Diabeetikon elämänlaadun arviointi

Transkriptio

1 Diabeetikon elämänlaadun arviointi Luotettava ja tavoitteellinen verensokerin omaseuranta ADDQoL-mittari ja sen käyttö Suomessa Pirjo Ilanne-Parikka Helena Nuutinen DEHKO-raportti 2010:4 2009:4

2 Luotettava ja tavoitteellinen verensokerin omaseuranta Pirjo Ilanne-Parikka DEHKO-raportti 2010:4 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO ) Diabetesliitto ISSN

3 Sisällysluettelo I. Saatteeksi 3 II. Johdanto 5 III. Verensokerin omamittauksen diabeteksen ymmärtämisen ja oppimisen työkaluna 6 IV. Verensokerin omamittaus ja elintapojen muutokset 7 V. Sokeritasapainon arviointi 7 VI. Omamittaukset hyvän hoidon toteuttamiseksi mittausten hyödyntäminen 8 Tyypin 1 diabeetikon omaseuranta 8 Tyypin 2 diabeetikon omaseuranta 10 Mittaukset sairaala- ja laitoshoidossa 13 VII. Mittarit ja mittaaminen 14 VIII. Omamittausten laatu 18 LIITTEET 1. Diabeteksen käypähoito suositus omamittauksesta 2. Hyvä näytteenotto 3. Omamittauksen laadunvarmistus 4. Malleja tehostettuun omaseurantaan 5. Esimerkki 3 päivän tehoseurannasta 6. International Diabetes Federation: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes (2009) 7. Laadukas vieritesti 8. Verensokerin vieritestaukseen ja tulosten tulkintaan tarvitaan koulutusta 2

4 I. SAATTEEKSI Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO ) sisälsi seuraavanlaisen toimenpidesuosituksen: Hoidon seurannassa käytettävien laitteiden laadun valvontaan ja kehittämiseen luodaan kattava järjestelmä. Dehkon puitteissa järjestelmää ei kuitenkaan lähdetty luomaan, mutta vuosikymmenen aikana ilmestyi useampia kansallisia ja kansainvälisiä suosituksia yleensä vieritestaukseen 2 että erityisesti verensokerin omaseurannan laadun kehittämiseksi. Dehkossa tehtiin vuosina kolme kyselyä verensokerin omaseurannasta ja verensokerimittareiden laadun varmistukseen liittyvistä käytännöistä. Kyselyt tehtiin maahantuojille, diabeetikkoja ohjaaville diabeteshoitajille sekä tyypin 1 diabeetikoille. Kyselyjen tulokset osoittivat tuolloin, että mittareiden tulosten luotettavuuden kontrollointikäytännöt ovat sekavia, ohjeet ja käytäntö mittareiden kalibrointiin vaihtelevat, koulutus ja ohjaus ovat puutteellisia sekä verensokerin seurantatulosten hyödyntäminen diabeetikon hoitoratkaisuissa ontuu. Dehko etenee julkaisun 3 mukaan tavoitteena olisi luoda mittaustulosten laadunvarmistukselle yhtenäinen käytäntö. Verensokerin omaseurannan luotettavaan toteuttamiseen kiinnitettäisiin erityistä huomiota ammatillisessa täydennyskoulutuksessa ja diabetesta sairastavien hoidonohjauksessa. Vuonna 2005 valmistui sosiaali- ja terveysministeriön alaisen terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön Finohtan raportti Verensokerin omaseuranta diabeteksen hoidossa 4. Raporttiin oli kerätty asiantuntijaryhmän katsaus diabeteksen hoitoon ja omaseurantaan 2000-luvun alun Suomessa. Lisäksi raporttiin sisältyy järjestelmällinen kirjallisuuskatsaus, joka tarkasteli tuolloin olemassa olevaa tieteellistä näyttöä verensokerin omaseurannan vaikuttavuudesta ja kustannusvaikuttavuudesta. Raportin mukaan verensokerin omaseurannan avulla voidaan parantaa diabeetikoiden hoitotasapainoa riippumatta diabeteksen tyypistä. Myönteiset vaikutukset ovat kuitenkin riippuvaisia hoidon kokonaisvaltaisesta onnistumisesta. Verensokerin omaseurannan myönteinen vaikutus ei tule itsestään, vaan se edellyttää diabeetikolta ja hoitojärjestelmältä aktiivista otetta. Omaseurannan taloudellisten vaikutusten arveltiin olevan myönteisiä, jos sen avulla toteutetun hoidon ansiosta diabeteksen lisäsairaudet vähenevät. Kustannusvaikuttavuutta lisäisi vähentynyt sairaalahoidon tarve insuliinihoitoa aloitettaessa ja muutettaessa. Tulevaisuuden haasteeksi Finohtan katsauksessa nähtiin verensokerin omaseurannan entistä selkeämpi nivominen diabeteksen tehokkaan hoidon osaksi sekä sen varmistaminen, että diabeetikoilla ja heitä hoitavilla ammattilaisilla on riittävästi aikaa, taitoja ja muita valmiuksia optimaalisen hoidon toteuttamiseen. Finohtan raportin johtopäätöstä tukee sittemmin 2000-luvun loppupuolella julkaistut osin ristiriitaiset tutkimustulokset 5, 6, 7 ja katsaukset 8 erityisesti ei-insuliinihoitoisten diabeetikoiden verensokerin 1 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Suomen Diabetesliitto, Tampere Ks. myös Dehko julkaisut 2 vieritestaus (engl. Point of Care Testing, POCT; Bed-side testing) = testaus, joka suoritetaan potilaan vierellä tai hänen läheisyydessään ja jonka perusteella arvioidaan hoitoa. 3 DEHKO etenee Diabetesliitto Linko L, Lampe K, Ihalainen J, Mäkelä M, Sintonen H ja työryhmä. Verensokerin omaseuranta diabeteksen hoidossa. Finohtan raportti 24/2005. Stakes/Finohta, Helsinki ISBN , ISSN Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, Holman R, Kinmonth A-L, Neil A and Diabetes Glycaemic Education and Monitoring Trial Group. Impact of self-monitoring of blood glucose in the management of patients with non-insulin treated diabetes. BMJ

5 omaseurannan hyödyllisyydestä. Myös tuoreeseen Ruotsin hoitosuositukseen liittyvä kirjallisuuskatsaus 9 pitää rutiininomaisten mittausten hyödyllisyyttä vähäisenä hoitotulosten parantamisessa ei-insuliinihoitoisilla diabeetikoilla. Ruotsin hoitosuosituksen mukaan eiinsuliinihoitoisella omia mittauksia tarvitaan mm. opetuksellisessa mielessä, hoitomuutosten ja akuuttien sairauksien yhteydessä. Marraskuussa 2009 Kansainvälinen diabetesjärjestö IDF (International Diabetes Federation) julkaisi oman suosituksensa 10 ei-insuliinihoitoisten verensokerin omaseurantaan. IDF:n suositus korostaa, linjassa edellisten kanssa, mittausten yksilöllistä tavoitteellisuutta ja mittaustulosten hyödyntämistä. Vuonna 2002 ilmestyi Labquality Oy:n asiantuntijatyöryhmän suositus vieritestauksista. Suosituksen päivitti Labqualityn kutsuma työryhmä vuonna Laadukas vieritesti ja sen käytännön työkalut löytyvät > Laadukas vieritesti. Varsinainen suositus julkaistiin Moodi 6/2009 lehdessä. Tämän Luotettava ja tavoitteellinen verensokerin omaseuranta aineiston tavoitteena on lisätä diabetesta sairastavien ja heitä hoitavien ammattilaisten tietotaitoa verensokerin omaseurannasta ja sen hoidollisesta hyödyntämisestä, jotta mittausten kustannukset ja niistä saatava hyöty olisivat optimaaliset. Aineiston on koonnut Diabetesliiton ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka. Erityiskiitos kommenteista: Vuokko Kallioniemi, Linnea Linko ja Kari Åkerman Tässä aineistossa käytetään plasman glukoosipitoisuudesta arkinimitystä verensokeri. Aineistoa päivitetään tarpeen mukaan ja palaute on tervetullutta! Tampereella Pirjo Ilanne-Parikka 6 O Kane M, Buntin B, Copeland M, Coates V on behalf of the ESMON study group. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ French D, Wade A, Yudkin P, Neil H, Kinmonth A-L, Farmer J. Self-monitoring of blood glucose changed non-insulin-treated Type 2 diabetes patients beliefs about diabetes and self-monitoring in a randomized trial. Diabetic Medicine 2008; 25: McAndrew L, Schneider SH, Burns E, Leventhal H. Does patient blood glucose monitoring improve diabetes control? A systematic review of the literature. Diabetes Educator 2007; 33: Egna mätningar av blodglukos vid diabetes utan insulinbehandling en systematisk litteraturöversikt. Nationella Riklinjer - Diabetes International Diabetes Federation: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes,

6 II. JOHDANTO Verensokerin omamittaukset ovat oleellinen ja välttämätön osa diabeteksen omahoitoon oppimista, hoidonohjausta ja hoitoa. Verensokerin omaseuranta auttaa diabeetikkoa aineenvaihdunnan ja hoidon ymmärtämistä ja antaa palautetta, miten elintavat, vaihteleva ruokailu ja liikunta sekä käytetty hoito ja erilaiset tilanteet (sairaspäivät, stressi) vaikuttavat verensokerin käyttäytymiseen. Oikein hyödynnettynä mittaustulokset mahdollistavat omatoimisen hoidon muuttamisen ja helpottavat hoitotavoitteisiin pääsemistä. Verensokerin omamittaus palvelee sekä diabeetikkoa itseään että hoitotiimiä. Diabeteksen hoidon keskeinen lääketieteellinen tavoite on pitää verensokeri niin lähellä normaalia kuin mahdollista ilman verensokerin liiallista laskua 11. Hoidon toteuttamista ohjataan ja hoitotavoitteen saavuttamista seurataan verensokerin omamittauksilla ja mittaamalla laboratoriossa määräajoin veren punasolujen hemoglobiiniin sitoutunutta glukoosia, glykohemoglobiinia (HbA 1c ). Glykohemoglobiini kuvastaa keskimääräistä verensokeritasoa edeltävältä 1-2 kuukaudelta. Verensokerin omamittaukset puolestaan kertovat päivittäisestä verensokeritasosta ja sen vaihteluista päivärytmin, liikunnan, ruokailujen, stressireaktioiden ja käytetyn hoidon suhteen. Verensokerin omamittausten perusteella tehdään merkittäviä hoitopäätöksiä, joten tulosten luotettavuus on ensiarvoisen tärkeää. Laadunvarmistuksessa on useita eri vaiheita. Paikallisessa hoitoyksikössä ja laboratoriossa tulee olla nimettynä vastuuhenkilöt, jotka huolehtivat käyttöön suositeltujen mittareiden luotettavuuden arvioinnista, henkilökunnan koulutuksesta, omamittauksen käyttäjien riittävästä neuvonnasta sekä vieritestauksen laatujärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä 12, 13, 14. Omamittausten yksilöllinen tarve, mittaustiheys ja mittausten ajoitus, tulosten tulkinta ja niiden perusteella toimiminen riippuvat muun muassa sokeritasapainon yksilöllisestä tavoitteesta ja tilanteesta, käytetystä hoidosta, insuliinipuutoksen asteesta, matalan verensokerin oireiden tuntemisesta, päivärytmien vaihteluista ja diabeetikon valmiudesta kehittää hoitoaan 1,15. Insuliinihoitoisen diabeteksen verensokerin omaseurannan hyödyllisyydestä ollaan varsin yksimielisiä. 11 Tilannekohtaisen mittaamisen ja toimimisen ohella on olennaista oppia itse hyödyntämään mittaustuloksia systemaattisesti insuliinin sopivassa annostelussa päivärytmien, fyysisen rasituksen, ruokailun ja erityistilanteiden mukaan. Hoitomuutosten ja ongelmien ratkaisuun verensokerin mittaaminen yksinään ei riitä, vaan tarvitaan samanaikaisesti kirjattuna tietoa myös muista hoitotulokseen vaikuttavista tekijöistä kuten ruoka(hiilihydraatti)määristä, insuliiniannoksista ja liikunnasta. Ei-insuliinihoitoisen diabeteksen omaseurannan käytännöt suhteessa mittausten kustannuksiin, käytettyyn lääkitykseen ja lääkevalmisteisiin liittyvään liian matalan verensokerin riskiin ovat 16, 17 vakiintumattomat. Suositukset korostavat yksilöllistä mittaustarpeen arviointia ja mittaustulosten hyödyntämistä. 11 Diabeteksen Käypä hoito Suositukset 12 European standard. Point-of-care testing (POCT) Requirements for quality and competence. SFS - EN ISO 22870: Suositus vieritestauksesta terveydenhuollossa. Moodi 6/ Linko L. Verensokerin vieritestaukseen ja tulosten tulkintaan tarvitaan koulutusta. Diabetes ja Lääkäri Syyskuu 2009 (liite 8). 15 Farmer A. Self-Monitoring of blood glucose for people with type 2 diabetes: The need for better understanding. Diabetes Voice 54;2009: International Diabetes Federation: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes

7 Verensokerin omamittausten viitekehys (Conseptual Framework for SMBG Use). III. VERENSOKERIN OMAMITTAUKSET DIABETEKSEN YMMÄRTÄMISEN JA OPPIMISEN TYÖKALUNA Diabeteksen alkuvaiheessa ammattilainen ja hänen antamansa ohjeet ja neuvot määrittävät hoitamista. Diabetesta sairastava tai diabeetikkolasta hoitavat vanhemmat ottavat kuitenkin varsin pian itse vastuun omahoidosta. Omahoidon toteuttaja tarvitsee sekä teoreettista että käytännöllistä itselleen merkittävää tietoa, erilaisia hoitotaitoja ja motivaatiota hyvän hoidon toteuttamiseksi omassa arkielämässään. Tavoitteena on, että hänen päivittäiset valintansa elintavoissa, diabeteksen hoitamisessa ja päätöksenteossa perustuvat tietoon ja edistävät hyvää hoitoa ja elämänlaatua. Tämän vuoksi diabetesta sairastavan olisi tunnettava oma verensokerin käyttäytyminen erilaisissa tilanteissa. Diabetesta sairastavan oma aktiivinen osallistuminen ja sitoutuminen hoitoonsa ovat keskeisiä hyvien hoitotulosten saavuttamiseksi. Verensokerin omamittaukset ovat käytännön työkalu, joka auttaa ymmärtämään diabetesta ja erityisesti vaihtelevan ruokailun, liikunnan, fyysisen ja henkisen stressin sekä painonhallinnan ja käytetyn hoidon vaikutusta sokeriaineenvaihduntaan. 17 Farmer A. Monitoring Diabetes. Kirjassa: Holt R, Cockram C, Flyvjberg A, Goldstein B (toim.): Textbook of Diabetes. John Wiley &Sons

8 IV. VERENSOKERIN OMAMITTAUS JA ELINTAPOJEN MUUTOKSET Omat elintavat ja suunnitellun hoidon toteuttaminen ovat hyvän hoitotuloksen saavuttamisessa keskeisiä. Verensokerin omamittaus toimii välittömänä palautteena ja mahdollistaa diabetesta sairastavan oman aktiivisen vastuunoton hoidostaan. Rutiininomaiset mittaukset ja neuvot eivät johda automaattisesti elintapojen muutokseen 18, vaan lähtökohtana tulisi olla jokaisen yksilöllinen tilanne ja kyky mittaustulosten hyödyntämiseen. Siirtyminen asiantuntijalähtöisestä ohjauksesta ja neuvonnasta potilas- tai asiakaslähtöiseen toimintamalliin 19 korostaa diabetesta sairastavan omaa vastuuta. Verensokerin omamittaus tukee omaa vastuunottamista. V. SOKERITASAPAINON ARVIOINTI Yksilölliset tavoitteet Verensokerin pitkäaikaista tasoa arvioidaan veren punasolujen hemoglobiinivalkuaisen sokeroitumista mittaavalla verikokeella eli glykohemoglobiinilla (HbA 1c ). Veren punasolut syntyvät luuytimessä ja kiertävät veressä noin 120 vuorokautta, minkä jälkeen maksa tai perna poistaa ne vanhentuneina. Mitä korkeampi verensokeritaso on, sitä enemmän sokeria (glukoosia) kiinnittyy punasolun hemoglobiiniin. Glykohemoglobiinin määrä kuvastaa keskimääräistä verensokeritasapainoa edeltäneeltä 6 8 viikolta. Tulokseen vaikuttaa eniten edeltävä 3 4 viikkoa. HbA1c-koe tutkitaan yleensä 3 6 kuukauden välein tai lääkärin harkinnan mukaan. Glykohemoglobiinin mittaukset ovat paras tapa seurata, miten yksittäisen ihmisen sokeritasapaino on kehittynyt pidemmän ajan kuluessa. Vuonna 2010 glykohemoglobiinin mittaukset standardoitiin uudelleen ja aikaisempi ilmoitustapa prosentteina muuttui mmol/mol yksiköksi (Muuntotaulukko; HusLab) Päivittäisestä verensokerin vaihtelusta saadaan tietoa omamittausten ja jatkuvan kudossokerin mittauksen eli glukoosisensoroinnin avulla. Glukoosisensorointia voidaan käyttää verensokeritasapainon ja käytetyn hoidon arviointiin esimerkiksi viikon ajan, hoidon ongelmakohtien selvittämiseen ja korjaamiseen (esim. 1+1 viikon ajalla) tai vaihtelevan pituisen ajan (esim. 1-4 viikkoa) omatoimiseen hoidon tehostamiseen, erityisesti tyypin 1 diabeetikolla. Määräajoin tehnyt systemaattiset verensokerin omamittausjaksot eli tehoseuranta, erityisesti ennen vastaanottoa ja hoitomuutosten jälkeen, auttavat parhaiten tilannearviossa. Yksikertaisimmillaan mitataan 2-3 vuorokaudelta verensokeriarvot ennen ja noin 2 tuntia aterian jälkeen (7-9 mittausta vuorokaudessa) eli verensokerin vuorokausiprofiili. Mittausjaksoon kannattaa insuliinihoitoisella ottaa mukaan myös yksi yömittaus noin 4 tuntia ennen heräämisen. Esimerkkejä tehostetusta seurantajaksoista liitteessä French D, Wade A, Yudkin P, Neil H, Kinmonth A-L, Farmer J. Self-monitoring of blood glucose changed non-insulin-treated Type 2 diabetes patients beliefs about diabetes and self-monitoring in a randomized trial. Diabetic Medicine 2008; 25: Routasalo P, Pitkälä K. Omahoidon tukeminen-opas terveydenhuollon ammattilaisille. Kustannus Oy Duodecim

9 VI. OMAMITTAUKSET HYVÄN HOIDON TOTEUTTAMISEKSI OMAMITTAUSTEN HYÖDYNTÄMINEN Tyypin 1 diabeetikon verensokerin omaseuranta Omamittausten tarve on yksilöllinen riippuen muun muassa sairauden vaiheesta, sokeritasapainosta (HbA1c), liian matalan verensokerin oireista ja tunnistamisesta, sokeriarvojen vaihteluista, ajankohtaisesta tilanteesta ja päivärytmien vaihteluista, työtehtävistä ja harrastuksista. Diabetesta sairastava itse on paras mittaustarpeen arvioija. Diabeteksen käypähoito suosituksessa (Liite 1) on arvioitu suuntaa-antava ja keskimääräinen viikoittainen mittaliuskojen tarve. Yksilöllisesti tarve voi olla vähäisempi tai suurempi. Terveyskirjastossa ( ja Diabetesliiton verkkosivuilla on insuliinin korvaushoidossa toteutettavasta omaseurannasta kirjoitettu laajemmin 20, 21. Hoidon aloitus, tasapainotus ja hoitomuutokset Jos diabeetikon yleiskunto sekä hoitoyksikön ja henkilön oma tai hoidon toteuttamisesta vastuussa olevien läheisten valmius mahdollistavat, niin insuliinihoidon aloitus ja hoitomuutokset, kuten insuliinilaadun tai pistosajankohdan muuttaminen, onnistuvat ilman sairaalahoitoa. Takavuosien osastolla tapahtuneesta sokeritasapainotuksesta on voitu pitkälti luopua arkielämässä tehtävien omien mittausten avulla. Aluksi tarvitaan tiheää seurantaa ennen ja jälkeen aterioiden ja ruoka-liikuntapäiväkirjan pitoa, jotta eri insuliinien annokset ja yhteensovittaminen ruokamääriin ja liikuntaan saadaan mahdollisimman hyvin kohdalleen. Perusinsuliinin annos on sopiva, kun verensokeri pysyy ennen aterioita ja yöllä yksilöllisellä tavoitetasolla (esimerkiksi välillä 4 7 mmol/l), eikä verensokeri laske yön aikana yli 2 4 mmol/l (mittaus illalla nukkumaan mennessä ja aamulla herättyä) eikä aterian poisjääminen tai siirtyminen laske verensokeria liian matalalle. Ateriainsuliinin annoksen sopiva suhde hiilihydraatteihin arvioidaan ennen ja 2 tuntia ateriapistoksen jälkeen mitattavasta verensokerista. Kun suhde on sopiva ja pistos ajoittuu oikein, niin verensokeri nousee korkeintaan 2 3 mmol/l syömistä edeltävästä arvosta. Lisäksi jokaisen tulisi selvittää yksilöllinen insuliinin teho eli kuinka paljon 1 yksikkö pikainsuliinia laskee verensokeria. Tämän perusteella annostellaan tarvittaessa, jos verensokeri on korkeampi kuin oma tavoitetaso, lisä- eli korjausannos pikainsuliinia aterian yhteydessä. Arkiseuranta vakaassa tilanteessa Kun sopiva perusinsuliinin annostelu sekä ateriainsuliinin ja tilapäisen korjausannoksen suhteellinen määrä eri aterioilla on tiedossa, niin mittaukset aamulla ylösnoustessa, ennen aterioita sekä ennen nukkuman menoa, eli 4-5 kertaa vuorokaudessa, on useimmille hyödyllinen perusseuranta. Aterian jälkeisiä mittauksia tarvitaan lähinnä kun päivärytmit ovat tavanomaisesta poikkeavia. 20 Ilanne-Parikka P: Verensokerin omaseuranta korvaavassa insuliinihoidossa. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim Ilanne-Parikka P: Sokeritasapainon tavoitteet ja seuranta. > Hoidon ABC. 8

10 - Tilapäiset yli tavoitetason olevat verensokerin nousut korjataan pikainsuliinin korjausannoksella aterian yhteydessä. Annos arvioidaan yhden insuliiniyksikön yksilöllisen verensokeria laskevan tehon perusteella. - Perusinsuliinin vuorokausiannosta lisätään, jos esiintyy toistuvasti yli tavoitteen olevia verensokerin arvoja ennen aterioita, eivätkä ne johdu liian matalan verensokerin jälkeisestä reaktiosta. Ennen perusinsuliinin lisäystä kannattaa kuitenkin tarkistaa verensokeri noin 2 tuntia edellisen ateriapistoksen jälkeen. Tällä voidaan tarkistaa, että mahdollinen korkea verensokeritaso ei johdu edeltävästä liian pienestä ateriainsuliinin annoksesta tai aamuverensokerin kyseessä ollen korkeasta verensokerista nukkumaan mennessä. - Perusinsuliinin vuorokausiannosta vähennetään, jos esiintyy toistuvia liian matalia (yksilöllisesti alle 4 5 mmol/l) verensokerin arvoja ennen aterioita. Ennen perusinsuliinin pienentämistä kannattaa kuitenkin tarkistaa verensokeri noin 2 tuntia edellisen aterian jälkeen. Tällä voidaan tarkistaa, että matala verensokeritaso ei johdu edeltävän ateriainsuliinin pistoksen myöhästymisestä. - Tilapäiset verensokerin liialliset laskut korjataan nauttimalla nopeasti verensokeria kohottavaa hiilihydraattia. Vaihtelevat mittaukset oman tarpeen mukaan Tyypin 1 diabetesta sairastavan elämässä on lukuisia tilanteita, joissa on tarpeen tilannekohtaisesti tietää verensokerin arvo. Lisäksi liikunnan yhteydessä, matkustaessa ja sairaspäivinä on usein tarpeen mitata tiheämmin kuin vakaissa olosuhteissa. Verensokeri kannattaa myös tarkistaa aina, kun epäilee, että se on liian matala tai huomatavan korkea. Ennen autolla ajoa pitäisi varmistaa, että verensokeri on yli 5 mmol/l. Pitkillä ajomatkoilla on suositeltavaa mitata verensokeria parin tunnin välein. Tehoseuranta ennen vastaanottoa Ennen lääkärin tai hoitajan vastaanottoa, ja erityisesti jos sokeriarvot vaihtelevat reippaasti tai HbA 1c ei ole tavoitteen mukainen, kannattaa tehdä tiheämpi seuranta, tehoseuranta, eli verensokerin vuorokausikäyrä mielellään kolmelta päivältä. Mittaukset tehdään ennen aterioita, noin 2 tuntia aterioiden jälkeen, nukkumaan mennessä ja yöllä noin klo (noin 4 tuntia ennen heräämistä) eli yleensä 9 mittausta vuorokaudessa. Verensokerin mittaustulosten lisäksi merkitään ylös vihkoon tai taulukkoon verensokeriarvojen kanssa rinnakkain hiilihydraatit (tai jos hiilihydraattien arviointi on epävarmaa, niin ruuat ja juomat ja niiden annokset), insuliiniannokset ja liikunta. Perusinsuliinia säädetään erityisesti yö ja aamuarvon perusteella (tavoite esimerkiksi 4-7 mmol/l) sekä niin että verensokeri ennen aterioita on tavoitetasolla. Pikavaikutteista ateriainsuliinin annosta säädetään ateriakohtaisilla parimittauksilla ennen ja noin 2 tuntia syömisen jälkeen. 9

11 Verensokerin omamittausten kirjaaminen Mittaustulokset tallentuvat useimpien mittareiden muistiin päivämäärän ja kellonajan mukaan, kunhan ne on oikein mittariin asetettu. Useissa mittareissa on mukana myös ateriamerkkaus eli mittauksen yhteyteen voi laittaa merkinnän onko mittaus ennen vai jälkeen aterian. Tämä on hyödyllinen ominaisuus, koska tulokset suhteutetaan tarkastelussa aina ateriaan. Mittaustulosten kirjaamisessa on kovasti vaihtelua yksilöllisten toimintatapojen mukaan. Arkiseuranta ja yksittäiset tilannekohtaiset mittaukset ovat henkilöä itseään varten ja ne jäävät sellaisenaan mittarin muistiin. Mittaustulokset voi mittarista ladata tietokoneelle tai palvelimelle, jolloin niistä voidaan tarkastella yhteenvetoja näytöllä tai tulosteesta. Tulokset voi myös kirjata päivittäin / viikoittain omaseurantavihkoon. Jos mittaustuloksista halutaan oppia enemmän ja tarkastella trendejä sekä miettiä tarpeellisia hoitomuutoksia, tai jos halutaan hoitajan / lääkärin kananottoa hoitoon mittaustulosten perusteella, niin pelkkä mittariin tai tietokoneohjelmaan tallentuminen ei riitä. Jaksoittainen tehoseuranta eli mittaustulosten kirjaaminen omaseurantavihkoon tai erilliselle seurantalehdelle yhdessä insuliini-, hiilihydraattiannosten ja liikunnan kera on erittäin hyvä toimintatapa. Tyypin 2 diabeetikon verensokerin omaseuranta Omaseuranta oppimisen, hoidon suunnittelun ja arvioinnin välineenä Verensokerin omamittausten hyödyllisyydestä ja vaikuttavuudesta tyypin 2 diabeetikoilla tehdyt tutkimukset ovat olleet tuloksiltaan vaihtelevia 22. Hoitotutkimusten perusteella näyttää siltä, että mittauksista on hyötyä vain jos tuloksiin reagoidaan aktiivisesti muuttamalla niiden perusteella käyttäytymistä tai lääkeannostelua. 23 Parhaassa tapauksessa verensokeria itse mittaamalla voi nähdä havainnollisesti, miten laihdutus, ruokavalinnat, liikunta ja lääkehoito tai insuliinihoito vaikuttaa verensokeriin. Verensokerin mittaus toimii palautteena hoidon onnistumisesta, ja tuloksiin reagoidaan tarkoituksenmukaisesti. Mittaustiheys ja -ajankohdat ovat suhteessa käytettyyn hoitoon ja ajankohtaiseen tilanteeseen. Verensokerin tavoitetaso on yksilöllinen. Useimmille sopiva taso ennen ateriaa on 4-7 mmol/l ja alle 8 10 mmol/l 2 tuntia aterian jälkeen ja yötä vasten. Omamittaukset voidaan jakaa tavoitteen mukaan seuraavasti 1) perusseuranta, 2) tarvittaessa tehtävät mittaukset ja 3) tehoseuranta. Perusseurannassa mittausten tiheys ja ajankohdat riippuvat hoidon tavoitteista ja käytetystä hoidosta. Perusseurannan lisäksi tarvitaan yksilöllisesti lisämittauksia elämän vaihtelevissa tilanteissa, kuten liikunnan yhteydessä, ennen autolla ajoa, matkoilla, sairaspäivinä ja toimenpiteiden yhteydessä. Ennen vastaanottoa ja hoitomuutosten yhteydessä kannattaa myös tyypin 2 diabeetikon tehdä tehoseuranta, jossa verensokerin ohella kirjataan ylös muut verensokeriin vaikuttavat tekijät (ks. liite 5). Jos pitkäaikainen sokeritasapaino (HbA 1c ) on yli tavoitetason, niin tehoseurannan avulla selvitetään mihin aikaan päivästä verensokeri nousee liikaa ja tällöin hoitoa voidaan suunnitella mittausten tulosten perusteella. Vuosikäynnillä, kun hoidon tavoitteista keskustellaan, tehdään yhteinen suunnitelma verensokerin omamittauksista ja sovitaan lääkärin sekä hoitajan kanssa miten lääkehoitoa tai insuliiniannostelua muutetaan tarvittaessa mittausten perusteella. Sovittu mittaustiheys ja ohjeet hoidon muuttamiseksi kirjataan potilasasiakirjoihin. Kopio suunnitelmasta tulisi olla diabeetikolla itsellään kirjallisena tai hänen omassa sähköisessä hoitokansiossa. 22 Boutati E, Raptis J. Self-monitoring of blood glucose as part of the integral care of type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 3: S International Diabetes Federation: Self-monitoring of blood glucose in non-insulin treated type 2 diabetes,

12 Ei-insuliinihoitoisen tyypin 2 diabeetikon omamittaukset Kansainvälisen diabetesjärjestö IDF:n asettama työryhmä on laatinut katsauksen verensokerin omaseurannan tutkimuksista ja suosituksen ei- insuliinihoitoisten diabeetikoiden verensokerin omaseurannan tehostamiseksi ja kustannusvaikuttavuuden parantamiseksi 19 ( Verensokerin omamittauksia suositellaan yksilöllisesti harkittavaksi niin diagnoosivaiheessa kuin osana hoidonohjausta ja omahoitoa. Tavoitteena on oppia omamittausten avulla paremmin ymmärtämään verensokerin käyttäytymistä ja diabeteksen aineenvaihduntaa. Mittaukset auttavat myös lääkehoidon oikea-aikaisessa aloituksessa ja lääkeannoksen säätämisessä. Silloin kun diabeetikolla ja hoitavilla terveydenhuollon ammattilailla on riittävästi tietoa, taitoa ja tahtoa, omamittaukset mahdollistavat diabeetikon oman aktiivisen osallistumisen diabeteksen elintapa- ja lääkehoitoon yhdessä sovittujen hoitotavoitteiden saavuttamiseksi. Omamittausten tavoitteet ja tulosten hyödyntäminen ja yhteinen tarkastelu tulee sopia sekä kirjata sovitut asiat. Yhteenveto IDF suosituksesta on liitteessä 6. Ruokavalio ja liikunta hoito ja verensokerin omamittaukset Jos lääkehoitoa ei aloiteta heti diagnoosivaiheessa vaan päädytään ensin selvittämään laihduttamisen ja liikunnan tehoa ja vaikutusta, verensokeria kannattaa kuitenkin alkaa seurata heti. Verensokeri mitataan esimerkiksi 1-3 päivänä viikossa aamulla ennen ja 2 tuntia jälkeen aamupalan sekä ennen ja 2 tuntia jälkeen päivän pääaterian sekä silloin tällöin ennen ja jälkeen liikunnan. Tavoitteena on oppia, miten erilainen ruokailu ja liikunta vaikuttavat verensokeriin ja samalla nähdään, miten verensokeri korjautuu. Myös lääkehoidon aloittamisen tarpeen arviointi saadaan selkeämmin esille omamittauksilla kuin pelkästään glykohemoglobiinikokeen (GHbA 1c ) avulla. Ei-insuliinihoitoisen tyypin 2 diabeetikon omamittaukset Kun verensokeria alentava tablettilääkitys aloitetaan 24, saatetaan tarvita tihennettyä verensokerin seurantaa sopivan lääkeannoksen löytämiseksi. Lääkevalmisteesta riippuen mittauksia kannattaa tehdä esimerkiksi 3 päivänä viikossa aamuisin ennen ja 2 tuntia jälkeen aamupalan, eri aikaan päivästä vaihdellen ennen ruokailua ja 2 tuntia ruokailun jälkeen ja silloin tällöin illalla nukkumaan mennessä. Lääkäri antaa ohjeet lääkeannoksen lisäämisestä verensokerin omamittausten perusteella. Kun sopiva lääkeannos on löytynyt ja hoitotasapaino on hyvä, useimmille riittävät mittaukset 1-3 päivänä viikossa kuten ruokavalio ja liikuntahoidon yhteydessä on esitetty. Lisäksi verensokeri on syytä mitata, jos esiintyy liian matalaan verensokeriin sopivia oireita sekä tihennetysti sairaspäivinä ja tavanomaisesta poikkeavissa olosuhteissa. Lääkevalmisteet tarkemmin ks. Lääkeopas. Lääkkeet, joilla ei ole liian matalan verensokerin riskiä Ensisijaisena diabeteslääkkeenä suositellaan metformiinia (lukuisia kauppanimiä), ellei sille ole vasta-aiheita. Se, kuten myöskään insuliiniherkistäjä (Actos tai sen yhdistelmävalmiste metformiinin kanssa: Competact ) tai inkretiinilääkkeet (Januvia, Galvus, Onglyza ja niiden yhdistelmät metformiiniin kanssa: Janumet, Eucreas ) tai GLP1-johdokset eli pistoksena otettava eksenatidi (Byetta ) ja liraglutidi (Victoza ), eivät itsessään aiheuta vakavan liian matalan verensokerin riskiä. Lääkeannoksen aloitus ja säätäminen onnistuu periaatteessa varsin vähäisillä verensokerin omamittauksilla. Verensokerin parimittaukset 1 3 päivänä viikossa ennen ja 2 tuntia jälkeen aamupalan ja pääaterian on yksilöllisesti perusteltua. Tavoitteena on hoitoon sitoutumisen 24 Ilanne-Parikka P. Kohonneen verensokerin lääkehoito tyypin 2 diabeetikolla. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T. (toim.): Diabetes. Kustannus Oy Duodecim

13 ja lääkkeettömän hoidon tukeminen ja mahdollisesti tarvittavien hoitomuutosten varhainen toteaminen. Lääkkeet, joilla on merkittävä liian matalan verensokerin riski Kun insuliinin eritystä lisäävä tablettilääkitys aloitetaan, tarvitaan tihennettyä verensokerin seurantaa sopivan lääkeannoksen säätämiseksi ja liian matalan verensokerin riskin vähentämiseksi. Mittauksia saattaa aluksi olla tarpeen tehdä joka aamu ja jatkossa kannattanee mitata esim. kolmena päivänä viikossa. Myös hiilihydraattien tunnistaminen ja ateriakohtainen arviointi on yleensä tarpeen. Pitkävaikutteiset sulfonyyliureat (Euglucon, Origlucon, Mindiab, glimepiridistä lukuisia eri rinnakkaisvalmisteita) lisäävät insuliinin eritystä kaavamaisesti ja pitkälti verensokerin tasosta riippumatta. Lääkevalmisteen annoksen säätäminen ja liian matalan verensokerin vaara edellyttävät yksilöllisen arvion mukaan hiilihydraattien määrän arviointia syömisistä ja verensokerin omamittauksia. Parimittaus esimerkiksi 3 päivänä viikossa ennen ja 2 tuntia jälkeen aamupalan ja pääaterian sekä lisäksi tarvittaessa on useimmille sopiva suositus. Erityistä huomiota tulee kiinnittää lisämittauksilla liian matalan verensokerin tunnistamiseen ja estämiseen liikunnan sekä ruokailumuutosten yhteydessä. Verensokerin mittaaminen ennen auton rattiin menoa on myös aiheellista. Ateriatabletit eli glinidit (NovoNorm ja Starlix ) lisäävät erityisesti ensimmäisen vaiheen insuliinieritystä haiman β-solusta. Liian matalan verensokerin riski näillä valmisteilla on vähäisempi kuin pitkävaikutteisilla insuliinin erityksen lisääjillä. Lääkityksen säätämisvaiheessa tarvitaan parimittauksia ennen ja 2 tuntia jälkeen eri aterioiden, esim. porrastetusti viikon aikana (ks. liite 4). Tällöin on myös hyödyllistä pitää ruokapäiväkirjaa ja opetella hiilihydraattien arviointi. Siten voidaan arvioida lääkkeen perusannos tavalliselle ruokamäärälle (hiilihydraattimäärälle). Verensokerin parimittaus 1 3 päivänä viikossa ennen ja 2 tuntia jälkeen aamupalan sekä vaihdellen eri aterioiden yhteydessä sopii perusseurantaan. Insuliinihoitoisen tyypin 2 diabeetikon omamittaukset Perusinsuliinihoidossa (yksi pistos perusinsuliinia tablettihoidon lisäksi) verensokeri mitataan mielellään joka aamu ennen aamupalaa ja lisäksi 1 3 päivänä viikossa parimittaus 2 tuntia aamupalan jälkeen, ennen ja 2 tuntia jälkeen aterian, ajankohtaa vaihdellen, silloin tällöin nukkumaan mennessä tai jos epäillään verensokerin laskevan liian matalalle tai olevan koholla. Perusinsuliinin annosta lisätään tai vähennetään itse 2-4 yksikköä (tai 10 %:a aikaisemmasta annoksesta) aamuverensokerin omamittausten perusteella huomioiden myös yötä vasten oleva verensokerin arvo. Insuliiniannoksen titrausvaiheessa insuliinia lisätään jos kolmen perättäisen aamuarvon keskimääräinen taso on > 6-7 mmol/l. Jos yksikin aamuarvo on alle 4 mmol/l tai toistuvasti alle 5 mmol/l, niin perusinsuliinin annosta vähennetään. Ainakin kertaalleen viikossa on hyvä mitata verensokeri nukkumaan mennessä, jotta saadaan käsitys perusinsuliinin vaikutuksesta yön aikana. Tavallinen ongelma perusinsuliinihoidossa näyttäisi olevan liian korkea verensokeri nukkumaan mennessä. Sen hoitamiseksi ei yleensä kannata lisätä perusinsuliinia. Luonnollisesti verensokeri mitataan, jos esiintyy oireita liian matalasta tai liian korkeasta verensokerista. Jos HbA1c ei pysy tavoitetasolla, niin mittauksia lisätään verensokerin nousuajankohdan selvittämiseksi. Muissa insuliinihoidon käytännöissä verensokeria seurataan yksilöllisesti ja ajankohtaisen tilanteen perusteella. Monipistoshoidossa mittaukset tehdään periaatteessa kuten tyypin 1 diabeetikolla. Jos sokeritasapaino on vakaa ja insuliiniannosten muutostarve vähäinen voidaan mittauksia yksilöllisesti hieman harventaa. 12

14 Mittaukset sairaala- tai laitoshoidossa Kun diabeetikko on sairaalahoidossa tai muualla laitoshoidossa, niin joudutaan yksilöllisesti miettimään ja sopimaan verensokerin tavoitearvot, miten verensokerimittaukset toteutetaan ja kuka niistä on vastuussa. Näihin vaikuttavat mm. laitoshoidon syy ja pituus, kliininen tilanne ja sen vaikutus insuliinitarpeeseen ja verensokerin vaihteluun, ravitsemus, nesteytys ja suoliston tilanne, diabeetikon kunto ja diabeetikon oma osaaminen. Lähtökohtaisesti mittaukset ja insuliinihoito toteutetaan hoidosta vastaavan lääkärin valvonnassa ja vastuulla, tarvittaessa anestesialääkärin, sisätautilääkärin ja/tai diabeteshoitajan konsultaation avustuksella. Osastohenkilökunnalla tulisi olla kirjalliset ohjeet mittaamisen ajankohdista, verensokerin tavoitteista sekä ohjeet lääkityksen tai insuliiniannosten muuttamisesta verensokerimittaustulosten mukaan. Jos insuliinihoitoinen diabeetikko on muuten hyvävointinen, hallitsee itse hyvin ateriainsuliinin ja korjausinsuliinin annostelun syömisen ja verensokeritulosten mukaan, menettelytapa kannattaa yhdessä neuvotella ja sopia. Käytännössä monipistoshoitoisella diabeetikolla verensokeri mitataan ennen ruokailua osaston mittarilla, koska tulos tarvitaan aterian yhteydessä tarvittavan insuliinin annostelua varten. Tulevaisuudessa iäkkäiden insuliinihoitoisten diabeetikoiden määrä tulee lisääntymään. Ikäihmisten kotihoidossa ja laitoshoidossa tarvitaan lisää valmiuksia verensokerin mittauksiin, tulosten tulkintaan ja insuliinihoidon asianmukaiseen toteuttamiseen. 13

15 VII. MITTARIT JA MITTAAMINEN Verensokerimittarin saa joko maksutta omasta hoitopaikasta tai se ostetaan itse. Suomessa markkinoilla olevat mittarit on esittely Diabetesliiton nettisivulla Liuskoja saa kunnan hoitotarvikejakelusta maksutta lääkärin tai hoitajan lähetteen perusteella. Mittausten määrällisen tarpeen arviointi tehdään vuosittain, kun hoitosuunnitelmaa tarkistetaan lääkärin vastaanotolla. Mittausmenetelmät Mittauksen perustana oleva kemiallinen reaktio tapahtuu mittaliuskassa. Kun liuskan imeytyskohdalla kosketetaan veripisaraa, liuska imee näytteen kapillaarivoimalla liuskan reagenssialueelle. Reagenssialueella glukoosi reagoi entsyymin (glukoosioksidaasi, glukosidehydrogenaasi, heksokinaasi) kanssa, minkä seurauksena syntyy värireaktio tai sähkövirta (glukoosidehydrogenaasi). Kemiallisen reaktion voimakkuus on suhteessa näytteen glukoosipitoisuuteen eli verensokeriin. Reaktion voimakkuus mitataan joko värimuutoksen (fotometrinen menetelmä) voimakkuutena tai sähkövirran (elektrokemiallinen menetelmä) voimakkuuden muutoksena. Tulos muutetaan vastaamaan näytteen glukoosipitoisuutta. Mittarin valinta omamittaukseen Useimmissa hoitoyksiköissä verensokerimittarit ja niiden liuskat hankitaan hankintalain mukaisen kilpailun perusteella. Tällöinkin mittarien valikoima pitäisi olla riittävä kattamaan erilaisten käyttäjien tarpeet ja diabeetikko voi valita muutamasta mittarista itselleen sopivan. Mittarin yksilöllisessä valinnassa tulee huomioida mm. näkökyky, käsien toiminnan mahdolliset ongelmat ja oppimiskyky. Lapset ja nuoret saattavat tarvita hieman erilaisia mittareita. Myös itse mittauksen suorittamisen kätevyys ja mittariin liittyvät tietotekniset ominaisuudet voivat olla valinnassa merkittäviä. Valmistaja on velvoitettu huolehtimaan mittarin riittävästä ja selkeästä ohjeistuksesta. Mittarin käyttöönotto Mittarin ja liuskojen käsittely-, säilytys- ja käyttöohjeisiin pitää tutustua huolellisesti ja tarkistaa tai asettaa itse mittarin perusasetukset. Päivämäärän ja kellonajan asetukset tulee luonnollisesti olla oikein, jotta mittaustulokset kirjautuvat oikein myöhemmin tehtävää tarkastelua ja yhteenvetoja varten. Tietyissä mittarityypeissä mittarin asetuksissa voi ennen tiettyä ateriaa ja aterian jälkeen tehtävät mittaukset luokitella kellonajan mukaan. Eräissä mittareissa on myös ominaisuus, jossa mittaustulos voidaan itse mittauksen yhteydessä merkata ennen ateriaa tai aterian jälkeen otetuksi. Yleensä ateria-ajat vaihtelevat ja pelkästään kellonajasta ei useinkaan voi päätellä mittauksen suhdetta syömiseen. Mittaliuskojen kalibrointi eli vakiointi Vaikka omamittauksessa verinäytteenä käytetään kapillaarikokoverta, niin potilaskäyttöön tarkoitetut mittarit ilmoittavat verensokerituloksen glukoosin plasmapitoisuutena. Jokainen liuskaerä kalibroidaan tehtaalla vastaamaan IFCC (International Federation of Clinical Chemistry) laskimoplasman glukoosipitoisuutta. Kun uusi liuskaerä otetaan käyttöön, se säädetään vastaamaan mittarissa oikeaa tulostasoa. Osassa mittareista tämä tapahtuu automaattisesti kun 14

16 uusi liuska tai sylinteri laitetaan mittariin. Osassa mittareista mittarin käyttäjä tekee liuska- tai sensorikohtaisen säädön aina uudelle liuskaerälle. Laitteeseen syötetään liuskapakkauksessa oleva koodi tai liuskapakkauksen mukana tulee erillinen kalibrointiliuska tai kalibrointisiru. Mittarin tulostason kontrollointi Mittarin tulostaso suositellaan tarkistettavaksi vuosittain. Hoitajan vastaanotolla voidaan kontrollointi tehdä erillisellä kontrolliliuoksella tai toisella mittarilla tai rinnakkaismittaus voidaan tehdä laboratoriossa. Mittausmenetelmien virhelähteet Mittarin käyttöohjeessa on esitetty mahdolliset mittausmenetelmään liittyvät virhelähteet. Ne pitää huomioida mittarin valinnassa. Virhelähteet on pyritty minimoimaan nykyaikaisilla kontrollimenetelmillä. Eri mittareissa virhelähteenä saattavat olla normaalista huomattavasti poikkeava punasolujen määrä, happiosapaine, lääkeaineet ja erilaiset elimistön aineenvaihdunnan tuotteet, kuten uraatti, bilirubiini, korkea rasvapitoisuus, asetoniaineet. Ammattikäyttöön valituissa mittareissa näitä virhelähteitä ei saisi olla. Mittayksikkö Suomessa verensokeria mitataan mittayksiköllä mmol/l (millimooli litrassa). Mittari on maahantuojan toimesta yleensä säädetty tähän mittayksikköön. Useissa maissa (esim. Yhdysvallat, Saksa, Turkki) mittayksikkö on mg/dl (milligrammaa desilitrassa). Muuntokerroin on 18 eli esimerkiksi 180 mg/dl = 10 mmol/l. Peritoneaalidialyysipotilaille soveltuvat mittarit Ikodekstriiniä sisältävän peritoneaalidialyysin nesteen hajoamistuotteena elimistössä syntyy maltoosia. Kaikki Suomessa markkinoilla olevat verensokerimittarit eivät määritä vain glukoosia, vaan osa antaa virheellisen suuren tuloksen, jos näytteessä on toista sokeria. 25,26. Päivitetty lista peritoneaalidialyysipotilaille soveltuvista verensokerimittareista on saatavilla internetissä, Näytteenottolaitteet ja pistolansetit Näytteenottoon tarvittavat lansetit tai pistoneulat annetaan maksutta oman hoitoyksikön välinejakelusta diabeteshoitajan tai lääkärin lähetteen perusteella. Erillinen henkilökohtainen näytteenottolaite, jossa pistosyvyys on yksilöllisesti säädettävissä, helpottaa näytteenottoa. Näytteenottolaite sisältyy usein mittarin aloituspakkaukseen. Näytteenottolaitteen voi saada hoitovälinejakelusta tai sitten se ostetaan itse mittarivalmistajalta tai diabetesyhdistyksestä. Näytteenottolaite on tarkoitettu vain henkilökohtaiseen käyttöön. Vaikka neula vaihdetaan, niin itse näytteenottolaitteen välityksellä voi tarttua esimerkiksi maksatulehdusta aiheuttava bakteeri 25 Sainio M, Hoppu S. Verensokerimittari ja sen tulkintaongelma. Suomen Lääkärilehti 2008;33: Rönnemaa t, Sarmasto E. Monisairaan potilaan suuret verenglukoosiarvot. Duodecim 2008;124: Asola M, Markkanen A-M. Potilasohjeista apua verensokerimittarin tulkintaongelmiin. Suomen Lääkärilehti 2008;47:

17 henkilöstä toiseen. Laitteeseen asetettava pistoneula on periaatteessa kertakäyttöinen, mutta hygieenisissä olosuhteissa sitä voidaan käyttää muutaman päivän ajan. Potilaskäytössä pistoneulat kerätään erilliseen suljettavaan keräysastiaan tai muoviseen pulloon, jotta jätteiden käsittelyn yhteydessä ei tule pistotapaturmia. Suljettu astia voidaan laittaa normaaliin kotitalousjätteeseen. Hoitolaitoksissa käytetyt pistoneulat hävitetään ongelmajätteenä. Liuskat Mittaliuskat tai sensorit tulee säilyttää valmistajan ohjeen mukaisessa lämpötilassa alkuperäisessä pakkauksessaan. Jos liuskat ovat purkissa, purkin avaamispäivä merkitään purkin kylkeen ja purkki on pidettävä huolellisesti suljettuna. Avonaiseen purkkiin pääsevä kosteus vaikuttaa liuskan mittausominaisuuksiin. Liuskat säilyttävät luotettavat mittausominaisuudet valmistajan ilmoittaman ajan (tietty aika purkin avaamisesta tai tietty päivämäärä). Vanhentuneita liuskoja ei saa käyttää. Näytteen ottaminen Mittarin ja liuskojen tulee olla säilytetty oikein. Ulkoa tultaessa mittarin tulee antaa lämmetä huoneenlämpöön. Ihanteellisessa tilanteessa henkilö on asettunut aloilleen ~ minuuttia ennen näytteenottoa verenkierron tasaamiseksi. Näytteenottokohta pestään kädenlämpöisellä vedellä näytteenottokohdan puhdistamiseksi mahdollisista mittausta haittaavista aineista sekä ääreisverenkierron vilkastuttamiseksi ja näytteenottokohdan lämmittämiseksi. Pistoskohdaksi valitaan alue, jossa iho on terve ja kunnossa. Näyte voidaan ottaa periaatteessa mistä sormesta tahansa, mutta mieluummin vältetään tuntoherkkiä tarttumasormia ja otetaan näyte keskimmäisistä sormista. Pistolaitteella tehdään pisto sormenpään sivulle. Ensimmäinen pisara pyyhitään pois ja toinen pisara käytetään mittaukseen, jolloin ihon pinnalta tulevat mahdolliset epäpuhtaudet eivät häiritse mittausta. Liian kylmä näytteenottokohta, sormen pään liiallinen puristaminen tai näytteen kaapiminen ihon pinnalta saattavat vaikuttaa mittauksen tulokseen. Mikäli näytteenoton suorittaa toinen henkilö, niin hän ottaa kiinni diabeetikon näytteenottosormen toisen nivelen kohdalta, mutta sormenpäätä ei puristeta. Puristettaessa näytteeseen voi tulla liikaa kudosnestettä. Pienen näytetilavuuden vaativilla mittareilla ja erillisellä näytteenottolaitteella verinäyte voidaan tarvittaessa ottaa myös peukalon tyvestä, käsivarresta tai korvanlehdestä. Käsivarresta tai peukalon tyvestä otetussa näytteessä verensokerin muutos tulee hitaammin eli aina kun epäillään liian matalaa verensokerin arvoa, näyte pitää mitata sormen päästä. Muualta kuin sormenpäästä otetut näytteet on ajateltu lähinnä erityistilanteisiin, kun sormenpäänäytettä ei voida ottaa. Mittaustulosten tarkastelu Mittareiden muistiominaisuudet vaihtelevat hieman. Mittarin näytöltä voidaan yleensä selata mittaustuloksia yksitellen tai tarkastella eripituisten ajanjaksojen keskiarvoja. Useimmissa mittareissa tulokset voidaan siirtää joko kaapelilla tai langattomasti mittarikohtaiseen omaan tai hoitopaikan tietokoneohjelmaan. Tuloksia voidaan sitten tarkastella päiväkirjan tai erilaisten graafisten esitysten muodossa. Tietokoneohjelman voi hankkia mittarin valmistajalta itselleen tai diabeteshoitaja voi purkaa tulokset mittarista hoitopaikan ohjelmalla ja tulostaa halutunlaisessa muodossa tarkasteltavaksi. Osassa ohjelmia tulokset voidaan lähettää sähköpostin liitetiedostona. 16

18 Diasend on nettipohjainen, kaikille mittareille sopiva, purkuohjelma, jossa mittarin tulokset puretaan verkkopalvelimelle. Hoitopaikka voi ostaa lisenssin ohjelman käyttöön. Tuloksia voidaan sen jälkeen tarkastella salasanojen avulla mistä tahansa internet yhteydestä. Omaseurantavihko on edelleen hyödyllinen Perinteisesti mittaustulos kirjataan päivättynä omaseurantavihkoon niin että yhteys ateriaan tulee selville (ennen ateriaa, aterian jälkeen kuinka kauan jälkeen). Myös kelloajan kirjaaminen tai ajallinen suhde liikuntaa tai lääkkeen ottoon voi olla yksilöllisesti tarpeen kirjata. Eri päivien mittaustulokset kirjataan omaseurantavihkoon eri riville, niin että samaan aikaan päivästä (ennen aamupalaa aamupalan jälkeen, ennen lounasta lounaan jälkeen, ennen päivällistä päivällisen jälkeen, ennen iltapalaa iltapalan jälkeen, yöllä) mitatut arvot tulevat allekkain. Näin täytetyn omaseurantavihkon aukeamasta hahmottaa varsin nopeasti kokonaistilanteen ja verensokerin käyttäytymisen eri aterioiden ja lääkityksen suhteen. Jos mittaustulos tuntuu epäluotettavalta Jos mittarin ilmoittama tulos tuntuu epäluotettavalta suhteessa tilanteeseen ja omaan vointiin, kannattaa tehdä välittömästi uusintamittaus ja käydä läpi mielessään mahdolliset virhelähteet (ovatko kädet puhtaat, ovatko liuskat kelvolliset, tapahtuiko näytteenotto normaalisti jne.). Tarvittaessa vaihdetaan uusi liuskapakkaus tai liuskaerä. Jos mitattu arvo on < 4 mmol/l, niin on syytä varmuudeksi ottaa ensiapuannos (10 20 g) hiilihydraattia. Liian alhainen tulos voi johtua siitä, että näytemäärä on liian pieni liuskat, mittari tai mittauslämpötila on liian kylmä liuskoja on säilytetty avoimessa purkissa näytteenottosormea on puristelu. Liian korkea tulos voi johtua siitä, että verta on joka puolella liuskaa, normaalisti liuska imee näytteen mittari on likainen sormet ovat sokeriset tai muuten jokin muu aine häiritsee mittausta (esim. hedelmän käsittely, käsivoiteet, käsihuuhde) liuskat ovat vanhentuneet. 17

19 VIII. OMAMITTAUSTEN LAATU Verensokerin omamittausten perusteella tehdään merkittäviä hoitopäätöksiä, joten tulosten oikeellisuus on ensiarvoisen tärkeää. Laadunvarmistuksessa on useita eri vaiheita. Verensokerimittareiden kansainväliset laatuvaatimukset, mittarin valmistajan vastuut ja laadunvarmistusprosessi on kuvattu ISO standardissa 28. Omamittaukseen tai vieritestaukseen tarkoitettuja mittareita koskee laki lääkinnällisistä laitteista 29. Mittauksen tekijän tulee luonnollisesti noudattaa maahantuojan tai valmistajan antamia ohjeita mittarin ja mittaliuskojen käytöstä ja säilytyksestä. Minimivaatimukset mittarin tarkkuudelle on asetettu standardissa 28, jonka mukaan 95 % yksittäisistä mittaustuloksista pitää olla ± 0,83 mmol/l vertailuarvosta verensokeritasolla alle 4,2 mmol/l ja ± 20 % tulostasolla yli 4,2 mmol/l. Laadunvarmistus Paikallisessa hoitoyksikössä ja kliinisessä laboratoriossa tulee olla nimettynä vastuuhenkilöt, jotka huolehtivat vieritestaustoiminnassa käytettävien menetelmien ja mittareiden luotettavuuden arvioinnista, henkilökunnan koulutuksesta, omamittauksen käyttäjien riittävästä ohjeistuksesta ja neuvonnasta sekä vieritestauksen laatujärjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä 30, 31. Diabeteksen hoidosta ja ohjauksesta vastaavien henkilöiden tulee opastaa diabeetikkoa tai hänen hoidostaan huolehtivia siitä, miten mittaustulosten luotettavuus varmistetaan käytännössä. Lähtökohtana on mittarin ja mittaliuskojen oikea, ohjeiden mukainen, säilyttäminen ja käyttäminen, liuskaeräkohtainen vakiointi (ellei se tapahdu automaattisesti), näytteenotosta annettujen ohjeiden noudattaminen ja vuosittainen tulostason kontrollointi. Sairaalassa tai hoitolaitoksessa tulisi olla sovittuna menettelytavat niin verensokerin kuin muidenkin vieritestientulosten kirjaamiseen, laadun tarkkailuun ja laadunhallintaan. Labqualityn asiantuntijasuositus vieritestauksesta terveydenhuollossa on julkaistu Moodissa 6/2009. Se on tarkoitettu vieritestejä suorittavien terveydenhuollon työntekijöiden käyttöön terveysasemilla, poliklinikoilla, sairaalaosastoilla ja erilaisissa hoitoyksiköissä sekä vieritestauksesta vastaaville laboratorioympäristössä työskenteleville terveydenhuollon ammattilaisille. Suosituksessa on kuvattu malli mahdollisimman kattavasta vieritestauksen laadunhallinnasta. Se koostuu neljästä vaiheesta perinteisen jatkuvan laadunparantamisen idean ympärillä (ks. liite 7). 28 European standard. In vitro diagnostic test systems Requirements for blood glucose monitoring system for self-testing in managing diabetes mellitus. EN ISO 15197: Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista Finlex.fi 30 European standard. Point-of-care testing (POCT) Requirements for quality and competence. SFS - EN ISO 22870: Suositus vieritestauksesta terveydenhuollossa. Moodi 6/

20 Tulostason kontrollointi Kontrolliliuos Mittarien toimittajilla on myynnissä omamittausten laadunvarmistukseen soveltuva kontrolliliuos. Kontrolliliuos saattaa sisältyä mittarin aloituspakkaukseen. Tällöin mittaria käyttävä henkilö voi itse tehdä esimerkiksi viikoittain mittauksen kontrolliliuoksella ja verrata tulosta valmistajan ilmoittamiin raja-arvoihin. Kontrolliliuoksen oikea käyttö ja säilyvyys (3-6 kk avaamisesta) on ohjeistettava ja huomioitava. Käytännössä kätevintä ja edullisinta on käyttää kontrolliliuosta diabeteshoitajan vastaanotolla tavallisen käynnin yhteydessä. Kontrolliliuoksia on saatavana verensokerin eri tasoille (matala, normaali, korkea pitoisuus). Jos tulos poikkeaa tavoitearvosta, tehdään uusintamittaus, tarvittaessa uudella liuskaerällä. Rinnakkaismittaus hoitajan vastaanotolla Tulostason kontrollointi voidaan suorittaa tekemällä verensokerin rinnakkaismittaus toisella mittarilla hoitajan vastaanotolla. Tätä tarkoitusta varten hoitajalla tulee olla tukilaboratorion laadunvarmistuksen piiriin kuuluva vertailumittari. Diabeetikko suorittaa itse näytteenoton ja verta otetaan oman mittarin ja hoitajan mittarin liuskalle. Käytössä tulee olla tieto tulostasoerosta, joka omaseurantamittarin ja vertailumittarin välillä keskimäärin on. Tukilaboratorio määrittelee poikkeamalle raja-arvot, jonka perusteella ryhdytään liuskaerän ja/tai mittarin vaihtoon. Rinnakkaismittaus laboratoriossa Tukilaboratorion tulisi myös tarjota mahdollisuutta tarkistuttaa omaseurantamittarin tulostaso rinnakkaismittauksella laboratorion tulostasoon verrattuna. Tämä voidaan toteuttaa normaalin verinäytteen oton yhteydessä mittaamalla glukoosipitoisuus sormenpäästä otettavalla kapillaarinäytteellä potilaan mittarilla. Lisäksi otetaan suoniverinäyte, josta mitataan glukoosipitoisuus laboratorion menetelmällä. Vertailumittauksen tuloksesta ja poikkeamasta annetaan mittarin käyttäjälle kirjallinen dokumentti. Tavoitteena on korkeintaan 15 % ero tuloksissa. 19

21 LIITE 1 Diabeteksen käypähoito suositus verensokerin omamittauksesta Diabeteksen Käypä hoito -suosituksessa verensokerin omamittauskohteita ja mittaliuskojen tarve. Tilanne Tarkoitus Mittausajankohdat Tavoite Liuskatarve Tarpeenkesto glukoosipitoisuuden / viikko suhteen Pitkäaikaiset tarpeet Vakiintunut tyypin 1 tai Glukoositasapainon Pääateriat, ilta ja komplisoitunut tyypin 2 muutoksen aamu diabetes havaitseminen Ei aterian aiheuttamaa suurenemista 35 Pysyvä Vakiintunut tyypin 2 diabetes (ei insuliinia) Vakiintunut komplisoitumaton tyypin 2 diabetes (insuliinihoito) Glukoositasapainon Aamu ja ilta Sama taso 12 Pysyvä muutoksen havaitseminen Glukoositasapainon Pääateriat, aamu ja Sama taso 20 Pysyvä muutoksen ilta havaitseminen Väliaikaiset lisätarpeet Ateriainsuliinin Aterianjälkeisen Ateriaparimittaukset Ei muutosta aterian 14 noin 4 viikkoa annoksen säätäminen hyperglykemian (ennen ateriaa ja jälkeen toteaminen kaksi tuntia sen jälkeen) Perusinsuliiniannoksen Yönaikainen Illan ja aamun Ei pienenemistä yön 10 noin 4 viikkoa säätäminen verenglukoosin mittaukset aikana muutoksen toteaminen 20

22 LIITE 2 Hyvä näytteenotto Pese kädet lämpimällä saippuavedellä, huuhtele ja kuivaa ne hyvin. Näin varmistut paitsi näytteen puhtaudesta, edistät verenkiertoa ja helpotat näytteen saantia. Desinfektioainetta ei saa käyttää. Varmista, että näytteenottokohdassa ei ole kosteusvoidetta. Verenkierron vilkastuttamiseksi voit tarvittaessa hieroa sormea varovasti kämmenestä sormenpäätä kohti tai riiputtaa kättä hetken alhaalla. Käytä näytteenottoon mielellään keskimmäisten sormien sormenpäiden sivuja. Mikäli toinen henkilö tekee mittauksen, niin hän ottaa kiinni näytteenottosormen toisen nivelen kohdalta. Sormenpäätä ei saa puristaa, jotta näytteeseen ei tule kudosnestettä. Kudosneste voi aiheuttaa virheellisiä tuloksia. Pistä reikä sormeen pistolaitteella, jonka neula (lansetti) on säädetty sopivalle syvyydelle. Pistolaite on henkilökohtainen. Vaihda pistoneula riittävän usein eli muutaman päivän välein, tarvittaessa joka pistokselle. Vaihtele pistopaikkaa, niin että sormenpäät eivät kovetu tai kipeydy. Tee uusi reikä toiseen sormeen, jos verta ei tule riittävästi. Pyyhi ensimmäinen pisara pois. Näin vältät ihon pinnalta mahdollisesti tulevat mittausta häiritsevät tekijät. Mittaus tehdään toisesta muodostuvasta pisarasta. Kosketa pisaraa kevyesti mittarissa olevan liuskan imeytyskohdalla. Jos mittaustulos on tilanteeseen ja oloosi nähden poikkeava, tee uusintamittaus tuloksen varmistamiseksi. Merkitse verensokeriarvo muiden sovittujen tietojen kanssa omaseurantavihkoon. Poikkeava mittaustulos: Mittauksen tulokseen voivat periaatteessa vaikuttaa verinäytteeseen tai näytteenottoon, liuskaan, mittariin ja/tai mittaajaan liittyvät seikat. Jos epäilet verensokerin mittaustulostasi, tarkista Ovatko kätesi puhtaat ja kuivat? Oliko veripisara riittävän suuri? Oletko vaihtanut pistolaitteen neulan riittävän usein? Ovatko liuskat kelvollisia. Tarkista liuskojen käyttöaika ja varmista että ne eivät ole vanhentuneet. Oletko säilyttänyt liuskoja oikein? Oletko koodannut liuskaerän oikein (ellei se tapahdu automaattisesti)? Tee uusintamittaus tuloksen varmistamiseksi. Jos edelleen epäilet tulosta, niin tee uusi mittaus toisella liuskaerällä. Jos käytössäsi on valmistajan kontrolliliuos, niin tee sillä mittarin tulostason tarkistus. Ota tarvittaessa yhteyttä diabeteshoitajaasi Diabeteshoitajan yhteystiedot: 21

23 LIITE 3 Omamittauksen laadunvarmistus Mittaliuskojen käsittely ja säilytys Liuskoja käsitellään puhtain ja kuivin käsin. Liuskat ovat joko yksittäispakattuja tai purkissa. Ne säilytetään alkuperäisessä pakkauksessaan. Jos liuskat ovat purkissa ja siinä on kuivatusaine, niin älä ota sitä pois. Kirjoita purkin kylkeen avaamispäivämäärä. Älä sekoita useamman purkin liuskoja keskenään. Säilytä liuskat huoneenlämmössä. Pidä liuskapurkki tiiviisti suljettuna. Älä altista liuskoja kosteudelle, kylmälle, liialliselle lämmölle, pölylle tai lialle. Liuskoja ei saa käyttää viimeisen käyttöpäivän jälkeen. Liuskaerän kalibrointi Suorita liuskaerän kalibrointi laiteenvalmistajan ohjeen mukaan ellei mittari tee sitä itse automaattisesti. Tulostason kontrollointi Oman verensokerimittarin tulostaso ja mittarin sekä liuskojen toiminnan luotettavuus on syytä varmistaa vähintään vuosittain jollakin seuraavilla tavoilla: Diabeteshoitaja voi käyttää valmistajan kontrolliliuosta. Diabeteshoitaja voi tehdä kontrollimittauksen toisella mittarilla oman mittauksen rinnalla. Mittarin tulostaso ja sen poikkeama laboratorion mittauksesta voidaan määrittää laboratoriokäynnillä mittaamalla verensokeri samanaikaisesti sormenpäästä ja laskimonäytteenä. 22

24 LIITE 4 Esimerkkejä verensokerin tihennetystä seurannasta tyypin 2 diabetesta sairastavalle ennen vastaanottoa tai kun hoitoa tehostetaan. 3 päivän seuranta tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Jos iltapala on runsas, kannattaa myös mitata sitä edeltävä arvo. Aterian jälkeinen mittaus 2 tuntia syömisen aloittamisesta. Insuliinihoitoiselle suositellaan yksi yömittaus noin klo 03 mittausjakson aikana. AAMUPALA LOUNAS PÄIVÄLLINEN YÖTÄ VASTEN ennen jälkeen ennen jälkeen ennen jälkeen x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Viikon porrastettu seuranta tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Aterian jälkeinen mittaus noin 2 tuntia syömisen aloittamisesta. Insuliinihoitoiselle suositellaan mittausjakson aikana yksi yömittaus noin klo 03. AAMUPALA LOUNAS PÄIVÄLLINEN ILTAPALA ennen jälkeen ennen jälkeen ennen jälkeen ennen jälkeen Sunnuntai x x Maanantai x x Tiistai x x Keskiviikko x x Torstai x x Perjantai x x Lauantai x x 23

25 Esimerkki monipistoshoitoisen diabeetikon verensokerin tihennetystä seurannasta ennen vastaanottoa tai kun hoitoa tehostetaan. Tyypin 1 diabeetikolle ja monipistoshoitoa käyttävälle tyypin 2 diabeetikolle sopiva viikon tehoseuranta. Verensokerin vuorokausiprofiili 3 päivältä, samalla kirjataan hiilihydraatit ja insuliiniannokset sekä liikunta ja mahdolliset stressit. AAMUPALA LOUNAS PÄIVÄLLINEN ILTAPALA YÖ ennen jälkeen ennen jälkeen ennen jälkeen ennen jälkeen Maanantai x x x x x x x x x Tiistai x x x x Keskiviikko x x x x x x x x x Torstai x x x x Perjantai x x x x Lauantai x x x x Sunnuntai x x x x x x x x 24

26 LIITE 5 Esimerkki 3 päivän tehoseurannasta Outi Viljanen ja Pirjo Ilanne-Parikka NIMI OSOITE PUHELIN SÄHKÖPOSTI LIIKUNTA : 1 = kevyt, 2 = kohtalainen, 3=rankka liikunta päivän mittaukset Ennen aamupalaa Aamupalan jälkeen Ennen lounasta Lounaan jälkeen Ennen päivällistä Päivällisen jälkeen Ennen iltapalaa Iltapalan jälkeen Nukkumaan mennessä Yöllä 1. päivä Kellonaika Verensokeri (mmol/l) Hiilihydraatit (g) Ateriains. (yks.) Pitkävaik. ins. (yks) Liikunta päivä Kellonaika Verensokeri (mmol/l) Hiilihydraatit (g) Ateriains. (yks.) Pitkävaik. ins. (yks) Liikunta päivä Kellonaika Verensokeri (mmol/l) Hiilihydraatit (g) Ateriains. (yks.) Pitkävaik. ins. (yks) Liikunta Insuliini Annos / vrk Tabletit Annos

27 LIITE 6 International Diabetes Federation (2009) Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes Maailman Diabetesliiton suosituksen yhteenveto: 1) Omamittauksia tulee harkita diagnoosivaiheessa. Mittaukset ovat osa hoidonohjausta ja niiden avulla opitaan paremmin ymmärtämään verensokerin käyttäytymistä ja diabeteksen aineenvaihduntaa. Mittaukset auttavat myös lääkehoidon oikea-aikainen aloituksessa ja lääkeannoksen titrauksessa 2) Omamittauksia tulee harkita osana jatkuvaa diabeetikon omahoidon ohjausta. Omamittaukset auttavat ymmärtämään diabetesta ja mahdollistavat aktiivisen ja tehokkaan osallistumisen sairauden hallintaan ja hoitoon. Mittausten avulla voidaan modifioida käyttäytymiseen ja lääkehoitoon liittyvää interventiota. 3) Omamittauksia pitää käyttää silloin, kun diabeetikolla ja hoitavat ammattilaisilla on tiedot, taidot ja halu liittää omaseuranta osaksi hoitosuunnitelmaa tavoitteena saavuttaa yhteiset hoitotavoitteet. 4) Omamittausten määrä ja ajoitus ovat yksilöllisiä vastaten yksilöllisiä oppimisen, käyttäytymisen tai kliinisen hoidon tarpeita. 5) Omamittausten tavoite ja tulosten käyttö sovitaan yhdessä diabeetikon ja ammattilasien kesken ja kirjataan potilasasiakirjoihin. 6) Mittarin toiminnan säännöllinen tarkistaminen pitäisi olla helposti saatavilla. 26

28 LIITE 7 Laadukas vieritesti Suosituksessa on kuvattu malli mahdollisimman kattavasta vieritestauksen laadunhallinnasta. Se koostuu neljästä vaiheesta perinteisen jatkuvan laadunparantamisen idean ympärillä. 1. SUUNNITTELE Tutustu vieritestaussuositukseen ja kirjallisuuteen sekä suunnittele vieritestaus toimintaympäristössäsi. 2. TEE Pystytä Laadukas vieritesti -järjestelmä omaan toimintaympäristöösi. 3. TARKISTA Toteuta testien kontrollointi ja osallistu ulkoiseen laadunarviointiin. 4. KORJAA Paranna tarvittaessa laatujärjestelmääsi, huolehdi uudelleen perehdytyksestä ja anna kehittämisideoita. 27

29 LIITE 8 Verensokerin vieritestaukseen ja tulosten tulkintaan tarvitaan koulutusta -artikkeli Diabetes ja lääkäri -lehdessä syyskuussa

30 Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma DEHKO Tyypin T 2 diabeteksen ehkäisy Diabeteksen hoidon ja hoidon laadun kehittäminen Diabeetikon omahoidon tukeminen Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma väestöstrategia korkean riskin strategia varhaisen diagnoosin ja hoidon strategia Ehkäisyohjelman toimeenpano: Dehkon 2D -hanke Dehkon 2D -hanke Hoito-organisaatio Laatukriteerit ja laadun seurantajärjestelmät Terveydenhuoltohenkilöstön perus- ja täydennyskoulutus Nykyaikainen lääkehoito Hoidonohjaus Kuntoutus Vertaistukiryhmät Yhdistysten ja terveydenhuollon yhteistyö Kuntavaikuttaminen

31 Pääsponsorit Sponsorit Oy Eli Lilly Ab MSD Finland Oy Tukijat Bayer Bayer Oy/Diabetes Oy / Diabetes Care Care Keskinäinen työeläkevakuutusyhtiö Varma Varma LifeScan/Johnson /Johnson&Johnson & Roche Novartis Diagnostics Finland Oy Oy Leiras Finland Ab Diabeteskeskus Kirjoniementie Tampere Tampere puh p. (03) ISSN ISSN