Ikäihmisten kotihoidon toimintamalli ja kirjaamisen edellytykset. Iki-hanke, Toimintaopas

Transkriptio

1 2017 Ikäihmisten kotihoidon toimintamalli ja kirjaamisen edellytykset Iki-hanke, Toimintaopas

2 Sisällysluettelo 1. JOHDANTO SOSIAALITYÖN MÄÄRITELMÄ KOTIPALVELUN MÄÄRITELMÄ KOTISAIRAANHOIDON MÄÄRITELMÄ KOTIHOIDON MÄÄRITELMÄ Kotihoitoa täydentävät tukipalvelut MUUTA LAINSÄÄDÄNTÖÄ KOTIPALVELUN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Ilmoitus kotipalvelujen tarpeesta & Kotipalvelujen tarpeen ensiarvio Kotipalveluhakemus Kotipalvelun palvelutarpeen arvio Kotipalvelun asiakassuunnitelma Kotipalvelun asiakassuunnitelman arvio Kotipalvelupäätös & Kotipalvelujen asiakasmaksupäätös Kotipalvelujen tuloselvitys & Kotipalvelujen asiakasmaksulaskelma Kotipalvelujen asiakaskertomus KOTIHOIDON TYÖPROSESSI Asiakirjoja laativien työntekijöiden ammattinimikkeet kotihoidossa OMAISHOIDONTUKI Omaishoidontuen määritelmä OMAISHOIDONTUEN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Omaishoidon tuen hakemus Omaishoidon tuen palveluntarpeen arvio Päätös omaishoidontuesta ja Päätös omaishoidontuen sosiaalipalveluista Omaishoidon tuen asiakassuunnitelma/ Omaishoidon tuen suunnitelma Omaishoidon tuen asiakaskertomus OMAISHOIDON TUEN TYÖPROSESSI Asiakirjojen laatimiseen liittyvä prosessi Omaishoidontuessa SAS TOIMINTA, KOKONAISUUS ASIAKIRJOJEN JA KIRJAAMISEN NÄKÖKULMASTA SAS käsitteen määritelmä SAS-TOIMINNASSA KÄYTETTÄVIEN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta Sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn yhteydenoton tai ilmoituksen arvio Hakemus Sosiaalihuollon asumisen palveluihin Sosiaalihuollon palvelutarpeen arvio Sosiaalihuollon palvelupäätös Sosiaalihuollon asiakaskertomus SAS-TOIMINNAN TYÖPROSESSI Asiakirjojen laatimisen prosessi SAS-toiminnassa ASIAKASASIAKIRJALAKI JA KIRJAAMISEN NÄKÖKULMA: kotihoito, omaishoidontuki ja SAS-toiminta Kuntoutumisen suunnitelman määritelmä ja laatiminen Iki-hankekunnissa Liitteet

3 1. JOHDANTO Ikäihmisten kotihoidon toimintamalli ja kirjaamisen edellytykset (IKi -hanke) oli THL:n valtionavusteinen hanke, joka on toteutettu yhteistyössä Liedon, Raision sekä Uudenkaupungin kanssa. Hankkeen aloituksesta vuonna 2014 vastasi Varsinais-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus OY Vasso Ab. Iki-hankkeen hallinnoinnin vastuun on kantanut Raision kaupunki ja hankkeen etenemistä on valvonut THL. Lieto Raisio Uusikaupunki Hankkeen yhtenä tavoitteena on ollut kehittää siihen osallistuvissa kunnissa ikäihmisten palveluja kotihoidossa, omaishoidontuessa sekä SAS-toiminnassa. Hanke on rajattu jo suunnitteluvaiheessa koskemaan ainoastaan ikäihmisten palvelukokonaisuuteen. Hanke on keskittynyt pilotoimaan kansallisesti määriteltyjä sosiaalihuollon toimintaprosesseja, asiakasasiakirjoja ja termistöä sekä tuonut esille palveluluokituksiin tulevia muutoksia lähitulevaisuudessa. Hankkeesta on tuotettu aivan alussa Nykytilan kuvaus, johon on kirjattu hankekuntien ikäihmisten palvelukokonaisuuksien toimintaa sekä asiakirjojen liikkumista ja niiden laatimisen prosesseja asiakkuuden eri vaiheissa hankkeen alussa. Hankkeen loppuraportista on luettavista hankeaikana saavutettuja tuloksia sekä vaikuttavuutta. Tämän toimintaoppaan tarkoituksena on kuvata hankekuntien käytössä olevien asiakirjojen liikkuvuutta sekä kuvata vastuualueita, joita asiakirjojen tekemiseen liittyy. Opas voi toimia myös uuden työntekijän perehdytysrunkona Iki-hankkeen hankekunnissa ikäihmisten palvelukokonaisuudessa. Oppaassa on selitetty asiakirjojen määritelmät, mikä missäkin vaiheessa laadittava asiakirja on sekä sen merkitystä. Lisäksi oppaassa on kuvattu toimintaprosessit yleisellä tasolla. Aivan loppuun on lisätty hankkeen keskeisemmät asiakirjat. Sosiaalihuollon tiedonhallinnassa on tapahtunut valtavaa kehitystyötä hankkeen aloituksen jälkeen. Tämän vuoksi tässä oppaassa jotkut termit saattavat olla jo vanhentuneita. Sama koskee myös hankkeessa pilotoituja asiakirjarakenteita. 2. SOSIAALITYÖN MÄÄRITELMÄ Sosiaalityö on sosiaalihuoltolain 15 :n mukainen sosiaalipalvelu. Sosiaalityöllä tarkoitetaan asiakas- ja asiantuntijatyötä, jossa rakennetaan yksilön, perheen tai yhteisön tarpeita vastaava sosiaalisen tuen ja palvelujen kokonaisuus. Laadittu kokonaisuus sovitetaan yhteen muiden toimijoiden tarjoamien tukien sekä palvelujen kanssa. Lisäksi sosiaalityössä ohjataan sekä seurataan toteutumista ja vaikuttavuutta. Sosiaalityö on luonteeltaan pääsääntöisesti muutosta tukevaa työtä. Sen tavoitteena on yhdessä yksilöiden, perheiden ja yhteisöjen kanssa lieventää elämäntilanteen vaikeuksia, vahvistaa yksilöiden ja perheiden omia toimintaedellytyksiä ja osallisuutta ja samalla edistää yhteisöjen sosiaalista eheyttä. Sosiaalityöllä pyritään vähentämään sosiaalisia ongelmia sekä vahvistamaan hyvinvointia, yhteisöjen toimivuutta ja ihmisten toimintamahdollisuuksia heidän omassa elinympäristössään. Toiminta on aina suunnitelmallista ja tavoitteellista asiakastyötä, jota tukee asiakkaan kanssa yhdessä laadittu asiakassuunnitelma. Sosiaalityö on sosiaalihuollon ammattilaisten suorittamaa toimintaa, joka pitää sisällään aina ohjausta, neuvontaa, haasteellisten tilanteiden selvittämistä sekä tukitoimien järjestämistä. Tavoitteena työssä on aina asiakkaiden voimavarojen vahvistaminen sekä elämänhallinnan tukeminen. Sosiaalityötä määrittää lainsäädäntö, tarkemmin sosiaalihuoltolaki. Uusi sosiaalihuoltolaki (1301/2014) tuli voimaan Lain toimeenpano muuttaa sosiaalihuollon painopistettä korjaavista toimista hyvinvoinnin edistämiseen ja varhaiseen tukeen. Sosiaalihuoltolaki 2

4 3. KOTIPALVELUN MÄÄRITELMÄ Kotipalvelulla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain 19 :n mukaan asumiseen, hoitoon ja huolenpitoon, toimintakyvyn ylläpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen, asiointiin sekä muihin jokapäiväiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista. Kotipalvelua annetaan sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen toimintakykyä alentavan syyn tai erityisen perhe- tai elämäntilanteen perusteella niille henkilöille, jotka tarvitsevat apua selviytyäkseen edellä mainituista tehtävistä ja toiminnoista. Kotipalveluun sisältyvinä tukipalveluina annetaan ateria-, vaatehuolto- ja siivouspalveluja sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja. Lapsiperheellä on ollut lähtien subjektiivinen oikeus saada perheen huolenpitotehtävän turvaamiseksi välttämätön kotipalvelu, jos lapsen hyvinvoinnin turvaaminen ei ole mahdollista edellä mainittujen syiden vuoksi. Tässä toimintaoppaassa painotus on ikäihmisten kotipalvelun ja kotihoidon näkökulmassa. Iki-hankkeessa ei ole otettu huomioon lapsiperheille suunniteltuja kotipalvelun palveluja. 4. KOTISAIRAANHOIDON MÄÄRITELMÄ Kotisairaanhoito on lyhyesti kuvattuna asiakkaan kotiin vietyä sairaanhoitoa. Sen tarkoituksena on helpottaa sairaalasta kotiutumista, sairaan henkilön kotona selviytymistä ja lisäksi tukea omaisia sairaan henkilön kotihoidossa. Kotisairaanhoitoa ovat kaikki sairaanhoidolliset toimenpiteet, kuten näytteiden ottaminen, mittaukset, lääkityksen valvominen ja asiakkaan voinnin seuraaminen sekä kivun hoito. Nämä ovat vain pieniä esimerkkejä kotisairaanhoidon työtehtävistä. Kotisairaanhoitoa järjestetään terveydenhuoltolain 25 :n nojalla ja sen järjestämisestä vastaa asiakkaan asuinkunta. Kotisairaanhoito voi olla joko säännöllistä tai tilapäistä palvelua asiakkaan asuinpaikassa: kotona tai siihen verrattavassa paikassa moniammatillisesti toteutettua terveyden ja sairaanhoidon palvelua. Terveydenhuoltolaki 5. KOTIHOIDON MÄÄRITELMÄ Kotihoidolla tarkoitetaan kotipalvelun ja kotisairaanhoidon muodostamaa kokonaisuutta. Monissa kunnissa kotipalvelu ja kotisairaanhoito on yhdistetty ja siitä käytetään termiä kotihoito. Nämä kokonaisuuden kaksi perusosaa ovat kehittyneet toisistaan erillään ja kuuluneet 1990-luvun alkuun asti omiin hallintokuntiinsa: kotipalvelu sosiaalitoimeen ja kotisairaanhoito terveystoimeen. Yhdistymisen jälkeen keskeiseksi käsitteeksi tuli kotihoidon käsite. Nykyään kotihoito voidaan nähdä sosiaali- ja terveydenhuollon muodostamana palvelukokonaisuutena, johon kuuluvat kotipalvelun ja kotisairaanhoidon lisäksi tukipalvelut sekä omaishoidon tuki. 5.1 Kotihoitoa täydentävät tukipalvelut Kotihoidon tarjoamien palvelujen sisälle kuuluvat lisäksi tukipalvelut. Niillä täydennetään kotipalvelun antamaa henkilökohtaista huolenpitoa asiakkaalle. Tukipalvelut ovat monesti ensimmäisiä palveluita, joita asiakas tarvitsee itsenäisen asumisensa tueksi ja turvaksi. Tukipalveluihin ovat oikeutettuja myös sellaiset henkilöt, jotka eivät tarvitse muita kotihoidon palveluja. Tukipalveluja saa kunnan kotihoidon, vanhus- tai vammaispalvelujen kautta. Kunta voi tuottaa tukipalvelut itse tai vastaavasti ostaa ne yksityisiltä palveluntuottajilta palvelusetelin kautta. Tällöin asiakas voi ostaa palvelun kunnan hyväksymiltä palveluntuottajilta. Tukipalveluilla on yleensä kuntakohtainen hinnasto. 3

5 Tukipalveluja ovat esimerkiksi: ateriapalvelu siivouspalvelu vaatehuolto kauppa- ja muut asiointipalvelut sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelu kuljetus- ja saattajapalvelu 6. MUUTA LAINSÄÄDÄNTÖÄ Kotihoidon palvelukokonaisuutta ohjaa pääsääntöisesti sosiaalihuoltolaki sekä terveydenhuoltolaki. Näiden kahden lain lisäksi kotihoidon työssä on huomioitava muitakin lakeja sekä säädöksiä, jotka määrittelevät sekä ohjaavat paljon ikäihmisten palveluiden järjestämistä sekä tuottamista kunnissa. Alle on listattu muutamia keskeisimpiä lakeja. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä sosiaali- ja terveyspalveluista Kansanterveyslaki Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 7. KOTIPALVELUN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Alle on kuvattu mahdollisimman lyhyesti kansallisen palveluluokitusten mukaiset Iki-hankkeessa pilotoitujen kotipalvelun asiakirjojen määritelmät ja asiakirjan rooli asiakkuuden aikana, miksi asiakirja asiakkaalle laaditaan ja mikä on asiakirjan merkitys asiakkuuden aikana. 7.1 Ilmoitus kotipalvelujen tarpeesta & Kotipalvelujen tarpeen ensiarvio Ilmoitus kotipalvelujen tarpeesta on palvelujärjestäjälle tehty ilmoitus asiakkaan tai perheen kotipalvelujen tarpeesta. Ilmoituksen voi tehdä apuja tarvitseva henkilö itse, hänen omaisensa tai läheisensä, viranomainen tai muu henkilö. Ilmoitus vastaanotetaan pääsääntöisesti puhelimitse ja puhelun aikana työntekijä tekee ensiarvion saadun ilmoituksen pohjalta. Ensiarviota tehdessään työntekijä käyttää apunaan puhelimessa saatuja asiakastietoja. Ilmoitus saattaa asiakkaan asian vireille, eli puhutaan vireilletulosta. Työntekijä tekee ilmoituksen saatuaan päätelmän asiakkaan kotipalvelujen alkamisesta sekä sen kiireellisyydestä. Tarvittaessa työntekijä voi täydentää asiakkaan tietoja järjestelmästä löytyvillä aikaisemmilla tiedoilla. Tämän ensiarvion aikana työntekijä sopii asiakkaan kanssa kotikäynnistä, palveluntarpeenarvion laatimisesta asiakkaalle. 7.2 Kotipalveluhakemus Tämä asiakirja on asiakkaan tai hänen omaisensa tekemä hakemus. Hakemuksessa asiakkaalle haetaan aina yhtä tai useampaa sosiaalipalvelua, esimerkiksi ateriapalvelua tai sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua. 7.3 Kotipalvelun palvelutarpeen arvio Kaikille kotihoidon uusille asiakkaille tehdään sosiaalihuoltolain mukainen palveluntarpeen arvio. Palvelutarpeen arvio on uusi käsite vanhalle termille Kotihoidon arviointikäynti, Ensikäynti tai Voimavarakartoituskäynti. Palvelutarpeen arvio tehdään aina yksilö, pariskunta tai perhekohtaisesti ja kotihoidossa tämä arvio tehdään lähes aina asiakkaan kotona, jolloin asiakkaan kodin tilanne arvioidaan samalla. Palveluntarpeen arvi- 4

6 on päätavoite on asiakkaan kokonaisvaltaisen tilanteen kartoittaminen sekä asiakkaan ohjaaminen tarvittavien palveluiden piiriin. Kotihoidon työssä ei voida tehdä palveluntarpeen arviota pelkän sosiaalihuoltolain määräämien kriteerien pohjalta, vaan tähän arvion teon yhteyteen on aina liitettävä terveydenhuollon näkökulma. Näiden kahden asiakokonaisuuden yhdistäminen on toisinaan haasteellista, mutta toimiessaan antavat hyvän kokonaisvaltaisen arvion asiakkaan sen hetkisestä tilanteesta. Palveluntarpeen arvion huolelliseen tekemiseen kuluu asiakaskäynnillä aikaa kauan, jopa tunteja. Arvion tekemiseen osallistuvat tarvittaessa asiakkaan lisäksi omaiset ja läheiset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon eri ammattihenkilöitä. Palveluntarpeen arvio toimii aina kotihoidon asiakassuunnitelman laatimisen pohjana. 7.4 Kotipalvelun asiakassuunnitelma Kotihoidon asiakassuunnitelma on asiakirja, johon kirjataan asiakkaan nykytila sekä nykytilan pohjalta kotihoidon palveluille asetetut keskeiset tavoitteet ja keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Lisäksi asiakassuunnitelmaan kirjataan aina ajankohta suunnitelman seuraavalle arviointiajankohdalle. Kotihoidon asiakassuunnitelman tekemiseen osallistuvat kotihoidon asiakkaan ja palvelunjärjestäjän/omatyöntekijän lisäksi asiakkaan nimeämiä henkilöitä tai tarvittavia asiantuntijoita. Asiakassuunnitelmaan kirjataan aina eri osapuolten vastuut palvelujen toteuttamisesta. Asiakas tulee osallistaa asiakassuunnitelman laatimiseen mukaan ja huomioida asiakkaan mielipide, toive sekä näkemys hänelle laaditusta palvelukokonaisuudesta. Kotihoidon asiakassuunnitelmaa ei voida laatia, ellei asiakkaalle ole tehty sitä ennen kotihoidon palveluntarpeen arviota. 7.5 Kotipalvelun asiakassuunnitelman arvio Laadittu kotihoidon asiakassuunnitelma tulee arvioida säännöllisin väliajoin. Siinä arvioidaan asiakkaan ja palvelunjärjestäjän/omatyöntekijän kanssa yhdessä asiakkaan tilanne sekä suunnitelmassa esitetyt tavoitteet ja niiden toteutuminen palvelukohtaisesti. Asiakassuunnitelma arvioidaan suositusten mukaan puolen vuoden välein, mutta vähintään kerran vuodessa tai aina, kun asiakkaan palveluiden tilanne muuttuu. Asiakas tulee osallistaa mukaan arviointiin kuten silloin, kun hänelle laaditaan asiakassuunnitelmaa. 7.6 Kotipalvelupäätös & Kotipalvelujen asiakasmaksupäätös Kotipalvelupäätös on palvelunjärjestäjän päätös siitä, myönnetäänkö asiakkaalle yksi tai useampia kotipalvelujen sisällä tuotettavia sosiaalipalveluja. Asiakasmaksupäätös on vastaavasti palvelunjärjestäjän päätös asiakkaalle myönnetyn maksun suuruudesta, mitä palvelut hänelle kustantavat. Asiakasmaksupäätöksestä pitää aina selvitä asiakkaan palveluiden kokonaisuus sekä palveluiden määrä sekä niille muodostunut summa. 7.7 Kotipalvelujen tuloselvitys & Kotipalvelujen asiakasmaksulaskelma Tuloselvitys on asiakkaan antama selvitys omasta tai hänen kanssaan samassa yhteistaloudessa asuvan puolison tuloista. Tämä tuloselvitys tehdään kotihoidon asiakasmaksulaskelmaa varten. Asiakasmaksulaskelma on vastaavasti palvelunjärjestäjän tekemä laskelma kotipalveluissa annettavan asiakasmaksun summan ratkaisemiseksi asiakkaalle. 7.8 Kotipalvelujen asiakaskertomus Asiakaskertomus sisältää tiedot asiakkaan kotihoitoon liittyvistä palvelutapahtumista ja asiakkaan tilanteesta. Asiakaskertomukseen kirjataan hyvin usein rakenteisuutta apuna käyttäen tehdyn kotihoidon kotikäynnin sisältöä sekä asioita, joita ei voida kuvata muissa asiakirjoissa. 5

7 Iki-hankekunnissa kotihoidon päivittäinen kirjaus tapahtuu potilastietojärjestemän puolelle rakenteisesti FinCC luokituksen mukaisesti. 8. KOTIHOIDON TYÖPROSESSI Kotihoidon työprosessit koostuvat kuudesta eri työvaiheesta. Nämä ovat: asiakkuuden alkaminen, alkukartoitus, palveluiden järjestäminen, hallinnollinen päätöksenteko, palveluiden tuottaminen sekä palveluiden päättäminen. Alla olevaan kaavioon on kuvattu kotihoidon työprosessit nuolijanojen avulla. Työprosessivaiheisiin on liitetty Iki-hankkeen aikana pienimuotoisesti myös asiakirjojen arkistointi. Arkistointi on juridisesti tärkeä työvaihe, siihen sisältyy paljon vastuuta, työntekijän on tiedettävä arkistoitavat asiakirjat, joten arkistointi vie asiakkuuden päättymisen jälkeen vielä työntekijältä lisätyöaikaa. Tämän vuoksi arkistoinnin merkitys on haluttu tuoda esille omana pienenä osanaan kaaviossa. Kaaviossa oleva punainen nuoli kuvaa sitä, että toisinaan kotihoito vastaanottaa ilmoituksen kotihoidon kiireellisten apujen tarpeesta. Tässä tilanteessa palvelut aloitetaan asiakkaalle välittömästi ja asiakirjat laaditaan myöhemmässä vaiheessa. Hallinnollinen päätöksenteko Kotipalvelujen asiakaskertomus Asiakkuuden alkaminen Kotipalveluhakemus Ilmoitus kotipalvelujen tarpeesta Kotipalvelujen tarpeen ensiarvio Kotipalvelujen asiakaskertomus Kotipalvelujen asiakasmaksupäätös Alkukartoitus Kotipalvelujen palvelutarpeen arvio Kotipalvelujen tuloselvitys Kotipalvelujen asiakasmaksulaskelma Kotipalvelupäätös Palvelujen järjestäminen kotiin Kotipalvelujen asiakassuunnitelma Kotipalvelujen asiakassuunnitelman arvio Palvelujen tuottaminen Kotipalvelujen asiakaskertomus Palveluiden päättäminen Kotipalvelujen asiakaskertomus Kotipalvelujen asiakassuunnitelman arvio Asiakasasiakirjojen arkistointi Kotipalvelujen asiakaskertomus 6

8 Iki-hankekunnissa kotihoidon sisällä laadittavien asiakirjojen prosessit ovat hyvin samankaltaisia. Ainoa eroavaisuus tulee ammattinimikkeissä. Minkä ammattinimikkeen työntekijä laatii asiakirjan. Vaikka hankkeessa on ollut mukana kaksi tietojärjestelmää, niin ainoa selkeä eroavaisuus järjestelmätasolla on Ilmoitus kotipalvelun tarpeesta asiakirjan kohdalla. Mediatrin tietojärjestelmässä ei vielä ole olemassa omaa erillistä asiakirjapohjaa Ilmoitus asiakirjalle. Seuraavaan kaavioon on kuvattu lyhyesti hankkeessa pilotoitujen kotipalvelun asiakirjojen laatimisen prosessit yleisellä tasolla. Hallinnollinen päätöksenteko Palvelujen tuottaminen Asiakkuuden alkaminen Vireilletulo. Kotihoidon asiakkuus alkaa, kun asiakas itse, hänen läheisensä tai joku muu taho ottaa yhteyttä kotihoitoon. Asiakkuus voi alkaa myös vanhuspalvelulain mukaisesta ilmoituksesta iäkkään henkilön palvelutarpeesta, kun kyseessä on yli 75 vuotias henkilö Alkukartoitus Palveluntarpeen arvion tekeminen, jonka laatiminen tapahtuu pääsääntöisesti terveydenhuollon henkilöstön toimesta. Palvelutarpeen arvioinnin perustana ikäihmisellä on aina kotikäynti, jolloin asiakkaan kokonaisvaltaisen tilanteen kartoitus onnistuu parhaiten. Mikäli palveluntarpeen arvion jälkeen asiakas ei tarvitse kotihoidolta apuja, asiakkuus voidaan Asiakkaalle tehdään palvelupäätökset myönnetyistä tai kielteisistä kotihoidon palveluista. Asiakkaan tuloista tehdään tuloselvitys ja tämän tuloselvityksen pohjalta laaditaan maksulaskelma. Laskelman pohjalta tehdään palvelu- ja maksupäätökset kotihoidon Palvelujen järjestäminen kotiin Palveluntarpeen arvion jälkeen asiakkaalle suunnitellaan tarvittavien palvelukokonaisuus ja laaditaan kotihoidon asiakassuunnitelma. Asiakas sekä työntekijä arvioivat suunnitelmaan kirjattujen tavoitteiden täyttymistä säännöllisesti Aika, jolloin kotihoito käy asiakkaan luona. Kotikäynti voi olla kertaluontoinen tai asiakkuus voi kestää jopa vuosikymmeniä. Asiakkaan palvelukokonaisuutta seurataan sekä arvioidaan asiakkuuden aikana jatkuvasti. Mikäli asiakkaan tilanne muuttuu, palvelukokonaisuus arvioidaan uudestaan Palveluiden päättäminen Asiakkuus ja kaikki palvelut päätetään, kun asiakas selviytyy itsenäisesti ilman apuja tai siirtyy palveluasumisen pariin. Asiakkuus voi päättyä myös asiakkaan kuolemaan tai paikkakunnalta poismuuttoon Asiakasasiakirjojen arkistointi Kaikkien asiakkuuden aikana syntyneiden paperisten asiakirjojen toimittaminen arkistoon sekä asioiden päättäminen tietojärjestelmässä ja toiminnanohjausjärjestelmissä. Arkistointiin voidaan liittää myös asiakkaan kotiavaimen palauttaminen takaisin asiakkaalle tai omaisille 7

9 8.1 Asiakirjoja laativien työntekijöiden ammattinimikkeet kotihoidossa Kotihoidon työssä asiakirjoja laativat monen eri ammattinimikkeen työntekijät. Vaikka sosiaalityötä voi lain mukaan tuottaa vain sosiaalihuollon ammattihenkilöistä määritellyn lain perusteella vain sosiaalityöntekijä, sosionomi tai geronomi, niin kotihoidossa asiakirjojen laatimisesta asiakkaille vastaavat hyvin pitkälle terveydenhuollon koulutuksen saaneet ammattihenkilöt. Alla olevaan kaavioon on kuvattu hankekuntien asiakirjoja laativien työntekijöiden ammattinimikkeet kotipalvelun prosessin eri vaiheissa. Asiakkuuden alkaminen Palvelukoordinaattori Kotiutushoitaja Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Lähihoitaja Sairaala Asiakas Omainen Tai kuka tahansa, joka havaitsee kotihoidon avun tarpeessa olevan henkilön Alkukartoitus Palvelukoordinaattori Kotiutushoitaja Geronomi Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Fysioterapeutti Lähihoitaja Perushoitaja Hallinnollinen päätöksenteko Kotihoidon esimies Avopalveluesimies Palvelukoordinaattori Kotiutushoitaja Toimistosihteeri Palvelusihteeri Palvelujen järjestäminen kotiin Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Lähihoitaja Perushoitaja Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Geronomi Palvelujen tuottaminen Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Lähihoitaja, Perushoitaja Kodinhoitaja Kotikuntoutusavustaja Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Palveluiden päättäminen Kotihoidon esimies Sairaanhoitaja Terveydenhoitaja Lähihoitaja, Perushoitaja Kodinhoitaja Kotikuntoutusavustaja Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Arkistointi Sairaanhoitaja, Terveydenhoitaja, Lähihoitaja, Kotihoidon esimies, Palvelusihteeri, Arkistointivastaavat 9. OMAISHOIDONTUKI 9.1 Omaishoidontuen määritelmä Omaishoidolla tarkoitetaan iäkkään henkilön hoitamista omaisen tai muun läheisen henkilön avustamana kotiolosuhteissa. Omaishoidon tuki muodostuu hoidettavalle annettavista palveluista sekä hoitajalle maksettavasta hoitopalkkiosta. Lisäksi hoitaja on oikeutettu omaishoidontuen lakisääteisiin vapaisiin sekä omaishoitoa tukeviin sosiaalihuoltolain mukaisiin muihin palveluihin. Omaishoidon tuen sisällöstä ja myöntämisen edellytyksistä säädetään laissa omaishoidon tuesta. (Laki omaishoidontuesta 937/2005). Omaishoidontuen palkkioiden myöntämisen kriteerit sekä maksettavan palkkion summa ovat aina kuntakohtaisia. Laki omaishoidontuesta 10. OMAISHOIDONTUEN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Alle on kuvattu mahdollisimman lyhyesti määritelmä omaishoidontuen kansallisen palveluluokituksen asiakasasiakirjoille. Omaishoidontuki on kotihoidon tavoin rajapinnalla tapahtuvaa dokumentointia sekä kirjaamista. Käytössä hankekunnissa omaishoidontuessa on potilastietojärjestelmät sekä niihin liitetyt erilliset Kotihoito-osiot, joissa laaditaan suurin osa käytössä olevista asiakirjoista. 8

10 10.1 Omaishoidon tuen hakemus Hakemus, jonka avulla kotona asuvalle tai muuta huolenpitoa tarvitsevalle henkilölle haetaan omaishoidontukea. Iki-hankkeeseen osallistuneilla kunnilla hakemus omaishoidontukeen on hyvin kuntakohtainen, koska jokaisella kunnalla on myös kuntakohtaiset kriteerit tuen myöntämiselle. Hakemus voi olla kohdennettu yli tai alle 65 vuotiaille. Omaishoidontuen vireilletulo, eli asiakkuuden käsittely alkaa hakemuksen vastaanottamisesta Omaishoidon tuen palveluntarpeen arvio Kaikille uusille omaishoidon tukea hakeville asiakkaille tehdään aina sosiaalihuoltolain mukainen palveluntarpeen arvio. Palvelutarpeen arvio tehdään siten, että paikalla on asiakas sekä omaishoitajaksi hakeva henkilö. Lisäksi paikalla voi olla muita henkilöitä, mikäli siihen on tarvetta. Parhain paikka arvion laatimiselle on asiakkaan koti, jolloin kodin tilanne tulee arvioiduksi samalla. Kuten kotihoidon, niin myös omaishoidon tukea ajatellen palveluntarpeen arviota ei voida tehdä pelkän sosiaalihuoltolain määräämien kriteerien pohjalta, vaikka lain mukaan omaishoidontukeen ei liity terveydenhuollon olemassaoloa. Omaishoidontuki on sosiaalihuoltolain alaista toimintaa, tätä tukea myönnetään kuitenkin henkilöille, jolla on jokin sairaus/vamma tai muu terveydenhuollon palveluita edellyttävä erikoistilanne, joiden hoito on palveluntarpeen arvion laadinnan yhteydessä myös kartoitettava. Palveluntarpeen arvion huolelliseen tekemiseen kuluu asiakaskäynnillä aikaa kauan, jopa tunteja ja tehty arvio toimii laadittavan omaishoidontuen asiakassuunnitelman pohjana, mikäli omaishoidontuen kriteerit täyttyvät. Palveluntarpeen arvion teossa osallistetaan sekä asiakas ja omaishoitajaksi hakeva henkilö mahdollisimman kattavasti mukaan. Tässä kokonaisuudessa niin asiakkaan kuin omaisenkin näkökulmien huomiointi on tärkeää palvelukokonaisuutta laadittaessa Päätös omaishoidontuesta ja Päätös omaishoidontuen sosiaalipalveluista Päätös omaishoidontuesta on kunnan viranomaisen tekemä päätös siitä, myönnetäänkö asiakkaalle omaishoidontuki vai ei, eli täyttyvätkö kriteerit. Toisinaan päätös voi olla myös kielteinen. Muista oikeutetuista sosiaalihuoltolain mukaisista palveluista asiakas saa lisäksi eri palvelupäätökset palvelukohtaisesti itselleen. Päätöksen mukana tulee aina saatetekstiosuus, josta selviää muutoksenhakua varten ohjeet sekä yhteystiedot keneen voi tarvittaessa ottaa yhteyttä Omaishoidon tuen asiakassuunnitelma/ Omaishoidon tuen suunnitelma Pohjana toimii toteuttamissuunnitelman malli. Omaishoidontuen suunnitelmaan kirjataan omaishoidon tuen asiakkaan, omaishoitajan sekä palvelunjärjestäjän vastuut sekä velvoitteet asiakkaan hoidossa. Siihen kirjataan asiakkaan päivittäisen avun tarve sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kokonaismäärä ja niiden sisältö. Lisäksi dokumentoidaan tarkasti asiakkaan hoidon järjestäminen omaishoitajan poissaolojen aikana. Suunnitelmaan kirjataan myös omaishoitajan tehtävät vastuualueet sekä niitä tukevien muiden sosiaalipalvelujen sisältö ja määrä tarkasti sekä suunnitelman seuraava arviointipäivä. Tämän asiakirjan laatimisen yhteydessä on tärkeää osallistaa niin asiakas kuin omaishoitajaksi aikova henkilö mukaan. Jokaisen, niin omaishoidontuen koordinaattorin näkemyksen kirjaamisen on tärkeää. Tavoitteet, jotka asetetaan omaishoidontuen palvelulle niin hoitajalle kuin asiakkaalle ohjaavat palveluiden toteuttamiseen, lisäksi asiakkaan näkemyksen kirjaaminen hänelle laaditusta palvelukokonaisuudesta on tärkeää Omaishoidon tuen asiakaskertomus Hankekunnissa tämä asiakaskertomus on potilastietojärjestelmän puolella ja se sisältää tiedot asiakkaan hoitoon liittyvistä palvelutapahtumista ja asiakkaan tilanteesta kotona. Asiakaskertomukseen kirjataan hankekunnissa FinCC luokituksen rakenteisuutta apuna käyttäen omaishoidontuen asiakkaan asioita, joita ei voida kuvata muissa omaishoidon tuen asiakirjoissa. Lisäksi asiakaskertomukseen kirjataan omaishoidon tukitiimien kotikäyntien sisällä tapahtuneita asioita. 9

11 11. OMAISHOIDON TUEN TYÖPROSESSI Omaishoidontuessa asiakirjoilla on oma merkityksensä asiakkuuden eri vaiheissa. Alla olevaan kaavioon on kuvattu Iki-hankkeen kuntien asiakirjojen liikkuminen sekä laatimisen työprosessit. Lisäksi kaavioon on lisätty loppuvaiheeseen asiakirjojen arkistointi, kuten kotihoidossakin, koska se on tärkeä viimeinen vaiheensa asiakkuuden päättymisen yhteydessä. Omaishoidontuessa työskentelevien ammattihenkilöiden määrä on hankekunnissa kotihoitoon verraten huomattavasti pienempi ja ammattinimikkeiden määrä suppeampi. Iki-hankkeessa omaishoidon tuessa ammattinimikkeet ovat: sairaanhoitaja, palveluohjaaja (sosionomi), geronomi ja lähihoitaja. Hallinnollinen päätöksenteko Asiakkuuden alkaminen Omaishoidontuen hakemus Päätös omaishoidontuen sosiaalipalveluista Alkukartoitus Omaishoidontuen palveluntarpeenarvio Päätös omaishoidontuesta Omaishoidontuen palvelujen tuottaminen Omaishoidontuen asiakaskertomus Asiakasasiakirjojen arkistointi Omaishoidontuen palvelujen järjestäminen Omaishoidontuen päättäminen Omaishoidontuen asiakassuunnitelma Päätös omaishoidontuesta Omaishoidontuen sopimus 11.1 Asiakirjojen laatimiseen liittyvä prosessi Omaishoidontuessa Alle on kuvattu kaavion avulla mahdollisimman lyhyesti asiakirjojen laatimisen prosessit omaishoidontuessa yleisellä tasolla. Prosessista tekee mielenkiintoisen se, että pääsääntöisesti yksi työntekijä saattaa vastata täysin prosessin vaiheista. Hallinnollisen päätöksenteon vaiheessa mukana on yleensä muita viranomaisia tai SAS-työryhmä, joissa omaishoidon asiakkaiden asioita tarvittaessa käsitellään. Lisäksi omaishoidontuen palkkion maksusta huolehtivat taloushallinnon ihmiset. 10

12 Asiakkuuden alkaminen Omaishoidon koordinaattori saa yhteydentoton joko suoraan hakemuksen tai puhelinsoiton kautta. Jos yhteydenotto on puhelinsoitto, koordinaattori ohjaa täyttämään hakemuksen. Tarvittaessa hakemus voidaan myös postittaa omaishoidontukea hakevalle henkilölle. Alkukartoitus Saapuneen hakemuksen jälkeen asiakkaalle tehdään kotiin omaishoidontuen palveluntarpeen arvio kokonaisvaltaisen tilanteen kartoittamiseksi. Mikäli kriteerit myönteisen päätöksen saamiseen eivät täyty, asiakkuus voi päättyä tähän. Hallinnollinen päätöksenteko Asiakkaalle lähetetään päätös omaishoidontuesta kotiin. Päätös on myönteinen tai kielteinen. Omaishoidontuen palvelujen järjestäminen Asiakkaalle laaditaan omaishoidontuen asiakassuunnitelma sekä omaishoidettavan kanssa solmitaan omaishoidontuen sopimus Omaishoidontuen palvelujen tuottaminen Ajanjakso, jonka omaishoidon asiakkuus on voimassa. Sovittujen aikarajojen sisällä tehtävien omaishoidontuen ajantasaistusten teot. Lisäksi lakisääteisten vapaapäivien järjestäminen omaishoitajana toimivalle Omaishoidontuen päättäminen Omaishoidontuen maksaminen voidaan päättää joko omaishoitajana toimivan tai palveluntuottajan toimesta. Päättämisen yhteydessä tehdään aina päätös tuen maksamisen lopettamisesta Asiakasasiakirjojen arkistointi Kaikki asiakkaan paperiset asiakirjat lähetetään koordinaattorin toimesta arkistoivaksi viimeistään asiakkuuden päättymisen jälkeen 12. SAS TOIMINTA, KOKONAISUUS ASIAKIRJOJEN JA KIRJAAMISEN NÄKÖKULMASTA 12.1 SAS käsitteen määritelmä SAS on lyhenne sanoista = Selvitä-Arvioi-Sijoita SAS työryhmä on moniammatillinen erikoistyöryhmä, jonka tehtävänä sekä tarkoituksena on arvioida asiakkaan sijoittaminen hänen toimintakykyään ja avuntarvettaan vastaavaan paikkaan siinä vaiheessa, kun kotona asuminen kotihoidon, omaishoidon tai näiden molempien turvin ei ole enää mahdollista. Lyhenteenä SAS on käytetyin, mutta jotkut kunnat käyttävät toiminnassaan lyhennettä SAP (Selvitä-Arvioi-Palveluohjaa). Liedon kunta käyttää lyhennettä SAP. SAS-toiminnassa laaditaan sosiaalihuoltolain mukaisia asiakasasiakirjoja. Näitä SAS työhön kohdentuvia asiakirjoja on pilotoitu vähän ja yhtenäisiä linjoja ei ole valtakunnan tasolla laadittu. Jokainen kunta on kehittänyt oman tapansa toimia sekä työstää ja laatia SAS toiminnan asiakirjoja sekä toimintaprosesseja. 11

13 13. SAS-TOIMINNASSA KÄYTETTÄVIEN ASIAKIRJOJEN MÄÄRITELMÄT Hankkeessa on pilotoitu yhtenä osana SAS toiminnassa laadittavia asiakirjoja. Omia asiakirjarakenteita tälle erikoisalalle ei ole vielä olemassa, mutta SAS toiminnassa hankekunnissa on hyödynnetty samoja asiakirjoja kuin kotihoidossa ja omaishoidontuessa sekä näiden lisäksi yleisiä sosiaalihuollon asiakasasiakirjarakenteen mukaisia asiakirjoja hieman muuttaen. Kuten kotihoito ja omaishoito, SAS toiminta on myös rajapinnassa tapahtuvaa työskentelyä ja siihen voidaan liittää samat rajapinnan kirjaamisen haastekohdat. Alle on kuvattu mahdollisimman lyhyesti käytettävien asiakirjojen määritelmät, jotka on kuvattu SAS toimintaa ajatellen Ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta SAS toimintaa ajatellen tämä asiakirjan ilmoitus tehdään silloin, kun iäkäs henkilö on jopa mahdollisesti kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan kotona. Aina asiakkaan suostumusta ilmoituksen teolle ei siis välttämättä saada ja päätöksen ilmoituksen teosta tekevät omaiset tai kotihoidon henkilökunta. Ilmoituksen teko on asian vireilletulo, jonka jälkeen SAS koordinaattori lähtee työstämään asiakkaan asiaa eteenpäin Sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn yhteydenoton tai ilmoituksen arvio Tässä asiakirjassa SAS koordinaattori tekee alustavan arvion siitä, millaisia jatkotoimenpiteitä saatu ilmoitus SAS toimintaa ajatellen mahdollisesti aiheuttaa; onko iäkkäällä henkilöllä kiireellinen tarve saada apua vai voiko asiaa käsitellä normaalien aikarajojen sisällä. SAS koordinaattori hyödyntää tässä vaiheessa aiempia asiakastietoja tietojärjestelmästä avukseen asiakkaan palvelukokonaisuutta miettiessään Hakemus Sosiaalihuollon asumisen palveluihin Hakemus asumisen palveluihin on asiakirja, jolla iäkkäälle henkilölle haetaan toista asuinpaikkaa siinä vaiheessa, kun asuminen kotona kotihoidon tai omaishoidon turvin ei ole enää turvallista tai mahdollista. Hakemuksen laatiminen tai sen saapuminen käynnistää myös osaltaan SAS toiminnan. Toisinaan siis saapunut hakemus voi laittaa asiakkuuden vireille, eli asiakkuus voi alkaa myös hakemuksen saapumisesta. Mikäli hakemus on laadittu huonosti, tärkeitä osa-alueita on jätetty täyttämättä, niin hakemus voidaan joutua palauttamaan takaisin tarkennuspyyntöjen kanssa ennen seuraavaan vaiheeseen siirtymistä. Se on palvelutarpeen arvion laatiminen Sosiaalihuollon palvelutarpeen arvio SAS-lähetteen saapumisen jälkeen asiakkaalle laaditaan SAS-toiminnassa palvelutarpeen arvio. Arvio laaditaan asiakkaan kotona tai vaihtoehtoisesti arvion teko voidaan tehdä pelkästään saapuneen hakemuksen sekä tietojärjestelmästä löytyvien aikaisempien tietojen avulla. Näin voidaan toimia esimerkiksi sellaisen kotihoidon asiakkaan kohdalla, josta on laadittu tietojärjestelmään hyvää dokumentoitua, laadukasta tietoa, jota voidaan käyttää tässä vaiheessa hyödyksi Sosiaalihuollon palvelupäätös Sosiaalihuollon palvelupäätös on SAS-työryhmän yhdessä laatima päätös siitä, myönnetäänkö asiakkaalle paikka palveluasumisessa. Toisinaan päätös voi olla myös kielteinen. Päätöksen mukaan tulee aina saateosuus, jossa on mainittu laki sekä lain pykälät, johon päätöksessä viitataan. Päätöksen laatii sekä allekirjoittaa aina viranomainen ja sen mukana tulee lisäksi muutoksenhakua varten ohjeet sekä yhteystiedot keneen voi tarvittaessa ottaa yhteyttä. 12

14 13.6 Sosiaalihuollon asiakaskertomus SAS-toiminnassa syntyy asiakirjojen laatimisen lisäksi tietoa, jota ei voida dokumentoida asiakirjoihin. Nämä tiedot tallennetaan asiakaskertomukseen, joka voi olla potilastietojärjestelmässä tai asiakasjärjestelmässä. Mikäli asiakaskertomus sijaitsee potilastietojärjestelmässä, kirjaukset tehdään rakenteisesti FinCC-luokitusta käyttäen. 14. SAS-TOIMINNAN TYÖPROSESSI Alla olevaan kaavioon on kuvattu SAS toiminnassa laadittavien asiakirjojen kulku prosessin eri vaiheissa. SAS-koordinaattorit dokumentoivat hankekunnissa sekä potilastietojärjestelmään ja tietojärjestelmien kotihoito-osioihin. Lisäksi olemassa on asiakasjärjestelmä yhdessä hankekunnassa. Kirjaaminen sekä asiakirjojen laatiminen on rajapinnan kirjausta ja tiedot tallentuvat sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rekistereihin. Asiakirjojen laatimisen yhteydessä asiakastietoa tallentuu potilastietojärjestelmään sekä potilastietoa asiakasjärjestelmään. Tämä on rajapinnan työskentelyn haaste, jonka olemassaolo on havaittu myös SAStoiminnan työssä haasteeksi. Asiakkuuden alkaminen Ilmoitus Sosiaalihuollon tarpeesta Sosiaalihuollon tarpeesta tehdyn yhteydenoton tai ilmoituksen arvio Hakemus sosiaalihuollon asumi- Terveydenhuollon potilaskertomus Alkukartoitus Sosiaalihuollon palvelutarpeen arvio Hallinnollinen päätöksenteko Sosiaalihuollon palvelupäätös Palvelujen tuottaminen Sosiaalihuollon asiakaskertomus Terveydenhuollon potilaskertomus Palvelujen järjestäminen Sosiaalihuollon asiakaskertomus Palveluiden päättäminen Sosiaalihuollon asiakaskertomus Terveydenhuollon potilaskertomus Asiakasasiakirjojen arkistointi Sosiaalihuollon palvelupäätös 14.1 Asiakirjojen laatimisen prosessi SAS-toiminnassa 13

15 Alle on kuvattu kaavion avulla mahdollisimman lyhyesti asiakirjojen laatimisen prosessi yleisellä tasolla. Prosessista tekee mielenkiintoisen se, että pääsääntöisesti yksi työntekijä vastaa tämän prosessin vaiheista kuten omaishoidontuessa. Hallinnollisen päätöksenteon vaiheessa mukana on yleensä SAS-työryhmä, joissa asiakkaan asia käsitellään moniammatillisena yhteistyönä. Asiakkuuden alkaminen SAS koordinaattori saa yhteydenoton joko SAShakemuksen tai puhelinsoiton kautta. Yhteydenoton aikana SAS koordinaattori tekee ensiarvion asiakkaan tilanteesta. Yhteydenotto ei aina johda asiakkuuden syntymiseen tai palveluntarpeen arvion Alkukartoitus Palveluntarpeen arvion tekeminen asiakkaan kotiin kokonaisvaltaisen tilanteen kartoittamiseksi. Mikäli asiakkaan tilanteessa ei ole edellytyksiä palvelu ja tai seniori asumiseen, asiakkuus voi päättyä myös tässä vaiheessa. Joskus asiakas voidaan joutua sijoittamaan kiireellisesti palveluasumisen pariin Sopivan palveluasumisen paikan järjestäminen asiakkaalle. Mikäli asiakas odottaa sopivaa, vapautuvaa paikkaa esim. kotona tai sairaalassa, SAS koordinaattori seuraa asiakkaan tilannetta tehostetusti Hallinnollinen päätöksenteko Asiakkaan tilanne käsitellään moniammatillisessa SAS työryhmässä. Käsittelyn jälkeen tehdään myönteinen tai kielteinen päätös palveluasumisen paikasta asiakkaalle Palvelujen tuottaminen SAS koordinaattori valmistelee asiakkaan asian viemisen moniammatillisen SAS työryhmän käsittelyyn. Työryhmässä päätetään, täyttyvätkö palveluasumisen kriteerit. Jos kriteerit täyttyvät, SAS työryhmässä mietitään lisäksi, missä asiakas mahdollisesti odottaa palveluasumisen paikkaa (esim koti, sairaala, intervalli), mikäli paikkaa ei ole heti vapaana Palvelujen järjestäminen Palvelujen päättäminen Asiakkuus päättyy, kun asiakas on siirtynyt palveluasumisen pariin. SASkoordinaattorille kuuluu asiakkaan voinnin sekä hoitoa antavan yksikön hoidon laadun seuranta. Lopullisesti asiakkuus päättyy asiakkaan kuolemaan Asiakasasiakirjojen arkistointi Kaikkien asiakkuuden aikana syntyneiden paperisten asiakirjojen toimittaminen arkistoon sekä asioiden päättäminen tietojärjestelmässä 14

16 15. ASIAKASASIAKIRJALAKI JA KIRJAAMISEN NÄKÖKULMA: kotihoito, omaishoidontuki ja SAS-toiminta Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalaki (254/2015) velvoittaa ammatillista henkilöstöä kirjaamaan tarpeelliset ja riittävät asiakastyön tiedot määrämuotoisina asiakirjoina. Laissa on myös määritelty vaatimukset asiakasasiakirjojen tietosisällöistä, käsittelystä sekä asiakirjojen laatimisesta. Uuden lain mukaan sosiaalihuollon asiakastyötä tekevien on kirjattava ja tallennettava asiakastiedot asiakasasiakirjoihin yhteneväisesti, tämä koskettaa siis myös kotihoidon, omaishoidontuen sekä SAS-toiminnassa laadittavia asiakirjoa. Laki koskettaa sekä julkisia että yksityisiä toimijoita. Asiakirjalaissa säädetään lisäksi niistä perustiedoista ja eri palvelutehtävissä kertyvistä asiakirjakohtaisista tiedoista, joita sosiaalihuollon asiakasasiakirjoihin on kirjattava sekä talletettava. Sosiaalihuollon henkilöstöllä on velvollisuus kirjata asiakirjoihin ne tarpeelliset ja riittävät tiedot, joilla turvataan asiakkaan tuki, sosiaalihuollon palveluiden järjestäminen, palveluiden suunnittelu, niiden toteutus ja seuranta. Asiakasasiakirjat toimivat ammattihenkilöstölle työvälineinä eri prosessien toteuttamisessa ja niiden tarkoituksena on tiedon tallentamisen lisäksi toimia työskentelyn apuna sekä työntekijälle että asiakkaalle ja mahdollisesti myös asiakkaan omaiselle koko asiakkuuden ajan. Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista Rajapinnan työssä kirjaamisen haasteellisuus korostuu juuri asiakastiedon sekä potilastiedon erottamisesta. Käytössä on potilastietojärjestelmiä sekä asiakastietojärjestelmiä. Kotikäynnillä asiakkaan luona kotihoidon hoitaja toteuttaa samanaikaisesti sosiaali- sekä terveydenhuollon alaista toimintaa ja kirjaaminen tapahtuu pääsääntöisesti yhteen järjestelmään. Päivittäisen hoitotyön kirjaaminen tapahtuu potilastietojärjestelmään FinCC luokitusta hyväksikäyttäen rakenteisesti, tällöin myös sosiaalihuollon tietoa kirjataan potilastietojärjestelmään. Kotikäynnin yhteydessä hoitajan ei kuulu erotella tekemäänsä työtä sosiaalihuollon tai terveydenhuollon alle, vaan nämä kaksi osa-aluetta kulkevat kotikäynnillä rinnatusten on sitten kyse mistä tahansa hankeosakokonaisuudesta. Näin tulisi tapahtua myös kirjaamisessa sekä asiakirjojen laadinnassa. Kotihoidossa sekä omaishoidontuessa sosiaalihuollon asiakaskirjoja kuten esimerkiksi asiakassuunnitelmia laaditaan potilastietojärjestelmiin liitetyissä erillisissä kotihoito-osioissa ja asiakirjaan kirjattava tieto on hyvin pitkälle asiakastietoa. Kirjaamisessa sekä dokumentoinnissa terveydenhuollon osa-alueet on kuitenkin otettava huomioon, niitä ei voida jättää kirjaamatta. Tästä johtuen terveydenhuollon tärkeitä osa-alueita kirjataan sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen sisälle. Harvoin esimerkiksi kotihoidon asiakkaalla on palveluinaan vain pelkät kotipalvelun alla tuotettavat palvelut vaan usein palvelukokonaisuus muodostuu molemmista osaalueista. Lisäksi omaishoidontuessa koordinaattori joutuu selvittämään terveydenhuollon osa-alueita, kuka vastaa niiden toteuttamisesta asiakkaan hoidossa. Tämä on juuri rajapinnan työssä havaittu haaste, johon yritetään valtakunnallisesti etsiä ratkaisua sekä yhtenäisiä käytäntöjä. Tietojen tallentaminen muodostuu vielä tietojärjestelmiä ajatellen haasteellisemmaksi kokonaisuudeksi. Tietojen tulisi tallentua joko sosiaalihuollon tai terveydenhuollon rekisteriin riippuen siitä on tieto asiakas- vai potilastietoa. Tiedot tallentuvat nyt pääsääntöisesti yhteen rekisteriin, jotta kirjaaminen sekä dokumentointi olisi työntekijöille helpompaa. Kirjaamisessa on otettava organisaatiotasolla lisäksi hoitajien työkuormituksen järkevä ajattelu mukaan. Kirjaamisen tulee tapahtua siten, että hoitajan ei tarvitse hektisessä työssä erotella sosiaalihuollon ja terveydenhuollon osa-alueita toisistaan eri järjestelmäosa-alueisiin muuttamalla järjestelmässä täppää sinne tai tänne. Hoitajan on saatava työrauha asiakkaiden hoitoon ja kirjaamisen tulee olla hoitajille työssään nyt ja tulevaisuudessa mahdollisimman helppoa sekä sujuvaa. Järjestelmän tulee palvella hoitajaa, ei toisinpäin. 16. Kuntoutumisen suunnitelman määritelmä ja laatiminen Iki-hankekunnissa 15

17 Puhekielen vanhuspalvelulain mukaan palveluntarpeenarvion laatimisen yhteydessä on lisäksi arvioitava iäkkään henkilön toimintakyky monipuolisesti ja luotettavia arviointivälineitä käyttäen. Toimintakykyä arvioitaessa on selvitettävä, miltä osin iäkäs henkilö pystyy suoriutumaan tavanomaisista elämän toiminnoista asuin- ja toimintaympäristössään, ja missä asioissa hän tarvitsee tukea ja apua. Arvioinnissa on otettava huomioon iäkkään henkilön fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky sekä hänen ympäristönsä esteettömyyteen, asumisensa turvallisuuteen ja lähipalvelujensa saatavuuteen liittyvät tekijät. Tämä suunnitelma toteuttamissuunnitelman mallin mukaisesti rakennettu toimintakyvyn yläpitämisen suunnitelma säännöllisen kotihoidon asiakkaille. Työssä ammattihenkilöt puhuvat usein liikuntasopimuksista tai kuntoutumisen suunnitelmista. Kuntoutumisen suunnitelma laaditaan kotihoidon asiakassuunnitelman sisälle. Kuntoutumisen suunnitelman laatimisessa kuvataan asiakkaan toimintakyvyn nykyhetken tilanne ja tavoitteet (konkreettiset keinot toimintakyvyn kohentamiselle asiakkaan kotona) sekä keinot (kuka tekee, omaisten osuus, hoitajien roolit) ja arvioinnin (onko asetetut tavoitteet saavutettu). Tämä suunnitelma laaditaan kotihoitotiimien liikuntasopimusvastaavien tai kotihoitojen fysioterapeuttien kanssa yhteistyönä osallistamalla asiakas mukaan suunnitelman laadintaan. 17. Liitteet Tämän oppaan perään on kerätty esille Iki- hankkeen aikana työstetyt palveluntarpeen arvion fraasit joka hankeosiossa. Lisäksi on tutustuttavaksi hankkeen aikana työstettyjä muista hankekuntien muita asiakirjoja. 16

18 Kotihoidon Palveluntarpeen arvion fraasit Neuvottelu Hoitopalaveri Kotihoidon palveluntarpeen arviointi Ketkä ovat paikalla, kun palvelutarpeen arvio tehdään asiakkaalle Paikka, missä arvio tehty Päivämäärä, jolloin palveluntarpeenarvio tehty, mikäli kirjauspäivä on eri Esitiedot Asiakkaan elämäntilanne lyhyesti Asiakkaan sairaudet sekä muut terveyteen vaikuttavat erikoistilanteet (katetrit, dreenit yms) Lyhyt kuvaus asunnosta sekä kirjaa henkilöt jotka asuvat samassa asunnossa Kuka hoitaa asiakkaan asioita, yhteyshenkilö, muista tämän tiedon kirjaus myös tietojärjestelmään Hoitotyön toiminnot Päivittäiset toiminnot Asiakkaan selviytyminen päivittäiseen elämiseen liittyvien asioiden hoidosta (hygienian hoito, pukeminen jne) Kuka huolehtii asunnon siivouksesta Kuka huolehtii pyykkihuollon Hoitotyön toiminnot Ravitsemus Ravitsemuksen tilanne, tarvittaessa MNA testi Ateriapalvelun tarve Ruoan rakenne (normaali, pilkottu, sose) Kauppa asioiden hoito ja ruoanlaitto Asiakkaan kyky toimia itsenäisesti keittiössä (kyky käyttää mikroa, kahvinkeitintä jne) Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Kenen vastuulla? (reseptien uusinta, lääkkeiden haku apteekista, dosetin käyttö, lääkkeiden otto, missä lääkkeitä säilytetään) Hoitotyön toiminnot Aistitoiminta Kuulo Näkö Muut aisteihin liittyvät erikoistilanteet (tuntoaistipuutokset) Hoitotyön toiminnot Aktiviteetti Harrastukset Päivätoiminta Kerhot Hoitotyön toiminnot Psyykkinen tasapaino Mieliala Nukkuminen, yksinäisyys, pelot, harhat, mahdollinen aggressiivisuus tai kaltoinkohtelu Tarvittaessa GDS-15 testi Toimintakyky Fyysinen toimintakyky Mahdolliset muutostyöt tai niiden tarve asunnossa Asunnon haasteellisuus toimintakykyä ajatellen (kynnykset, rappuset, kerroslukumäärä yms) Apuvälineet Mittarit MMSE RaVa Käytössä olevat apuvälineet Asiakkaan kyky käyttää apuvälinettä Terveyteen vaikuttavat tekijät Päihteet Etuudet Alkoholi Lääkkeet ja huumeet, sekakäyttö Tarvittaessa Audit testi Hoitotuki Asumistuki Toimeentulotuki Muut mahdolliset tuet Hoitotyön toiminnot Hoitotahto Kirjaa, jos asiakas on tehnyt hoitotahdon Mistä tehty hoitotahto on löydettävissä, kirjaa tieto myös Riskitiedot -lehdelle Kuntoutus Kotihoidon Arkikuntoutumisen suunnitelma Tavoite Keinot Arviointi Kuntoutumisen suunnitelma (kirjaa lyhyesti tähän, tarkempi kuvaus tehdään Kotihoidon-osion asiakassuunnitelman sisälle) Suunnitelma/pohdinta Asiakkaan oma näkemys tehdystä palveluntarpeen arviosta Asiakkaan toive tulevaisuuden hoitopaikasta sekä häntä koskevien asioiden hoidosta Omaisten näkemys tehdystä kotihoidon palveluntarpeen arviosta Kotihoidon palveluntarpeen arvion tehneen hoitajan näkemys asiakkaan tilanteesta Palvelut jotka asiakkaalle alkavat Tahot, jonne asiakas tarvittaessa ohjataan lisäpalveluiden pariin Yhteystiedot, jotka jätetty asiakkaalle 17

19 Omaishoidontuen Palveluntarpeen arvion fraasit Neuvottelu Hoitopalaveri Omaishoidontuen palveluntarpeen arviointi Esitiedot Ketkä ovat paikalla, kun palvelutarpeen arvio tehdään asiakkaalle Paikka, missä arvio tehty Päivämäärä, jolloin palveluntarpeenarvio tehty, mikäli kirjauspäivä on eri Asiakkaan elämäntilanne lyhyesti Asiakkaan sairaudet sekä muut terveyteen vaikuttavat erikoistilanteet (katetrit, dreenit yms) Lyhyt kuvaus asunnosta sekä kirjaa henkilöt jotka asuvat samassa asunnossa Kuka hoitaa asiakkaan asioita, yhteyshenkilö, muista tämän tiedon kirjaus myös tietojärjestelmään Hoitotyön toiminnot Päivittäiset toiminnot Asiakkaan selviytyminen päivittäiseen elämiseen liittyvien asioiden hoidosta (hygienian hoito, pukeminen jne) Kuka huolehtii asunnon siivouksesta Kuka huolehtii pyykkihuollon Jos asiakas on muistisairas, kuinka kauan asiakas voi olla/uskaltaa olla yksin kotona Hoitotyön toiminnot Ravitsemus Ravitsemuksen tilanne, tarvittaessa MNA testi Ruoan rakenne (normaali, pilkottu, sose) Kauppa asioiden hoito ja ruoanlaitto Asiakkaan kyky toimia itsenäisesti keittiössä (kyky käyttää mikroa, kahvinkeitintä...) Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Kenen vastuulla? (reseptien uusinta, lääkkeiden haku apteekista, dosetin käyttö, lääkkeiden otto, missä lääkkeitä säilytetään jne) Hoitotyön toiminnot Aistitoiminta Kuulo Näkö Muut aisteihin liittyvät erikoistilanteet (tuntoaistipuutokset) Hoitotyön toiminnot Aktiviteetti Harrastukset Päivätoiminta Kerhot Hoitotyön toiminnot Psyykkinen tasapaino Mieliala Nukkuminen, pelot, harhat, mahdollinen aggressiivisuus tai kaltoinkohtelu Tarvittaessa GDS-15 testi Toimintakyky Fyysinen toimintakyky Mahdolliset muutostyöt tai niiden tarve asunnossa Asunnon haasteellisuus toimintakykyä ajatellen (kynnykset, rappuset, kerroslukumäärä yms) Apuvälineet Mittarit Käytössä olevat apuvälineet Asiakkaan kyky käyttää apuvälinettä MMSE RaVa Hoidon tarve Omaisen näkemys Omaisen antaman hoidon määrä Omaisen antaman hoidon sisältö Omaisen kuvaus asiakkaan auttamisesta, hoitamisesta, omaisen kokemus näistä asioista Muiden asiakkaan perheeseen liittyvien perheenjäsenten mahdollisuus auttaa asiakasta kotona Terveyteen vaikuttavat tekijät Päihteet Etuudet Alkoholi Lääkkeet ja huumeet Tarvittaessa Audit testi Hoitotuki Asumistuki Toimeentulotuki Muut mahdolliset tuet Hoitotyön toiminnot Hoitotahto Kirjaa, jos asiakas on tehnyt hoitotahdon Mistä tehty hoitotahto on löydettävissä, kirjaa tieto myös Riskitiedot -lehdelle Suunnitelma/pohdinta Asiakkaan oma näkemys palveluntarpeesta Asiakkaan toive tulevaisuuden hoitopaikasta sekä häntä koskevien asioiden hoidosta Omaisen näkemys tehdystä palveluntarpeen arviosta Omaishoidontuen koordinaattorin näkemys palvelun tarpeesta Palvelut joita asiakkaalle aloitetaan arvion jälkeen Tahot, jonne asiakas tarvittaessa ohjataan lisäpalveluiden pariin 18

20 SAS- toiminnan Palveluntarpeen arvion fraasit Neuvottelu Hoitopalaveri Sas-palveluntarpeen arvio Esitiedot Nykytila Ketkä ovat paikalla, kun palvelutarpeen arvio tehdään asiakkaalle Paikka, missä arvio tehty Päivämäärä, jolloin palveluntarpeenarvio tehty, mikäli kirjauspäivä on eri Koulutustausta ja ammatti. Asiakkaan elämäntilanne lyhyesti Asiakkaan sairaudet sekä muut terveyteen vaikuttavat erikoistilanteet (katetrit, dreenit yms) Kuka hoitaa asiakkaan asioita, yhteyshenkilö, muista tämän tiedon kirjaus myös tietojärjestelmään Kuvaa lyhyesti asumisolot sekä mahdolliset henkilöt, jotka asuvat samassa asunnossa Kuvaa asiakkaan selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa nykyisten palveluiden turvin Hoitotyön toiminnot Päivittäiset toiminnot Asiakkaan selviytyminen päivittäiseen elämiseen liittyvien asioiden hoidosta (hygienian hoito, pukeminen jne) Kuka huolehtii asunnon siivouksesta Kuka huolehtii pyykkihuollon Hoitotyön toiminnot Ravitsemus Ravitsemuksen tilanne, tarvittaessa MNA testi Ateriapalvelu Ruoan rakenne (normaali, pilkottu, sose) Kauppa asioiden hoito ja ruoanlaitto Asiakkaan kyky toimia itsenäisesti keittiössä (kyky käyttää mikroa, kahvinkeitintä...) Hoitotyön toiminnot Lääkehoito Kenen vastuulla? (reseptien uusinta, lääkkeiden haku apteekista, dosetin käyttö, lääkkeiden otto, missä lääkkeitä säilytetään jne) Hoitotyön toiminnot Aistitoiminta Kuulo Näkö Muut aisteihin liittyvät erikoistilanteet (tuntoaistipuutokset jne) Hoitotyön toiminnot Aktiviteetti Harrastukset Päivätoiminta Kerhot Hoitotyön toiminnot Psyykkinen tasapaino Mieliala Nukkuminen, yksinäisyys, pelot, harhat, mahdollinen aggressiivisuus tai kaltoinkohtelu Tarvittaessa GDS-15 testi Toimintakyky Fyysinen toimintakyky Mahdolliset muutostyöt tai niiden tarve asunnossa Asunnon haasteellisuus toimintakykyä ajatellen (kynnykset, rappuset, kerroslukumäärä yms) Apuvälineet Asiat, jotka heikentävät asiakkaan mahdollisuutta asua omassa kodissaan Käytössä olevat apuvälineet Asiakkaan kyky käyttää apuvälinettä Terveyteen vaikuttavat tekijät Päihteet Etuudet Mittarit Ongelmat Alkoholi Lääkkeet ja huumeet Tarvittaessa Audit testi Hoitotuki Asumistuki Toimeentulotuki Muut mahdolliset tuet Tee kuntakohtaisesti sovitut mittarit ja aukikirjaa oikein Kuvaa asiat, jotka vaikuttavat asiakkaan mahdollisuuteen asua kotona (kaatumistaipumus, pelokkuus, ahdistus, mahdollinen karkailu, vuorokausirytmiin vaikuttavat haitat jne) Hoitotyön toiminnot Hoitotahto Kirjaa, jos asiakas on tehnyt hoitotahdon Mistä tehty hoitotahto on löydettävissä Suunnitelma/pohdinta Kirjaa, mihin toimenpiteisiin palvelutarpeen arvion jälkeen päädyttiin (lisäpalveluihin ohjaaminen: mitä palveluja jne) Asiakkaan oma arvio tehdystä palveluntarpeen arviosta Omaisen arvio tehdystä palveluntarpeen arviosta SAS-koordinaattorin arvio tehdystä arviosta Mahdolliset jatkosuunnitelmat Asiakkaille sekä omaisille jätettyjen tiedotteiden maininta, yhteydenottolomakkeet 19

21 20

22 21

23 22

24 23

25 24

26 25

27 26

28 27

29 28

30 29

31 30

32 31

33 32

34 33

35 34

36 OMAISH OIDON TUEN H AKEMUS H OIDETTAVAN PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimi H enkilötunnus Puhelin Osoite Perhesuhteet naimaton eronnut avio- tai avoliitto leski H oidettavan terveydentila/ sairaudet / vamma H OITAJAN PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimi H enkilötunnus Puhelin Osoite H oitaja on hoidettavan puoliso sisar/veli lapsi isä/äiti muu omainen, kuka H oitajan työssäkäynti kokopäivätyö osa-aikatyö ei työssä eläkkeellä jäänyt pois omasta työstään hoitotyön vuoksi alkaen H oitajan terveys, sairaudet ja toimintakyky 35

37 OMAISH OIDON TUEN H AKEMUS H OIDETTAVAN TOIMINTAKYKY JA AVUN TARVE hyvä heikko N äkö silmälasit sokea Kuulo hyvä kuulolaite käytössä heikko kuuro Puhuminen normaali puhe ymmärrettävä puhe puhehäiriö/afasia ei ymmärrä puhetta puhekyvytön Liikkuminen itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava Käytössä olevat apuvälineet ei apuvälineitä kyllä, mitkä Syöminen itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava Lääkkeiden ottaminen itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava Peseytyminen itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava Pukeutuminen itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava WC -asiointi itsenäisesti osin autettava, miten täysin autettava Virtsan pidätyskyky pidätyskykyinen osittainen pidätyskyky kasteleva vaipat Ulosteen pidätyskyky pidätyskykyinen osittainen pidätyskyky pidätyskyvytön vaipat 36

38 OMAISH OIDON TUEN H AKEMUS Psyykkinen toimintakyky Psyyke/ käytös normaali alentunut muistamaton normaali häiritsevä aggressiivinen masentunut karkaileva sekava kontaktikyvytön Käyttäytymiseen liittyviä erityispiirteitä, mitä H oidon sitovuus Onko hoitaja antama apu ohjausta avustamista valvontaa hoitamista Onko hoitaja antama apu harvemmin kuin kerran päivässä tapahtuvaa kerran päivässä tapahtuvaa päivittäistä ympärivuorokautista H oidettava selviytyy yksin selviytyy kotona, ikätason mukaan selviytyy yksin yön ajan selviytyy yksin yli 8 tuntia selviytyy yksin 3-7 tuntia selviytyy yksin 1-2 tuntia ei voi jättää yksin MUUT PALVELUT JA KORVAUKSET/ TUET ateriapalvelu Palvelut siivouspalvelu jokin muu, mikä turvapuhelin lastensuojelun asiakas Onko hoidettava päivittäin tai saa säännöllisesti päiväkodissa tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa työ- ja päivätoiminnassa tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa ikäihmisten päivätoiminnassa tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa tilapäisessä hoidossa tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa henkilökohtainen avustaja tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa kotihoitoa tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa lapsiperheen kotipalvelua tuntia päivässä/viikossa/kuukaudessa Korvaukset ja tuet perushoitotuki korotettu hoitotuki ylin hoitotuki erityishoitoraha perusvammaistuki korotettu vammaistuki ylin vammaistuki 37

39 OMAISH OIDON TUEN H AKEMUS SUOSTUMUS JA ALLEKIRJOITUKSET Suostumus tietojen antamiseen Suostumme siihen, että sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaiset voivat antaa toisilleen asiakkuuteen liittyviä tarpeellisia tietoja. Suostumme siihen, että terveystietojamme voidaan käyttää omaishoidon tuen hakemuksen käsittelyssä siinä laajuudessa kuin se edellyttää. Vakuutamme antamamme tiedot oikeiksi Paikka ja aika H oidettavan allekirjoitus H oitajan allekirjoitus H akemuksen palautus Raision sosiaali- ja terveyskeskus/ Omaishoito PL Raisio Käyntiosoite: N allinkatu 3, Raisio Lisätieto Hakemuksen saapumisen jälkeen teihin otetaan yhteyttä. Pääsääntöisesti tehdään kotikäynti, jossa arvioidaan omaishoitotilanne kokonaisuudessaan, hoidettavan ja hoitajan toimintakykyä sekä kotona pärjäämisen edellyttämää päivittäistä tai ympärivuorokautista avun ja hoidon tarvetta. Omaishoidonyksikkö täyttää Ilmoitus saapunut pvm. Vastaanottaja 38

40 39

41 40

42 41

43 42

44 43