Ajankohtaista vastasyntyneen hoidosta

Transkriptio

1 Ajankohtaista vastasyntyneen hoidosta LINDA RAUTIAINEN, LAS EL, LSHP, LAPIN KESKUSSAIRAALA Vastasyntynyt vierihoito-osastolla Lastenlääkäri tutkii lapsen vierihoito-osastolla normaalisti 2 vuorokauden iässä (toisena syntymäjälkeisenä päivänä) Lääkärintarkastuksen yhteydessä huomioidaan seulontatutkimusten toteutus ja rokotuksen (BCG, B-hepatiitti) tarve. Rovaniemeläisvauvat saavat BCG rokotteen 1x/kk lastentautien poliklinikalla, aika varataan kotiinlähtötarkastuksen yhteydessä Tarkastuksesta tehdään merkintä ipana synnytystietojärjestelmään Normaali kotiutuminen (>48h iässä) vierihoito-osastolta tapahtuu yksilöllisesti äidin ja lapsen vointi sekä seurannan tarve huomioiden. 1

2 Bilirubiini VASTASYNTYNEEN TRANSKUTAANINEN BILIRUBIINIMITTAUS DRÄGER JM-105 LAITTEELLA: Laitetta käytetään seulontatutkimusvälineenä Suoritetaan kolme mittausta rintalastasta ja korkein mittausarvo kirjataan Voidaan käyttää myös lievästi ennenaikaisilla vastasyntyneillä ( vk) Bilirubiini plasmasta (P Bil) tilataan laboratoriosta aina kun: laitteen antama korkein mittausarvo on 200 mikromol/l tai yli laitteen antama korkein mittausarvo on korkean keskiriskin tai korkean riskin käyrällä, epäsuhta saadun arvon ja silmällä havaittavan reilun keltaisuuden välillä lapsi ärhäkästi kellastunut alle 2 vrk:n iässä lapsi sinivalohoidossa tai hoidon loppumisesta on alle 24 tuntia Harvinaisten tautien seulonta vastasyntyneeltä Seulonta mahdollista noin 2 vrk iästä alkaen Poikkeuksena hypotyreoosi(napaveriseulonta) Noin 1/3000 lapsella on seulonnassa löydettävissä oleva aineenvaihduntatauti. Saadaan (parhaassa tapauksessa) diagnoosi ja hoito ennen kuin lapselle on ehtinyt tulla oireita (tai varsinkaan ongelmia) Aikaa tehdä suunnitelmia Tietyt sairaudet voi jatkossa pois sulkea, jos seulonta normaali Joihinkin löydöksiin suhtautuminen muuttuu Vastasyntyneen tummat kivespussit 2

3 Harvinaisten tautien seulonta vastasyntyneeltä LKS:ssa hälytykset: 2 potilasta 17 hydroksiprogesteroni, kontrollinäytteet normaalit 1 potilas, jolla vaikea maksasairaus merkitys? 1 potilas, jolla seula hälyttää mutta löydös ei sovi seulontatauteihin kontrollinäyte otettu, odotetaan vastausta Harvinaisten tautien seulonta vastasyntyneeltä Suullinen lupa Merkitään ipanaan (neuvola tai sairaala) Allekirjoitusta pyydetään vain jos vanhemmat kieltäytyvät 3

4 Keskoset Pienen keskosen kotiutuminen tapahtuu useimmiten vk:n kehitysiässä Jefferies AL et al Paediatr Child Health 2014;19:31-36 Pitkä sairaalahoito assosioituu huonontavasti vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutussuhteen, lapsen kaltoin kohteluun ja vanhempien tuntemukseen omasta riittämättömyydestä Merritt TA Semin Neonatol 2003;8: Sairaalajakson pituus on kääntäen verrannollinen gestaatioikään lapsen syntyessä; pikkuviikkoiset ovat sairaalassa pisimpään Valmistautuminen kotiutukseen Hyvän kotiutumisen edellytys on että vanhemmat oppivat tuntemaan oman vauvansa Tutustuminen omaan vauvaan alkaa heti syntymän jälkeen hoitajan opastamana; vanhemmat oppivat pikkuhiljaa tuntemaan ja tulkitsemaan omaa vauvaansa Vanhempien osallistumista hoivaamaan omaa lastaan tuetaan alkumetreiltä alkaen hoitohenkilökunnan ja vanhempien välisellä kanssakäymisellä Vanhemmat ovat reaaliajassa tietoisia lapsen voinnista Tämä kaikki luo pohjaa vauvan kotiutumiselle 4

5 Fysiologiset edellytykset keskosen kotiutumiselle Lämmönsäätely Hengitys suurimmalla osalla pikkukeskosia ei esiinny puututtavia apneoita enää 34 kehitysviikon jälkeen Abdel-Hady H World Journal of Clinical Pediatrics 2015;4:81-93 Kofeiinin puoliintumisaika keskosilla on n. 100 tuntia (ad 38 vk); monitorointia jatkettava vielä jonkin aikaa lääkehoidon lopettamisen jälkeen Fysiologiset edellytykset keskosen kotiutumiselle Syömään oppiminen, painon kehitys ravitsemuksellinen imeminen alkaa kehittyä kehitysviikon aikana hengityksen integrointi imemiseen ja nielemiseen on haastavaa, vaatii aikaa ja opettelua apneointi, desaturointi, aspirointi Erityisryhmänä BPD-lapset; pitkään intuboituna olleet (suun alueen tuntoaisti herkistynyt); imeminen on työlästä ottaa voimille Gewolb IH et al Dev Med Child Neurol 2006;48: al; Barlow S et Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17: Ei-ravitsemuksellinen imeminen (tutti) letkuruokinnan aikana helpottaa siirtymistä letkuruokinnasta oraaliseen ruokintaan Pinelli J et al Cochrane Database Syst Rev

6 Ravitsemus kotiutumisen jälkeen (OYS) Sp <1000g; ÄM ja rikaste ad 2,5-3 kg/tai keskosmaito ad 4-5 kg Keskosvitamiinitipat ad 3,5 kg (pullo loppuun) jos ei lisäruokia/rikaste Joskus rasvalisä (harvemmin hiilihydraattilisä) Tarvittaessa proteiinilisä Sp g; ÄM ja/ tai korvike; Vahvistuksen tarve suhteellisen koon mukaan SD -1,5 tai sen alla Voi harkita rikastetta kotiin ad. proteiinipitoiset lisäruuat D-vitamiinia riittävästi (6-15 gtt). Rautalisä noin 6 kk;n laskettuun ikään jos dieetti hyvä Kiinteiden anto-ohjeistus ja ruokapäiväkirja 6

7 Kasvutavoitteet Painonnousu kotiutuessa Ennen kotiutusta ihanne 15 g/kg/vrk Keskimäärin 25 g/vrk =175g/vk ( g/vk) Ca-ion 1,2-1,35 mmol/l, Pi 2-2,5 mmol/l ja AFOS < 500 U/l Kotiutumisen jälkeen kasvukäyrän mukainen kasvun arvio tehdään laskettu aika huomioiden Kotiutuminen Kotiutuminen on prosessi, joka sisältää useiden henkilöiden ammattitaitoisen työpanoksen Vanhemmat ovat aktiivisessa roolissa ja heitä kuunnellaan ja arvioidaan valmiuksia kotiutumiselle Ennen kotiutusta kartoitetaan vauvaperhetyöntekijän tarve kotiin; oma vauvaperhetyöntekijä tulee tutuksi vanhemmille Oman neuvolan terveydenhoitajan käynti os:lla ennen vauvan kotiutumista on mahdollista Tarpeen mukaan järjestetään verkostopalavereja kartoittamaan tuen tarvetta kotiin 7

8 Kriteereitä vauvaperhetyölle (OYS) Vauvaperhetyön tarve mahdollinen/todennäköinen < 30 rvkolla syntyneet keskoset Varhaiset kotiutujat Henkilökunnalla selvä huoli perheen selviämisestä vauvan kanssa kotona BPD-vauvat, muut vauvat, joilla paljon ongelmia, pitkä sairaalahoito Vauvan hoidossa tukea tarvitsevat vanhemmat Yksinhuoltajaperhe, monikkoperhe Alaikäiset vanhemmat Vuorovaikutusongelmaa vauvan ja vanhempien välillä Kotiutumisen lykkääjät Rautalisä Rautalisä aloitetaan: Niferex (Fe2+) 30 mg/ml 3 mg/kg/vrk ja anemiassa ad 6 mg/kg/vrk 1 gtt = 1,5 mg eli 2 gtt/kg/vrk vähitellen annosta nostaen 4 6 vkon iästä Sp < 2300 g kaikille < 35 gvk Jos vaikea SGA Muut, joilla rautavarastot pienet Aneemisille 8

9 Kotiutuminen Kotihoito-ohjeet käydään vanhempien kanssa läpi ennen kotiin lähtöä vanhemmat saavat kirjallisen ohjeen mukaan kotiin Ravitsemus -vauvantahtinen syöttö; vauvalle sopivin maito; ohjeistukset soseruokintaan; suolentoiminta Vitamiinit ja rautalisä Puhtaus ja ihonhoito Ulkoilu Rokotukset Rokotukset normaalisti neuvolassa kalenteri-iän mukaan; myös Rotarokotus Seuranta neuvola/lks Lastentautien poliklinikka/muu Varhaisen kotiutumisen mahdollisuus Kehitysikä vähintään 35 vk Koffeiini-lääkityksen lopetuksesta kulunut vähintään 1 viikko Kotiutuspaino vähintään 1.8kg Koppasängyssä pärjännyt vähintään 2 vrk Lapsen vointi kaikin puolin vakaa Perhe asuu sairaalan lähellä (?) Vanhemmat tai toinen vanhemmista hoitanut lasta paljon osastolla sekä yöpynyt lapsen kanssa ennen kotiutusta tai lapsi ollut kotilomalla Kotiuttava hoitaja on yhteydessä neuvolaan ennen kotiuttamista NML:n kanssa kotiutuvan tulee syödä rinnasta/pullosta puolet ateriamäärästä Painokontrollit lastenosastolla tai poliklinikka viimeistään viikon sisään kotiutumisesta 9

10 Kiinteiden ruokien aloitusohje (OYS) 3 kk iässä Hedelmä-, marja- ja kasvissoseet. Aloita 1 tl/ pv. Nosta soseen määrää päivittäin 1tl:lla niin, että parin viikon sisällä menee jo n. 1 purkki ( = n.1 dl)/ pv tai enemmän. Tässä vaiheessa voit tarjoilla jo 2 x/ pv, lounaalla ja päivällisellä. Jos lapsi ei syö hyvin kiinteitä, voi osan maidosta korvata esim. maissi- tai riisivellillä. 4-5kk iässä maissi-, riisi- ja perunaporkkanavelli esim. aamulla ja illalla lihasoseen tarjoaminen aloitetaan 1x/pvä aluksi 1tl lihasosetta käytössä olevien soseiden kanssa 6kk iässä olisi hyvä saada lihasosetta 1,5dl x2 (aamu-ja iltapäivä) Lihan osuus soseesta olisi hyvä olla n % Kiinteiden ruokien aloitusohje (OYS) 5-6kk iässä Aloitetaan puurot, jotka valmistetaan veteen tai korvikemaitoon 9-10kk iässä Aloitetaan hapanmaitotuotteet, raejuusto, viili Vauvan ruokapäiväkirjaa käytetään pikkukeskosen ravitsemuksen seurantaan 10

11 Seuranta kotiutumisen jälkeen Kotiutumisen jälkeen Painokontrollit neuvolassa alkuun tiheämmin eli 1x/vko ad 3kg ja sitten harventaen Normaalit neuvolakontrollit; kasvun seuranta ja rokotukset Lasten pkl:lla käynnit keskimäärin 3kk välein, yleensä ensi kerta 3-4kk:n korjatussa iässä Keskosverikokeet pvk+retik, Pi, Ca, AFOS, stfr, D25-OH Hoitaja haastattelee, mittaa, ohjeistaa ravitsemuksesta, usein muitakin asioita Pediatri Fysioterapeutti Muita erityistyöntekijöitä tarpeen mukaan Seuranta kotiutumisen jälkeen Yleensä lastenlääkärin seurannat siihen asti kunnes kävelee ilman tukea, jos ei ole ongelmia, siirretään neuvolaseurantoihin. Alle Rv 28 syntyneet jolla syntymäpaino on alle 1000g lastenneurologille 2 ja 5 (?) vuoden iässä 11

12 Sipola- Leppänen et al. Lääkärilehti 18/2016 Pitkäaikaisseuranta? Keskosena syntyminen on syytä pitää mielessä esimerkiksi neuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Riskitekijöihin on hyvä puuttua aktiivisesti. Kardiometabolisiariskejä on mahdollista ennaltaehkäistä. Ennenaikaisesti syntyneet nuoret ja aikuiset voivat hyötyä terveellisistä elämäntavoista erityisen paljon M. Sipola-Leppänen, Onko keskosuus metabolinen riskitekijä? SPS syyskoulutuspäivät