TERVEYS- JA HYVINVOINTIKESKUKSEN VASTUUHENKILÖMALLI- KOKEILU. Liite virastopäällikön päätökseen. Rosengren Lars

Transkriptio

1 TERVEYS- JA HYVINVOINTIKESKUKSEN VASTUUHENKILÖMALLI- KOKEILU Liite virastopäällikön päätökseen Rosengren Lars

2 Sisällys 1 KOKEILUN YDIN Mitä on saatava aikaan lyhyellä aikavälillä TAUSTA TARVE KOKEILULLE Kokeilun tavoite THK VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUN TOTEUTUS Terminologiaa Asiakkaaksi tulo THK-vastuuhenkilömallikokeilussa Asiakkaan vastuuhenkilön valinta Toiminta vastuuhenkilötiimissä Vastuuhenkilön kaksi tehtävää Asiakkaan hyvinvointisuunnitelma vastuuhenkilömallissa Henkilöstöresurssit vastuuhenkilömallikokeilun tiimissä Tilat Vuosaaren THK-vastuuhenkilömallikokeilussa Kirjaaminen vastuuhenkilömallikokeilussa Vastuuhenkilömallin kirjaukset kirjataan Pegasokseen Kirjaamisessa huomioitava Tilastointi vastuuhenkilömallikokeilussa Vuosaaren THK-VH-mallille perustetaan oma suorituspaikka Asiakkaalta pyydettävät suostumukset THK-vastuuhenkilömallikokeiluun liittyen VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUSSA TOTEUTETTAVAN KIRJAAMISEN JA TILASTOINNIN SUHDE LAINSÄÄDÄNTÖÖN JA KANSALLISIIN OHJEISTUKSIIN Vastuuhenkilömallissa syntyvien merkintöjen kirjaaminen Pegasokseen ja suostumusprosessi: Ohjeistus terveys- ja hyvinvointikeskusten vastuuhenkilömallikokeilussa sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa koskevien kirjausten tekemiseen Pegasos -potilastietojärjestelmään Kansallinen ohjeistus kirjaamisesta JOHTAMINEN THK-VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUSSA KOKEILUN ARVIOINTI PROJEKTIORGANISAATIO JATKOSUUNNITELMA...10

3 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 1 KOKEILUN YDIN tavoitteena on triple aim (eli palvelujen saatavuuden/asiakaskokemuksen, tuottavuuden ja vaikuttavuuden paraneminen) ajattelutapamuutos (paradigma), jossa asiakas määrittelee tarpeen ja tavoitteen. (Ammattilainen ratkaisee kuuluuko tarpeen ratkaisu SOTEn tehtäväksi, keinot ja seuranta sovitaan yhdessä asiakkaan kanssa) yksi ammattilainen koordinoi asiakkaan palvelukokonaisuuden, tuottaa itse substanssiosaamisensa mukaiset palvelut ja muissa palvelutarpeissa toimii yhteistyössä moniammatillisen tiimin kanssa moniammatillinen tiimi muodostuu vastuuhenkilöistä, joilla on laaja-alainen koulutus- ja osaamistausta. vastuuhenkilön oma ammattiosaaminen riittää, tiimityöskentelyosaaminen kehitetään kokeilun aikana. syntyy aito toiminnallinen sote-integroitu asiakkaan palvelukokonaisuus 1.1 Mitä on saatava aikaan lyhyellä aikavälillä paljon palveluita tarvitsevan ydinprosessi vastuuhenkilön ammatillinen rooli ja proaktiivinen toimintamalli moniammatillinen tiimi asiakastietojen ehyt kokonaisuus (toimintamallia tukeva kirjaamiskäytäntö) tilastoinnin uudistaminen siten, että vastuuhenkilömallin arviointi mahdollistuu 2 TAUSTA Terveys- ja hyvinvointikeskus (THK) toimintamallin kehittäminen on osa sosiaali- ja terveysviraston palvelujen uudistamista. Kaupunginvaltuusto antoi vuonna 2013 sosiaali- ja terveysvirastolle tehtäväksi palveluverkkoselvityksen laadinnan. Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto laati vuonna 2014 palveluverkkosuunnitelman, joka ulottuu vuoteen Toimintaympäristön muuttuessa on ilmennyt arvioitua suurempi palvelujen kehittämisen tarve; huoltosuhde heikkenee, vanhusten määrä kasvaa ja terveys- ja hyvinvointierot kasvavat samalla kun kaupungin talous heikkenee. Nykyinen siilomainen palvelujen tuottamismalli pirstaloi paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden palvelut ja heikentää saatavuutta, vaikuttavuutta ja tuottavuutta. THK-konseptilla tavoitellaan terveys- ja hyvinvointihyödyn lisäämistä palveluiden vaikuttavuuden parantamisella, kestävyysvajeen lievittämistä tuottavuutta parantamalla ja saatavuuden parantamista tuottavuutta parantamalla Sosiaali- ja terveysvirasto on päättänyt palvelujen uudistamiseen liittyvistä viraston kaikkia palvelukeskuksia koskevista ydinprosesseista, jotka ovat: Asiakkaaksi tulon prosessi Paljon palveluja tarvitsevien tuki Satunnaisesti palveluja tarvitsevien tuki Riskiryhmien etsiminen ja tunnistaminen

4 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 Kokeilussa oleva vastuuhenkilömalli on paljon palveluja tarvitsevien tuen ydinprosessissa olevien huolenpitoasiakkaiden palveluprosessi Helsingin sosiaali- ja terveysviraston strategisissa tavoitteissa on määritelty mm. seuraavaa: palvelu käynnistyy ensimmäisestä kohtaamisesta ja hoidon jatkuvuus turvataan, ikääntyneiden ja monisairaiden palveluketjujen sujuvuutta parannetaan, hyvinvoinnin ja terveyden suhteen huono-osaiset ovat avainasiakkaita ja että palvelujen saatavuus ja tuottavuus paranevat. Nämä ovat näkökulmia, jotka huomioidaan vastuuhenkilömallissa 3 TARVE KOKEILULLE Paljon palveluita tarvitseville huolenpitoasiakkaille mallinnetun THK:n vastuuhenkilömallin toimivuutta on kokeiltava ennen laajempaa käyttöönotto. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on todettu, että case manager-toiminnalla on mahdollista vaikuttaa paljon palveluita käyttävien asiakkaiden sairauksien hoitotasapainoon. Toiminnalla on myös mahdollista vähentää paljon palveluita käyttävien asiakkaiden perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon käyntejä. Vastuuhenkilö on Helsingin sosiaali- ja terveysvirastossa sovittu termi ns. asiakkaan case managerille. Helsingin sote-kontekstissa vastuuhenkilö tarkoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöä, joka vastaa mallissa olevan asiakkaan sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelukokonaisuuden koordinoinnista sekä käyttää uudenlaista proaktiivista työtapaa asiakkaan palveluiden tuottamisessa. Kokeilulla saadaan tietoa tämän toimintatavan toimivuudesta Helsingin sote-kontekstissa ja moniammatillisessa tiimityöskentelyssä, missä vastuuhenkilönä voi toimia terveydenhuollon koulutuksen saanut sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, suuhygienisti tai sosiaalialan koulutuksen saanut sosiaalityöntekijä tai sosiaaliohjaaja.

5 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / Kokeilun tavoite Kuten Helsingin sosiaali- ja terveysviraston muussakin palvelujen uudistamistyössä ovat päätavoitteet THK:n vastuuhenkilömallissa palvelun saatavuuden, vaikuttavuuden ja tuottavuuden sekä asiakaskokemuksen paraneminen. Asiakkaanamme saat kokonaisvaltaisen tarkoituksenmukaisen ratkaisun palvelutarpeeseesi voisi olla mallin palvelulupaus, joka kiteyttää, mitä mallilla halutaan saada aikaan. Vastuuhenkilömallin keskeisin tavoite on lisätä paljon palveluita tarvitsevien pitkäaikaisasiakkaiden terveysja hyvinvointihyötyä. Toimintamallin pohjana on Bodenheimer & Wagner v.2002 esittelemä Chronic Care Model, josta mm. THL:n Seija Muurinen ja STM:n Taina Mäntyranta ovat käyttäneet nimeä Terveyshyötymalli. Vastuuhenkilömallissa on yhdistetty terveyshyötymalliin ja sosiaalihyötymallin näkökulmat. Vastuuhenkilömallilla tavoitellaan entistä suunnitelmallisemman ja tavoitteellisemman sekä myös yksilöllisemmän hoidon järjestämistä näille asiakkaille. Toimintamallissa pyritään perinteisestä vastaanottopainotteisuudesta integroituun, ratkaisukeskeiseen ja asiakassegmentin tarpeen mukaiseen ehyeen palvelukokonaisuuteen, jonka asiakas voi saada samasta pisteestä vastuuhenkilön koordinoimana ja moniammatillisen tiimin tuottamana. Palvelujen tuotannossa hyödynnetään vastaanotoille vaihtoehtoisia kevyempiä palveluja. Pyritään asiakkaan palvelutarpeen ratkaisuun kokonaisuutena niin, että huomioidaan asiakkaan sekä terveys- että sosiaalihuollon tarpeet. Vastuuhenkilömallin tavoitteena on myös muuttaa ajattelutapaa: asiakas määrittelee palvelun tarpeen ja tavoitteen sen jälkeen, kun ammattilainen arvioinut, että asia kuuluu THK tehtäviin. Ammattilaisen tehtävä on tukea asiakasta saavuttamaan asiakkaan määrittelemä tavoite, mikäli se on realistinen. Tämä johtaa ammattilaislähtöisen tauti- ja ongelmakeskeisen mallin uudistumiseen vastaamaan asiakkaan kokonaistarvetta. Työnteon luonne muuttuu reaktiivisestä proaktiiviseksi. Kokeilun tavoitteena on mallin käytännön toimintaprosessien jatkokehittäminen kokeilussa saatujen kokemusten kautta. 4 THK VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUN TOTEUTUS 4.1 Terminologiaa hoitovastaavamallissa tehdään terveydenhuoltolain mukainen Terveys- ja hoitosuunnitelma (THS) vastuuhenkilömallissa käytämme termiä hyvinvointisuunnitelma, jonka perusrakenne (otsikointi) on sama kuin (THS). Vaihe 1: Kokeilun esivaihe: terveysasemien sisäinen hoitovastaavamalli mallinnettiin ja otettiin syksyllä 2015 terveysasemilla käyttöön. Terveydenhuollon koulutuksen saaneet ammattilaiset tuottavat palvelun. Malliin poimitaan asiakkaat, joilla on paljon palveluiden tarvetta sekä terveys-/hyvinvointiriskejä tiettyjen kriteereiden mukaan. Mallissa hoitovastaava (th/sh) toimii näiden asiakkaiden palveluiden koordinaattorina ja tekee asiakkaalle asiakaslähtöisen terveys- ja hoitosuunnitelman. Asiakasta tuetaan valmentavalla, proaktiivisella työotteella. Asiakasta tuetaan omien voimavarojensa käyttöönottamisessa ja tarvittavissa

6 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 elämäntapamuutoksissa. Palveluiden fokus muutetaan tautien hoidosta asiakaslähtöiseen kokonaisuuden koordinointiin ja tukemiseen. Asiakaslähtöisessä palveluvalikoimassa hyödynnetään verkostoja ja yhteistyökumppaneita, jolloin asiakkaan palvelutarpeeseen vastaa leveämmät hartiat. Vaihe 2: Tiimin muodostaminen: THK suunnitteluryhmän linjausten mukaisesti perustettiin THK-vastuuhenkilömallikokeilun moniammatillinen tiimi Vuosaaren terveysasemalla 2/2016. Vastuuhenkilöinä toimivat sekä terveydenettä sosiaalihuollon ammattilaiset, kuten sh/th, fysioterapeutti, psykiatrian ja päihdepalvelujen, suun terveydenhuollon- ja sosiaalipalvelujen ammattilaiset. Vastuuhenkilöt sijoittuvat fyysisesti samaan toimitilaan ja vastuuhenkilön tehtävänä on asiakkaan palvelunkokonaisuuden koordinointi. Palvelukokonaisuuden strukturoi yhteinen hyvinvointisuunnitelma. Juridisesti hyvinvointisuunnitelma on samassa asemassa kuin Terveydenhuoltolain mukainen Terveys- ja hoitosuunnitelma ja rakenteeltaan se on samanlainen. Se valmistelee tietä integroituun suunnitelmaan, kunhan erillislakien määrittelemien suunnitelmien käsite- ja sisältömäärittelyt, tietosuojarajapinnat sujuvoituvat ja välineet asiakastietojärjestelmissä kehittyvät. Vastuuhenkilön tukena on moniammatillinen tiimi ja verkostot, jolloin vastuuhenkilönä toimimiseen riittää kunkin ammattihenkilön oma substanssiosaaminen. Tiimillä on käytössä yksi taustatyöskentelytilaksi muutettu huone toiminnalle allokoitujen vastaanottotilojen lisäksi. Ammattilaiset kirjaavat tässä vaiheessa omiin asiakasjärjestelmiinsä. Vaihe 3: Tiimin työskentelyn kirjaamisen ja tilastoinnin uudistaminen: THK-vastuuhenkilömallissa on tavoitteena, että asiakkaalla on yksi ehyt toimintamalliin liittyvä asiakaskertomus ja yksi hyvinvointisuunnitelma. Kirjaamisen on tuettava uuden toimenkuvan ja yhteisen ajattelumallin toteutumista ja tilastointi toteuttava niin, että tämän palveluprosessin suoritteet on eriteltävissä. Tämän takia siirrytään kokeilun vaiheessa 3 kirjaamiseen Pegasosjärjestelmään TH-näkymälle sekä luodaan Vuosaaren paljon palveluita tarvitsevien ydinprosessille oma suorituspaikka (VUOTA2). Tarkemmat tiedot ks alla. 4.2 Asiakkaaksi tulo THK-vastuuhenkilömallikokeilussa Vastuuhenkilömalli tulee jatkossa olemaan THK:ssa toimintamalli, millä tuotetaan paljon palveluja tarvitsevien ydinprosessissa olevien asiakkaiden palvelut. Paljon palveluja tarvitsevien ydinprosessiin kuuluvat sekä huolenpitoasiakkaat että yhteistyöasiakkaat, mutta tässä kokeilussa kokeillaan toimintamallin toimivuutta lähinnä huolenpitoasiakkailla. Molempien asiakasryhmien sisältävän vastuuhenkilömallin sisäänottokriteereitä laadittaessa huomioidaan kokeilussa saadut kokemukset. THK vastuuhenkilömallikokeilun sisäänottokriteerit tässä vaiheessa (3 asiakasryhmää): Terveyshyötyasiakkaat (kriteerit 8 käyntiä ta:n hoitajalla/lääkärillä, 2 terveysindikaattoria epätyydyttävässä tasapainossa, ikä 16-70v ja tuen tarvetta): tavoitteena triple aim, Suurkuluttajat (kriteerit 8 käyntiä ta:n hoitajalla/lääkärillä, ikä vuotta ja tuen tarvetta): tavoitteena tuotavuusnousu. Paljon palvelun tarvetta eri toimijoilla (kriteerit 6 käyntiä ta:n hoitajalla/lääkärillä ja paljon palveluntarvetta toisella toimijalla (sos, psyk, päihde, fyster, suunte), ikä vuotta ja tuen tarve: tavoitteena tuottavuusnousu. Sisäänottokriteerit on kokeilussa valittu siten, että asiakasryhmissä on mahdollista aikaansaada interventioilla tuottavuuden nousua sekä ryhmässä 1 myös vaikuttavuuden nousu. Näiden kautta tavoitellaan myös palvelujen saatavuuden paranemista. Kokeilun sisäänottokriteerien toimivuudesta kertyvien kokemusten perusteella voidaan kriteeristöä muokata kokeilun aikanakin.

7 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / Asiakkaan vastuuhenkilön valinta Asiakkaan määrittelemä tärkein ongelma ratkaisee, minkä substanssiosaamisen edustaja valitaan asiakkaan vastuuhenkilöksi. Jos tärkein ongelma muuttuu, voidaan tarpeen mukaan vaihtaa asiakkaan vastuuhenkilöä. Kokeilussa kehitetään ja mallinnetaan samalla prosessin asiakkaaksi tuloa. 4.4 Toiminta vastuuhenkilötiimissä Vastuuhenkilön toimenkuva ammattinimikkeestä riippumatta: Vastuuhenkilölle muodostuu mallissa uudenlainen toimenkuva. Siirrytään siilomaisesta, toimintojen ja professioiden mukaan yksin työtä tekevästä toimintamallista uuteen toimenkuvaan, missä tulokulmana on asiakkaan kokonaisuuden hahmottaminen ja palvelujen koordinointi, proaktiivinen työote, työskentely tiimin jäsenenä, tuoden samalla tiimiin substanssiosaamisensa. Proaktiivisessa mallissa ammattilainen on sovitusti yhteydessä asiakkaaseen luoden turvallisuuden tunnetta ja kannustaen tavoitteen saavuttamiseen. Asiakaan voimaantuessa palvelutarve ja kontaktit vähenevät. Mikäli asiakas itse ottaa yhteyttä THK:een, on hän pääsääntöisesti aina yhteydessä omaan vastuuhenkilöönsä. Mallissa lisääntyy sosiaalihuollolle tuttu moniammatillinen työ Vastuuhenkilön kaksi tehtävää Asiakkaan palvelutarpeen kokonaiskuvan kartoittaminen yhdessä asiakkaan kanssa ja tarpeen mukaisen palvelukokonaisuuden koordinointi Asiakkaan palvelutarpeen mukaisten vastuuhenkilön oman substanssiosaamisen kuuluvien palvelujen tuottaminen. Muissa palvelutarpeissa vastuuhenkilö tukeutuu ensisijaisesti moniammatilliseen tiiminsä. Lisäpiirteenä todetaan, että sosiaalialan ammattilaisella voi vastuuhenkilönä olla kaksi roolia: THK-toiminnan vastuuhenkilömalli on terveydenhuoltolain alaista toimintaa, joten mallin vastuuhenkilönä sosiaalialan ammattilainen toimii ja kirjaa th-lain mukaisesti. oman ammattitaustansa mukaisesti sosiaalihuoltolainsäädännön mukaiset tehtävät, jotka kirjataan erillisiin tietojärjestelmiin (ks kirjaaminen) 4.5 Asiakkaan hyvinvointisuunnitelma vastuuhenkilömallissa Hyvinvointisuunnitelmaan kirjataan palvelun tarve, palvelun tavoite sekä sen toteutus ja keinot. Keskeistä on, että näissä kaikissa on huomioitu asiakkaan näkemys. Seuraavassa on lyhyesti määriteltyinä nämä osiot THL:n määritelmiä hyödyntäen: Hoidon/Palvelun tarve muodostuu asiakkaan tunnistamasta ja määrittelemästä terveysongelmasta tai hyvinvointiongelmasta. Ongelmia voi olla yksi tai useampi. Ammattihenkilön rooli on olla tukemassa ongelmien tunnistamisessa. Hoidon/Palvelun tavoite on selkeä ja tavoitettavissa oleva muutos asiakkaan terveydentilassa/hyvinvoinnissa. Asiakas määrittelee tavoitteen, ammattihenkilö toimii tukena tavoitteen asettamisessa. Tavoitteeseen pyritään yhteisesti sovitulla hoidolla. Hoidon/Palvelun toteutuksessa ja keinoissa ovat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut että asiakkaan itsensä tai tukiverkoston toteuttamat toimet, joilla pyritään ylläpitämään ja parantamaan asiakkaan terveyttä ja hyvinvointia. Hoito/Palvelu on toteutettava yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa. Pyritään keinojen valinnassa mahdollisimman kevyisiin ratkaisua tuottaviin palveluihin, jotka tukevat asiakasta tavoitteiden saavuttamisessa (mm ryhmät, sähköinen asiointi, puhelut jne.)

8 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 Jokaisen vastuuhenkilöasiakkaan kohdalla pyydetään lääkäriltä asiakirjamerkintöjen perusteella lääketieteellinen tilannearvio, joka sisältää arvion vaikuttavista toimenpiteistä tärkeysjärjestyksessä vastuuhenkilön tueksi. Lääkärin päätettävissä ovat lääketieteelliset tutkimukset, taudinmääritykset sekä siihen liittyvät hoidot. Näissä asioissa vastuuhenkilö konsultoi lääkäriä. 4.6 Henkilöstöresurssit vastuuhenkilömallikokeilun tiimissä Vuosaaren terveysaseman THK-vastuuhenkilömallikokeilun moniammatillisen tiimi Psykiatrian pkl:ta : Toiminataterapeutti Päihdepkl:ta: Sosiaaliohjaaja Aikuissosiaalityöstä: Sosiaaliohjaaja Fysioterapiasta: Fysioterapeutti Suun terveydestä: Suuhygienisti Terveysasemalta: Terveydenhoitaja ja sairaanhoitaja 4.7 Tilat Vuosaaren THK-vastuuhenkilömallikokeilussa Vastuuhenkilötiimillä on käytettävissään kolme monikäyttöistä vastaanottohuonetta välitöntä asiakaspalvelua varten sekä yksi taustatyöskentelytilaksi ( back-office ) muutettu huone tiimityöskentelyä ja konsultointia varten. Puhelintyö, sähköisen asioinnin liittyvä työ sekä kirjalliset työtehtävät tehdään taustatyöskentelytilassa. 4.8 Kirjaaminen vastuuhenkilömallikokeilussa Paljon palveluja tarvitsevan asiakkaan palvelu on oltava koordinoitu kokonaisuus, jonka tuottaa moniammatillinen tiimi. Asiakkaalla on oltava yksi ehyt toimintamalliin liittyvä asiakaskertomus ja yksi hyvinvointisuunnitelma. Kirjaaminen on tuettava uuden yhteisen ajattelumallin ja uuden toimenkuvan toteutumista, missä ammattilaisen työidentiteetti muuttuu. Ammattilainen toimii jatkossa vastuuhenkilönä tiimin jäsenenä omaten tietyn osaamisalueen substanssiosaamista, jota hän tuo tiimiinsä käyttöön. Hän ei ole enää pelkästään konsultaatioapua antavan oman toimintasiilon substanssiosaamisalueensa edustaja. Koska uudessa toimintamallissa toimitaan integroituna tiiminä, on asiakkaan vastuuhenkilömalliin liittyvien tietojen oltava koko tiimin käytössä ja löydettävissä samasta järjestelmästä ja paikasta. Asiakkaan vastuuhenkilömalliin liittyviin tietoihin tulee olla kaikilla tiimin jäsenillä pääsy ja ammattilaisella tulee olla kirjaamisoikeudet yhteiselle sähköiselle alustalle. Yhteiselle näkymälle kirjaaminen vähentää tuplakirjaamisen tarvetta eri ammattilaisten omille näkymille, luoden samalla ehyen tekstikokonaisuuden asiakaskertomuksen. Tietojen on oltava yhtenä kertomuksena käytettävissä myös muille työntekijöille kuin vastuuhenkilötiimissä työskenteleville Vastuuhenkilömallin kirjaukset kirjataan Pegasokseen Yhteen järjestelmään ja näkymään kirjaaminen varmistaa hyvinvointisuunnitelman käytön ja ehyen asiakastarinan. Vastuuhenkilö-mallissa syntyvät merkinnät kirjataan Pegasoksessa TH-näkymälle, jolloin ei tarvetta lisätoimenpiteille tekstin eheyden varmistamiseksi Kirjaamisessa huomioitava Pegasokseen kirjataan ne sosiaalityöhön liittyvät yleiset tiedot, joilla on vaikutusta palvelukokonaisuuden toteuttamisessa. Kirjaukset liittyvät sellaiseen palveluun, jossa selvitetään

9 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 asiakkaan kokonaistilanne ja sosiaalisten tekijöiden yhteys sairauteen, sairastamiseen tai vammautumiseen tai sairauden tai vamman vaikutus sosiaaliseen toimintakykyyn ja elämänhallintaan. Kyseinen palvelu on informointia, ohjausta ja neuvontaa, hakemusten tekemistä, palvelujen järjestämistä sekä korvausten hankkimista Sosiaalihuolto- ja päihdehuoltolain mukaiset päätökset ja niihin liittyvät palvelutarpeen arvioinnit kirjataan omiin tietojärjestelmiinsä. Pegasokseen voidaan kirjallisen suostumuksen jälkeen tehdä merkintä, että asiakkaan osalta nämä tiedot löytyvät muualta. 4.9 Tilastointi vastuuhenkilömallikokeilussa Prosessijohtamisen mahdollistamiseksi erotellaan tiedot toiminnan toteutumisesta ydinprosessien mukaan. Tilastotiedot tuotetaan toiminnan seuraamiseksi ja kehittämiseksi erikseen paljon palveluja tarvitsevien ydinprosessille ja satunnaisesti palveluja tarvitsevien ydinprosessille. Jako toteutetaan muodostamalla paljon palveluita tarvitsevien ydinprosessille oma suorituspaikka Vuosaaren THK-VH-mallille perustetaan oma suorituspaikka Paljon palveluja tarvitseville perustetaan oma tulosyksikkö/ suorituspaikka ja sisäiset tilaukset/ palvelumuodot Vuosaaren THK-vastuuhenkilömallin suorituspaikkakoodi on VUOTA2 Yhdistämällä suorituspaikka ja palvelumuoto luodaan omat tuotteet paljon palveluja tarvitsevien yksikön eri käynneistä (esim. lri, hoitaja, fys ter, toim ter, sos, suuhygienisti) Vuosaaren THK-vastuuhenkilökokeilussa henkilökulut (palkat) viedään prosenttijaolla sisäisille tilauksille Perustetaan paljon palveluja tarvitsevien tulosyksikölle omat aikatyypit (THK-toimintamallikokeilujen laajentuessa perustetaan ydinprosessien mukaiset suorituspaikat myös muissa kokeiluun mukaan tulevissa toimipisteissä) 4.10 Asiakkaalta pyydettävät suostumukset THK-vastuuhenkilömallikokeiluun liittyen Paljon palveluja tarvitsevien ydinprosessi, jota vastuuhenkilömallissa kokeillaan, on jatkossa yksi THK:n normaaleista asiakkaiden palveluja tuottavista toiminnallisista kokonaisuuksista. Moniammatillisuus ja palvelujen integrointi tiimimäisessä rakenteessa on muutos nykyisestä tavasta tuottaa palveluja. Asiakkaiden siirtyminen eri ydinprosessien välillä on oltava luonteva, dynaaminen ja helppo prosessi asiakkaan tilanteen muuttuessa, minkä takia asiakkailta pyydettävien suostumusten prosessi on tällaisessa tilanteessa oltava kevyin lainsäädännön sallima. Vastuuhenkilömalliin siirtyminen toteutuu siten, että ammattilaisen todetessa paljon palvelujen tarvetta hän tarjoaa asiakkaalle vastuuhenkilömallia. Asiakkaan hyväksyessä siirron suullisesti hänestä viestitetään vastuuhenkilötiimille ja siirtyminen malliin kirjataan asiakastietojärjestelmään. Vastuuhenkilövalinta tehdään asiakkaan tärkeimmäksi ilmoittaman palvelutarpeen mukaan.

10 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 5 VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUSSA TOTEUTETTAVAN KIRJAAMISEN JA TILASTOINNIN SUHDE LAINSÄÄDÄNTÖÖN JA KANSALLISIIN OHJEISTUKSIIN 5.1 Vastuuhenkilömallissa syntyvien merkintöjen kirjaaminen Pegasokseen ja suostumusprosessi: Vastuuhenkilömallissa kyseessä on palvelutuotanto, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset käyttävät terveys- ja hyvinvointikeskuksessa samaa tietoa yhteisen palvelun tuottamiseen. Tässä tarkoituksessa tietojen käyttöön ei liity tietojen luovuttamista, jolloin ei ole lainsäädännöllistä estettä sille, että vastuuhenkilömallin kirjaukset tehdään Pegasokseen. Erillistä kirjallista suostumusta ei pyydetä asiakkaalta hänen tullessaan vastuuhenkilömalliin. Sosiaalihuollon palvelutarpeen arviointi voidaan kirjata Pegasokseen, jos arvioinnilla on merkitystä tiimin toimintaan Ohjeistus terveys- ja hyvinvointikeskusten vastuuhenkilömallikokeilussa sosiaalihuollon ohjausta ja neuvontaa koskevien kirjausten tekemiseen Pegasos -potilastietojärjestelmään. Vastuuhenkilötiimissä työskentelevä sosiaalihuollon ammattilainen voi toimia mallissa vastuuhenkilönä tai häntä voidaan konsultoida sosiaalihuollon asioissa. Vastuuhenkilötiimi toimii perusterveydenhuollon yksikössä ja terveydenhuoltolain alaisuudessa. Sosiaalihuollon ammattilaisen roolia kirjaamisessa voidaan tarkastella sekä uusien että vanhojen sosiaalihuollon asiakkaiden osalta seuraavasti: A. vastuuhenkilömalliin tuleva potilas ei ole ollut aiemmin sosiaalihuollon asiakas Tarvittaessa sosiaaliohjaaja/sosiaalityöntekijä ohjaa vastuuhenkilön roolissa tai tiimin sisäisen konsultaation perusteella potilaan sosiaalipalveluihin. Ohjaus ja neuvonta voidaan kirjata Pegasokseen TH-näkymälle. Sama työntekijä voi sosiaalihuollon ammattilaisena aloittaa sosiaalihuollon asiakkuuden ja tällöin hänen tulee tehdä palvelusta kirjaukset ATJ-järjestelmään. Asiakkaan tulee olla tietoinen siitä mihin järjestelmään tietoja kirjataan ja miksi. B. vastuuhenkilömallin potilas on jo entuudestaan sosiaalihuollon asiakas Sosiaalihuollon asiakkuutta, palvelujen käyttöä eikä käyntitietoja ei saa kirjata Pegasokseen. Pegasokseen TH-näkymälle voidaan kirjata asiakkaan tuottamaa tietoa omasta tilanteestaan. Sosiaalihuollon ammattilainen kirjaa vastuuhenkilön roolissa tai tiimin sisäisen konsultaation perusteella osaksi Pegasoksen potilasasiakirjoja potilaan hoitoon liittyvät sosiaalihuollon merkinnät. Tällaisina merkintöinä voidaan kirjata työntekijän antama ohjaus ja neuvonta sosiaalipalveluista. Sama työntekijä voi sosiaalihuollon ammattilaisena tehdä sosiaalihuollon palveluihin liittyvät kirjaukset ATJ-järjestelmään. Asiakkaan tulee olla tietoinen siitä mihin järjestelmään tietoja kirjataan ja miksi. Kohtien A ja B mukaisia kirjauksia tehtäessä tuulee ottaa huomioon, että TH-näkymälle kirjattujen tietojen näkymistä ei voi Kanta-arkistossa rajoittaa kirjaajan ammattitaustan perusteella. Asiakas saa tulosteen tehdystä THS:stä, jos hän ei pysty hyödyntämään OmaKanTa-palvelua Sosiaalihuollon lainsäädännön alaiset viranhaltijapäätökset ja muut palvelun järjestämisen kannalta välttämättömät tiedot kirjataan edelleen ammattiryhmien omiin järjestelmiin, joihin on pääsy vain kyseisillä viranhaltijoilla

11 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / Kansallinen ohjeistus kirjaamisesta Kansallinen ohjeistus kirjaamisesta ei tällä hetkellä tue tarvetta ja tavoitetta pyrkiä optimaaliseen integraation asiakkaan eduksi. Tämä on saatettu mm. STM:n tiedoksi, mutta palvelujen uudistus ei voi jäädä odottamaan lain valmistumista. Asiakasasiakirjan asiakastarinan eheyden varmistamiseksi otetaan vastuuhenkilömallissa TH-näkymä käyttöön yhteiseksi kirjausalustaksi. Asiakkaalle tekstit näkyvät OmaKanta-palvelussa kronologisessa järjestyksessä, joten tämä muutos ei vaikuta asiakkaan näkymään. Kirjaajan ammattitausta ilmenee kirjaajan tehtävänimikkeestä. Tiedot tulostuvat päänäkymän mukaisesti, eli kaikki kirjaukset TH-näkymällä, (eli asiakkaan vastuuhenkilömallissa tuotettu kertomus) tulostuvat kerralla. Asiakkaan TH-lehdellä olevassa tekstissä on maininta, jos konsultoitu tiimin ulkopuolisia erityisosaajia, jolloin tiimin jäsenet tietävät mistä hakea kyseiset kirjaukset. Kirjaaminen toimintojen mukaan ylläpitäisi siilomaisen ajattelutavan palvelujen tuotannossa eikä edistä tiimiytymistä vastuuhenkilömallissa. Yhteinen kirjausalusta edistää moniammatillista yhteistyötä ja ajattelutavan muutosta palvelutuotannossa. 6 JOHTAMINEN THK-VASTUUHENKILÖMALLIKOKEILUSSA Jokaisella vastuuhenkilöllä on kokeilussa oma linjajohdon mukainen lähiesimies, joka vastaa henkilöstöhallinnollisista asioista. Vastuuhenkilömallitiimin team-leader vastaa tiimin toiminnan kokonaisuuden johtamisesta. Team-leader ja linjajohdon mukaiset lähiesimiehet käyvät säännöllistä vuoropuhelua. 7 KOKEILUN ARVIOINTI Käytännön työn toimintaprosessien kokeilujen ja käytäntöjen arviointi (kirjataan ja arvioidaan kokeilun aikana iteroidusti / team leader) Asiakasmäärien seuranta. Asiakaskokemusten arviointi Työntekijöiden kokemusten arviointi Auditointi terveys- ja hyvinvointisuunnitelmien asiakaslähtöisyydestä (ennen ja jälkeen malliin tuloa) Terveys- ja hyvinvointi-indikaattoreiden kirjaamisen kattavuuden kartoitus Triple Aim ryhmän tuottamien mittareiden hyödyntäminen palvelujen tuottavuuden, vaikuttavuuden ja saatavuuden arviointiin liittyen Vastuuhenkilömallikokeilun asiakastapausten analysoinnin kautta arvio kirjaamisen, tilastoinnin ja suostumusprosessin toimivuudesta 8 PROJEKTIORGANISAATIO THK:n suunnitteluryhmän ydinprosessipienryhmän tehtävänä on luoda toimintamallin raamit, sisältäen asiakassegmentin kriteerit ja päälinjaukset käytännön prosesseista. (ryhmän aikaisempi nimi fuusioryhmä ) THK-suunnitteluryhmä ja op Leena Turpeisen ydinryhmä ohjaavat kokeilun etenemistä Vuosaari kokeilun fasilitaattorina toimi loppukevääseen 2016 yl Pia Luukkonen

12 Terveys- ja hyvinvointikeskuksen vastuuhenkilömallikokeilu 10/ / 12 THK konseptin paljon palveluja tarvitsevien prosessin horisontaalinen päävastuuhenkilö Karoliina Ojala on jatkanut kokeilun fasilitointia ja toimii samalla vastuuhenkilökokeilussa team-leaderinä. THK projektipäällikkö Lars Rosengren toimii kokeilussa sparraajana. Koordinoi samalla ydinprosessien mukaan mallinnetun THK-toiminnan käyttöönoton Vuosaaren Albatrossirakennuksessa 9 JATKOSUUNNITELMA Vuosaaren vastuuhenkilömallin ja siihen liittyvän kirjaamisen toimivuutta arvioidaan ennen päätöstä kyseisen toimintamallin laajentamisesta.