinki Motivaatio_ja_muutos.pdf on asiakaskeskeinen ohjausmenetelmä, jossa tutkimalla ja selvittämällä ongelmakäyttäytymiseen sisältyvää ambivalenssia eli ristiriitaa pyritään kasvattamaan valmiutta muutokseen. Onko motivoiva tehokasta? Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 1

2 MH:n teho: alkoholi, huumeet, tupakointi (Hettema et al (2005) meta analyysi, N=72 Satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta) MH:n teho: Alkoholi (Vasilaki et al (2006) meta analyysi) Koko seurantajakson keskimääräinen efekti (d) Kaikki MH vs. Muu hoito ± MH vs. ei hoitoa MH Muu hoito Alkoholi 0.26 (N=31) 0.38 (N=14) 0.33 (N=5) 0.11 (N=13) Huumeet 0.29 (N=13) 0.45 (N=6) 0.53 (N=2) 0.12 (N=6) Tupakointi 0.14 (N=6) 0.13 (N=2) 0.17 (N=5) vs. ei hoitoa 9 RCT Keskimääräinen efektin koko: 0.18 ( ) ** 3 kk : 5 tutkimusta, efektin koko 0.6 ( ): * 3 6 kk : 4 tutkimusta, efektin koko 0.06 ( ): ns. i tt vs. muut hoidot 9 RCT Keskimääräinen efektin koko: 0.43 ( ) ** Lihavoidut: p <.05, suluissa tutkimusten lukumäärä MH:n teho: Tupakointi (Lai et al (2010) Cochrane meta analyysi) vs. lyhyt neuvonta/tau 14 RCT (N > ) min MH tapaamista + puhelinsoitto(ja) + itseapumateriaali Merkitsevästi useammat lopettivat tupakoinnin (RR 1.27, 95% CI ) Mikä ennustaa hoitovastetta? (Hettema et al (2005) meta analyysi, N=72 Satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta) Hoitovastetta t tt EI ennustanut: t Tutkimuksen piirteet: metodologinen laatu, vasteiden lukumäärä, vertailuryhmä, ongelma MH:n piirteet: MH:n kesto, puhdasoppisuus, terapeutin koulutus, koulutuksen jälkeinen tuki Otoksen piirteet: ikä, sukupuoli, ongelman vaikeus Hoitovastetta ennusti: Etnisyys (vähemmistöillä parempi vaste) Hoitomanuaali (negatiivisesti!) Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 2

3 Puhe mu uutokseen sitoutumise esta Sitoutumispuhe ja motivoiva (Amrhein et al, 2003) Avointa keskustelua a la Henkilökohtainen palaute Avointa keskustelua a la n n käynnin desiili Ei huumeidenkäyttöä Muutossuunnitelma Huumeidenkäyttöä 9 Muita tutkimuksia UK Alcohol treatment trial (2005): UKATT (N=742) 3* Motivaatiota edistävä terapia vs. 8* sosiaalis-behavioraalinen i terapia (12 viikkoa + 12 kk seuranta) Selkeä muutos molemmissa ryhmissä, mutta ryhmien välillä ei eroja Molemmat hoidot säästivät VIISI kertaa kustannuksensa pelkästään sosiaali-, terveys- ja rikosseuraamuskulujen laskemisen myötä Muita vasteita (Rubak et al. (2005) meta-analyysi): Painoindeksi (BMI) : N=1140, p = Kolesteroli (mmol/l) : N=1358, p = Systolinen verenpaine (mmhg) : N=316, p = Yhteensovittaminen: Project MATCH N = 1726 alkoholiongelmaista satunnaistettiin Kenelle motivoiva sopii? kolme hoitomuotoa: kognitiivis-behavioraalinen terapia (KBT; 12 tapaamista), 12-askeleen periaatteita noudattava terapia (12 tapaamista) ja motivaatiota edistävä terapia (MET; 4 tapaamista) Sairaalahoidosta tai avohoidosta/ilman edeltävää hoitoa Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 3

4 Yhteensovittaminen: Project MATCH Ennaltalaaditut yhteensovittamishypoteesit: MET:n kohdalla vuoden seurantajakson aikana ensisijaisista hypoteeseista ei ajasta riippumattomasti toteutunut yksikään toissijaisista toteutui muutama: MET > KBT kun korkea vihaisuuden taso (avohoidon jälkeen) KBT ja 12-A > MET kun matala vihaisuuden taso (avohoidon jälkeen) KBT & 12-A > MET matala pystyvyysodotus (sairaalahoidon jälkeen) Mitä on motivoiva? Ylläpito - Muutosta ylläpidetty vähintään 6 kuukautta - En ole enää ongelmakäyttäjä Toiminta -Sitoutuminen muutokseen ja osallistuminen toimintaan - Teen hyvää itselleni! MUUTOKSEN VAIHEET (Prochaska & DiClemente, 1992) Toiminta Valmistelu - Muutosstrategioiden valmistelu - Minun on aika tehdä jotakin erilailla kuin ennen Esiharkinta Esiharkinta - Ei tietoisuutta ongelmasta - Läheiset usein tiedostavat ongelman paremmin - Ei minun tarvitse muuttua Harkinta -Muutos saattaisi olla haluttua tai tarpeellista - Krooniset harkitsijat - Saattaisin hyötyä muutoksesta Vaihemallin soveltaminen motivoivassa ssa Muutoksen spiraalimalli useita kierroksia ja jokaisella kierroksella hieman eri tilanne n n tavoitteena johdattaa asiakas vaiheissa eteenpäin kohti toimintaa/ylläpitoa sta sta suurin hyöty varhaisissa muutoksen vaiheissa Eri muutoksen vaiheissa eri toimintatavat Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 4

5 Motivaatio? (Miller & Rollnick, 1991) EI ole: 1) Persoonallisuuden piirre 2) Pysyvä ON: 1) muutosvalmiuden tila 2) muuttuu ajan ja tilanteiden myötä 3) voi vaikuttaa 4) keskeinen vaikuttamisen kohde (tehtävä) n n toimintatapa on enemmän kuin kokoelma terapeuttisia tekniikoita. on tapa kohdata asiakas. Sekä ehdoton asiakkaan kunnioittaminen että ohjaava ja rakentava konfrontaatio Kaksi vaihetta: 1) Päämääränä motivaation kasvattaminen muutospuhetta houkuttelemalla (halu, kyky, syyt, tarve muuttua) 2) Päämääränä vahvistaa muutokseen sitoutumista n n toimintatapa (ssa): Korostaa yhteistyötä y (vs. autoritaarinen) Pyritään herättämään asiakkaan oma motivaatio (vs. vakuutetaan muutoksen merkityksestä) Kunnioittaa asiakkaan autonomiaa n n periaatteita Osoita empatiaa : moniarvoisuus on tavallista / hyväksyminen edesauttaa muutosta Kehitä ristiriitaisuuksia : ristiriita käyttäytymisen ja arvojen välillä motivoi / asiakas tekee lopulliset valinnat Vältä todistelua: tietoa tarvitaan, mutta väittely ei johda eteenpäin / saa asiakas sanomaan kyllä Jousta kohdatessasi vastarintaa : ajattelutapoja voi muokata / tartu hetkeen Kannusta asiakkaan uskoa omiin vaikutusmahdollisuuksiin: usko muutoksen on tärkeää Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 5

6 n n perustaitoja Avoimet kysymykset Muutospuheen houkuttelu Heijastava kuuntelu Myönteisen vahvistaminen Yhteenvedot Miten motivoiva toimii? r = tutkimuksen meta analyysi Apodaca&Longabaugh, 2009 r = 0.20 Terapeutin toiminta MH:n: henki (empaattisuus, lämpö, hyväksyminen, aitous) mukainen toiminta (myönteisen vahvistaminen, heijastava kuuntelu) vastainen toiminta (konfrontaatio, ti käskeminen, k varoittaminen) Spesifit tekniikat (ambivalenssitaulu, henkilökohtainen palaute) r = r = 0.13 r = 0.23 Asiakkaan toiminta Muutospuhe (sitoutuminen muutokseen, aikomus muuttua, muutossuunnitelma) Valmius muutokseen (muutosvalmiuden vaihe) Sitoutuminen hoitoon (yhteistyö, sopimusten noudattaminen, avoimuus) Vastustus t (it (sitoutuminen t i päihteidenkäyttöön, muutoksen vastustus) Ristiriitaisuuden havaitseminen (yleinen tyytymättömyys, negatiivinen tunnetila) r = tutkimuksen meta analyysi Apodaca&Longabaugh, 2009 r = 0.20 Terapeutin toiminta MH:n: henki (empaattisuus, lämpö, hyväksyminen, aitous) mukainen toiminta (myönteisen vahvistaminen, heijastava kuuntelu) vastainen toiminta (konfrontaatio, ti käskeminen, k r = varoittaminen) Spesifit tekniikat (ambivalenssitaulu, henkilökohtainen palaute) r = 0.13 Päihteidenkäyttö Päihteidenkäyttö r = 0.23 Asiakkaan toiminta Muutospuhe (sitoutuminen muutokseen, aikomus muuttua, muutossuunnitelma) Valmius muutokseen (muutosvalmiuden vaihe) Sitoutuminen hoitoon (yhteistyö, sopimusten noudattaminen, avoimuus) Vastustus t (it (sitoutuminen t i päihteidenkäyttöön, muutoksen vastustus) Ristiriitaisuuden havaitseminen (yleinen tyytymättömyys, negatiivinen tunnetila) Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 6

7 Kiitos! Päihdelääketieteen päivät 2010 / Jari.lahti@helsinki.fi 7