SYNNYTTÄJÄN HOITO PONNISTUSVAIHEESSA HOITOTYÖN SUOSITUS VÄLILIHAN REPEÄMIEN EHKÄISE- MISEKSI

Transkriptio

1 SUOMEN KÄTILÖLIITTO - FINLANDS BARNMORSKEFÖRBUND RY SYNNYTTÄJÄN HOITO PONNISTUSVAIHEESSA HOITOTYÖN SUOSITUS VÄLILIHAN REPEÄMIEN EHKÄISE- MISEKSI

2 SYNNYTTÄJÄN HOITO PONNISTUSVAIHEESSA - hoitotyön suositus välilihan repeämien ehkäisemiseksi Suosituksen kirjoittaja: Katri Ryttyläinen-Korhonen, TtT, kätilö, yliopettaja, Suomen Kätilöliitto Suositustyöryhmä: Katri Ryttyläinen-Korhonen, TtT, kätilö, yliopettaja, Suomen Kätilöliitto Sanna-Kaisa Kukko, kätilö, Tampereen yliopistollinen sairaala Tarja Mietola-Koivisto, TtM, kätilö, Kätilöopiston sairaala, HUS Päivi Perttu, kätilö, Oulaskankaan sairaala Eija Raussi-Lehto, THM, kätilö, THL, Metropolia ammattikorkeakoulu Sari Räisänen, TtT, kätilö, Itä-Suomen yliopisto Anna Sariola, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, HUS Jaana Sillankorva, TtM, kätilö, Metropolia ammattikorkeakoulu Suositusluonnoksesta lausuntonsa antoivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Käypä hoito toimitus. Suomen Kätilöliitto Finlands Barnmorskeförbund ry 2

3 SISÄLLYS JOHDANTO... 5 TAVOITTEET... 6 RAJAUS... 7 KESKEISET KÄSITTEET... 7 Matalan riskin synnytys... 7 Ponnistusvaihe... 8 Välilihan tukemistekniikat... 8 Välilihan repeämät Episiotomia HOITOTYÖN SUOSITUKSEN LAADINNAN TOTEUTTAMINEN Aineiston valintakriteerit Aineistonkeruu Näytön asteen arviointi Aineiston analysointi HOITOTYÖN SUOSITUS Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijöiden huomiointi Kätilön läsnäolo Ponnistaminen Veden käyttö Välilihan hierominen Kylmä- tai kuumapakkauksen käyttäminen Välilihan tukemisen tekniikat Episiotomia Kohdun pohjasta painaminen HOITOTYÖN SUOSITUKSEN SOVELTAMISESSA HUOMIOITAVIA TEKIJÖITÄ SIDONNAISUUDET SUOSITUKSEN LEVITTÄMINEN LÄHTEET LIITTEET

4 Liite 1. Kirjallisuuskatsauksen aineistona olevat tutkimukset Liite 2. Kirjallisuuskatsauksen aineiston hankinnassa käytetyy hakulausekkeet ja hakusanat Liitetaulukot Kirjallisuuskatsauksen taustalla olevat tutkimukset 4

5 JOHDANTO Kätilön tehtäviin kuuluu normaalin alatiesynnytyksen ja hätätilanteissa myös perätilasynnytyksen hoitaminen. Kätilö hoitaa ja avustaa äitiä sekä seuraa sikiön vointia synnytyksen aikana, käyttäen asianmukaisia hoitomenetelmiä. (Euroopan neuvoston direktiivi 80/155/ETY.) Synnytyksen toisessa eli ponnistusvaiheessa korostuu välilihan repeämien ehkäisy ja episiotomian eli välilihan leikkauksen tarpeen arviointi. Välilihan repeämiä pyritään ehkäisemään monin eri keinoin. Repeämien ehkäisyn kätilötyön menetelmiksi ponnistusvaiheessa on tutkimuksissa ja kirjallisuudessa mainittu mm. ponnistamisen aloittamisajankohta, ponnistamisen ohjaaminen (Roberts 2002, 2003), synnyttäjän ponnistusasento, (mm. De Jonge ym. 2004), välilihan tukeminen (mm. Pirhonen, Laine, Pirhonen & Gissler 2006; Hals, Øian, Pirhonen, Hjelle, Nilsen, Severinsen, Solsletten, Hartgill & Pirhonen 2010) välilihan hierominen (mm. Roberts 2003), sekä välilihan leikkauksen eli episiotomian valikoiva käyttö (Carroli & Mignini 2009). Suosituksessa esitetään kätilötyön menetelmistä tarkemmin välilihan manuaalinen tukeminen ja välilihan leikkaus eli episiotomia. Muut menetelmät esitellään suositus-kohdassa. Välilihan repeämät luokitellaan neljään asteeseen (taulukko 1). Välilihan ihon, häpyhuulien, emättimen ja emättimen pohjukan tai välilihan sekä emättimen lihasten repeämät eli 1. ja 2. asteen repeämät synnytyksen aikana ovat tavallisimpia synnytyskanavan vaurioita (ks. Samuelsson ym. 2002). Edellä mainittuja repeämiä vakavammat, alatiesynnytyksessä saadut välilihan 3. ja 4. asteen eli peräaukon sulkijalihakseen asti ulottuvat repeämät ovat Suomessa lisääntyneet 0,2 %:sta 1,0 %:iin vuosien 1997 ja 2009 välillä. Peräaukon sulkijalihasrepeämän riski on kolminkertaistunut sekä ensi- että uudelleensynnyttäjien keskuudessa. (Räisänen, Vehviläinen-Julkunen, Gissler & Heinonen 2009; THL 2010). Ko. repeämien esiintyvyys vaihtelee kuitenkin huomattavasti sairaaloiden välillä. Esimerkiksi vuonna 2009 peräaukon sulkijalihasrepeämien esiintyminen ensisynnyttäjillä vaihteli synnytyssairaaloittain 0,2 %:sta 3,7 %:iin ja kaikilla synnyttäjillä 0,1 %:sta 2,1 %:iin. (THL 2010). On oletettavaa, että synnytyssairaalan merkitys repeämäriskiin on suuri ja, synnytyksen hoitokäytännöissä on runsaasti sairaalakohtaisia eroja. (Räisänen ym. 2009; Räisänen, Vehviläinen-Julkunen & Heinonen 2010, Räisänen 2011.) Kyse on Pohjoismaisesta trendistä, sillä peräaukon sulkijalihaksen repeämät alatiesynnytyksissä ovat yleistyneet kaikissa Pohjoismaissa (Laine, Gissler & Pirhonen 2009; Baghestan, Irgens, BØrdahl & Rasmussen 2010). Peräaukon sulkijalihasrepeämän on todettu aiheuttavan synnyttäneelle naiselle lyhyt- ja pitkäaikaisia haittavaikutuksia, jotka vaikuttavat fyysiseen hyvinvointiin ja elämänlaatuun (Roos, Sultan & Thaker 2008). Lyhytaikaisia haittoja ovat mm. välilihan alueen turvotus, mustelmat, kiristävät ompeleet ja haavainfektiot. Välilihan kipu ja repeämän epämukavuus hankaloittavat imetystä, äitiyteen sopeutumista sekä kiintymyssuhteen syntymistä lapseen (Sleep 1991). Repeämien pitkäaikaisena seurauksena naisilla on vaikeaa kipua, uloste- ja ilmainkontinenssia (Aitola & Uotila 2005; Kairaluoma & Aukee 2005; Kairaluoma, Aukee & Elomaa 2009) sekä ongelmia seksuaalielämässä (Barrett, Pendry, Peacock, Victor, Thakar & Manyonda 2000). Seksuaalielämän ongelmat heikentävät parisuhteen hyvinvointia. Brown ja Lumley (2000) havaitsivat tutkimuksessaan, että välilihan kipu ja seksuaalielämän ongelmat olivat yhteydessä lapsivuodeajan masennukseen. Peräaukon sulkijalihasrepeämän korjausleikkauksen hoitotulos on usein puutteellinen, koska esimerkiksi eräässä suomalaisessa tutkimuksessa todettiin, että vuoden kuluttua 20 % naisista kärsi uloste inkontinenssista 5

6 ja jopa 61 %:lla oli lievempiä inkontinenssioireita. (Pinta, Kylänpää, Salmi, Teramo & Luukkonen 2004.) Peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijöitä ovat ensisynnyttäjyys, imukuppi- ja pihtisynnytys ja sikiön suuri koko ( 4 kg) (Christianson, Bovbjerg, McDavitt & Hullfish 2003) ja avonainen tarjonta (Fitzpatrick, McQuillan & O'Herlihy 2001). Peräaukon sulkijalihaksen repeämien yhdeksi riskitekijäksi on mainittu myös välilihan leikkaus eli episiotomia, sillä episiotomian leikkaamisesta saattaa seurata välilihan suurempi repeämä sekä peräaukon sulkijalihaksen repeämä (Andrews, Sultan, Thakar, & Jones 2006; Hudelist, Gelle'n, Singr, Ruecklinger, Czerwenka, Kandolf & Keckstein 2004; Christianson ym. 2003). Episiotomian ja repeämien yhteydestä on kuitenkin olemassa ristiriitaisia tutkimustuloksia, jotka voivat johtua siitä että episiotomian tyyppejä on useita ja niiden määrittelyssä on puutteita sekä kirjallisuudessa että tutkimuksissa. Episiotomiasta saattaa tulla naiselle haitallisia seurannaisvaikutuksia, kuten kipua välilihan alueella ja yhdyntäkipua (Sartore, De Seta, Maso, Pregazzi, Grimaldi & Guaschino 2004). Suomessa episiotomian käyttö on jo pitkään vähentynyt ja vuonna 2009 se tehtiin 25,2 % synnyttäjistä (THL 2010). Episiotomian käytössä on kuitenkin suuria sairaaloiden välisiä eroja. Vuosina kaikkien synnyttäjien episiotomiaprosentti oli 26 ja ensisynnyttäjien 50,5. Kaikkien synnyttäjien korkeimmat prosenttiluvut episiotomioiden suhteen sairaaloittain olivat noin 37,8 % ja matalimmat noin 6,9 %. Ensisynnyttäjien kohdalla vastaavat luvut ovat 71 % ja 14,5 %. (THL 2010) Sairaalakohtaiset erot johtunevat sairaaloiden synnytyksen ponnistusvaiheen vaihtelevista hoitokäytännöistä. Tämä hoitotyön suositus kohdentuu välilihan hoitoon ja peräaukon sulkijalihaksen repeämien ehkäisyyn matalan riskin alatiesynnytyksen ponnistusvaiheessa. Koska ponnistusvaiheen hoito ja siihen liittyvät välilihan hoidon menetelmät vaihtelevat paljon sairaalakohtaisesti, tarjoaa suositus perusteita ajanmukaiseen tutkimustietoon ja kliiniseen asiantuntemukseen perustuvaan päätöksentekoon, sekä kätilötyön menetelmien valintaan repeämien ehkäisemiseksi. Synnyttäjän hoito ponnistusvaiheessa-suositus on tarkoitettu valtakunnalliseksi ohjeeksi kätilötyöhön ja matalan riskin synnyttäjän hoitoon. Suosituksen käyttöönotosta ei aiheudu lisäkustannuksia. Sen sijaan suositus edellyttää synnytysyksiköissä välilihan hoidon toimintatapojen arvioimista ja muuttamista välilihan repeämien nykyistä tietoisemman ehkäisemisen ja valikoivan episiotomian tekemisen suuntaan. Tämä saattaa vaatia henkilökunnan lisäkouluttamista. Sairaalan medikalisoitunut synnytyksenhoitokulttuuri voi hidastaa suosituksen käyttöön ottamista, ja siksi kätilötyötä johtavien henkilöiden tulisi mahdollistaa ja tukea hoitosuosituksen käyttöä. Suositusta voidaan käyttää johtamisessa, henkilöstön osaamisen arvioinnissa ja kehittämisessä. Alan ammatillisessa perus- ja täydennyskoulutuksessa suositus toimii oppimateriaalina ja apuna opetuksen sisältöjen suunnittelussa. TAVOITTEET Suosituksen tavoitteena on varmistaa synnyttäjän turvallinen hoito alatiesynnytyksen ponnistusvaiheessa, jotta synnyttäjä välttyy peräaukon sulkijalihasrepeämiltä ja niiden ikäviltä seurannaisvaikutuksilta. Suosituksessa tavoitellaan myös repeämien määrän nousun pysähtymistä ja 6

7 niiden määrän vähenemistä. Kansanterveydelliseltä ja taloudelliselta kannalta hoitotyön suositus edistää naisen ja perheen seksuaali- ja lisääntymisterveyttä, sekä vähentää hoitokustannuksia. Tavoitteisiin pääsyä voidaan seurata Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen valtakunnallisesta Syntyneiden lasten rekisteristä, jonka laatu on todettu erinomaiseksi (Gissler, Teperi, Hemminki & Meriläinen 1995; Laine ym. 2009). Rekisterissä julkaistaan vuosittain tiedot Suomen synnytyksistä, synnyttäjistä ja vastasyntyneistä. RAJAUS Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen rekisterin mukaan Suomessa vuonna 2009 oli synnytyksiä ja syntyneitä lapsia oli lasta. Hoitosuosituksen kohderyhmänä ovat alateitse synnyttävät matalan riskin synnyttäjät. Keisarinleikkauksella ja toimenpideavusteisesti synnyttäneet naiset sekä perätilasynnytykset jäävät suosituksen ulkopuolelle. Vuonna 2009 keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä oli 15,9 %. Ensisynnyttäjistä 20,2 % ja uudelleensynnyttäjistä 12,7 % tehtiin keisarileikkaus. Samana vuonna imukuppisynnytyksiä oli 8,4 % ja perätilasynnytyksiä 0.6 %. Pihtisynnytyksiä ei ollut yhtään. (THL 2010). Suositus kohdentuu synnyttäjän hoitoon ponnistusvaiheessa ja se käsittelee erityisesti peräaukon sulkijalihasrepeämien ehkäisyä alatiesynnytyksessä. KESKEISET KÄSITTEET Matalan riskin synnytys Matalan riskin synnytys on määritelty tutkimuksessa ja suosituksissa hieman eri tavoin ja eri tarkkuudella. (mm. Sadlerin, Davisonin & McCowain 2001; Mead & Kornbrot 2004; Tracy, Sulivan, Yueping, Black & Tracy 2007). Tässä suosituksessa sovelletaan WHO:n työryhmän (1996) ja Ruotsin Socialstyrelsenin (2001) määrittelemiä normaalin synnytyksen kriteerejä ja normeja matalan riskin synnytyksen hoidossa, koska matalan riskin raskauden, synnyttäjän tai synnytyksen kriteereitä ei ole Suomessa määritelty. Synnyttäjän riskin arviointia tehdään koko raskauden ja synnytyksen ajan. Riski arvioidaan aina synnyttäjä- ja tilannekohtaisesti. Jos riskitekijöitä ei todeta, synnytystä voidaan pitää matalan riskin synnytyksenä. Matalan riskin synnytykselle on ominaista (mukailtu WHO 1996, Socialstyrelsen 2001): Alatiesynnytys tapahtuu raskausviikoilla Raskausviikkojen 42 jälkeen tapahtuvassa synnytyksessä oletetaan pätevän samat välilihan hoidon periaatteet. Avautumisvaiheen alkaessa riski on matala ja pysyy matalana avautumis- ja ponnistusvaiheen aikana Lapsi syntyy spontaanisti, pää on tarjoutuvana osana Äidillä ei ole aiempia obstetrisia komplikaatioita eikä sairautta, jolla olisi merkitystä synnytyksen hoitoon 7

8 Tätä hoitotyön suositusta voidaan soveltaa myös synnytyksissä, jotka ovat käynnistettyjä tai joissa on käytetty epiduraalipuudutusta kivunlievityksenä. Ponnistusvaihe Ponnistusvaihe alkaa, kun kohdunsuu on täysin auki ja päättyy lapsen syntymään. Synnytyksen ponnistusvaihe sisältää laskeutumis- eli siirtymävaiheen ja aktiivisen ponnistusvaiheen Laskeutumis- eli siirtymävaiheessa äidillä ei useinkaan ole ponnistamisen tarvetta heti, vaan sikiön laskeutuminen synnytyskanavassa käynnistää ponnistustarpeen. Siirtymävaiheessa sikiön pää tekee synnytysmekanismin mukaisesti sisärotaation. Aktiivinen vaihe tarkoittaa aktiivisen ponnistusvaiheen kestoa. Aktiivisessa ponnistusvaiheessa synnyttäjä ponnistaa joko omien tuntemustensa mukaan tai ohjattuna. Välilihan tukemistekniikat Välilihan aktiivinen manuaalinen tukeminen on perinteinen kätilön käyttämä menetelmä, jolla on pyritty suojaamaan välilihaa repeämiltä. Obstetrisessa kirjallisuudessa on viitteitä siitä, että välilihan tukemista on suositeltu kätilöille ainakin jo 1700-luvulta lähtien (Kraak 1782). Suomalaisille kätilöille tarkoitetuissa oppikirjoissa on tarkkoja välilihan tukemisen kuvauksia luvulta alkaen (Heinricius 1892; Pippingsköld 1877). Tukemismenetelmien kuvaukset ja perusteet vaihtelevat jonkin verran lähteestä riippuen. Välilihan tukeminen on yhteydessä sikiön synnytysmekanismiin. Sikiön pään painuessa lantion alaaukeamaan lantion pohjan lihaksiston ja välilihan vastus pakottavat sikiön pään oikenemaan (ekstensio). Pää kiertyy häpyliitoksen alareunan ympäri niskan pysyessä kiertopisteenä häpyliitoksen alla. Ekstension voimistuessa tarjoutuva osa luisuu pitkin välilihaa venyttäen ja pullistaen sitä voimakkaasti ulospäin. (Soiva 1977, Törngren 1906.) Tarjoutuva osa ei saa leikkautua liian nopeasti introituksen läpi, vaan sen on kohottava vähitellen lantion johtoviivan suuntaisesti häpyliitoksen eteen. Repeytymisen vaara on suurin hetkellä, jolloin sikiön otsa syntyy välilihan etureunan yli. (Heinricius 1892). Mikäli sikiön pää pääsee syntymään äkillisesti, myös välilihan kudokset venyttyvät äkillisesti ja voimakkaasti, mikä voi johtaa välilihan kudosvaurioihin. Välilihan vaurioilta voidaan välttyä, kun pää syntyy tai sen syntymää säädellään niin, että se tapahtuu hitaasti vähän kerrallaan, tarjoutuvan osan venyttäessä välilihaa supistus supistukselta pikkuhiljaa. (Pippingsköld 1877) Oikeana välilihan tukemisen aloitusajankohtana pidetään hetkeä, jolloin sikiön niska on asettunut hyvin häpyliitoksen alle ja tarjoutuva osa painaa voimakkaasti välilihaa ulos ja ylöspäin (Törngren 1906). Sikiön pään ei tällöin enää vetäydy supistusten väliaikana takaisinpäin. Tukemisajankohta arvioidaan aina yksilöllisesti. Uudelleensynnyttäjällä välilihan tukeminen voidaan joutua aloittamaan jo aikaisemmin. Perinteisellä klassisella suomalaisella tukemismenetelmällä tarkoitetaan välilihan tukemista ja pään syntymisnopeuden kontrollointia kahden käden tekniikalla. Tässä suosituksessa tukeminen kuvataan siten, kuin se tavallisimmin oikeakätisillä kätilöillä tapahtuu. Päällimmäisen eli vasemman käden tehtävänä on jarruttaa tarvittaessa sikiön pään liian nopeaa syntymää. Vasemman käden 8

9 sormen pään kärjet asetetaan kevyesti tarjoutuvaan osaan. Aluksi sormet ovat koukussa ja sormenpäät yhdessä kämmenkourussa. Pään syntyessä sormet avautuvat yhä laajemmalle, varoen kuitenkin tarpeettomasti koskettelemasta ulkosynnyttimiä repeämäriskin vuoksi. (Paananen ym. 2007). Painamalla vasemman käden sormenpäillä tarjoutuvaa osaa taaksepäin, saadaan hidastettua pään kiertymisliike häpyliitoksen alareunan ympäri (Törngren 1922). Kuvaukset alemman eli oikean käden, välilihaa tukevasta tehtävästä vaihtelevat. Oikealla kädellä voidaan tarvittaessa jouduttaa pään syntymää. Oikea käsi viedään välilihaa vasten siten, että peukalo jää toiselle puolen ja muut sormet toiselle puolen. Tällä kädellä nostetaan koko välilihaa eteenpäin. Pään annetaan kiertyä hitaasti supistuksen aikana eteenpäin niin, että yhä suurempi osa tulee näkyviin introituksesta. Mikäli välilihan venytys käy niin suureksi, että se uhkaa revetä, voidaan kiertymisliike estää painamalla vasemmalla kädellä. Kun synnytys on edistynyt niin pitkälle, että kätilö tuntee sikiön pään ja otsan yhtymäkohdan oikealla kädellä välilihan läpi voidaan pää saada kiertymään eteenpäin myös supistusten välillä painamalla oikealla kädellä. Pään syntymisen supistuksen välillä on ajateltu suojaavan välilihaa repeämiltä. Synnyttäjää kehotetaan olemaan ponnistamatta ja hengittämään läähättämällä. Näin pyritään eliminoimaan synnyttäjän aktiivinen ponnistaminen. Pää kehitellään ulos varovasti kahden supistuksen välillä painaen ja samalla nostaen oikealla kädellä välilihaa eteenpäin (Törngren 1922.) Kätilö voi kehittää sikiön pään ulos kontrolloidusti myös tunnustelemalla ja hakemalla oikean käden koukistetulla keskisormella välilihan läpi sikiön leukaa. Kun hän saa leuasta pitävän otteen, synnyttäjää kehotetaan ponnistamisen sijasta läähättämään ja sikiön pää kehitellään varovasti esiin kohottamalla sitä leuasta. Kun sikiön eturaivo ja otsa ovat syntyneet, painetaan tarvittaessa väliliha sikiön leuan alle (Soiva 1977; Paananen ym ) Oikean kädellä voidaan myös tukea supistuksen aikana välilihaa venyttäviä kudoksia, siten että painetaan välilihaa vasten, aina kun tarjoutuva osa venyttää sitä voimakkaasti. Painamisen voimakkuutta säädellään niin, ettei kuitenkaan estetä välilihan välttämätöntä vähittäistä venyttymistä ja pingottumista leveämmäksi ja ohuemmaksi. (Heinricius 1892.) Oikean käden peukalolla ja etusormella voidaan myös painaa tai kuroa välilihaa sivuilta välilihan keskiviivaa kohti, missä kiristys ja jännitys ovat suurimpia (Paananen ym. 2007; Soiva 1977) Venyttynyttä ja jännittynyttä välilihaa voidaan myös kannatella oikean käden peukalonhangalla (Pippingsköld 1877). Niin ikään välilihaa voidaan tukea nostamalla sitä oikealla kädellä eteenpäin (Törngren 1906) tai painamalla sitä oikealla kädellä alhaalta ylös ja takaa eteenpäin (Pippingsköld 1877). Toisissa tukemisen kuvauksissa tukemiseen ei liitetä oikealla kädellä tapahtuvaa pään kontrolloitua ulosauttoa. Tukemista jatketaan edellä kuvatulla tavalla, kunnes sikiön koko otsa on tullut esiin. Sen jälkeen annetaan pään tulla välilihan yli mieluiten supistusten väliaikoina. (Törngren 1905.) Vasemman käden tehtävänä on myös sikiön pään flexion ylläpito (flexio-tekniikka), kunnes niskakuoppa on symfyysin alla. Oikealla kädellä on taas ajateltu tuettavan pään ekstensiota nostamalla sikiön leuasta, ns. Ritgenin manööveri (esim. Paananen ym ) Tavoitteena on pidetty sitä, että pää syntyisi introituksen läpi pienin mahdollinen ympärys edellä. Pään syntymisnopeutta kontrolloitaessa ja välilihaa tuettaessa sen säännöllistä kiertymistä häpyliitoksen ympäri ei tulisi kuitenkaan estää. Mikäli näin tapahtuu, pää ei leikkaa introitusta pienimmässä 9

10 mahdollisessa ympärysmitassa, joka puolestaan altistaa välilihan repeämille. (Törngren 1906, Myrfield, Brook & Creedy 1997.) Kun välilihan vaurioita pyritään estämään, on manuaalisen tuen lisäksi olennaista synnyttäjän ja kätilön välinen kontakti ja kätilön ohjaus. Luottamuksellisessa vuorovaikutussuhteessa kätilö säätelee ponnistusvaiheen etenemistä antamalla synnyttäjälle ohjeita, milloin ja millä voimakkuudella tämän tulee ponnistaa tai olla ponnistamatta. Tämän päivän kätilötyössä välilihan tukemismenetelmien käyttö on kirjavaa, eri tukemismenetelmät ovat kätilötyön käytännössä sekoittuneet ja vaihtelevat kätilökohtaisesti. Eri tukemistekniikoista ei myöskään ole tehty kattavaa vertailevaa tutkimusta (Aasheim, Nilsen, Lukasse & Reinar 2007). Edellä kuvatun perinteisen kaksin käsin tukemisen (ns. hands ontekniikka) asemasta voidaan käyttää ns. hands off-teknikkaa (de Souza Caroci da Costa & Conzales Riesco 2006). Sillä tarkoitetaan tilannetta, jossa kätilö kontrolloi vasemmalla kädellä pään syntymisnopeutta, mutta ei tue oikealla kädellä välilihaa. Hands poised-tekniikalla (McCandlish, Bowler, Asten, Berridge, Winter, Sames, Garcia, Renfrew & Elbourne 1998) tarkoitetaan liberaaleinta tukemistekniikkaa, jossa kätilö ei koske tarjoutuvaan osaan eikä välilihaan. Kätilö on kuitenkin valmiudessa tarvittaessa tukemaan tarjoutuvaa osaa, jos näyttää siltä, että tarjoutuva osa syntyy liian nopeasti. Välilihan repeämät Välilihan repeämät on luokiteltu neljään eri luokkaan niiden vaikeusasteen mukaan (Taulukko 1). Kansainvälisesti käytössä on useita erilaisia luokituksia (esim. Fernando & Sultan 2004; Royal College of Obstetricians and Gynecologists 2004). Tässä suosituksessa käytetään ICD-10 Toimenpideluokitusta. Taulukko 1. Välilihan repeämät ICD-koodeineen vaikutusasteen mukaan (ICD-10) Välilihan 1. asteen repeämä Välilihan ihon, häpyhuulien, emättimen ja/tai emättimen pohjukan repeäminen synnytyksen aikana Välilihan 2. asteen repeämä Välilihan ja emättimen lihasten repeytyminen synnytyksessä, lantionpohjan repeytyminen synnytyksessä Välilihan 3. asteen repeämä Peräaukon sulkijan repeytyminen, peräsuolen ja emättimen väliseinän repeytyminen synnytyksessä Välilihan 4. asteen repeämä Peräaukon ja/tai peräsuolen limakalvon repeytyminen synnytyksessä Episiotomia Episiotomilla eli välilihan leikkauksella tarkoitetaan emättimen ulkoaukon suurentamista leikkaamalla saksilla välilihaa. Episiotomia tehdään tarvittaessa sikiön pään jo painaessa välilihaa. 10

11 Etu- ja keskisormet viedään emättimeen ja leikataan sormien välistä riittävä haava. (Saarikoski 1994, ). Episiotomiatyyppejä ovat mediaalinen, mediolateraalinen ja lateraalinen (kuva 1). Mediaalinen episiotomia leikataan suoraan välilihan keskiviivaan, mediolateraalinen episiotomia tehdään välilihan keskiviivan oikealle puolelle viistoon sivulle (45 asteen kulmassa alkaen keskiviivasta (Apuzzio, Vintzileos & Iffy 2006.)) ja lateraalinen välilihan leikkaus tehdään noin kello seitsemän-kahdeksan kohdalta viistoon (Soiva 1977, ; Paananen ym. 2006, 259). Episiotomiatyyppien nimitykset ovat sekoittuneet sekä tutkimuksissa että käytännön kätilötyössä. Suomessa ja Euroopassa suoritettavaa episiotomiatyyppiä nimitetään mediolateraaliseksi, vaikka se onkin tosiasiassa lateraalinen episiotomia. Mediaalinen episiotomia kirurgisena toimenpiteenä rikkoo emättimen limakalvon, ihon, ihonalaiskerroksen sekä lihaksista keskiviivassa sellaisen alueen, jossa yhdistyvät paisuvaislihas (m. bulbocarnosus), istuinluu-paisuvaislihas (m. ischiocavernosus, joka kuitenkaan ei katkea, koska se sijaitsee kutakuinkin klitoriksen tasolla) sekä pinnallinen poikittainen perineaalinen lihas. Tätä aluetta kokonaisuudessaan kutsutaan perineal bodyksi, josta alaspäin sijaitsee ulompi peräaukon sulkijalihas. Tämä lihas on vaarassa rikkoutua leikattaessa episiotomia mediaalisesti. Mediolateraalisessa episiotomiassa rikkoutuvat samat pinnalliset kerrokset kuin mediaalisessa episiotomiassa, mutta lihaksista katkeaa värvelihaksen (m. bulbocavernosus) säikeitä. Ns. perineal bodyn ei pitäisi katketa. (Apuzzio, Vintzileos & Iffy 2006.) Lateraalisessa episiotomiassa anatomisten rakenteiden perusteella arvioituna vaurioituvat samat alueet kuin mediolateraalisessakin episiotomiassa. Episiotomian suositeltavasta pituudesta ei ole yksiselitteitä näkemystä. Mediaalisen episiotomian pituudeksi on kirjallisuudessa mainittu noin 2-3 cm. Mediolateraalisen episiotomian tulisi puolestaan olla sen mittainen, että se sallii sikiön pään syntyä. (Apuzzio, Vintzileos & Iffy 2006.) Lateraalisen episiotomian pituudesta ei kirjallisuudessa ole mainintaa. Tutkimukset suosittavat episiotomian harkittua käyttöä, koska se aiheuttaa jo aikaisemmin mainittuja haittoja, eikä rutiinimaisen käytön ole todettu vähentäneen vaikeita synnytysrepeämiä verrattaessa toimenpiteen harkittuun käyttöön (Carroli & Mignini 2009, Räisänen 2011). Episiotomiaa tulisi käyttää harkiten, mutta episiotomian käytön indikaatioita ei ole nimetty. Käytännössä sikiön asfyksia on ainoa selkeä indikaatio. Kirjallisuudessa mainitaan myös muita indikaatioita, kuten pihti- ja imukuppisynnytys, ennenaikainen synnytys, perätilasynnytys, aiempi välilihan 3. ja 4. asteen repeämä tai iso pehmytosavastus (Cleary-Golman & Robinson 2003; Saarikoski 1994). Tavallisesti kätilö ompelee episiotomian jälkeisten syntymisen jälkeen. Ensin suljetaan emättimen limakalvo, sitten välilihan lihaskerros anatomisesti oikein. Lopuksi suljetaan iho esimerkiksi jatkuvalla ihonalaisella ompeleella (ks. Kettle, Hills & Ismail 2007). Nykyisin on käytössä myös ns. yhden langan ompelutekniikka. Välilihan huolellisella ja anatomisesti oikealla korjaamisella on merkitystä välilihan ja lantionpohjan myöhemmälle kiinteydelle. (Soiva 1977; Paananen ym ) 11

12 HOITOTYÖN SUOSITUKSEN LAADINNAN TOTEUTTAMINEN Hoitotyön suosituksen taustalla on systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jossa etsittiin vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1. Millaiset kätilötyön menetelmät ovat merkittäviä peräaukon sulkijalihaksen repeämän ehkäisemisessä matalan riskin synnyttäjällä alatiesynnytyksen ponnistusvaiheessa? 1.1 Mitkä sikiöön, synnyttäjään tai synnytyksen hoitoon liittyvät tekijät ovat peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijöitä? 1.2 Mikä yhteys on kätilön läsnäololla peräaukon sulkijalihasrepeämien ehkäisyssä ja välilihan vaurioitumattomuudessa? 1.3 Mitä merkitys aktiivisen ponnistamisen aloitusajankohdalla on peräaukon sulkijalihasrepeämien ehkäisyssä? 1.4 Mikä merkitys synnyttäjän asennolla on synnytyksen aktiivisessa ponnistusvaiheessa peräaukon sulkijalihasrepeämien ehkäisyssä? 1.5 Mikä merkitys synnyttäjän ohjatulla ponnistamisella (=ns. Valsalva-metodilla, jossa kätilö ohjaa synnyttäjää vetämään keuhkot täyteen ilmaa, pidättämään hengitystä ja ponnistamaan) vs. spontaanilla ponnistamisella on synnytyksen aktiivisessa ponnistusvaiheessa peräaukon sulkijalihasrepeämän ehkäisyssä? 1.6 Mikä merkitys on synnytyksen aikaisella veteen upottautumisella (ammeeseen tai altaaseen) ja vesisynnytyksellä peräaukon sulkijalihasrepeämän ehkäisyssä? 1.7 Mikä merkitys välilihan hieromisella yhdessä öljyjen tai rasvojen kanssa on peräaukon sulkijalihasrepeämän ehkäisyssä? 1.8 Mikä merkitys erilaisilla välilihan tukemistekniikoilla vs. tukematta jättämisellä aktiivisessa ponnistusvaiheessa on peräaukon sulkijalihasrepeämän ehkäisyssä? 1.9 Mikä merkitys kylmäpakkauksen käytöllä on synnytyksen aktiivisessa ponnistusvaiheessa peräaukon sulkijalihaksen repeämän ehkäisyssä? 1.10 Mikä merkitys lämpöpakkauksen käytöllä on synnytyksen aktiivisessa ponnistusvaiheessa peräaukon sulkijalihaksen repeämän ehkäisyssä? 1.11 Millainen yhteys episiotomian käytöllä on peräaukon sulkijalihasrepeämään? 1.12 Mikä merkitys kohdun pohjasta painamisella on peräaukon sulkijalihasrepeämän ehkäisyssä? 12

13 2. Millaiset suosituslauseet kuvaavat kätilötyön menetelmiä, joilla pyritään ehkäisemään peräaukon sulkijalihaksen repeämän syntyminen alatiesynnytyksen ponnistusvaiheessa? Aineiston valintakriteerit Kirjallisuuskatsaus rajattiin tutkimuksiin, jotka käsittelivät alatiesynnytyksen ponnistusvaihetta ja siinä käytettäviä kätilötyön menetelmiä, joiden tarkoituksena on estää välilihan vaurioituminen ja ehkäistä peräaukon sulkijalihaksen repeämien syntymistä. Kirjallisuuskatsauksen ulkopuolelle jätettiin tutkimukset, jotka koskivat korkean riskin synnyttäjää tai synnytystä, imukuppi-, pihtisynnytystä tai perätilasynnytystä sekä synnytystä keisarileikkauksella. Aineiston valintakriteerit kuvataan taulukossa 2. Taulukko 2. Kirjallisuuskatsauksen artikkeleiden sisäänotto- ja poissulkukriteerit Artikkeleiden sisäänottokriteerit Tutkimus (RCT-tutkimus, kvasikokeellinen, muu määrällinen tai laadullinen tutkimus) Review-artikkeli, systemaattinen katsaus, hoitosuositus Tieteellinen julkaisu Tutkimus käsittelee välilihan 3. ja 4. asteen repeämien riskitekijöitä Tutkimus käsittelee välilihan hoitoa, 3. ja 4. asteen repeämien ehkäisemistä alatiesynnytyksen ponnistusvaiheessa Tutkimus käsittelee mediaalista, mediolateraalista tai lateraalista episiotomiaa Tutkimus kuvailee, arvioi tai vertailee menetelmiä, joiden tarkoituksena on hoitaa ja suojella välilihaa, sekä estää välilihan peräaukon sulkijalihaksen repeämiä alatiesynnytyksessä Tutkimuksen sovellettavuus suomalaiseen alatiesynnytyksen ponnistusvaiheen synnytyksen hoidon käytänteisiin Artikkeleiden poissulkukriteerit Ei-tieteelliset tutkimukset ja artikkelit Asiantuntija-artikkelit, asiantuntijoiden kommentit Tutkimus käsittelee alatiesynnytyksen avautumis- tai jälkeisvaihetta Tutkimus käsittelee keisarileikkausta, imukuppi- ja pihtisynnytystä tai perätilasynnytystä, eikä siinä ole yhteyttä välilihan hoitoon eikä peräaukon sulkijalihaksen repeämän ehkäisyyn Tutkimus käsittelee tilastoja, välilihan hoitoon liittyvää henkilökunnan koulutusta tai laatutyötä Tutkimus käsittelee riskisynnytystä tai riskisynnyttäjää Tutkimuksessa ei ole selvitetty episiotomiatyyppiä, se on ilmaistu epämääräisesti tai sitä ei pystytty päättelemään tutkimuksesta Ammattilehtien artikkelit Tutkimuksen soveltumattomuus (kulttuurikysymykset) suomalaiseen alatiesynnytyksen ponnistusvaiheen hoitokäytänteisiin Englannin- ja suomenkielinen artikkeli Julkaisuvuosi ,

14 Aineistonkeruu Aineistonkeruu tehtiin seuraavista tietokannoista: CINAHL Full Text CDR, Centre for Reviews and Dissemination Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) & Cochrane Central Register of Controlled Trials & Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) US National Library of Medicine MEDLINE), PubMed MEDIC LINDA Clinical Trials.gov (A service of the U.S. National Institutes of Health) ISRCTN Register ANZCTR Australian New Zealand Clinical Trials Registry Netherlands Trial Register UMIN Clinical Trials Registry Haku rajattiin vuosille Haun suorittamisessa konsultoitiin sekä Kuopion yliopistosairaalan tieteellisen kirjaston että Jyväskylän ammattikorkeakoulun informaatikkoa. Englanninkielisten hakusanojen lisäksi käytettiin mm. MeSH-sanastoa. Hakusanojen yhdistämisessä käytettiin erilaisia variaatioita käyttämällä synonyymien kohdalla AND- ja ORmääritteitä. NOT-määritettä käytettiin, kun haun ulkopuolelle haluttiin rajata riskisynnyttäjät ja korkean riskin synnyttäjät sekä synnytykset. Aineiston keruussa tietokannoista käytettiin kahta hakustrategiaa. Ensiksi tehtiin ns. laaja haku, aloittaen esimerkiksi termeillä midwifery, nurse midwife ja labor. Koska ne tuottivat hyvin runsaasti viitteitä, kohdennettiin ja rajattiin hakua tarkempien hakusanojen avulla. Toiseksi tehtiin ns. tarkennettu haku suoraan täsmällisillä hakusanoilla, esimerkiksi episiotomy tai perineum/injuries. Käytetyt hakusanat ja hakulausekkeet tietokannoittain on esitetty liitteessä 1. Aineiston keruussa hyödynnettiin automaattista uutuusseurantaa (Auto Alert) PubMed- ja CINAHL-tietokannoista ajanjaksolla marraskuu syyskuu Hakuohjelmaan ohjelmoitiin kirjallisuuskatsauksessa käytetyt ns. tarkennetun haun hakusanat. CINAHLin hakusanat olivat perineum AND labor and second stage, episiotomy AND lateral episiotomy or midline episiotomy sekä active stage OR passive stage AND pushing AND labor. PubMedin (MEDLINE) hakusanat ja lausekkeet olivat episiotomy, perineum AND care AND perineal laceration OR perineal tears AND prevention, episiotomy) AND midline OR mediolateral, perineum AND care, pushing AND labor) AND active stage OR passive stage AND labor, sekä active stage OR passive stage AND labor. Aineistonkeruussa tehtiin myös manuaalinen haku aikaisemmista Cochrane-katsauksien lähdeluetteloista sekä aihealueen suosituksiin, jotka liittyivät aihepiiriin (ks. taulukko 3). Manuaalisen haun perusteella hankittiin asiayhteyden ja otsikon perusteella hakukriteerit täyttävät tutkimukset. Tämän lisäksi suoritettiin haku Google Scholar:sta vuosilta hakusanoilla episiotomy, protect perineum ja pushing technique and labor and perineum". 14

15 Taulukko 3. Manuaalinen haku Manuaalisen haun kohteet Cochrane-katsaukset ja protokollat Carroli, G. & Mignini, L Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Gupta, J.K., Hofmeyr, G.J., Smyth, R.M.D Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 Muut suositukset Aasheim, V., Nilsen, A.B.V., Lukasse, M. & Reinar, L.M Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD WHO Care in Normal Birth: a practical guide. Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit. Family and Reproductive Health. World Health Organization. Geneva. RCM Evidence based guidelines for midwifery-led care in labour. Good Practice Points. 4 th Edition. Handläggning av normal förlossning State of art Socialstyrelsen, Stockholm. Enkin, M., Keirse, M.J.N.C., Neilson, J., Crowther, C., Duley, L., Hodnett, E. & Hofmeyr, J A guide to effective care in pregnancy and childbirth.3rd Edition. Oxford University Press: New York, National Institute for Clinical Excellence. Intrapartum care. Intrapartum care: management and delivery of care to women in labour. Clinical guideline (päivitetty 2008) Aineiston haku- ja valintaprosessi on kuvattu kuviossa 1. Haku- ja valintaprosessin kaikissa vaiheissa sovellettiin samoja, taulukossa 2. esitettyjä tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteereitä. Varsinainen tiedonhaku tuotti yhteensä 2875 tutkimus- ja muuta artikkelia. Viitteiden valinta tehtiin ensin otsikko- ja tiivistelmätasolla, jonka jälkeen työryhmässä valintoja verrattiin ja eriävistä näkemyksistä keskusteltiin. Otsikoiden perusteella valittiin 825 tutkimusta ja tiivistelmien perusteella valittiin 398 tutkimusta, jotka käsittelivät välilihan hoitoa, välilihan repeämien ehkäisyä ja repeämien ehkäisyyn liittyviä kätilötyön menetelmiä, sekä välilihan leikkausta. 15

16 tutkimus- ym. artikkelia, joista otsikon perusteella hyväksyttiin artikkelia. Tiivistelmien perusteella hyväksyttiin mukaan artikkelia Otsikon perusteella poissuljettiin artikkelia. Esimerkiksi operatiivisiin synnytyksiin, synnytyksen muiden vaiheiden hoitoon, repeämien tilastointiin tai koulutusinterventioihin liittyvät tutkimukset tai tutkimukset, joissa synnytyksen hoitokäytänteet poikkesivat länsimaisista käytänteistä merkittävästi. Tiivistelmien perusteella poissuljettiin artikkelia. Esimerkiksi operatiivisiin synnytyksiin, synnytyksen muiden vaiheiden hoitoon, repeämien tilastointiin tai koulutusinterventioihin liittyvät tutkimukset tai tutkimukset, joissa synnytyksen hoitokäytänteet poikkesivat länsimaisista käytänteistä merkittävästi. Kokotekstien perusteella hyväksyttiin mukaan artikkelia Koko tekstien perusteella poissuljettiin artikkelia. Esimerkiksi poissulkukriteerit täyttävät ja metodisesti puutteelliset tutkimukset. Hoitotyönsuosituksen perustaksi valittiin artikkelia Koko tekstien sisällön perusteella poissuljettiin artikkelia. Esimerkiksi poissulkukriteerit täyttävät ja metodisesti puutteelliset tutkimukset. Kuvio 1. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen aineistonkeruu ja aineiston valinta Työryhmän puheenjohtaja ja akateemisen tutkinnon omaavat työryhmän jäsenet lukivat tiivistelmät. Tiivistelmistä valittiin mukaan 261 kokotekstiä, jotka työryhmän puheenjohtaja ja työryhmän jäsenet arvioivat. Valinta käsiteltiin työryhmässä. Jos valinnoista oltiin eri mieltä, annettiin tutkimusartikkeli arvioitavaksi kolmannelle työryhmän jäsenelle. Tämän jälkeen eriävistä näkemyksistä keskusteltiin, kunnes saavutettiin yksimielisyys. Kliinisen kätilötyön edustajat eivät osallistuneet aineiston valintaan eivätkä arviointiin. Kokotekstien sisällön arvioinnin jälkeen katsauksen aineistoon jäi 86 tutkimusta. Aineiston haku- ja valintaprosessin eri vaiheissa rajattiin ulkopuolelle sellaiset artikkelit, jotka olivat asiantuntijoiden mielipiteitä, kannanottoja, kommentteja tai oppikirjojen artikkeleita sekä tutkimusten kaksoiskappaleet. Hakutulosten päivittäminen tehtiin CINAHL-, Journals@Ovid Full Text-, PubMed (MEDLINE)-, Cochrane-, CRD (DARE, NHS EED, HTA)-tietokannoista syys-joulukuussa Päivityshaku rajattiin vuosille Se tuotti 485 tutkimusta suosituksen aineistoksi. Päivityshaun kokotekstien arvioinnin jälkeen hausta katsauksen otettiin mukaan kolme tutkimusta. Kaiken kaikkiaan aineistoksi jäi 89 tutkimusta (taulukko 4). 16

17 Taulukko 4. Aineistonkeruun vaiheet, tulokset ja läpikäytyjen kokotekstien määrä, sekä arvioinnin jälkeen mukaan otettujen tutkimusten määrä Hakuvaihe Otsikko (n) Tiivistelmä (n) Kokoteksti (n) Hyväksytty (n) Ensimmäinen tiedonhaku (elokuu syyskuu 2009) Manuaalinen haku ja Google Scolar-haku Automaattinen uutuusseuranta (marraskuu 2009-helmikuu 2010) Uutuusseuranta (maaliskuu syyskuu 2010) Päivityshaku Yhteensä Taulukossa 5 esitetään kirjallisuuskatsaukseen valittujen kokotekstien määrä aihealueittain. Valtaosa kokoteksteistä liittyi repeämien riskitekijöihin, välilihan leikkaukseen ja ponnistamiseen. Taulukko 5. Kirjallisuuskatsaukseen valitut kokotekstit aiheittain Aihe (n) Aihe (n) Repeämän riskitekijät 24 Välilihan leikkaus 16 Välilihan hieronta raskausaikana ja ponnistusvaiheessa Välilihan tukeminen 6 Ponnistaminen 16 Kylmä- ja kuumapakkausten käyttö 1 8 Sikiön tarjonta 1 Veden käyttö 2 Kohdun pohjasta painaminen 2 Muut menetelmät (esim. kätilöjohtoinen synnytyksen hoito, jatkuva tuki) Useiden menetelmien yhteistarkastelu 9 Yhteensä 89 4 Näytön asteen arviointi Näytön aste arvioitiin käyttämällä taulukossa 6 esitettyjä kriteereitä (ks. Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin hoitotyössä 2004). 17

18 Taulukko 6. Näytön asteen arviointikriteerit ASTEIKKO A B C (a) NÄYTÖN ASTE Meta-analyysi, hyvä systemoitu katsaus. Systemoitu katsaus, yksi satunnaistettu hoitokoe (RCT = randomized controlled trial) tai useita hyviä kvasikokeellisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Yksi hyvä kvasikokeellinen tutkimus tai useita muita kvasikokeellisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. C (b) C (c) D Useita määrällisesti kuvailevia tai korrelatiivisia tutkimuksia, joissa samansuuntaiset tulokset. Useita hyviä laadullisia tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Yksittäiset hyvät muut tutkimukset, tapaustutkimukset, konsensuslausumat ja asiantuntijaarviot. Kun näyttö on arvostettujen asiantuntijoiden konsensuksen tulosta, kuvataan, miten se on syntynyt. Aineiston arvioinnin apuna käytettiin artikkeleiden arviointilomakkeen kriteereitä, jotka oli kehitetty Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin -hankkeessa. Kriteerit olivat: 1. tutkimuksen tausta, kirjallisuuskatsaus, 2. tutkimuksen tarkoitus ja ongelmat/tehtävät, 3. kohderyhmä, 4. tutkimusasetelma, 5. hoitotyön interventio ja sen tarkoitus, 6. tutkimuksessa käytetyt mittarit, 7. aineistonkeruu, 8. analyysimenetelmät, 9. luotettavuus (aineisto ja analyysi), 10. eettisyys, 11. keskeiset tulokset, 12. kliininen merkitys ja 13. tulosten soveltuvuus. Tulokset käsiteltiin työryhmässä. Aineiston analysointi Hoitotyön suosituksen pohjana on järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus, jonka aineisto koostui sekä kotimaisista että kansainvälisistä tutkimus- ja katsausartikkeleista. Artikkelit valittiin edellä kuvatun hakustrategian mukaisesti. Aineiston valintaa ohjasivat etukäteen laaditut artikkeleiden poissulkuja sisäänottokriteerit. Hankittu aineisto koostui hoitotieteellisistä ja lääketieteellisistä tutkimusartikkeleista. Suosituksen perustana olevan kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset on kuvattu liitteessä 2. Sen perusteella hoitotyön suosituksen käyttäjällä on mahdollista arvioida niiden soveltuvuutta suosituksen perustaksi. Peräaukon sulkijalihaksen repeämien riskitekijöiden merkittävyyden tutkimiseen meta-analyysi ei ollut mahdollinen vaihtoehto (ks. Glasziou, Irwig, Bain & Colditz 2001). Välilihan 3. ja 4. asteen repeämät ovat moniulotteinen ilmiö, johon vaikuttavat useat eri taustatekijät, joita on vaikea kontrolloida kohorttitutkimuksissa, joita suurin osa relevanteista tutkimuksista oli. Kaikkia vaikuttavia taustatekijöitä ei kerätä synnytysrekistereihin, joten niistä on vähän tietoa monissa tutkimuksissa (ks. Flood, & Small 2009.) Analysointia hankaloittaa myös eri maiden erilaiset toimintatavat (mm. synnytyksiä hoitavat lääkärit ja/tai kätilöt, vaihtelevat välilihan 18

19 tukemiskäytännöt, erilainen episiotomia) synnytyksen yhteydessä sekä synnyttäjäaineiston erot, kuten synnyttäjän etninen tausta. Tämän lisäksi heterogeenisuutta artikkeleiden välille tuo hieman toisistaan eroavat määrittelyt välilihan repeämien vaikeusasteille sekä niiden havainnoinnin objektiivisuus. Kiinteiden vaikutusten meta-analyysissa halutaan etsiä halutulle efektille, tässä tapauksessa peräaukon sulkijalihaksen repeämisen riskille yksi oikea arvo, jota kaikissa tutkimuksissa olisi yritetty mitata, ja meta-analyysi antaisi efektille tarkemman arvon. Kiinteiden vaikutusten malli ei salli kuitenkaan heterogeenisuutta tutkimusten välillä, jota tässä tapauksessa kuitenkin on ilmiön moniulotteisuuden takia runsaasti. Jos meta-analyysia haluttaisiin tehdä, täytyisi valita satunnaisten vaikutusten meta-analyysi, joka sallii heterogeenisyyden myös tutkimusten välillä. Tämä analyysi ei kuitenkaan anna vastausta Suomen tilanteessa riskien arviointiin, vaan sillä pystytään tutkimaan vain eri tutkimusten heterogeenisyyden suuruutta sekä mahdollisesti etsiä vastauksia heterogeenisyyden syihin. Tästä syystä tutkimusartikkelit analysoitiin poimien, pelkistäen taulukkoon niistä keskeiset peräaukon sulkijalihaksen repeämien riskiä lisäävät ja vähentävät tekijät sekä repeämien ehkäisemiseen liittyvät kätilötyön menetelmät. Yksittäisestä tutkimuksesta arvioitiin alustavasti jo näytön astetta. Tutkimustuloksien pelkistämisen jälkeen samaa teemaa koskevat tulokset koottiin yhteen ja niiden perusteella työryhmän puheenjohtaja laati alustavat ehdotukset suosituslauseista ja arvioi suosituslauseen näytön asteen. Tämän jälkeen alustavia suosituslauseita tarkennettiin ja muotoiltiin edelleen useaan kertaan asiantuntijatyöryhmässä ja päätettiin suosituslauseen näytön aste. Lausuntokierroksen jälkeen suosituslauseita vielä täsmennettiin. HOITOTYÖN SUOSITUS Jokaisen suosituslauseen yhteydessä ilmoitetaan sitä puoltava tutkimuskirjallisuus. Suosituslauseen ja sitä tukevan tutkimuksen ohessa esitetään näytön aste (A-D). Mikäli suosituslauseet perustuvat kliiniseen asiantuntemukseen ja kokemukseen (työryhmä suosittaa) tai aikaisempaan synnytyksen hoidon suositukseen, suosituslauseessa viitataan näytön asteeseen D. Synnytykselle ja siihen liittyneenä välilihan repeämille on luonteenomaista, että ne ovat aiheena moniulotteisia. Lisäksi joistakin repeämien ehkäisyn hoitokäytännöistä on olemassa vähän relevantteja tai kontrolloituja tutkimuksia, joten osa suosituksista on perusteltu työryhmän näkemyksellä. Peräaukon sulkijalihaksen repeämän riskitekijöiden huomiointi Taulukossa 7. esitetään peräaukon sulkijalihaksen repeämiin yhteydessä olevia riskitekijöitä. 19

20 Taulukko 7. Repeämän riskitekijät Seuraavien tekijöiden on todettu ilmeisesti lisäävän peräaukon sulkijalihaksen repeämäriskiä Seuraavien tekijöiden ja peräaukon sulkijalihaksen repeämillä on todettu olevan vain kohtalainen yhteys Seuraavilla tekijöillä saattaa olla yhteys peräaukon sulkijalihaksen repeämiin sikiön pään suuri ympärysmitta (6, 52, 87): B ensisynnyttäjyys (3,4,5,6,8,10,11, 15, 16,18, 21, 24, 52, 67, 87): B aikainen/välitön ponnistaminen (21): B episiotomia (4, 20, 21, 23, 47, 69, 74, 79): B lapsen suuri syntymäpaino 3,5-4kg) (1, 3-5, 8,10,11,15 19, 21-24, 47, 67, 87, 88): C sikiön suuri koko yhdessä synnytyksen käynnistämisen kanssa (8): C sikiön suuri koko ja yhdessä pihti- tai imukuppisynnytyksen kanssa (10): C sikiön tarjontavirhe (yleensä avonainen tarjonta) (11, 15, 19, 21, 22, 24, 82): C hartiadystokia (7,19): C etninen tausta (5, 18, 87): C synnyttäjän pituus alle 145 cm (67): C synnyttäjän diabetes (87): C ensisynnyttäjyys yhdessä avonaisen tarjonnan kanssa (24): C ensisynnyttäjyys yhdessä lapsen suuren painon (> 4kg) imukuppi- tai pihtisynnytyksen kanssa, joka on tehty avonaisen tarjonnan takia (24): C synnyttäjän korkea ikä (5,7, 33, 87): C yliaikaisuus (h 40 42) (3,9,15): C aikaisempi peräaukon sulkijalihaksen repeämä (12,19): C aikaisempi keisarileikkaus (87): C synnytyksen käynnistäminen (15, 21, 87): C ponnistusvaiheen pitkittyminen (yleensä yli 2h) (4, 6, 10 15, 19, 21, 26, 27): C aktiivinen ponnistaminen pitkittynyt (4, 18, 22): C epiduraalipuudutus (4, 21): C spinaalipuudutus (9): C Valsalva-metodilla ponnistaminen (47): C pihtisynnytys (1,5,6,8 10,13,14,16,17,19, 20 22, 24, 67, 87, 88): C imukuppisynnytys (4,7,10,15, 17, 19, 20 24, 42, 87, 88): C pihtisynnytys yhdessä episiotomian kanssa (13, 14): C imukuppisynnytys yhdessä episiotomian kanssa (13): C imukuppisynnytys puoli-istuvassa asennossa (7, 33): C pihti- tai imukippisynnytys yhdessä avonaisen tarjonnan kanssa (24): C mediaalinen episiotomia (1,3,5 8,11, 16,17, 19,66,67): C mediolateraalinen episiotomia (12, 73, 87): C riittämätön näkyvyys välilihaan (4): C välilihaa ei tueta synnytyksen ponnistusvaiheessa (4): C kohdun painaminen (3): C välilihan turvotus (4,6, 42): C oksitosiinin käyttäminen synnytyksessä (4,6): D 20

21 Taulukko 8. Välilihan repeämiä ehkäisevät tekijät Seuraavien tekijöiden on todettu ilmeisesti ehkäisevän peräaukon sulkijalihaksen repeämiä sikiön pään synnyttäminen supistusten välillä eli lapsen pään syntymisnopeuden kontrollointi (47): B Seuraavien tekijöiden ja peräaukon sulkijalihaksen repeämien ehkäisemisen välillä on todettu olevan vain kohtalainen yhteys Seuraavat tekijät saattavat ehkäistä peräaukon sulkijalihaksen repeämiä välilihan tarkkailu imukuppisynnytyksen aikana (7,33): C välilihan tukeminen (4): C episiotomia synnytyksissä, joissa ei käytetty pihtejä tai imukuppia (13,14, 52): C mediolateraalinen episiotomia imukuppisynnytyksessä (15): C mediolateraalinen episiotomia ensisynnyttäjillä (24, 87): C lateraalinen episiotomia ensisynnyttäjillä (22): C lateraalinen episiotomia imukuppisynnytyksessä ensisynnyttäjillä (22): C mediolateraalinen episiotomia (72,88): D SUOSITUKSET Kätilön tulisi tietää ja tunnistaa sikiöön, synnyttäjään ja synnytyksen hoitoon liittyvät peräaukon sulkijaliharepeämien riskitekijät ja ennakoida ne synnyttäjän hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. (C) Kätilön tulisi tarkkailla välilihaa, sen myötäävyyttä, korkeutta, mataluutta, arpisuutta, väriä ja limakalvojen kuntoa, erityisesti silloin kun synnytykseen kasaantuu useita peräaukon sulkijalihasrepeämän riskitekijöitä (imukuppi- tai pihtisynnytys, iso sikiö, sikiön tarjontavirhe, pitkittynyt aktiivinen ponnistusvaihe). Tällöin kätilö pystyy puuttumaan tilanteeseen tukemalla aktiivisesti välilihaa ja leikkaamalla tarvittaessa episiotomian (esimerkiksi ensisynnyttäjän imukuppisynnytyksessä). (C) Synnyttäjän hoidosta vastaava kätilön tulisi seurata ulko- ja sisätutkimuksen avulla sikiön synnytysopillista asemaa eli sikiön asentoa, ryhtiä ja tarjontaa, koska sikiön tarjontavirhe on saattaa lisätä peräaukon sulkijalihaksen repeämiä. (C) Työryhmä suosittaa, että synnytystä hoitava kätilö ohjaisi synnyttäjää etunoja- tai pystyasentoon tai vaihtamaan kylkeä, kun hän epäilee sikiön avonaista tarjontaa. (D) Synnyttäjän hoidosta vastaava kätilön tulisi arvioida itse ulkotutkimuksen avulla sikiön koon, koska sikiön suuri syntymäpaino saattaa lisätä välilihan repeämiä. (C) Tämän lisäksi työryhmä suosittaa, että kätilö hyödyntäisi ulkotutkimuksen yhteydessä tarvittavia esitietoja. Esitiedot: - aiempien lasten syntymäpainot, - sf-mitan kasvu, - äidin BMI ennen raskautta, - raskausajan painon nousu, 21

22 - mahdollinen sokeriaineenvaihdunnan häiriö, - äidin oma syntymäpaino, - mahdollinen painoarvio ultraäänitutkimuksessa ja aiemmat kliiniset painoarviot ja uudelleensynnyttäjän oma arvio sikiön painosta verrattuna edellisiin lapsiinsa. (D) Pihti- ja imukuppisynnytyksessä kätilön tulisi yhdessä synnytyslääkärin kanssa tarkkailla välilihan myötäävyyttä, huolehtia aktiivisesti välilihan suojelusta tukemalla välilihaa, sekä kontrolloimalla sikiön pään syntymisnopeutta, koska pihti- ja imukuppisynnytys, välilihan tukematta jättäminen, riittämän näkyvyys välilihaan sekä välilihan turvotus saattavat lisätä välilihan repeämiä ja sikiön pään syntymisen kontrollointi saattaa ehkäistä repeämien syntymistä. (C) Synnytyksen ponnistusvaihetta hoidettaessa kätilöllä tulisi olla tuntuma välilihan myötäävyydestä ja/tai riittävä näkyvyys välilihan alueelle, riittämätön näkyvyys välilihaan saattaa edistää välilihan repeämän syntymistä ja välilihan tarkkailu puolestaan saattaa ehkäistä repeämiä. (C) Kätilön tulisi tehdä välilihan leikkauksen eli episiotomian vain valikoivasti ja yksilöllisesti harkiten kunkin synnyttäjän kohdalla, koska episiotomia saattaa lisätä peräaukon sulkijalihaksen repeämäriskiä. (C) Kätilön läsnäolo SUOSITUS Kätilön tulisi olla läsnä ja synnyttäjän tukena ponnistusvaiheessa, sillä kätilön jatkuva läsnäolo ja kätilön antama tuki synnyttäjälle ilmeisesti vähentävät välilihan repeämien syntymisen ja välilihan leikkauksen todennäköisyyttä sekä pihti- ja imukuppisynnytyksiä. (B) - kätilöjohtoinen synnytyksen hoidon verrattuna lääkärijohtoiseen on todettu ilmeisesti vähentävän episiotomioita, vakavia välilihan vaurioita, interventiota ja operatiivisia synnytyksiä (75, 77, 96): B - kätilön olleessa jatkuvasti läsnä ja tukiessa synnyttäjää oli useammin spontaani alatiesynnytys ja vähemmän operatiivisia eli pihti- ja imukuppisynnytyksiä (76, 94): A (huom. lääkäri on yleensä läsnä komplisoituneissa synnytyksissä) - lääkärijohtoisella synnytyksen hoidolla todettiin olevan vain kohtalainen yhteys repeämiin (9, 34): C (huom. lääkäri on yleensä läsnä komplisoituneissa synnytyksissä) - lääkärijohtoisella synnytyksen hoidolla yhdessä sikiön suuren koon kanssa todettiin olevan vain kohtalainen yhteys repeämään (9,11): C (huom. lääkäri on yleensä läsnä komplisoituneissa synnytyksissä) - suurella synnytysyksiköllä todettiin olevan vain kohtalainen yhteys repeämiin (87): C 22