Johanna Sinkkonen & Tiina Palmu Järvenpään kaupunki

Transkriptio

1 Kehittämistyön artikkeli 1/2016 Johanna Sinkkonen & Tiina Palmu Järvenpään kaupunki Intensiivisellä tuella kohti itsenäisempää asumista Miten ikääntyneiden kotona asumisen tukemiseksi luotu intensiivinen toimintamalli vaikutti asiakkaan elämänlaatuun ja kaupungin kokonaistalouteen Järvenpäässä? Ikääntyneiden määrä kasvaa Järvenpäässä seuraavien 20 vuoden ajan tasaisesti. Tähän vastaamiseksi syntyi kaupungissa vahva halu löytää tulevaisuuteen suuntaava ja vaikuttava uusi toimintamalli, jolla voidaan vaikuttaa kuntalaisten toimintakyvyn ja itsenäisyyden säilymiseen ja kotona asumisen tukemiseen. Kehittämistyön visiona oli, että tehokkaalla, intensiivisellä ja oikea-aikaisella tuella voidaan kuntalaisen omaa osallisuutta, voimavaroja ja aktiivisuutta vahvistaa niin, että näköpiirissä olevien palvelujen tarve siirtyy, vähenee tai poistuu kokonaan. Vision toteuttamiseksi syntyi uusi voimavaralähtöinen intensiivisen tuen toimintamalli, joka tukee asiakasta selviytymään mahdollisimman itsenäisesti ja toimintakykyisesti hänen omassa elinympäristössään läheisverkostonsa turvin. Keskiössä oli asiakkaan oma osallisuus sekä verkoston vahva tuki, jota kaupungin järjestämät palvelut tukevat tarvittavilta osin. Vuoden mittainen suunnitelmallinen kehittämistyö nosti esiin asiakkaan oman motivaation merkityksen. Kun ongelmien ja puutteiden sijaan huomio kiinnitetään aidosti ikääntyneen ja hänen verkostojensa kykyihin, motivaatioon, osaamiseen, osallisuuteen ja toimijuuteen, on pohja asiakkaan voimaantumiselle ja toimintakyvyn lisääntymiselle syntynyt. Tällä uudella asiakkuuden näkökulmalla ja sitä tukevalla intensiivisellä toimintamallilla voitiin vaikuttaa merkittävällä tavalla sekä ikääntyneen elämänlaatuun että kaupungin kokonaistalouteen. Kehittämistyön taustaa Valtakunnallisena ikäpoliittisena linjauksena on tukea ja mahdollistaa ikääntyvien ja muiden tukea tarvitsevien asuminen omassa kodissa mahdollisimman pitkään. Järvenpään väestösuunnitteen mukaan ikääntyneiden määrä kasvaa kaupungissa seuraavien 20 vuoden ajan, voimistuen vuoden 2020 jälkeen. Tämä tarkoittaa, että erityisesti kotihoidon ja tehostetun palveluasumisen tarve lisääntyy merkittävästi tulevien vuosien aikana. Arvion mukaan yli 75-vuotiaiden määrä tulee kotihoidossa noin kolminkertaistumaan vuoteen 2035 mennessä. Myös tehostetun ympärivuorokautisen palveluasumisen tarve kasvaa niin, että vuonna 2033 palveluasumispaikkojen määrä 75-vuotiaiden osalta tulee kaksinkertaistumaan vuoden 2015 tilanteeseen nähden. Nämä palvelutarpeen kasvut tarkoittavat keskimäärin lähes 1 miljoonan euron lisämäärärahaa vuosittain Järvenpäässä siitäkin huolimatta, että Järvenpäässä ikääntyneiden palvelurakenne on Sosiaali- ja terveysministeriön laatusuositusten mukainen. Jotta tähän kasvavaan palvelutarpeeseen pystytään vastaamaan kaupunkien taloudellisen resurssin ollessa rajallinen, luotiin Järvenpään kotona asumista tukevissa palveluissa uudenlaisen monialainen, asiakkaan voimavaroja ja omaan selviytymistä tukeva malli, jossa hänen verkostonsa ja läheisensä ovat aiempaa aktiivisemmassa roolissa. Kehittämistyön tavoite ja tarkoitus Kehittämistyön tavoitteena oli varmistaa asiakkaalle oikea-aikainen, varhainen ja vahvasti omatoimisuutta tukeva kohtaaminen, jossa toteutuu asiakkaan ja hänen läheisverkostonsa aito osallisuus ja kuulluksi tuleminen. Tarkoitus oli, että asiakas voi jatkaa mahdollisimman omatoimisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena asumista omassa kodissaan toimintakyvyn heikkenemisestä tai tuen tarpeen kasvamisesta riippumatta. Kehittämistyön taustalla oli visio siitä, että tehokkaalla, oikein kohdennetulla ja intensiivisellä määräaikaisella tuella voidaan ikääntyneen omaa toimintakykyä ja itsenäisyyttä

2 vahvistaa tietyissä asiakasryhmissä niin, että näköpiirissä olevien palvelujen tarve siirtyy, vähenee tai poistuu kokonaan. Kehittämistyön tavoitteena oli yhdessä henkilöstön kanssa löytää vastauksia sille, mitä tapahtuu, jos ongelmien sijaan huomio kiinnitetään ikääntyneen ja hänen verkostojensa kykyihin, motivaatioon, osaamiseen, osallisuuteen ja toimijuuteen melko passiivisen asiakkuuden ja palvelusaajan sijaan. Keskeisiä kehittämistyön kysymyksiä olivat: 1) Mitä tapahtuu, jos asiakkuutta tarkastellaan uudesta näkökulmasta? 2) Millä keinoilla ikääntyneen ja muun tukea tarvitsevan kuntalaisen palvelutarpeeseen voidaan vaikuttaa tuloksellisesti ja pitkäaikaisesti? 1. Asiakkuuden uusi näkökulma Uuden voimavaralähtöisen toimintamallin ideointi käynnistyi johtotiimin, esimiesten ja henkilöstön työpajoissa joulukuussa Työpajoissa käsiteltiin asiakkuutta sosiaali- ja terveyspalveluissa, voimavaralähtöisen ajattelun perusteita sekä toimivia toimintamalleja Suomesta ja muualta maailmalta. Lisäksi THL toi ajantasaista tietoa ikääntyneiden tilasta ja palvelujen laadun kehittämistarpeista Järvenpään kaupungista ja valtakunnallisesti. Saadun laajan tiedon pohjalta luotiin pohjaideologia asiakkuuden uudeksi näkökulmaksi sekä voimavaralähtöisyyden merkityksestä asiakaskohtaamisessa ja palvelujen suunnittelussa. Perinteisesti palveluohjaus ja palvelutarpeen arviointi lähestyvät asiakasta palvelujen näkökulmasta. Arviointi keskittyy asiakkaan elämän puutteisiin ja ongelmiin, joihin voidaan palvelujen ja tuen avulla vastata. Uudessa näkökulmassa ongelmien ja Positiivinen tulevaisuuskuva luo pohjan ja synnyttää motivaation onnistuneelle kuntoutumiselle. palvelujen sijaan lähdetään liikkeelle asiakkaan omasta näkemyksestä omasta elämästään sekä hänen omasta motivaatiostaan ja tavoitteestaan, johon hän itse on valmis sitoutumaan. Asiakkaan kanssa keskustellaan hänen näkemyksestään omasta tulevaisuudestaan kysymyksellä: Missä näet itsesi (esimerkiksi) puolen vuoden päästä? ja Millaisia asioita tulisi tapahtua, että tähän pääseminen olisi mahdollista? Nämä ovat tärkeitä ja keskeisiä osia uudessa lähestymistavassa, jossa asiakkaan ääni tulee uudella tavalla esiin ja hänen tilanteeseensa nähdään positiivisen tulevaisuuskuvan kautta. Positiivinen kuva omasta tulevasta luo pohjan kuntoutumiselle sekä synnyttää motivaation omatoimisuuden ja aktiivisuuden lisäämiseksi. Asiakas sitoutuu yhdessä laadittuun suunnitelmaan paremmin, kun hän on itse voinut piirtää oman elämänsä tulevaisuuskuvan omin sanoin. Keskeistä on myös, että omaiset ja läheiset kuulevat asiakkaan oman toiveen omasta elämästään ja tulevaisuudestaan. Tulevaisuuskuvan ja tavoitteen näkemisen jälkeen käydään yhdessä läpi kokonaisvaltaisesti asiakkaan voimavarat, joita hänellä on tämän tavoitteen ja tulevaisuuskuvan saavuttamiseksi. Tämän apuna käytetään erilaisia välineitä (RAItoimintakykyarvionti, voimavarakartta ja voimavarapiirakka) sekä sovitaan yhdessä, millaisin askelin hän etenee kohti tavoitetta ja millaisia asioita hän itse tekee tavoitteen saavuttamiseksi. Sen jälkeen keskustellaan läheisten, omaisten ja muun verkoston voimavaroista ja roolista tavoitteen toteutumiseksi. Näiden pohjalta lopuksi arvioidaan, millaista tukea asiakas tarvitsee intensiivisen jakson ajaksi intensiivitiimin kautta. 2. Uuden intensiivisen toimintamallin kehittäminen Asiakkuuden uudelleen tarkastelun taustalla oli ajatus siitä, että ikääntyneen palvelutarpeeseen voidaan vaikuttaa oikea-aikaisella ja asiakkaan itsenäisyyttä ja voimavaroja tukevalla toimintamallilla, jossa asiakas itse asettaa tavoitteensa ja sitoutuu uudella tavalla läheistensä kanssa kuntoutusprosessiin. Mikäli tämä onnistuu, johtaa se asiakkaan toimintakyvyn sekä voimavarojen ja aktiivisuuden vahvistumiseen niin, että näköpiirissä olevien palvelujen tarve siirtyy, vähenee tai poistuu kokonaan ja asiakkaan kokema elämänlaatu paranee. Lähtökohtana oli, että asiakas voi kohtaamisen ja sen kautta suunnitellun intensiivisen tukijakson jälkeen jatkaa asumista omassa kodissa mahdollisimman omatoimisesti, itsenäisesti, toimintakykyisenä ja voimaantuneena.

3 Keväällä 2015 ideoinnin ja suunnittelun jälkeen lähdettiin Järvenpäässä kokeilemaan uudenlaista intensiivistä, määräaikaista ja tehokasta palvelumallia, jossa jokaisella asiakkaalla on yksilöllinen polku ja henkilökohtaisesti asetetut tavoitteet. Keskeistä kehittämistyössä oli kohdentaa uusi intensiivinen palvelumalli oikealle asiakasryhmälle. Asiakassegmentoinnin kautta löydettiin neljä asiakasryhmää, joille uusi intensiivinen vahvasti tuettu määräaikainen tuki (noin 4 viikkoa) olisi hyödyllinen ja vaikuttava. Nämä ryhmät olivat (mukaillen Koivuniemi & Simonen 2010; Kekomäki 2010): 1) Pärjääjäasiakas: asiakkaalla melko pieni palvelutarve, mutta mikäli siihen ei vastata, asiakas tarvitsee kunnallista palvelua 2) Tukiasiakas: asiakkaan palvelutarve on moninainen ja -syinen eikä palvelutarpeen arvioinnissa saa kokonaiskäsitystä asiakkaan tilanteesta ja tarpeista 3) Yhteistyöasiakas: asiakkaan toimintakyky on äkillisesti muuttunut esim. kaatumisen tai yleistilan laskun vuoksi 4) Huolenpitoasiakas: asiakkaan kotona asuminen on vaarantumassa ja siirtyminen tehostettuun palveluasumiseen on edessä. Intensiivisen toiminnan onnistumisen lähtökohtana oli monialaisen tiimin saumaton yhteistyö, jossa asiakasta tuetaan ja kannustetaan yksilöllisesti. Työryhmässä työskenteli intensiivitiimin tiimivastaava sairaanhoitaja sekä tiimin lähihoitajat sekä heidän tukenaan lääkäri, fysioterapeutti, toimintaterapeutti sekä lukuisa joukko muiden alan ammattilaisia asiakkaan tarpeen mukaisesti (esim. muistikoordinaattori, muistihoitaja, ravitsemusterapeutti, optikko, hammaslääkäri). Intensiivitiimin toiminta käynnistyi huhtikuussa 2015 ja siihen sai hakea kiinnostuneet kotihoidon työntekijät. Tiimin jäseniä koulutettiin voimavaralähtöiseen ajatteluun ja asiakkuuden uuteen näkökulmaan pääasiallisesti sisäisillä koulutuksilla (kehittämistyölle perustetun ohjausryhmän jäsenet). Tiimi loi mallin uudesta asiakkuuden näkökulmasta, intensiivijakson kokonaisuudesta ja käytettävistä välineistä yhdessä ohjausryhmän kanssa. Voimavarakartoitus ja hoito- ja palvelusuunnitelma Asiakkaat ohjautuivat tiimiin pääasiassa palveluohjauksen, palvelutarpeen arvioinnin, erikoissairaanhoidon, akuuttiosaston ja päivystyksen kautta. Jakson alussa käytiin yhdessä asiakkaan kanssa tulevaisuuskeskustelu, jossa asiakas määritteli itse oman tavoitteensa. Tämän pohjalta kartoitettiin yhdessä asiakkaan ja hänen läheisverkostonsa kanssa asiakkaan voimavarat, tukiverkoston rooli ja voimavarat sekä jaksolle tuleva palvelutarve, joiden pohjalta laadittiin palvelu- ja hoitosuunnitelma. Suunnitelmasta ilmeni asiakkaan henkilökohtaiset voimavaralähtöiset tavoitteet, jokaisen toimijan roolit ja sovitut toimintatavat sekä jakson pituus (noin 4 viikkoa). Kaikkein keskeisin rooli oli asiakkaalla. Jakson aikana Jokaisen asiakkaan jakso oli yksilöllinen ja sen sisältö sekä toiminta suunniteltiin yhdessä asiakkaan kanssa. Jakson aikana asiakasta motivoitiin, tuettiin ja kannustettiin käyttämään omia voimavarojaan yhdessä tukiverkoston ja omaisten kanssa. Asiakkaan kanssa luotu tavoite pilkottiin pienempiin osiin, jotta edistyminen ja kuntoutuminen tulivat näkyväksi ja loivat uskoa tulevaan. Jakson aikana arvioitiin jatkuvasti yhdessä asiakkaan kanssa tavoitteisiin pääsyä sekä toimintakyvyn edistymistä. Jokainen edistysaskel kirjattiin ylös. Yleensä jakson alussa käyntimäärät olivat suurempia ja pidempiä kuin jakson loppuvaiheessa, jolloin asiakkaan itsenäisyys ja omatoimisuus olivat vahvistuneet. Keskeistä intensiivisen toiminnan kannalta oli monialaisen tiimin yhteistoiminta asiakkaan tukena. Tiimin toiminta oli ympärivuorokautista yhteistyössä kaupungin kotihoidon kanssa. Jakson loppupuolella asiakkaan ja omaisten kanssa pidettiin verkostopalaveri. Palaverissa arvioitiin yhdessä, mitä jakson aikana oli tapahtunut, mistä asioista asiakas selviytyy jakson jälkeen itsenäisesti ja läheisten turvin sekä mihin asioihin asiakas mahdollisesti vielä tarvitsisi tukea. Palaverissa päätettiin jatkosuunnitelmasta asiakkaan kotona asumisen turvaamiseksi. Tulokset Intensiivitoiminta osoitti ensimmäisen vajaan vuoden toiminnan aikana (tarkastelujakso 8.4

4 ) jo merkittäviä tuloksia sekä asiakkaiden elämänlaadun että kaupungin kokonaistalouden näkökulmasta. Kaikkien jakson käyneiden asiakkaiden kohdalla tapahtui voimaantumista ja asiakkaan elämänlaadun kohentumista. Lisäksi intensiivitoiminnan taloudelliset vaikutukset ovat olleet merkittävät. 85 %:lla jakson käyneistä asiakkaista (47 asiakasta/55 asiakkaasta) palvelutarve väheni merkittävästi tai poistui kokonaan voimavarojen vahvistumisen ja asiakkaan toimintakyvyn tukemisen kautta. Näistä asiakkaista: * 36 % asiakkaan kotihoidon käyntimäärä väheni merkittävästi (keskimäärin 1,5 vuorokaudessa) * 43 % asiakkaan kunnallisen palvelun tarve poistui kokonaan * 21 % asiakkaan siirtyminen tehostettuun palveluasumiseen siirtyi ja asiakas pystyi jatkamaan kotona asumista. Jakson käyneiden asiakkaiden palvelutarpeen kehitystä seurataan 3 kk, 6 kk ja 12 kk välein. Ensimmäiset tulokset palvelutarpeen muutoksesta saatiin vuoden 2016 alussa kolme kuukautta jakson päättymisen jälkeen, jolloin otanta alkoi olla riittävän suuri. Kun jakson päättymisestä oli kulunut kolme kuukautta, 74 %:lla asiakkaista palvelutarve oli edelleen jaksolla vähentyneellä tasolla, 21 %:lla palvelutarve oli edelleen vähentynyt ja 5 % kohdalla palvelutarve oli palannut samaan tilanteeseen, mikä se oli ennen jaksoa. Näiden 95 % (74 % + 21 %) osalta kaupungille syntynyt todellinen säästö oli pelkästään 3 kk ajalta vuonna 2015 yhteensä Yksittäisten asiakkaiden kohdalla säästö saattoi olla jopa 150 vuorokaudessa. Intensiivisen toiminnan vaikuttavuutta seurataan säännöllisesti. Vuoden 2015 kokemukset osoittavat, että toiminnalla on erittäin merkittävät vaikutukset asiakkaan elämänlaatuun, mutta myös merkittävät taloudelliset vaikutukset kaupungin kokonaistaloudessa. Koska intensiivitoiminta on alkanut vasta huhtikuusta 2015 alkaen, on tulevien vuosille odotettavissa merkittävää säästöä ja vaikuttavuutta Kohdentamalla resursseja tehokkaaseen ja vaikuttavaan toimintaan oikea-aikaisesti, saadaan aikaan merkittäviä tuloksia sekä asiakkaiden elämänlaatuun että kaupungin kokonaistalouteen. Keskeistä on tunnistaa asiakasryhmät, joille intensiivisellä palvelulla synnytetään vaikuttavuutta. koko sote-palvelujen kokonaistalouteen. Kehittämistyön kokeiluna syntyneen toimintamallin kokemusten perusteella voidaan todeta, että oikein kohdennetulla ja intensiivisellä toiminnalla saavutetaan merkittäviä tuloksia. Asiakkaan oma motivaatio ja kuva omasta tulevaisuudestaan ovat keskeisiä tekijöitä onnistuneen kuntoutumisen ja toimintakyvyn parantumisen edellytyksiä. Asiakkaan omien voimavarojen löytäminen vaikeassakin elämäntilanteessa tukee aktiivisuutta ja omatoimisuutta sekä lisää halua selviytyä mahdollisimman itsenäisesti. Lisäksi kohdentamalla rajalliset resurssit oikeaaikaisesti, suunnitelmallisesti ja oikealle asiakasryhmälle, voidaan kokonaistaloudellisesti saada aikaan merkittäviä tuloksia sekä asiakkaiden elämänlaatuun että kaupungin kokonaistalouteen. Lopuksi Luodun toimintamallin ja sitä tukevien työvälineiden myötä asiakas nähdään osaavana, pystyvänä, aktiivisena toimijana, joka voimaantuu oikeaaikaisen ja riittävän tuen avulla. Hänellä on paljon voimavaroja, myös sellaisia, joita juuri sillä hetkellä hän ei näe. Oikealla ja riittävällä tuella hänen voimavaransa tulee näkyviksi, jossa lähtökohtana ovat hänen omat toiveensa ja motivaationsa suhteessa tulevaisuuteen. Kun näkökulma suunnataan ongelmien ja puutteiden sijaan ikääntyneen ja hänen verkostojensa kykyihin, motivaatioon, osaamiseen, osallisuuteen ja toimijuuteen, sitoutuu asiakas ja hänen läheisverkostonsa jaksoon vahvemmin ja sen vaikuttavuus kasvaa. Järvenpäässä uusi toimintamalli on vakiinnuttanut paikkansa osana palvelurakennetta. Uusi toiminta on vahvistanut kuntalaisten terveyttä, osallisuutta sekä ennaltaehkäissyt kotiin jäämistä ja syrjäytymistä. Toiminta tukee itsenäisyyttä, toimintakykyä sekä merkittävällä tavalla vähentää asiakkaan tarvitsemien palvelujen määrää. Näin se synnyttää säästöä palvelukustannuksissa, jotka voidaan kohdentaa vaikuttavaan ja laadukkaaseen palveluun ja hoitoon. Voimavaralähtöinen kotona asumisen malli on herättänyt myös erittäin laajaa mielenkiintoa kaupungin sisällä, alueellisesti ja valtakunnallisesti. Malli on sellaisenaan tai kontekstiin muutettuna siirrettävissä kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon alueille.

5 Mallissa asiakkaan voimaantumisen, osallisuuden, aktiivisuuden ja toimijuuden vahvistamisen kautta voidaan kaikissa kaupunkimme yksiköissä, muissa kunnissa ja sote-palvelujen piirissä saada merkittäviä elämänlaadullisia ja taloudellisia vaikutuksia aikaan. Lisätietoja: Johanna Sinkkonen, koti- ja erityisasumisen johtaja Tiina Palmu, kotihoidon päällikkö