TPMT-geenitestin käyttö parantaa atsatiopriini- ja 6-merkaptopuriinihoidon turvallisuutta ja tehoa

Transkriptio

1 Farmakogenetiikka Jukka Kanerva ja Janne Backman TPMT-geenitestin käyttö parantaa atsatiopriini- ja 6-merkaptopuriinihoidon turvallisuutta ja tehoa Tiopuriineja (atsatiopriini, 6-merkaptopuriini, 6-tioguaniini) käytetään mm. autoimmuunitautien, tulehduksellisten suolistosairauksien, elinsiirteiden hyljinnän, käänteishyljinnän sekä leukemioiden ja lymfoomien hoidossa. Tiopuriinimetyylitransferaasi (TPMT) on keskeisin tiopuriineja inaktivoiva entsyymi hematopoieettisissa soluissa. TPMT-aktiivisuus puuttuu geneettisistä syistä noin,5 %:lta väestöstä, ja noin 1 %:lla aktiivisuus on lievemmin vähentynyt. Tavanomainen annos tiopuriinia aiheuttaa TPMT-puutteiselle potilaalle lähes aina vakavan luuydinlaman. Selvittämällä vähentyneeseen TPMT-aktiivisuuteen liittyvät polymorfiat ennen tiopuriinilääkityksen aloitusta pystytään lääkeannoksia pienentämällä välttämään suurin osa vähentyneeseen TPMT-aktiivisuuteen liittyvästä luuydintoksisuudesta. Vaikka geenitutkimukset helpottavat verisoluihin kohdistuvan vaikutuksen kannalta sopivan yksilöllisen tiopuriiniannoksen löytämistä, ne eivät poista huolellisen turvallisuusseurannan tarvetta eivätkä auta ennakoimaan tiopuriinien muita haittoja, kuten maksatoksisuutta. T iopuriinit atsatiopriini ja 6-merkaptopuriini (6-MP) ovat aihiolääketyyppisiä antimetaboliitteja, jotka ovat olleet kliinisessä käytössä kymmeniä vuosia. Ne muuttuvat elimistössä aktiivisiksi metaboliatuotteiksi, joilla on sytotoksisia ja immunosuppressiivisia vaikutuksia (kuva 1). 6-Merkaptopuriini on tärkeä lääke akuuttien leukemioiden hoidossa. Atsatiopriinilla on useita käyttöaiheita, kuten elinsiirron jälkeisen hylkimisreaktion sekä käänteishyljinnän esto, eräät ihotaudit ja autoimmuunisairaudet, kuten aktiivinen nivelreuma, keskivaikea tai vaikea tulehduksellinen suolistotauti (Crohnin tauti tai haavainen paksusuolitulehdus), systeemiset tulehdukselliset sidekudostaudit ja aktiivisessa vaiheessa oleva krooninen autoimmuunihepatiitti. Atsatiopriinin käyttäjiä onkin olennaisesti enemmän kuin 6-MP:n käyttäjiä. Duodecim 28;124: Kansaneläkelaitoksen lääkekulutuslukujen mukaan voidaan arvioida, että atsatiopriinia käytti vuonna 26 päivittäin noin 4 5 potilasta (Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos 27). Tiopuriinien terapeuttinen leveys on pieni, ja niiden tärkeimpiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, leuko- ja trombosytopenia sekä maksavaurio. Sekä hematotoksisuuden että maksavaurion riski riippuu tiopuriinin annoksesta. Tiopuriinien inaktivoitumiseen osallistuvan entsyymin tiopuriinimetyylitransferaasin (TPMT) aktiivisuus vaihtelee polymorfisesti (Holme ym. 22, Schaeffeler ym. 24) (kuva 2). Geneettisesti määräytyvä TPMT-puutos altistaa vahvasti tiopuriinien hematotoksisuudelle. Tavanomainen annos atsatiopriinia tai 6-merkaptopuriinia aiheuttaa TPMT:n puutoksen yhteydessä lähes 1 %:n todennäköisyydellä va- 1295

2 6-metyylimerkaptopuriini (inaktiivinen) TPMT Atsatiopriini 6-merkaptopuriini (6-MP) Metyylinitroimidatsoli (immunosuppressiivinen?) XO 6-tioureahappo (inaktiivinen) TPMT = Tiopuriini-Smetyylitransferaasi XO = Ksantiinioksidaasi HPRT = Hypoksantiinifosforibosyylitransferaasi IMPDH = Inosiinimonofosfaattidehydrogenaasi HPRT TPMT 6-tioinosiini 5-monofosfaatti IMPDH GMP-syntetaasi 6-metyylimerkaptopuriiniribonukleotideja 6-tioguaniininukleotideja (6-TGN) ja niiden metaboliitteja Puriinisynteesin esto DNA-synteesin esto Kuva 1. Yksinkertaistettu kaavio atsatiopriinin ja 6-merkaptopuriinin metaboliasta. Elimistössä atsatiopriini metaboloituu nonentsymaattisesti 6-merkaptopuriiniksi. Siitä muodostuu muutamien välivaiheiden kautta mm. aktiivisia 6-tioguaniininukleotideja, 6-metyylimerkaptopuriiniribonukleotideja ja inaktiivisia metaboliitteja. Aktiivisia 6-tioguaniininukleotidimetaboliitteja kertyy verisoluihin, joissa niiden puoliintumisaika on pitkä, 3 13 vuorokautta. kavan luuydinlaman muutaman viikon kuluessa lääkityksen aloittamisesta (Teml ym. 27). TPMT:n puutoksen genetiikka tunnetaan hyvin, ja TPMT-geenitestin avulla voidaan melko luotettavasti arvioida potilaalle sopiva tiopuriiniannos ja välttää TPMT:n puutokseen liittyvä lisääntynyt hematotoksisuuden riski. 6-Merkaptopuriinin ja atsatiopriinin farmakokinetiikka ja solunsisäinen metabolia 6-Merkaptopuriinin imeytyminen on vaihtelevaa, ja leukemiaa sairastavilla lapsilla sen oraalinen hyötyosuus on keskimäärin alle 2 % (Teml ym. 27). 6-MP:n eliminaatio perustuu pääosin metaboliaan ja puoliintumisaika on noin 1 2 tuntia. Suurin osa verenkiertoon päässeestä 6-MP:stä metaboloituu ksantiinioksidaasin välityksellä inaktiiviseen muotoon, mutta solutasolla sen metaboliaan osallistuvat myös muut entsyymit (kuva 1). Ksantiinioksidaasin estäjä allopurinoli noin 4 5-kertaistaa 6-MP-pitoisuudet, minkä vuoksi 6-MP:n (ja atsatiopriinin) annos pienennetään neljäsosaan tavanomaisesta, jos potilas käyttää samanaikaisesti allopurinolia. 6-MP kulkeutuu solun sisään osittain nukleosiditransportterien avulla, minkä jälkeen se muuttuu entsymaattisesti välivaiheiden kautta mm. aktiivisiksi 6-tioguaniininukleotideiksi (6- TGN) sekä 6-metyylimerkaptopuriiniribonukleotideiksi ja inaktiivisiksi metaboliiteiksi (kuva 1) (Cheok ja Evans 26, Teml ym. 27). Nukleotideista tioguanosiinitrifosfaatti (6-TGTP) ja sen deoksijohdos sitoutuvat DNA:han ja RNA:han ja aiheuttavat DNA-synteesin eston. Lisäksi tiopuriinimetyylitransferaasin välityksellä metyloituneet 6-MP:n metaboliitit estävät de novo puriinisynteesiä, mikä edelleen lisää sytotoksisuutta (Cheok ja Evans 26, Teml ym. 27). 6-TGN-metaboliitit kertyvät mm. punasoluihin, joissa niiden puoliintumisaika on pitkä noin 3 13 vuorokautta. TPMT on ksantiinioksidaasin ohella keskeinen 6-MP:tä inaktivoiva solunsisäinen entsyymi. Sitä ilmentyy useissa kudoksissa, kuten puna- ja valkosoluissa, maksassa ja suolistossa (Teml ym J. Kanerva ja J. Backman

3 Verenluovuttajien lukumäärä 1 8 Keskisuuri Suuri/normaali n = Vähäinen TPMT-aktiivisuus punasoluissa (nmol 6-metyylitioguaniinia * g -1 Hb * h -1 ) Kuva 2. Punasolujen tiopuriinimetyylitransferaasin aktiivisuuden polymorfinen taajuusjakauma terveen henkilön aineistossa (Schaeffeler ym. 24). Kolme yleisintä TPMT-aktiivisuutta vähentävää variantti-tpmt-alleelia ovat TPMT*2 (c.238g>c), *3A (c.46g>a ja c.719a>g) ja *3C (c.719a>g). Noin 1 %:lla ihmisistä on yksi toimimaton varianttialleeli (genotyypit *1/*2, *1/*3A ja *1/*3B). Heillä TPMT-aktiivisuus on vähentynyt noin 5 % (keskisuuri aktiivisuus). Kahden varianttialleelin kantajilla (genotyypit *2/*2, *2/*3A, *2/*3C, *3A/*3A, *3A/*3C ja *3C/*3C) TPMT-aktiivisuus puuttuu (vähäinen aktiivisuus). 27). Koska ksantiinioksidaasia ei ole hematopoieettisissa soluissa, TPMT-välitteinen S-metylaatio on tiopuriinien pääasiallinen inaktivaatiomekanismi näissä soluissa, ja TPMT-aktiivisuus määrää 6-MP:n hematologisen toksisuuden asteen (Cheok ja Evans 26, Teml ym. 27). Atsatiopriinin hyötyosuus oraalisessa käytössä on noin 5 %, ja atsatiopriini muuttuu elimistössä nopeasti 6-merkaptopuriiniksi ilman entsymaattista katalyysia (kuva 1) (Patel ym. 26, Teml ym. 27). Samalla atsatiopriinista vapautuu metyylinitrotioimidatsolia, jonka metaboliatuotteilla on immunosuppressiivisia vaikutuksia (Patel ym. 26). Atsatiopriinista muodostuneen 6-MP:n jatkometabolia tapahtuu edellä kuvatulla tavalla. TPMT-polymorfian kliininen merkitys ja testaaminen TPMT-entsyymin aktiivisuus vaihtelee polymorfisesti (kuva 2), ja tähän mennessä on löydetty ainakin 23 muuttuneeseen entsyymiaktiivisuuteen liittyvää TPMT-geenin varinattialleelia (Weinshilboum ja Sladek 198, Krynetski ym. 1995, Szumlanski ym. 1996, Tai ym. 1996, Otterness ym. 1997, Holme ym. 22, Schaeffeler ym. 24). Kolme yleisintä varianttialleelia TPMT*2 (c.238g>c), *3A (c.46g>a ja c.719a>g) ja *3C (c.719a>g), kattavat jopa yli 95 % vähentyneen TPMT-aktiivisuuden alleeleista (Schaeffeler ym. 24, Teml ym 27). Noin 1 %:lla ihmisistä on yksi toimimaton varianttialleeli, ja heillä TPMT-aktiivisuus on vähentynyt noin 5 % (kuva 2, keskisuuri aktiivisuus). Kaksi toimimatonta varianttia on noin,5 %:lla ihmisistä, ja heidän TPMT-aktiivisuutensa on hyvin pieni (TPMT:n puutos) (Weinshilboum ja Sladek 198, Holme ym. 22, Schaeffeler ym. 24). TPMT:n puutos aiheuttaa hyvin suuren luuydinlaman riskin, jos atsatiopriinia tai 6-MP:tä käytetään tavanomaisilla annoksilla, koska TPMT-välitteisen inaktivaatioreitin puuttuessa hematopoieettisiin soluihin kertyy tavanomaiseen nähden moninkertainen määrä sytotoksisia 6-TGN-metaboliitteja (Len- TPMT-geenitestin käyttö parantaa atsatiopriini- ja 6-merkaptopuriinihoidon turvallisuutta ja tehoa 1297

4 Tavanomainen annostelu Yksilöllinen annostelu Päiväannos (mg/m 2 ) Päiväannos (mg/m 2 ) MP:n annos Aktiivisia metaboliitteja punasolussa 6-TGN (pmol/8*1 8 punasoluja) TGN (pmol/8*1 8 punasoluja) Kumulatiivinen insidenssi 1,,8,6,4,2,5 1, 1,5 2, 2,5 Aika hoidon alusta (v) Kumulatiivinen insidenssi 1,,8,6,4,2 Luuydinlama v/v *1/v *1/*1,5 1, 1,5 2, 2,5 Aika hoidon alusta (v) Kuva 3. Tiopuriinimetyylitransferaasin (TPMT) polymorfian merkitys 6-merkaptopuriinin (6-MP) luuydintoksisuuden farmakogenetiikassa. Totunnaisesti jokainen potilas saa saman annoksen 6-MP:tä, jolloin TPMT-puutoksen yhteydessä verisoluihin ker-tyy runsaasti aktiivisia 6-MP:n metaboliitteja. Tämä johtaa suureen luuydintoksisuuden riskiin (ylemmät kuvaajat). Kun 6-MP:n annos määritetään TPMT-genotyypin mukaan, verisoluihin kertyy sama määrä aktiivisia metaboliitteja eri genotyypeissä ja kaikki genotyyppiryhmät voidaan hoitaa ilman akuuttia toksisuutta (alemmat kuvaajat). Suomessa käytettävässä lasten akuutin lymfoblastileukemian pohjoismaisessa hoito-ohjelmassa ylläpitohoidossa käytetään 6-MP:a päivittäin vallitsevan genotyypin potilaille 75 mg/m 2, heterotsygooteille 5 mg/m 2 ja TPMT-puutteisille 5 1 mg/m 2. v = vähentyneen TPMT-aktiivisuuden aiheuttava TPMT-alleeli, *1 = vallitseva normaalin TPMT-aktiivisuuden aiheuttava alleeli. Muokattu Macmillan Publishers LTD:n luvalla artikkelista Cheok ja Evans. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy (Nat Rev cancer 26;6:117 29). nard ym. 199, Schaeffeler ym. 24) (kuva 3). Myös heterotsygooteilla on keskimääräistä suurempi luuydintoksisuuden riski (Relling ym. 1999). On huomattava, että TPMT:n puutos ei selitä tiopuriinien muita tavallisia haittoja, kuten maksatoksisuutta. TPMT-polymorfiaa voidaan testata mittaamalla punasolujen TPMT-aktiivisuutta, joka kuvastaa hyvin myös valkosolujen ja muiden kudosten TPMT:n toimintaa (Wang ja Weinshilboum 26, Teml ym. 27). Muun muassa verensiirtojen jälkeen punasolujen TPMT-aktiivisuuden määritys voi kuitenkin johtaa virheellisiin päätelmiin potilaan TPMT-fenotyypistä. TPMT-polymorfia pystytään tutkimaan luotettavasti genotyypityksen avulla (Schaeffeler ym. 24). Suomessa ainakin HUSLABissa on tarjolla tutkimus, joka kattaa yleiset kliinisesti merkittävät TPMT-alleelit. Yleisimmät alleelit kattavan testin positiivinen ja negatiivinen ennustearvo ovat 9 99 %. Esimerkiksi todennäköisyys, että TPMT-puutospotilaan TPMT-aktiivisuus arvioitaisiin testin perusteella virheellisesti normaaliksi, on lähes olematon. 6-Merkaptopuriinihoidon toteutus ja geenitestaus 6-Merkaptopuriini on lasten akuutin lymfoblastileukemian hoidon kulmakivi. Kahdesta kolmeen vuotta kestävän hoidon jälkipuoliskolla toteutettavassa ylläpitohoidossa 6-MP:n annos määritetään pääasiassa veren valkosolumäärän perusteella. Valkosolujen määrän pysyminen 1298 J. Kanerva ja J. Backman

5 riittävän pienenä (alle 3,5 x 1 9 /l) vähentää leukemian uusimisen riskiä. Annoksen määrittämistä vaikeuttaa se, että 6-MP yhdistetään muihin valkosolumäärään vaikuttaviin lääkkeisiin, kuten metotreksaattiin, sytarabiiniin ja kortikosteroideihin. Monissa lasten akuutin lymfoblastileukemian hoitokaavioissa TPMT:n feno- tai genotyyppi tai molemmat määritetään rutiinimaisesti hoidon alussa ja 6-MP:n aloitusannos päätetään määritysten tulosten perusteella (kuva 3). Tämänkaltaisella TPMT-genotyypitykseen perustuvalla annoksen määrityksellä voidaan minimoida luuydinlaman riski (kuva 3) ja samalla parantaa hoidon tehoa eri genotyypeissä (Relling ym. 26). On huomattava, että heterotsygoottien joukossa on todettu merkittäviä eroja TPMT:n aktiivisuudessa, minkä vuoksi punasolujen TPMT-aktiivisuuden määritys on joskus tarpeen genotyypityksen ohella (Wang ja Weinshilboum 26). Osalla homotsygoottisista vallitsevan genotyypin potilaista TPMT-aktiivisuus on huomattavan suuri. He saattavat hyötyä tavanomaista suuremmista lääkeannoksista (Cheok ja Evans 26). Luuydintoksisuuden välttämisen lisäksi TPMT:n polymorfioiden ottaminen huomioon annoksen määrityksessä on oleellista myös potilaiden paranemisennusteen kannalta. Suuren TPMT-aktiivisuuden omaavien potilaiden leukemia saattaa uusia helpommin, koska leukemiasolujen altistuminen 6-MP:n aktiivisille metaboliiteille on liian vähäinen käytettäessä vakioannoksia (McLeod ym. 2). Lasten akuutin lymfoblastileukemian tärkeimpiä ennustetekijöitä on varhainen hoitovaste. Saksalaisen BFM-ryhmän tutkimuksessa normaalin TPMT-aktiivisuuden potilailla todettiin 2,9-kertainen riski hitaaseen hoitovasteeseen neljän viikon 6-MP-lääkityksen sisältäneen induktiohoidon lopussa (Stanulla ym. 25). Toisaalta 6-MP:n hematopoieettinen toksisuus voi johtaa siihen, että myös muiden samaan aikaan käytettävien lääkkeiden annoksia joudutaan pienentämään tai solunsalpaajahoito jopa keskeyttämään, jotta luuydin elpyisi. Myös tällaiset hoidon viiveet voivat heikentää tehoa ja huonontaa ennustetta (Cheok ja Evans 26). Atsatiopriini ja TPMT-polymorfia Atsatiopriinia käytetään pääasiallisesti sen immunosuppressiivisen vaikutuksen vuoksi mm. hyljinnänestolääkityksessä, tulehduksellisissa suolistosairauksissa, reumasairauksissa ja dermatologiassa (Patel ym. 26, Teml ym. 27). Sen tavallinen annos elinsiirron jälkeen on 1 5 mg/kg/vrk ja muissa aiheissa 1 3 mg/kg/vrk. Yhden milligramman atsatiopriiniannos vastaa noin,5 mg:n 6-MP-annosta. Annos määritey d i n a s i a t Geneettisesti määräytyvä tiopuriinimetyylitransferaasin (TPMT) puutos ja vähentynyt aktiivisuus lisäävät atsatiopriinin ja muiden tiopuriinien hematologista toksisuutta. TPMT-puutteisilla (noin,5 % väestöstä) vaikea luuydinlama on väistämätön tavanomaisia tiopuriiniannoksia käytettäessä. TPMT:n vähentynyttä aktiivisuutta aiheuttavat polymorfiat löydetään luotettavasti geenitestillä. Vähentyneeseen TPMT-aktiivisuuteen liittyvien genotyyppien yhteydessä tulee käyttää tavanomaista pienempiä tiopuriiniannoksia, jolloin luuydintoksisuuden riski saadaan minimoitua. TPMT-geenitesti ei poista verenkuvan seurannan tarvetta eikä auta ennakoimaan tiopuriinien maksatoksisuutta. TPMT-geenitestin käyttö parantaa atsatiopriini- ja 6-merkaptopuriinihoidon turvallisuutta ja tehoa 1299

6 tään yleensä lähinnä hematologisen toksisuuden perusteella (Rantanen 26, Teml ym. 27). Myös atsatiopriinin käyttöön liittyy suuri luuydintoksisuuden riski TPMT:n puutoksen ja jopa keskisuuren aktiivisuuden yhteydessä (Patel ym. 26, Teml ym. 27). Esimerkiksi tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla tehdyssä tutkimuksessa vähentyneen (keskisuuren) TPMT-aktiivisuuden omaavilla potilailla todettiin suurempi luuydintoksisuuden riski verrattuna normaalin TPMT-aktiivisuuden omaaviin (Gisbert ym. 26). Näin ollen TPMT-genotyypin määrittäminen vaikuttaa hyödylliseltä ennen atsatiopriinilääkityksen aloittamista. Tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa suositellaan, että atsatiopriiniannos olisi 1 15 % normaalista TPMT-puutteisilla ja 5 % heterotsygooteilla (Teml ym. 27). Vastaavia annoksen vähennyksiä on suositeltu ja käytetty menestyksellä myös muissa käyttöaiheissa mm. dermatologiassa (Meggitt ym. 26). Verenkuvan tarkalla seurannalla on mahdollista löytää TPMT-puutteiset potilaat ilman genotyypitystäkin, mutta tämä menettely on riittävä vain, jos verenkuvaa voidaan seurata hoidon alkuvaiheessa tiheästi (viikoittain) ja menettelyyn liittyy vaikean sytopenian riski. Lopuksi Tutkimalla yleiset TPMT-polymorfiat ennen atsatiopriini- ja 6-MP-lääkityksen aloitusta pystytään lääkeannoksia pienentämällä välttämään suurin osa vähentyneeseen TPMT-aktiivisuuteen liittyvästä tiopuriinien aiheuttamasta luuydinlamasta. Näyttää myös siltä, että tiopuriinilääkityksen teho pysyy hyvänä käytettäessä eri TPMT-genotyypeissä suositeltuja annoksia. TPMT-genotyypityksen on myös arvioitu olevan kustannustehokasta, joskaan varmaa näyttöä tästä asiasta ei ole (Teml ym. 27). Eri TPMT-genotyyppeihin liittyvän luuydinlamariskin perusteella voidaan kuitenkin arvioida, että yksi vakava luuydinlama ja siitä aiheutuva kallis sairaalahoito pystyttäisiin estämään tekemällä TPMT-geenitesti 1 2 potilaalle ennen tiopuriinilääkityksen aloittamista. Tällöin geenitestin rutiinimainen käyttö olisi todennäköisesti nykyisellä hintatasolla taloudellisesti kannattavaa sekä lymfoblastileukemian hoidossa että muissa käyttöaiheissa. Genotyypityksestä voi olla hyötyä myös selvitettäessä syytä poikkeavan pientä tiopuriiniannosta käytettäessä ilmaantuneelle sytopenialle. Vakiintunutta atsatiopriiniannosta ongelmitta käyttäneelle potilaalle genotyypityksen hyöty kuitenkin jäänee olemattomaksi. On huomattava, että TPMT:n puutos selittää vain osan tiopuriinien annoksesta riippuvasta luuydintoksisuudesta. Vaikka ennen lääkitystä tehdyllä TPMT-genotyypityksellä voidaan vähentää luuydinhaittoja, verenkuvan ja maksaentsyymien säännöllinen turvallisuusseuranta on aina tarpeen tiopuriinien käyttäjille genotyypityksen tuloksesta riippumatta. Kirjallisuutta Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer 26;6: Gisbert JP, Niño P, Rodrigo L, Cara C, Guijarro LG. Thiopurine methyltransferase (TPMT) activity and adverse effects of azathioprine in inflammatory bowel disease: long-term follow-up study of 394 patients. Am J Gastroenterol 26;11: Holme SA, Duley JA, Sanderson J, Routledge PA, Anstey AV. Erythrocyte thiopurine methyl transferase assessment prior to azathioprine use in the UK. QJM 22;95: Krynetski EY, Schuetz JD, Galpin AJ, Pui CH, Relling MV, Evans WE. A single point mutation leading to loss of catalytic activity in human thiopurine S-methyltransferase. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92: Lennard L, Lilleyman JS, Van Loon J, Weinshilboum RM. Genetic variation in response to 6-mercaptopurine for childhood acute lymphoblastic leukaemia. Lancet 199;336: Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos. Suomen lääketilasto 26. Helsinki 27. McLeod HL, Krynetski EY, Relling MV, Evans WE. Genetic polymorphism of thiopurine methyltransferase and its clinical relevance for childhood acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2;14: Meggitt SJ, Gray JC, Reynolds NJ. Azathioprine dosed by thiopurine methyltransferase activity for moderate-to-severe atopic eczema: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet 26;367: Otterness D, Szumlanski C, Lennard L, ym. Human thiopurine methyltransferase pharmacogenetics: gene sequence polymorphisms. Clin Pharmacol Ther 1997;62:6 73. Patel AA, Swerlick RA, McCall CO. Azathioprine in dermatology: the past, the present, and the future. J Am Acad Dermatol 26;55: Rantanen T. Ekseemoiden systeeminen lääkehoito. Duodecim 26; 122: Relling MV, Hancock ML, Rivera GK, ym. Mercaptopurine therapy intolerance and heterozygosity at the thiopurine S-methyltransferase gene locus. J Natl Cancer Inst 1999;91:21 8. Relling MV, Pui CH, Cheng C, Evans WE. Thiopurine methyltransferase in acute lymphoblastic leukemia. Blood 26;17: J. Kanerva ja J. Backman

7 Schaeffeler E, Fischer C, Brockmeier D, ym. Comprehensive analysis of thiopurine S-methyltransferase phenotype-genotype correlation in a large population of German-Caucasians and identification of novel TPMT variants. Pharmacogenetics 24;14: Stanulla M, Schaeffeler E, Flohr T, ym. Thiopurine methyltransferase (TPMT) genotype and early treatment response to mercaptopurine in childhood acute lymphoblastic leukemia. JAMA 25;293: Szumlanski C, Otterness D, Her C, ym. Thiopurine methyltransferase pharmacogenetics: human gene cloning and characterization of a common polymorphism. DNA Cell Biol 1996;15:17 3. Tai HL, Krynetski EY, Yates CR, ym. Thiopurine S-methyltransferase deficiency: two nucleotide transitions define the most prevalent mutant allele associated with loss of catalytic activity in Caucasians. Am J Hum Genet 1996;58: Teml A, Schaeffeler E, Herrlinger KR, Klotz U, Schwab M. Thiopurine treatment in inflammatory bowel disease: clinical pharmacology and implication of pharmacogenetically guided dosing. Clin Pharmacokinet 27;46: Wang L, Weinshilboum R. Thiopurine S-methyltransferase pharmacogenetics: insights, challenges and future directions. Oncogene 26;25: Weinshilboum RM, Sladek SL. Mercaptopurine pharmacogenetics: monogenic inheritance of erythrocyte thiopurine methyltransferase activity. Am J Hum Genet 198;32: JUKKA KANERVA, LT, erikoislääkäri HYKS:n lastenklinikka, syöpä- ja veritautiosasto PL 281, 29 HUS JANNE BACKMAN, LT, dosentti, erikoislääkäri Helsingin yliopisto, kliinisen farmakologian yksikkö ja HUSLAB PL 75, 29 HUS Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia 131