Organisaatioihin kohdistuvat interventiot hoitosuositusten implementoinnissa; suppea kirjallisuuskatsaus KIMP-hanketta varten

Transkriptio

1 Kuntoutussuositusten implementointi 1 Organisaatioihin kohdistuvat interventiot hoitosuositusten implementoinnissa; suppea kirjallisuuskatsaus KIMP-hanketta varten Jorma Komulainen, Raija Sipilä Versio 1 ( ) Sisältö Johdanto... 2 Taustaa... 2 Implementointi interventioista... 2 Organisatoriset interventiot... 3 Implementoinnin esteiden tunnistaminen... 5 Ammatillisten roolien muokkaaminen... 5 Kliininen päätöksentuki... 5 Organisaatiokulttuurin muuttaminen... 6 Johtopäätökset KIMP-hanketta varten... 6 Viitteet... 7

2 Kuntoutussuositusten implementointi 2 Johdanto Tämä suppea kirjallisuuskatsaus on laadittu Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin -yksikön Kuntoutussuositusten implementointi (KIMP) -hanketta varten. Siteerattu kirjallisuus on haettu pääasiassa Guidelines International Network (G-I-N) Implementointi työryhmän materiaaleista. Katsaus ei ole kattava. Sen tarkoitus on antaa pohjaa KIMP-hankkeen organisaatio työpaketin implementointihankkeille. Katsausta voidaan täydentää hankkeen jatkuessa. Taustaa Implementointi-interventioista on erilaisia jaotteluja. Mazza ym. (Mazza ym. 2013) jaottelevat ne ammattilaisiin kohdistuviin, taloudellisiin, organisaatioihin kohdistuviin ja regulatorisiin interventioihin (taulukko 1). Lisäksi joissakin määritelmissä erotellaan potilaisiin kohdistuvat interventiot (Thorsen ja Mäkelä 1999). Implementointi interventioista Yleensä implementointi-interventioiden vaikutus on vähäinen tai kohtalainen (Grimshaw ym. 2004). Menetelmien räätälöinti tunnistettujen muutoksen esteiden perusteella verrattuna hoitosuosituksen levittämiseen näyttäisi lisäävän kohtalaisesti (OR 1,56; 95% CI 1,27-1,93) hoitosuositusten toteutumista (Baker ym. 2015). Teorioiden perusteella usean menetelmän yhtäaikainen käyttö voisi olla vaikuttavampaa kuin yksittäisen menetelmän käyttö, koska näin pystytään vaikuttamaan useampaan muutoksen esteeseen samanaikaisesti. Melko tuore järjestelmällinen katsaus näyttäisi vahvistavan tätä teoriaa, erityisesti silloin kun yhdistetään strategioita tavoittamaan mahdollisimman suuri joukko aisanosaisia, käytetään useita erilaisia viestintäkanavia, lisätään tutkimusnäyttöön liittyvää mielenkiintoa ja tuotetaan implementoinnin apuvälineitä (McCormac ym. 2013). Eräiden tutkimusten mukaan monitekijäiset interventiot eivät kuitenkaan välttämättä ole yksittäin käytettyjä interventiota tehokkaampia (Grimshaw ym. 2004, Squires ym. 2014). Taulukko 1. Ammattilaisten toimintatapoihin kohdistuvien interventioiden vaikuttavuus. Muokattu lähteestä Sipilä ja Lommi 2014 Menetelmä Menetelmän kuvaus Hoidon absoluuttinen paraneminen, % (mediaani (interkvartaaliväli)) Kirjallisen materiaalin jakaminen Koulutus Paikallinen mielipidevaikuttaja Hoitosuositus tai sen tiivistelmä julkaistaan tieteellisessä lehdessä, lähetetään postissa tai elektronisessa muodossa Kongressit, luennot ja interaktiiviset koulutukset Henkilö, jonka kollegat nimeävät vaikuttajaksi. Pystyy vaikuttamaan asenteisiin ja toimintatapoihin. 0,02 korkeampi (vaihteluväli -0, ,29)* 6,0 (1,8 15,9 ) 12,0 (6,0 14,5 )

3 Kuntoutussuositusten implementointi 3 Vierikoulutus Auditointi ja palaute Sähköiset muistutteet Kouluttaja tapaa ammattilaisen hänen omalla työpaikallaan. Apuna käytetään usein palautetta toimintatavoista. Toimintatapoja ja hoidon tuloksia seurataan mittauksilla ja seurannan tuloksista annetaan palaute Sähköisiä potilasasiakirjoihin sisällytettyjä päätöksentukijärjestelmiä 5,6 (3,0 9,0 ) 4,3 (0,5 16 ) 4,2 (0,8 18,8) Organisatoriset interventiot Organisatoriset interventiot voidaan edelleen jaotella tuottajiin, potilaisiin ja rakenteisiin kohdistuviin interventioihin (Mazza ym. 2013) (Taulukko 2). Taulukko 2. Organisatoristen implementointi-interventioiden jaottelu (muokattu Mazza ym. 2013) Intervention kohde Interventio Englanninkielinen termi Palvelun tuottaja Ammatillisten roolien muokkaaminen Revision of professional roles Tiimityö, esim. moniammatillisten tiimien perustaminen Palvelukoordinaattori Palveluiden integrointi Osaamiskokonaisuuden muutokset Hoidon jatkuvuus Tuottajien tyytyväisyys Viestintä ja tapauskeskustelut Clinical multidisciplinary teams Case management Formal integration of services Skill mix changes Continuity of care Satisfaction of providers Communication and case discussion Potilaat Toimiva palautejärjestelmä Presence and functioning of adequate mechanisms for dealing with patients suggestions and complaints Rakenteet Kuluttajien edustaja terveydenhuollon organisaation johtamisessa Muutokset palveluntarjoamisen ympäristössä Muutokset tiloissa ja laitteissa Muutokset IT- ja Consumer participation in governance of health care organization Changes in the setting/site of service delivery Changes in physical structure, facilities and equipment Changes in medical records systems

4 Kuntoutussuositusten implementointi 4 potilastietojärjestelmissä Muutokset palveluiden laajuudessa ja tarjonnassa Laadun seurannan järjestelmä Sairaaloiden ja muiden tilojen omistajuus, akkreditointi ja kytkökset Henkilökunnan rakenne Changes in scope and nature of benefits and services Presence and organisation of quality monitoring mechanisms Ownership, accreditation, and affiliation status of hospitals and other facilities Staff organisation Organisaatioihin kohdistuvista interventioista on melko runsaasti tutkimusta. Aiheesta tehtyjen katsausten ongelmana on, että tuloksia on vaikea yhdistää erilaisten interventioiden, kohdejoukkojen ja ympäristön vuoksi. Cochrane-yhteisön EPOC-ryhmä on tehnyt useita katsauksia liittyen organisatorisiin interventioihin Gagliardi ym. (Gagliardi ym. 2015) julkaisivat vastikään muistilistan hoitosuositusten implementoinnin suunnittelua ja toteutusta varten. Muistilista perustuu 35 järjestelmällisessä kirjallisuushaussa tunnistettuun tutkimusraporttiin. Se sisältää kolme aihekokonaisuutta: (1) implementoinnin suunnittelu, (2) implementoinnin välineet ja (3) tiedon jakaminen ja implementointi. Nämä puolestaan jakautuvat yhteensä 55 aihealueeseen. Muistilista soveltuu työkaluksi sekä hoitosuositusten laatijoille että implementoijille. Tavender ym. (Tavender ym. 2015) kuvasivat ja testasivat kahteen teoriaan (Theoretical Domains Framework, TDF ja Model of Diffusion of Innovations in Service Organisations, MDISO) perustuvan mallin näyttöön perustuvien suositusten implementoinniksi vähäisen aivovamman potilaille päivystysyksiköissä. Malli sisältää seuraavat elementit: 1. Identify who needs to do what differently a. Identify or develop locally applicable, actionable evidence-based recommendations b. Identify the evidence-practice gap 2. Identify the barriers and enablers that need to be addressed using theoretical frameworks a. TDF: Identify potential behavior change techniques and modes of delivery for each evidencebased recommendation b. MDISO: Identify the implications of the analysis of organizational context on intervention components 3. Identify intervention components to address the modifiable barriers and enhance the enablers a. Identify evidence from systematic reviews of effects of implementations to inform the selection of intervention components b. Identify feasibility, local relevance and acceptability of the intervention Implementointi tapahtui viiden toiminnon kautta: 1. Local stakeholder meetings 2. Identification of local opinion leader teams 3. A train the trainer workshop for local opinion leaders 4. Local training workshops for delivery by trained local opinion leaders 5. Provision of tools and materials to prompt recommended behaviours

5 Kuntoutussuositusten implementointi 5 Simpson ja Dansereau (2007) kuvasivat päihteiden käyttöön liittyvien hoitosuositusten implementointia yhdysvaltalaisessa yliopistosairaalassa kolmen askeleen prosessina: 1. Adoption and decisions a. Does it fit with our values? b. Does it feel right? 2. Trial implementation a. Is it easy enough to use? b. What do staff and patients say? 3. Routine practice a. Monitor progress b. Reward contributions to progress Gagliardi ja Alhabib (2015) pyrkivät järjestelmällisessä katsauksessaan kuvaamaan hoitosuositusten implementoinnissa käytettyjä strategioita ja tunnistamaan mahdollisia trendejä niiden käytössä viimeisen kymmenen vuoden aikana. Strategiat sisälsivät useimmiten ammattilaisille ja potilaille suunnattua koulutusta ja painettuja materiaaleja yhdistettynä erilaisiin muihin toimiin. Vain harvoin käytettiin tunnistettujen esteiden mukaan räätälöityjä teoriaan perustuvia strategioita, eikä selviä trendejä implementiointistrategioiden kehittymisessä ajan myötä ollut havaittavissa. Implementoinnin esteiden tunnistaminen Krause ym. (Krause ym. 2014) eurooppalaisen kroonisten sairauksien hoitosuositusten implementointiin kohdistuneen monikeskustutkimuksen mukaan järjestelmällisesti toimien voitiin tunnistaa merkittävä määrä implementointiin vaikuttavia tekijöitä. Kultaista standardia esteiden tunnistamiselle ei todettu, ja yhdistämällä useita menetelmiä pystyttiin parhaiten tunnistamaan implementoinnin esteitä. Aivoriihet, ammattihenkilöiden haastattelut, ja strukturoidut ryhmäkeskustelut nostivat Krausen ja kumppaneiden tutkimuksessa esiin eniten implementointiin vaikuttavia tekijöitä, mutta myös muistilistat ja potilaiden haastattelut antoivat lisätietoa. Ammatillisten roolien muokkaaminen Ammatillisten roolien muokkaus saattaa parantaa ammattilaisten työsuorituksia vaikka vaikutukset potilaiden hoitotuloksiin ovat epävarmoja (Wensing ym. 2006). Palvelukoordinaattori (case management) tutkimuksissa on saatu myös positiivisia muutoksia kroonisesti sairaiden hoitotuloksiin. Tuoreen 13 satunnaistettua, kontrolloitu tutkimusta analysoineen Cochrane-katsauksen mukaan dementiaa sairastavilla palvelukoordinaattori vähensi laitokseen joutumisen riskiä 6 ja 12 kuukauden kohdalla (Reilly ym. 2015). Kuolleisuuteen tai omaisten elämänlaatuun ei sen sijaan ollut vaikutusta. Myös vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivillä palvelukoordinaattori vähensi sairaalahoitojaksojen määrää ja hoitojaksojen pituutta (Dieterich ym. 2010). Palvelukoordinaattori interventiona on monimutkainen; ei ole selvyyttä, mitkä intervention osat ovat merkityksellisiä. Moniammatilliset tiimit saattavat parantaa myös potilaiden hoidon tuloksia (Wensing ym. 2006). Mielenterveyspotilailla moniammatilliset tiimit ja integroidut hoitomallit lievensivät oireita, paransivat toimintakykyä ja työllistymistä verrattuna tavanomaisiin palveluihin (Franx ym. 2009). Kliininen päätöksentuki Kliininen päätöksentuki on yksi paljon tutkituista organisatorisista interventioista. Keskimäärin kliinisen päätöksentuen käyttö parantaa prosessimittareita noin 4%, kun sen sijaan kliinisten lopputulosmuuttujien muutos on pienempi (2,5%) (Sjohania ym. 2009).

6 Kuntoutussuositusten implementointi 6 Organisaatiokulttuurin muuttaminen Tavoiteltujen organisaatiokulttuurin muutosten merkityksestä terveydenhuollon tuottavuuteen (healthcare performance) ei ole tehty sellaisia tutkimuksia, joiden perusteella voitaisiin vetää johtopäätöksiä organisaatiokulttuurin muutoksen ja hoitotulosten välille. (Parmelli ym. 2011). Johtopäätökset KIMP-hanketta varten Kuntoutukseen liittyvien hoitosuositusten implementointi organisaatioissa tulee toteuttaa suunnitelmallisesti niin, että implementointi perustuu valittuun teoreettiseen viitekehykseen, sen menetelmät valitaan organisaatioiden ominaisuuksien ja tavoitteiden pohjalta, se etenee vaiheittain (suunnittelu, toteutus, rutiinikäytäntö) ja sen toteutumista ja tuloksia mitataan.

7 Kuntoutussuositusten implementointi 7 Viitteet Mazza D1, Bairstow P, Buchan H, Chakraborty SP, Van Hecke O, Grech C, Kunnamo I. Refining a taxonomy for guideline implementation: results of an exercise in abstract classification. Implement Sci. 2013;8:32. doi: / Thorsen T, Mäkelä M. Changing professional practice. Theory and practice of clinical guidelines implementation. Danish Institute for Health Services Research and Development, dsi Report 99.05, Available at [ Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, ym. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:1-72. Baker R, Camosso-Stefinovic J, Gillies C, Shaw EJ, Cheater F, Flottorp S, Robertson N, Wensing M, Fiander M, Eccles MP, Godycki-Cwirko M, van Lieshout J, Jäger C. Tailored interventions to address determinants of practice. Cochrane Database Syst Rev Apr 29;4:CD doi: / CD pub3. McCormack L, Sheridan S, Lewis M, Boudewyns V, Melvin CL, Kistler C, Lux LJ, Cullen K, Lohr KN. Communication and dissemination strategies to facilitate the use of healt-related evidence. Rockville, MD, USA: Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment; [PubMed: ] Squires JE, Sullivan K, Eccles MP, Worswick J, Grimshaw JM. Are multifaceted interventions more effective than single-component interventions in changing health-care professionals' behaviours? An overview of systematic reviews. Implement Sci Oct 6;9:152. doi: /s Sipilä R, Lommi ML. Hoitosuositukset eivät muutu hoitokäytännöiksi itsestään. Duodecim 2014;130: Gagliardi AR, Marshall C, Huckson S, James R, Val Moore. Developing a checklist for guideline implementation planning: a review and synthesis of guideline development and implementation advice. Implementation Science 2015;10:19. Tavender EJ, Bosch M, Gruen RL, Green SE, Michie S, Brennan SE, Francis JJ, Ponsford JL, Knott JC, Meares S, Smyth T, O Connor DA.. Developing a targeted, theory-informed implementation intervention using two theoretical frameworks to address health professional and organizational factors: a case study to improve the management of mild traumatic brain injury in the emergency department. Implementation Science 2015;10:74. Simpson DD, Dansereau DF. Assessing organizational functioning as a step toward innovation. Science & Practice Perspectives April 2007: Gagliardi AR, Alhabib and the members of the Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implementation Sci. 2015;10:54. Krause J, Van Lieshout J, Klomp R, Huntink E, Aakhus E, Flottorp S, Jaeger C, Steinhaeuser J, Godycki-Cwirko M, Kowalczyk A, Aqarwal S, Wensing M, Baker R. Identifying determinants of care for tailoring implementation in chronic deseases: an evaluation of different methods. Implementation Sci. 2014;9:102. Wensing M, Wollersheim H, Grol R. Organizational interventions to implement improvements in patient care: a structured review of reviews. Implement Sci Feb 22;1:2. Reilly S, Miranda-Castillo C, Malouf R, Hoe J, Toot S, Challis D, Orrell M. Case management approaches to home support for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2

8 Kuntoutussuositusten implementointi 8 Dieterich M, Irving CB, Park B, Marshall M. Intensive case management for severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Franx G1, Kroon H, Grimshaw J, Drake R, Grol R, Wensing M. Organizational change to transfer knowledge and improve quality and outcomes of care for patients with severe mental illness: a systematic overview of reviews. Can J Psychiatry May;53(5): Shojania KG, Jennings A,Mayhew A, Ramsay CR, EcclesMP, Grimshaw J. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Parmelli E, Flodgren G, Schaafsma ME, Baillie N, Beyer FR, Accles MP. The effectiviness of strategies to change organisational culture to improve healthcare performance. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.