Epäilen kasvoluun murtumaa mitä teen?

Transkriptio

1 Kyösti Oikarinen ja Jarkko Korpi LEUKAKIRURGIA Kasvoluun murtumien määrä ei ole lisääntynyt, mutta niiden vaikeusaste on kasvanut. Nämä murtumat vaativat paljon terveydenhuollon resursseja, koska ne ovat useiden erikoisalojen yhteistyötä varsinaisen hoidon sekä laajan ja pitkäkestoisen kuntouttavan hoidon aikana. Kasvoluun murtumien kliinisiä erityispiirteitä ovat pehmytkudoksen vauriot ja purennan muutokset. Diagnoosi varmistetaan radiologisin tutkimuksin, alaleuan murtumat leukojen panoraamakuvauksella ja kasvojen keskiosan murtumat tietokonetomografialla. Useimmat tapaukset vaativat sairaalahoitoa. Traumojen hoitoperiaatteet ovat muuttuneet huomattavasti kolmen viime vuosikymmenen aikana. Murtumalinjan osteosynteesi on korvannut leukojen välisen immobilisaation. Osteosynteesimateriaalien kehitys on ollut nopeaa, ja teräslangoista ja -levyistä on siirrytty titaanisiin tai resorboituvista materiaaleista valmistettuihin ruuveihin, levyihin ja verkkoihin. Kasvovammat aiheutuvat pääosin kaatumisesta, urheilusta, liikenneonnettomuuksista ja pahoinpitelyistä (Gassner ym. 2003). Naisia potilaista on noin kolmannes, myös Suomessa (Gassner ym. 2003, Kontio ym. 2005). Lasten osuus on kasvomurtumissa 15 %, ja alle viiden vuoden ikäisiä on tässä joukossa noin prosentti (Hatef ym. 2009). Liikenneturvallisuuden paraneminen on vähentänyt liikenteestä johtuvien kasvomurtumien määrää ja lieventänyt niiden vaikeusastetta. Ilman turvavyötä ja turvatyynyä törmäys esteeseen pienelläkin nopeudella voi aiheuttaa vammoja yläleuan, silmän, otsan, poskikaaren ja alaleuan alueelle, ja liitännäisvammoina voi olla vaikeita pehmytkudosvaurioita ja hammas traumoja (McMullin ym. 2009). Pahoinpitelystä aiheutuvien kasvovammojen kokonaismäärä on Suomessa lisääntynyt. Vuonna 1970 poliisin tietoon tuli pahoinpitelyä, ja nykyisin määrä on runsaat tapausta vuodessa (Tilastokeskus 2008). Tapaturmissa alkoholi on usein osallisena (Oikarinen ym. 1992). Toukokuussa 2009 pidetyssä konferenssissa Pohjoismaiden lapsiasiavaltuutetut korostivat suun alueen vammojen erityispiirteitä, joista voisi tunnistaa esimerkiksi lapsen pahoinpitelyn. He painottivat suun terveyden ammattilaisten osaamista ja yhteistyötä muun terveydenhuollon ja sosiaaliviranomaisten kanssa ( view/ ). Pahoinpitelyyn viittaavia tekijöitä ovat viive hoitoon hakeutumisessa ja aiemmat vastaavat tapaturmat perhepiirissä (Hurme ym. 2008). Lasten ja nuorten lievätkin pahoinpitelyt on ilmoitettava lain perusteella lastensuojeluviranomaisille. Kasvotraumat sattuvat yleensä illalla tai viikonloppuna. Pitkien etäisyyksien maassa on jokaisen lääkärin tunnettava kasvotraumapotilaiden tautikirjo, ensiapu ja hoidon periaatteet. Tässä katsausartikkelissa keskitytään niihin toimenpiteisiin, jotka yleislääkärin tulee tuntea ja osata. Taulukko 1. Kasvoluunmurtumien prosenttiosuudet potilaan aineistossa. Muokattu Gassnerin ym. (2003) artikkelista. Murtuman paikka Osuus (%) Poskiluu ja poskikaari 28,1 Alaleuka 24,3 Silmäkuoppa 22,3 Yläleuka 14,1 Nenä 7 Otsaluu 4,2 Yhteensä 100,0 703 Duodecim 2010;126:703 11

2 LEUKAKIRURGIA Murtumatyypit Alaleukaluun (mandibula) murtuma on yleisimpiä kasvoluuvammoja (taulukko 1). Se voi sijaita alaleukaluun symfyysin, rungon, leukakulman (angulus), haaran (ramus), lihashaarakkaan (processus coronoideus) tai nivelnastan (kondyyli) alueella. Yleisimmin leuka murtuu leukakulman tai nivelnastan seudusta (Lee 2008) (kuva 1A). Tyypillinen alaleuan murtuma kulkee jonkin heikon kohdan kautta, joita ovat esimerkiksi kondyylin kaula, puhkeamattomat viisaudenhampaat ja pitkäjuuriset kulmahampaat. Alaleuan murtuma on yleensä kaksiosainen, mikä johtuu leuan U-muodosta ja leukanivelen erityispiirteistä, mutta murtumalinja ei useinkaan löydy iskun paikasta. Hampaiston alueella murtuma on aina avomurtuma ja kulkee ientaskun kautta, mikä aiheuttaa infektioriskin. Yläleukaluun (maksilla) murtumat jaetaan kolmeen Le Fortin luokkaan (Le Fort 1901) (kuva 1A). Yleensä yläleuan murtumat ovat eri luokkien yhdistelmiä. Myös yläleuan murtumissa on lähes aina seurauksena purennan muutos, ja koska murtuma voi kulkea hampaiden välistä, infektioriski on huomioitava. Poskiluun (zygoma) murtuman linjat seuraavat tyypillisesti kallon luiden välisiä saumoja (kuvat 1A, 2A ja B), ja poskiluunmurtumapotilaalta löytyy usein murtuma myös silmäkuopasta. Silmäkuopan (orbita) murtuma on usein niin sanottu sysäysmurtuma (blow-out fracture), jossa silmäkuopan ala- tai sivuseinä Kuva 1. A) Kalloon on merkitty punaisella LeFort I, II ja III murtumalinjat, keltaisella naso-orbitoetmoidaalisen murtuman alue ja mustalla poskiluun murtuman alue. Sinisellä viivalla on erotettu alaleuan eri anatomiset alueet, joihin on merkitty prosentteina murtumien esiintyvyys kullakin alueella. B) Eri valmistajien osteosynteesimateriaaleja. A 25 % 4 % 1 % 33 % 15% 16 % 6 % B K. Oikarinen ja J. Korpi

3 A B C D Kuva 2. A) Kasvokuva heti tapaturman jälkeen. Potilas sai poskiluun murtuman nyrkiniskun seurauksena. B) Piirroskuva alueen anatomiasta. C) Silmän trauman aiheuttama sugillaatio. D) Naso-orbitoetmoidaalisessa murtumassa silmäkulmien väli on suurentunut (telecanthus). pirstoutuu tylpän iskun aiheuttaman paineen takia (Converse ja Smith 1957). Yleisimmin murtuma on silmäkuopan pohjassa (Tong ym. 2001), ja se voi olla osa laajempaa vaurioita (kuva 3A). Cruz ja Eichenberger (2004) osoittivat, että lähes joka kolmannessa silmäkuopan murtumassa potilaalle syntyy silmä- ja näkövammoja. Joillakin esiintyy silmämunan takana verenvuotoa, joka aiheuttaa niin sanotun retrobulbaarihematooman (Gerbino ym. 2005). Naso-orbitoetmoidaaliset ja otsaontelon murtumat. Naso-orbitoetmoidaalinen murtuma liittyy suurienergiaisen trauman aiheuttamiin laajoihin kasvomurtumiin. Luun rakenteet (kuva 1A ja 2D) siirtyvät niissä taaksepäin suoran iskun vaikutuksesta. Usein todetaan kallonpohjan murtuma sekä silmäkuopan mediaaliripustusten ja silmäkuopan rakenteiden pettäminen. Lisäksi kyyneltiehyet voivat vaurioitua. Otsaontelon murtumien osuus kasvomurtumista on 4 15 %, ja näitä murtumia liittyy noin kolmasosaan muista kasvovammoista (Gassner ym. 2003, Manolidis ja Hollier 2007). Kasvotraumapotilas vastaanotolla Kasvovamman yhteydessä todetaan usein vaurioita myös muualla, minkä vuoksi tutkiminen on aina aloitettava potilaan yleistilan arvioimisella. Liitännäisvammoja löytyy esimerkiksi kaularangan, keuhkojen ja ilmateiden, aivojen, kallon luiden ja kaulan verisuonten alueilta (Mohan ym. 2009). Alkututkimuksella kartoitetaan kriittiset vammat ja henkeä uhkaavat tilat sekä muut vammat. Kasvomurtumaa epäillessä potilas kannattaa tutkia aina systemaattisesti samassa järjestyksessä. Tajuissaan olevalta selvitetään aluksi, miten, missä ja milloin tapaturma sattui. On tiedusteltava, pystyykö potilas puremaan normaalisti ja aiheuttaako pureminen kipua, minne kipu paikantuu ja liikkuuko leuka normaalisti. 705

4 LEUKAKIRURGIA Kuva 3. Ennen leikkausta (A) ja sen jälkeen otettu (B) kasvoluiden kolmiulotteinen tietokonetomografiakuva miehestä, joka sai vaikean kasvovamman mönkijäonnettomuudessa. 706 Kasvojen pehmytkudoksen ja luun vammoja saaneilla on usein vaurioita myös sensorisissa ja motorisissa hermoissa. Alaleukaluun rungon murtumissa nervus alveolaris inferior on usein puristuksessa tai vaurioitunut, mikä aiheuttaa alaleuan kärjen ja huulen alueella tuntovajausta murtumapuolella. Yläleukaluun, poskiluun tai silmäkuopan seudun murtumissa potilas kertoo usein tuntohäiriöstä alaluomen, nenänselän, ylähuulen ja osin posken alueilla. Näiden alueiden murtumissa n. infraorbitalis ja n. alveolaris superior ovat yleensä puristuksissa. Luu- ja pehmytkudosvammoissa saattaa kasvohermo olla vaurioitunut, jolloin potilaan motoriikassa ja mimiikassa voi esiintyä muutoksia. Poskiluunmurtumissa on syytä tiedustella näöntarkkuutta ja kaksoiskuvien näkemistä. Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään pehmyt- ja kovakudosten, hampaiston, hermojen, silmien ja korvien vammat (taulukko 2). Tutkimusta vaikeuttavat turvotukset ja verenvuoto. Verihyytymät tulee puhdistaa, jotta arvio voidaan tehdä. Murtuman reuna tunnustellaan koko pituudeltaan aina niveliin saakka paikantaen mahdolliset kipupaikat ja terävät reunat. Alaleukaluun murtuma paljastuu asettamalla peukalot purennan koko mitalta hampaiden pinnalle ja muut sormet alaleuan alareunaan. Luuta varovasti taivuttamalla etsitään aristavat kohdat ja instabiliteetit. Nivelalueen arkuus viittaa usein leukanivelen alueen vammaan. Nivelpinta voidaan palpoida asettamalla sormi korvakäytävään ja pyytämällä samalla potilasta varovasti liikuttamaan alaleukaa. Avausliikkeen rajoittuminen, deviaatio ja kipu viittaavat murtumaan, mutta kyseeseen voi tulla myös leukanivelen nivellevyn dislokaatio, verenpurkauma tai pehmytkudosvaurio nivelen alueella. Toispuolisessa nivelnastan murtumassa purenta usein kantaa murtumapuolelta ja kelluu vastapuolelta. Molemminpuolisessa nivelnastan murtumassa hampaallisella potilaalla on avopurenta (kuva 4A). Vierasesineet ovat mahdollisia vammoissa, joissa kasvot ovat iskeytyneet rikkoontuvaan esineeseen tai pintaan. Silmälasin, puun, kiven ja hampaan palasia on syytä epäillä olevan kaikissa syvissä haavoista. Anamnestisten tietojen perusteella on syytä avata ja puhdistaa haava jopa ilman radiologista tutkimusta. Pinnallisissa ihon naarmujen uurteissa on yleensä multaa tai asfalttipölyä. Jos iho jää puhdistamatta, on vammasta seurauksena rumia tatuoitumia. Näitä myöhempiä ongelmia ajatellen alkututkimuksen tehneen lääkärin on syytä ottaa K. Oikarinen ja J. Korpi

5 Taulukko 2. Kasvotraumapotilaasta tehdyt kliiniset havainnot ja niiden mahdollinen syy. Havainto Ihon tai limakalvon hematooma tai haava Krepitaatio murtumalinjassa Subjektiivinen tunne purennan muutoksesta Pykälä luun kontinuiteetissa Sivualueen avopurenta Etualueen avopurenta Veren tai likvorin vuoto korvakäytävästä Likvorivuoto nenästä Tunnottomuus silmän alapuolisessa ihossa ja ylähuulessa Tunnottomuus alahuulessa Kaksoiskuvien näkeminen Kasvolihasten mimiikan häiriö Syy Dislokoitunut murtuma Dislokoitunut murtuma Vaurio nivelen alueella, dislokoitunut murtuma ala- tai yläleukaluussa Dislokoitunut murtuma Vastakkaisen puolen nivelnastan murtuma Molemminpuolinen nivelnastan murtuma, alaleuan molemminpuolinen leukakulmanseudun murtuma ja/tai yläleukaluun murtuma Nivelnastan murtuma, johon liittyy kallonpohjan murtuma Kallonpohjan murtuma Nervus infraorbitaliksen häiriö seurauksena kasvojen keskiosan murtumasta Nervus mentaliksen häiriö seurauksena alaleukaluun rungon murtumasta Silmämunan asennon muutoksen aiheuttanut silmäkuopan, poskiluun tai naso-orbitoetmoidaalisen alueen murtuma, silmän liikuttajalihasten ruhjevamma, pinne tai neuromuskulaarinen vaurio Kasvohermovaurio pehmytkudosvamman seurauksena kunnollinen valokuva kasvojen haavoista jo vakuutusyhtiötäkin varten. Suunsisäisessä tutkimuksessa selvitetään hampaiston, ikenien, suunpohjan, poskien ja nielun tilanne. Murtumalinjassa sijaitseva hammas usein liikkuu, tai se voi olla siirtynyt paikoiltaan tai kokonaan irronnut. Irronnut hammas voi olla onnettomuuspaikalla, aspiroituna keuhkoissa (kuva 5A) tai maha-suolikanavassa. Hampaiden väli saattaa olla laajentunut murtu- ma-alueella ja hammasrivissä tuntua selvä pykälä. Purenta tulee tarkastaa erityisen huolellisesti ja huomioida, että vanha purentavirhe voi virheellisesti muistuttaa murtumaa. Luunmurtuma vaurioittaa luukalvoa, jolloin hematooma posken sulkuksessa tai suunpohjassa tai verenvuoto hampaiden välistä saattaa olla merkki murtumasta (kuva 4A). Ikenissä, suunpohjassa ja suulaessa voi olla repeämiä. Aina kyse ei ole koko ylä- tai alaleukaluun Kuva 4. A) Kliininen kuva purennasta potilaalta, joka sai molemminpuolisen nivelnastamurtuman ja symfyysialueen murtuman pahoinpitelyn seurauksena. Pykälä purennassa, haava ikenessä ja avopurenta ovat selvästi nähtävissä. B) Potilas, jonka purennan asemointi epäonnistui kasvojen keskiosan murtuman primaarileikkauksessa. 707

6 LEUKAKIRURGIA 708 Kuva 5. A) Thoraxröntgenkuva potilaasta, jolla on aspiroitu hammas bronkuksessa. B) Lateraalinen röntgenkuva potilaasta, jolla on vierasesine huulen pehmytkudoksissa. murtumista, vaan samantyyppisiä havaintoja löytyy myös alveoliharjanteen murtumien yhteydessä. Suunpohjassa tai kielessä olevat vammat saattavat turvotuksen takia tukkia nopeasti ilmatiet tai hampaattoman alaleukaluun kärkiosan murtuma voi siirtää murtumakappaletta ja kielen lihaksistoa kohti nielua aiheuttaen hengitysvaikeuden. Ensihoito ja kuvantaminen Ensiavun aikana on tarpeen arvioida suu- ja leukakirurgin, neurokirurgin, korva-nenä- ja kurkkutautien lääkärin tai silmälääkärin konsultoimisen tarve. Tajuttoman potilaan kasvojen ja leukojen luunmurtumat voivat vaatia välitöntä hengitysteiden turvaamista intubaatiolla, kurkunpäänaamarilla tai putkella. Joissakin tapauksissa pelkkä nieluputki on riittävä. Trakeostomiavalmius on myös pidettävä mielessä. Suu on syytä puhdistaa verihyytymistä ja poistaa vierasesineet, kuten hammasproteesit ja oikomislaitteet. Verta vuotavien vammojen tamponaation ja suturoinnin jälkeen voidaan kivulias leukamurtuma stabiloida hampaisiin kiinnitettävällä teräslankasidoksella. Sidos auttaa siihen saakka, että potilas saadaan asianmukaiseen jatkohoitopaikkaan. Jos kasvomurtuman yhteydessä on menetetty hampaita, on ne istutettava takaisin pikaisesti. Koska usean hampaan vaurioituminen huonontaa yksittäisen hampaan ennustetta, näiden istuttamista on pohdittava huolella. Joka tapauksessa hammasvammat vaativat hammaslääketieteellistä osaamista ja hoitoa heti ensihoidossa ja sen jälkeen. Kuvantamisen laajuus on syytä päättää vasta kliinisen tutkimuksen jälkeen. Tarvittaessa potilas tulee lähettää paikkaan, jossa tarvittavat kuvaukset voidaan suorittaa. Epäiltäessä suurienergiaisten vammojen yhteydessä aivo-, kallo- tai niskavammaa on syytä tehdä pään, kasvojen ja niskan tietokonetomografia (TT). Panoraamakuvaus (OPTG) on nopein ja paras tutkimus leukamurtumien havaitsemiseksi (Ellis ja Miles 2007). Nivelnastamurtuman siirtymät voidaan arvioida suoraan edestä otetusta kallokuvasta, Townen projektiosta. Kasvojen keskiosan kennomainen rakenne vaikeuttaa murtumien havainnointia tavanomaisista röntgenkuvista. Watersin projektio kasvojen keskiosan murtumaa epäiltäessä antaa viitteitä yläleuan ja poskiluun murtumista, mutta näissä tapauksissa on usein TT tarpeen. Magneettikuvaus paljastaa TT:tä paremmin esimerkiksi silmäkuopan seudun pehmytkudosvammat ja verenvuodon. Muita tarvittavia tutkimuksia ovat natiiviröntgenkuvaus vierasesineiden toteamiseksi (Oikarinen ym. 1993a) (kuva 5B) sekä thorax kuvaus näiden aspiroimista epäiltäessä. K. Oikarinen ja J. Korpi

7 Tutkimus ja hoito murtumatyypeittäin Alaleukaluu. Löydettäessä murtuma yhdestä alaleuan kohdasta on aina epäiltävä myös toista murtumaa samassa luussa. Verenvuoto korvakäytävästä viittaa usein leukanivelkuopan katon murtumaan. Nivelen tunkeuduttua kallon sisälle voi korvakäytävässä olla myös likvorivuotoa, minkä vuoksi otoskopia on tarpeen. Alaleukaluun murtuman hoidolla on harvoin kiire, ellei esimerkiksi alaleuan taaksepäin siirtyminen tai kielen ripustuksen pettäminen uhkaa potilaan hengitystä. Silti se on syytä tehdä kolmen vuorokauden kuluessa (Biller ym. 2005, Stacey ym. 2006). Hampaiston alueen murtuma vaatii mikrobilääkeprofylaksin fenoksimetyylipenisilliinin ja metronidatsolin yhdistelmällä (Stacey ym. 2006). Yläleuan alueen murtuma johtaa lähes aina purennan muutokseen. Palpaatiossa kiinnitetään huomiota aristuksiin ja mahdollisiin luupintojen pykäliin. Yläleukaa tutkittaessa pyritään liikuttamaan etusormen ja peukalon avulla yläleuan hampaita tai hammaskuoppaharjannetta tai molempia. Toinen käsi on hyvä pitää nenän tyven alueella, silmäkuopan seudussa tai poskiluun ja yläleukaluun alueilla, jolloin manipulaation aikana paikantuu mahdollinen laajempi murtuma. Sisään työntynyt ja kiilaantunut yläleukaluu saattaa tuntua stabiililta ja vain lievästi aristavalta. Kasvojen keskiosan murtumissa hoito saattaa olla kiireellinen verenvuodon ja hengitysongelmien takia. Pitkään jatkuvissa pienissäkin vuodoissa potilas voi niellä suuren määrän verta. Likvorivuoto on mahdollista, jos potilaalla on lisäksi kallonpohjan murtuma. Verenvuoto tulee tyrehdyttää nenätamponoinnilla, joka ei valitettavasti aina anna riittävää kompressiota. Tästä syystä tarvitaan usein päivystysleikkaus. Muuten operatiivista hoitoa voidaan odottaa jopa viisi päivää ( Janus ym. 2008). Poskiluun, silmäkuopan ja otsaontelon murtumissa sekä naso-orbitoetmoidaalisissa murtumissa voi tutkiminen olla hankalaa voimakkaan turvotuksen vuoksi. Silmä jää usein turvonneiden silmäluomien peittoon. Kasvot YDINASIAT 88Kasvoluun murtuman toteaminen perustuu kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen leukojen panoraamakuvauksella tai kasvojen keskiosan murtumissa tietokonetomografialla. 88Laajat pehmytkudosvauriot, mustelmat, kasvojen tuntopuutokset tai purennan muutokset viittaavat kasvoluun murtumaan. 88Murtumat hoidetaan monen erikoisalan yhteistyönä suoralla osteosynteesillä. 88Hoito on suu- ja leukakirurgien tai korva- nenäja kurkkutautien lääkäreiden tai molempien vastuulla. tarkastetaan suoraan edestä, sivulta ja ylhäältä. Poskiluun sisään työntymisen ja poskikaaren murtuma havaitaan helpoimmin katsomalla potilasta ylhäältä päin. Aristus poskiluun saumoja palpoitaessa on lähes varma murtuman merkki. Murtuman lisäksi havaitaan usein silmän sidekalvon verenpurkauma (sugillaatio), periorbitaalinen hematooma, silmän ja luomiraon asennon muuttuminen (kuva 2) tai tuntovajaus ylähuulen ja posken alueella. Jos suun avaus on rajoittunut, tulee epäillä poskikaaren tai alaleukaluun murtumaa. Leikkaushoito on aiheellinen yläleuan dislokoituneissa ja pirstaleisissa murtumissa poskiluu mukaan luettuna ja niissä tapauksissa, joissa siirtymä on aiheuttanut nervus infraorbitaliksen tuntohäiriön. Pelkän poskiluun murtumassa voidaan varsinaista hoitoa joskus viivyttää 1 2 viikkoa, jotta turvotus laskisi. Hoito on poskiluun reponoiminen ja murtumakappaleiden fiksoiminen. Poskikaaren murtumassa riittää usein sisäänpäin painuneen kaaren kirurginen nosto (Chang ym. 2005, Kelley ym. 2007). Silmäkuopan seinämän murtumassa löydöksiä ovat yleensä sugillaatio (kuva 2C), silmän muuttunut liikevajaus, syventynyt sijainti (enoftalmia), kaksoiskuvat tai tuntovajaus nervus infraorbitaliksen alueella. Naso-orbi- 709

8 LEUKAKIRURGIA toetmoidaalisissa murtumissa nenän tyvi ja nenän korkeus ovat madaltuneet ja potilaalla todetaan yleensä suurentunut sisempien silmäkulmien väli (telecanthus) (kuva 2D). Kyyneltiehyet ovat usein tukkeutuneet murtuman seurauksena. Lisäksi potilaalla esiintyy yleensä verenvuotoa, joskus myös likvorivuotoa. Nenämurtuma ja väliseinän hematooma löytyvät yleensä palpoimalla ja nenäntähystimellä. Silmäkuopan murtumat hoidetaan pääosin operatiivisesti tukemalla silmäkuopan murtunutta pohjaa titaaniverkolla tai luusiirteellä (Kontio ja Lindqvist 2009). Retrobulbaarihematooman hoidolla on kiire, koska no peasti tehty dreneeraus ja dekompressio estävät silmän sokeutumisen. Samoin naso-orbitoetmoidaaliset murtumat on hoidettava pikaisesti leikkauksella (Sargent 2007), otsaontelomurtumat mahdollisen likvorivuodon vuoksi tai myöhäisvaiheen komplikaatioiden estämiseksi (Manolidis ja Hollier 2007). Murtumien kiinnitysperiaatteet Leukamurtumien hoitoperiaatteet ovat muuttuneet viimeisten 30 vuoden aikana (Oikarinen ym. 1993b, Ellis ja Miles 2007, Ellis 2009). Aiemmin käytetty pitkäaikainen leukojenvälinen immobilisaatio on käytännössä poistunut käytöstä ja murtuman korjausmenetelmät ja materiaalit ovat kehittyneet biologisemmiksi ja entistä sirommiksi. Nykyään kasvomurtumien hoidossa pyritään minimoimaan kasvojen pehmytkudoksiin kohdistuvat leikkausavaukset. Leikkaukset suoritetaan usein suunsisäisesti ja jopa endoskooppisavusteisesti (Schubert ja Jenabzadeh 2009). Murtuman liitos eli osteosynteesi tehdään tavallisimmin titaanilevyin ja ruuvein ja joskus resorboituvilla materiaaleilla (kuva 1B). Trauman seurauksena deformoitunut alaleuan nivelnasta voidaan joutua korvaamaan jopa nivelproteesilla (Lindqvist ja Törnwall tässä numerossa). Kasvojen keskiosan murtumissa osteosynteesilevyt ovat pienempiä kuin alaleuassa (kuva 1B). Levyjä on valmistettu usean muotoisena, mikä mahdollistaa osteosynteesin myös anatomisesti haasteellisissa kohdissa. Silmäkuopan pohjan korjauksessa heikot resorboituvat levyt eivät ole osoittautuneet toimiviksi ainakaan isoissa murtumissa (Tuncer ym. 2007). Vaativien sekundaarileikkausten välttämiseksi hyvä lopputulos saadaan, jos silmäkuopan pohja tuetaan tähän suunnitellulla titaaniverkolla (kuvat 1B ja 3B) tai hyvänkokoisella ja muotoisella luusiirteellä. Lopuksi Oikein hoidettuina kasvomurtumat paranevat hyvin. Nivelen murtumissa tarvitaan usein monenlaista purentafysiologista hoitoa. Murtumalevyt on syytä poistaa kasvavilta potilailta yleensä alaleuasta mutta terveiltä aikuisilta vain, jos osteosynteesimateriaalit aiheuttavat oireita tai murtuma kulkee puhkeamattoman tai osittain puhjenneen hampaan kautta. Itse murtumaa enemmän hoitoa vaativat menetetyt ja vaurioituneet hampaat. Leukaluumateriaalin menetys saattaa vaatia laajoja luusiirteitä ennen kuin purennan korjaaminen implanttiprotetiikan keinoin on mahdollinen. Kasvomurtuman primaarileikkauksessa purennan epäonnistunut asemointi aiheuttaa potilaalle pitkän hampaidenoikomishoidon ja vaativan kirurgisen korjausleikkauksen (kuva 4B). Jälkihoito on monen erikoisalan yhteistyötä, ja varsinkin purennan palauttaminen on kallista ja aikaa vievää. Jokaisessa keskussairaalassa on suu- ja leukakirurgijohtoinen suusairauksien poliklinikka. KYÖSTI OIKARINEN, professori JARKKO KORPI, HLL, LK (väit.) Oulun yliopisto, suu- ja leukakirurgian osasto ja OYS:n hammas- ja suusairauksien klinikka PL 5281, Oulun yliopisto 710 K. Oikarinen ja J. Korpi

9 KIRJALLISUUTTA Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH. Complications and time to repair of mandible fractures. Laryngoscope 2005;155: Chang EL, Hatton MP, Bernardino CR, Rubin PA. Simplified repair of zygomatic fractures through a transconjunctival approach. Ophthalmology 2005;112: Converse JM, Smith B. Enophthalmos and diplopia in fractures of the orbital floor. Plast Surg 1957;9: Cruz AA, Eichenberger GC. Epidemiology and management of orbital fractures. Curr Opin Ophthalmol 2004;15: Ellis E III. Management of fractures through the angle of the mandible. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2009; 21: Ellis E III, Miles BA. Fractures of the mandible: a technical perspective. Plast Reconstr Surg 2007;120:76 89S. Gassner R, Tuli T, Hächl O, Rudisch A, Ulmer H. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9,543 cases with 21,067 injuries. J Craniomaxillofacial Surg 2003;31: Gerbino G, Ramieri GA, Nasi A. Diagnosis and treatment of retrobulbar haematomas following blunt orbital trauma: a description of eight cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34: Hatef DA, Cole PD, Hollier LH Jr. Contemporary management of pediatric facial trauma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17: Hurme T, Alanko S, Anttila P, Juven T, Svedström E. Risk factors for physical child abuse in infants and toddlers. Eur J Pediatr Surg 2008;18: Janus SC, Macleod SP, Odland R. Analysis of results in early versus late midface fracture repair. Otolarygol Head Neck Surg 2008;138: Kelley P, Hopper R, Gruss J. Evaluation and treatment of zygomatic fractures. Plast Reconstr Surg 2007;120:5 15S. Kontio R, Lindqvist C. Management of orbital fractures. Oral Maxillofacial Surg Clin North Am 2009;21: Kontio R, Suuronen R, Ponkkonen H, Lindqvist C, Laine P. Have the causes of maxillofacial fractures changed over the last 16 years in Finland? An epidemiological study of 725 fractures. Dent Traumatol 2005;21:14 9. Le Fort R. Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure. Rev Chir de Paris 1901; Lee KH. Epidemiology of mandibular fractures in a tertiary trauma centre. Emerg Med J 2008;25: Manolidis S, Hollier LH Jr. Management of frontal sinus fractures. Plast Reconstr Surg 2007;120:32 48S. McMullin BT, Rhees JS, Pintar FA, Szabo A, Yoganandan N. Facial fractures in motor vehicle collisions: epidemiological trends and risk factors. Arch Facial Plast Surg 2009;11: Mohan R, Iyer R, Thaller S. Airway management in patients with facial trauma. J Craniofacial Surg 2009;20:21 3. Oikarinen K, Ignatius E, Silvennoinen U. Frequency of alcohol associated mandibular fractures in Northern Finland in the 1980s. Alcohol Alcohol 1992;27: Oikarinen KS, Nieminen TM, Mäkäräinen H, Pyhtinen J. Visibility of foreign bodies in soft tissue in plain radiographs, computed tomography, magnetic resonance imaging, and ultrasound. An in vitro study. Int J Oral Maxillofac Surg 1993(a);22: Oikarinen K, Silvennoinen U, Ignatius E. Treatment of mandibular fractures in the 1980s. J Craniomaxillofac Surg 1993(b); 21: Stacey DH, Doyle JF, Mount DL, Snyder MC, Gutowski KA. Management of mandible fractures. Plast Reconstr Surg 2006; 117: Sargent LA. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and treatment. Plast Reconstr Surg 2007;120:16 31S. Schubert W, Jenabzadeh K. Endoscopic approach to maxillofacial trauma. J Craniofacial Surg 2009;20: Tilastokeskus. Pahoinpitelyjä ja rattijuopumuksia aiempaa enemmän. Helsinki: Tilastokeskus polrik/2007/04/polrik_2007_04_ _ tie_001.html. Tong L, Bauer RJ, Buchman SR. A current 10-year retrospective survey of 199 surgically treated orbital floor fractures in a nonurban tertiary care center. Plast Reconstr Surg 2001;108: Tuncer S, Yavuzer R, Kandal S, ym. Reconstruction of traumatic orbital floor fractures with resorbable mesh plate. J Craniofac Surg 2007;18: Sidonnaisuudet KYÖSTI OIKARINEN: toimii Valviran asiantuntijalääkärinä. JARKKO KORPI: ei sidonnaisuuksia. Summary Management of facial bone fractures Although the number of patients suffering from facial bone fractures has decreased more resources due to complexity of the fractures are needed. The initial treatment and reconstruction phase require hospitalisation and close collaboration between several medical and dental specialists. Fractures cause alterations in occlusion and masticatory functions and are frequently associated with soft tissue injuries. The primary radiographic examination is panoramic radiography in mandibular and computed tomography in maxillary and mid face fractures. The treatment principles have changed during the last three decades. Long-term maxillomandibular immobilisation has given way to internal fixation and direct osteosynthesis. The greatest innovations of the treatment have taken place in materials. Steel has been replaced by Titanium or resorbable plates, screws and meshes. 711