Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne."

Matilda Karjalainen
8 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 Luottamuksellinen KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Kotikunta Äidin nimi huoltaja Isän nimi huoltaja Huoltaja, jos muu kuin vanhempi Sisarukset Täytetään, jos tutkimukset edellyttävät vanhempien läsnäoloa koululla Perheestämme tulee lapsen lisäksi henkeä Yövymme koululla Kyllä Ei Erityisruokavaliot Koulu-/päiväkotitiedot Koulun / päiväkodin nimi Koulun / päiväkodin osoite ja puhelin Vuosiluokka/ ryhmä Opettaja/luokanvalvoja /lastentarhanopettaja Erityisopettaja/erityislastentarhanopettaja Koulunkäynninohjaaja/avustaja Yksilöllistetyt oppimäärät 1

tutkimukset edellyttävät vanhempien läsnäoloa koululla Perheestämme tulee lapsen lisäksi henkeä Yövymme koululla Kyllä Ei Erityisruokavaliot

2 Kouluterveydenhuollon / neuvolan yhteystiedot Nimi Terveydenhoitaja Vastuu kuntoutussuunnitelmasta Sairaala / Poliklinikka/ Muu Kuntoutuksen yhteystiedot Fysioterapeutti Toimintaterapeutti Puheterapeutti Muu Terapiamäärä/vko Tutkimukset Onko oppilas ollut psykologin tutkimuksissa? kyllä ei Missä? Milloin? Psykologi Onko lapsellenne tehty muita tutkimuksia tai arviointeja viimeisen vuoden aikana? Missä? Milloin? Minkä vuoksi? Erityisvaikeudet ja sairaudet Allergiat, erityisruokavalio ja lääkitys 2

ollut psykologin tutkimuksissa? kyllä ei Missä? Milloin?

3 Käytössä olevat apuvälineet Apuvälineen nimi Sopiva Huollettava Korjattava Uusittava Kuvaile lapsen vointia (ruokailu, nukkuminen, jaksaminen, huolenaiheet ym.) Miten lapsen vamma/ sairaus vaikuttaa omatoimisuuteen? (esim. pukeutuminen, peseytyminen, ruokailu, askartelu, muu käsien käyttöä vaativat toiminnot, tietokoneella toimiminen tms.) Harrastukset ja harrastuksen apuvälineet Huoltajan toiveet ja odotukset jaksolle Mitkä ovat mielestänne lapsenne kolme tärkeintä kuntoutuksen tavoitetta seuraavalle vuodelle? Lapsen oppimiseen liittyvät vahvuudet ja haasteet Muuta huomioitavaa Huoltajan allekirjoitus 3

pukeutuminen, peseytyminen, ruokailu, askartelu, muu käsien käyttöä vaativat toiminnot, tietokoneella toimiminen tms.

4 LUPALOMAKE: Lapsen nimi Kyllä Ei Tukijakson aikana käytämme tarvittaessa videointia työvälineenä lapsenne taitojen arvioimiseksi. Videoita ei luovuteta eikä käytetä muuhun tarkoitukseen ilman lupaanne. Saako lastanne videoida tukijakson aikana? Lapsenne aikaisempien sairaskertomusten, kuntoutukseen ja koulun käyntiin liittyviä tietoja käytetään kuntoutussuunnitelman ja/tai tukijakson suunnittelun pohjana. Voimmeko lapsenne asioissa tarvittaessa olla yhteydessä kouluun, terapeutteihin tai sairaaloihin? Saako lastanne koskevia tietoja pyytää/luovuttaa keskussairaalaan terveyskeskukseen hoitaville terapeuteille koululle/päiväkotiin neuvolaan/kouluterveydenhuoltoon vammaispalveluun Huoltajan allekirjoitus 4

Lapsenne aikaisempien sairaskertomusten, kuntoutukseen ja koulun käyntiin liittyviä tietoja käytetään kuntoutussuunnitelman ja/tai tukijakson suunnittelun pohjana.

5 SUOSTUMUS SAIRAUSKERTOMUSTIETOJEN PYYTÄMISEEN Suostun lapseni lapsen nimi henkilötunnus sairauskertomustietojen antamiseen Tervaväylän koulun käyttöön tukijaksoa varten. Huoltajan allekirjoitus 5

sairauskertomustietojen antamiseen Tervaväylän

Samankaltaiset tiedostot

LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA

LAPSEN VARHAISKASVATUSSUUNNITELMA Lapsen kuva Lapsen nimi Kun on oikein pieni voi lentää linnun untuvalla, nukkua orvokinlehden alla, kun on oikein pieni. Kun on oikein pieni voi istua lumihiutaleelle,