Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation kehityskulkuja onnistumisia ja haasteita

Transkriptio

1 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation kehityskulkuja onnistumisia ja haasteita Erikoistutkija Liisa Heinämäki, THL

2 Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnossa ja rakenteissa

3 Muutamia lähtökohtia Suomen erityispiirteenä kuntatason järjestelmä Vastuu 342 kunnalla / keskimäärin asukasta Muualla Euroopassa rahoituksen, riskien tasauksen ja palveluiden tilaamisen väestöpohjat vähintään satoja tuhansia, jopa miljoonia Terveydenhuollossa hoidon porrastus korostunut Hallinnon fragmentoituminen ja siilo-ohjaus Bouckaert ym. 2000: Suomen valtion hallinnosta puuttuu horisontaalisuus, tulee siirtyä laatikkohallinnosta (box management) temaattisiin politiikkoihin ja asettaa poliittisia prioriteetteja OECD:n arviointi 2010: Suomen hallinnon suurin haaste on siilohallinto

4 2000 luvun soteintegraation taustaa Kansalliset ratkaisut joiden pohjalta nykyiset toimintasektorit ovat muodostuneet, on tehty kauan sitten Suomen rakenteisiin ovat vaikuttaneet monet seikat; palveluiden osalta esim. Järjestelmien kansallinen muodostuminen, esim. oppivelvollisuus, vaivaishoito Hallinnon keskittynyt, valtiojohtoinen malli Pohjoismainen hyvinvointimalli, joka vaikuttanut kunnan itsehallintoon, rahoitussuhteisiin jne.

5 Järjestelmän kehityskulkuja segregaatiosta integraatioon Hallintojärjestelmä (säädökset, ohjaus, valvonta) noudattaneet sektorijakoa Suunnitelmakauden valtionohjaus tuotti kuntiin mallin sektorijaosta Keskitetysti johdettu hallinto vahva Johtaa erikoistumiseen Edellyttää riittävää väestöpohjaa Kuntien itsemääräämisoikeus vahvistui luvulla Palveluiden tuottamistapojen vahvistuminen Keskitetyn ohjauksen purku Palveluiden monimuotoistuminen, moniosaajuus, verkostoituminen.. Rajat hälvenevät käytännöissä Palveluiden liudentuminen yhteiseen Erityispalveluiden liike kohti perustasoa

6 Järjestämisvastuun muotoutuminen Lähtökohtaisesti pohjoismaisessa hyvinvointivaltiossa kunta oli palveluiden tuottaja, palvelukunta luvun Valtava uudistus: kuntapalveluiden valtionosuusjärjestelmä yhdistyi ja uudistui Sosiaalihuolto saman suunnittelujärjestelmän piiriin, jossa terveydenhuolto ollut jo 1974 alkaen 1990 luku: Monituottajamallit 2000 luku ja Paras uudistus: monituottajamallien laajeneminen, järjestämis ja tuottamisvastuiden erottaminen (tilaaja tuottaja)

7 Valtion pyrkimys kohti yhteistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa 2000 luvulla useita muutoksia: Ohjaus, seuranta/valvonta yhtenäiseksi STM organisaatiorakenne, THL, Valvira Ohjauksessa Valsut - Tatot Kaste Ohjelmajohtaminen ja ohjaus Tulossa yhteinen järjestämislaki Kehittämistoimintaan yhteinen kehys Kansallinen yhteinen kehittämisohjelma Kaste Alueelliset rakenteet Aluehallinto, ohjaus yhteistoiminta-alueisiin Aluemalli[kokeilu]

8 Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon hallinnon kehitys yhteisiksi Kuntia % Asukkaita % Kuntia % Asukkaita % Kuntia % Asukkaita % Erilliset hallintokunnat, yht 56,7 48,1 21,4 18,9 0,6 11,0 Osittain yhdistetyt, yht 0,0 0,0 14,2 8,9 35,2 19,6 Kokonaan yhdistetyt, yht 43,3 51,9 64,5 72,1 57,6 66,5 (Kokko ym. 2009)

9 Rakenteiden muodostuminen eri tasoilla -ja niiden yhdistäminen Lähialue Taso Ei ole yksiselitteistä Sosiaali eikä helppoa Terveys Kunta Kyse ei ole vain Perussosiaalityö sosiaalista ja terveydestä, Perus- vaan myös kunnasta ja alueista, perus- ja erityistasosta terveydenhuolto Laaja alue Erityishuolto Erikoissairaanhoito Kansallinen Osa palveluista valtakunnallisesti keskitetty Sote -rakenteiden yhdistäminen ei ole yksiselitteistä eikä helppoa Kyse ei ole vain sosiaalista ja terveydestä, vaan myös kunnasta ja alueista, perus- ja erityistasosta

10 Rakenteen raamit: Kuntien ratkaisut sote palveluiden järjestämiseksi vuoteen 2013 (maaliskuu 2009 tilanne) Ratkaisu 2013 Kuntia % Väestö % Järjestää yksin > Järjestää yksin < , poikkeus ,5 2 Mukana yhteistoimintaalueessa Ratkaisu avoin 6,5 3

11 -entä palveluiden integraatio?

12 Palveluintegraation asteet (Munday 2006) Täydellinen integraatio Kokonaisjärjestelmänä toimiminen Strategiset kumppanuudet Monipalveluyksiköt Suunniteltu, jatkuva yhteistyö Moniammatilliset tiimit (ei koko organisaatio) Reaktiivinen, tarpeenmukainen yhteistyö Organisaatiolähtöisyys, niukka yhteistyö

13 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio Isot ongelmat voit integroida joitain palveluja koko ajan, kaikkia palveluja jonkin aikaa, mutta et kaikkia palveluja koko ajan Investoinnit Integraatio maksaa ennen kuin se tuottaa Hyödyt ja haitat Sinun integraatiosi on minun fragmentaatiotani Ns. Leutzin lait (1999) Kohdista Varaudu Arvioi Mahdollista Osallista Rakenne vs. toiminta Et voi integroida neliönmuotoista palikkaa pyöreän reiän kanssa Asiakkaan rooli Se joka integroi, määrää sävelen

14 Soteintegraatio yhteistoiminta-alueilla 2010 Kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut yhteistoimintaalueella* n. 60% alueista (28kpl) Sosiaalihuolto jakautunut Sosiaalihuolto yhteistoimintaalueella myös varhaiskasvatus ei varhaiskasvatusta *Vuonna 2010 yhteistoiminta-alueita 48; kattavat 174 kuntaa ja asukasta (30% asukkaista). Aineistossa 47 aluetta / 172 kuntaa. (Heinämäki 2010)

15 Palvelukokonaisuudet alueilla Palvelukokonaisuudet ovat enimmäkseen yhteistoiminta-alueilla, peruskunnissa vain harvoin. Jakautuneita kokonaisuuksia on n. 1/3 Vanhusten palvelut Työikäisten palvelut Peruskunta Yhteistoiminta-alue Jakautunut Lasten ja perheiden palvelut 0 %10 %20 %30 %40 %50 %60 %70 %80 %90 %100 % (Heinämäki 2010)

16 Toiminnallinen integraatio arvioidaan vähäisemmäksi kuin järjestämisvastuun Toiminnallinen integraatio (arvio) Järjestämisvastuun integraatio Lasten ja perheiden palvelut Työikäisten palvelut Vanhusten palvelut (Heinämäki 2010)

17 Perus- ja erityispalveluiden yhteys tiivis (yt-alueiden lkm, N=47) Vammaispalvelut Päihdepalvelut Mielenterveyspalv elut Rakent. Toiminn. Rakent. Toiminn. Rakent. Toiminn. Yhteys perusth. Yhteys työterv.h. Yhteys sos.palv. (Heinämäki 2010)

18 Integraation toteuttamisen kokemuksia

19 Soteintegraation etenemisen taustat yhteistoiminta-alueilla 1 Soteintegraatio nähdään tavoiteltavana Alueilla joilla se toteutuu, pidetään ratkaisua hyvänä Alueilla, joilla sosiaalihuolto ei vielä ole, sen toivotaan tulevan mukaan Perusteluna toiminnallisen kokonaisuuden saavuttaminen, organisaation rakenteiden ja asiakaslähtöisyyden kehittämiseksi Toiminnallinen integraatio vaatii työtä "Tekemistä riittää tässä vielä, rakentamisvaiheessa ollaan." Integraatio on edennyt odotettua paremmin Hidasteina tai esteinä eivät niinkään ole olleet henkilöstön vastustus tms. vaan prosesseissa näkyvät sosiaali- ja terveydenhuollon erilaiset kehityslinjat. (Heinämäki 2010)

20 Soteintegraatioon vaikuttavat tekijät yhteistoiminta-alueilla 2 Sosiaalin ja terveyden aiempi rakenne erilainen "Kuntayhtymällä oli aikaisemmin terveys ja sos oli kunnilla ; Terveydenhuollossa on jo totuttu ylikunnalliseen toimintaan yhtenäisine periaatteineen. Terveydenhuollon isojen organisaatioiden muutokset ovat olleet hallinnollisesti vaativia Sosiaalihuollossa enemmän harmonisointitarvetta kuntien välillä Muutosmahdollisuuksien eritahtisuus Sosiaalihuollon muutokset ensi sijassa toiminnallisia; mahdollista tehdä yhteistoimintasopimusten puitteissa. Terveydenhuollossa uudet muutokset liittyvät sopimuksissa enemmän rajattuihin toimintayksiköihin ja mm.laitekannan elinkaari vaikuttaa muutostahtiin. (Heinämäki 2010)

21 Integraation onnistumista ennustavia tekijöitä (Singh 2006) Asiakkaiden valtaistuminen Ammatillisten käytäntöjen muutos Taloudellinen panos riittävä Realistiset [väli]tavoitteet Uudistus organisaatiotasolla Palvelutarjonnan tarvelähtöisyys Perustason voimavaroja lisätään Uutta mallia testataan riittävän kauan Asiakkaan osallisuus suunnitteluun Henkilöstön kouluttaminen Alkuvaiheessa ei edellytetä säästöjä Muutosten vaiheistaminen Kaikki toimijat osallistetaan Huomioidaan aiemmin kohtaamattomat palvelutarpeet Uusi ja vanha järjestelmä eivät jää päällekkäisiksi

22 Englannin kokemuksia integraation edistämisestä Integraatio on monitasoista: horisontaalinen, vertikaalinen ja virtuaalinen (verkostot) Voidaan osoittaa että integraatio parantaa kliinisiä tuloksia mutta vaikutus kustannuksiin ei ole selkeä Strategisten, kulttuuristen, teknisten ja rakenteellisten tekijöiden tulee toimia yhdensuuntaisesti jotta integraation hyöty on pysyvää Perusterveydenhuollossa integraation etuja ovat mm. hoitoon pääsyn parantumisessa, johtamisessa, hoitoketjuissa Palveluiden uudistamisprosessi voi olla mahdollisuus vahvistaa integraatiota Sähköiset järjestelmät ovat tulevaisuudessa nykyistä tärkeämpiä Ham & desilva 2009, Department of Health s transforming community services programme, Birmingham.

23 Palveluiden koordinaatio Palveluiden / hoivan koordinaatio: organisaation yhtenäisyys ja hoivan koordinaatio Donaldson 2009

24 Kanadan kokemuksia Lähtökohtana tilanne, jossa terveydenhuolto ei kyennyt riittävästi huolehtimaan pitkäaikaissairauksien hoidosta Integraation tavoittena parantaa palveluiden saatavutta, laatua ja kustannuspohjaa Piloteissa tavoitteet saavutettu Onnistumisen taustalla: Yhteiset palvelukriteerit Tapauskohtainen tiimityö Asiakkaan palveluihin perustuva palveluvalikoima; usein kuntoutus mukana (MacAdam)

25 Vanhustenhuollon sote integroinnin onnistumisen kriteerit Englanti, Kings Fund; Care and Management of Services for Older People (Banks 2004) lntegroidun järjestelmän arvioinnissa tarkastellaan: Joustavia ja innovatiivisia palveluita vanhuksille Tehtävien ja vastuiden selkeyttä Tehokkaasti kohdennettua intgeroitua hoivaa

26 Soteintegraation keskeiset haasteet tulevaisuudessa? Organisaatioiden rakentaminen tukemaan integroituneita prosesseja Integroituminen monilla tasoilla ja tahoilla (vertikaalinen, horisontaalinen, virtuaalinen) Johtaminen ja hallinto Rahoituksen järjestäminen tukemaan toiminnallisia prosesseja Koulutuksen ja kehittämisen rakenteiden luominen

27 Kiitos!

28 Viittauksia.. Banks 2004: Care and Management of Services for Older People in Europe Network. Bouckaert, Geert, Ormond, Derry & Peters, Guy A Potential Governance Agenda for Finland. Ministry of Finance. Research reports 8/ Donalkdsson Integrated care in the current policy context. Donaldson,Ham & desilva Integrating Care and Transforming Community Services: What Works? Where Next? Birminghan, Heinämäki, Liisa. Katsaus yhteistoiminta-alueiden palveluihin Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueiden palvelurakenteet -tutkimus, väliraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Avauksia 28/2010. Kokko, Heinämäki, Tynkkynen, Haverinen, Kaskisaari, Muuri, Pekurinen & Tammelin Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen toteutuminen. Kuntakysely sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta. THL raportit 36 / MacAdam Moving Toward Health Service Integration: System Change for Seniors in Canada Munday Integrated social services in Europe. Council of Europe Publishing OECD Public Governance Reviews. Finland. Working together to sustain success. Assessment and recommendations. OECD.