Nivelreuman Käypä hoito päivitys

Transkriptio

1 Nivelreuman Käypä hoito päivitys Tuulikki Sokka-Isler Professori, Oyl Keski-Suomen keskussairaala, Jyväskylä Itä-Suomen yliopisto Sidonnaisuudet Honoraria, consultation fees, support for travel, research grants from Abbott, Abbvie, BMS, Celgene, DiaGraphIT, Eli Lilly, GSK, Hospira, Medac, MSD, Muikkusäätiö, Novartis, Novo Nordisk, Orion Pharma, Pfizer, Sandoz, Roche, and UCB 1

2 Nivelreuman Käypä hoito -päivitys Julkaisitiin Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä Kari Puolakka (pj), Markku Hakala, Markku Kauppi, Eero Mervaala, Laura Pirilä (siht), Tuulikki Sokka-Isler ja Klaus Suni Nivelreuman Käypä hoito -suositus Tavoitteet: Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa nivelreuman diagnostiikkaa ja hoitoa, jotta potilaan elämänlaatu sekä työ- ja toimintakyky voidaan turvata. 2

3 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Kohderyhmä Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon eri sektoreilla ja tasoilla (esim. perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja erikoissairaanhoidossa) tulehduksellisia reumasairauksia kohtaaville ja hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle. Nivelreuma Suomessa: henkilöllä Uusia tapauksia 2000/v Naisia 70% Sairastumisikä lähes 60v mutta minkä ikäinen tahansa voi sairastua 3

4 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 1 Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. MIKSI viipymättä MILLOIN EPÄILLÄÄN Hoitamattoman/huonosti hoidetun nivelreuman seurauksena Potilas invalidisoituu ja kuolee Tauti jatkuu aktiivisena; seuraa: Niveltuhot Suuri ortopedian tarve Toimintakyky laskee Kardiovaskulaaritauti ja muut komorbiditeetit Työkyvyttömyys Korkeat välittömät ja välilliset kustannukset Ennenaikainen kuolema 4

5 Niveltuhot Niveltuhot ja toimintakyvyn lasku 5

6 Huonosti hoidetussa taudissa pysyvä työkyvyn menetys jo pian diagnoosin jälkeen 100% 80% Cumulative probability of patients gainfully employed in Central Finland 60% 40% 20% 0% Disease duration (years) Sokka, Mottonen, Hannonen. J Rheumatol Nivelreuman luonnollinen kulku: Kuolema 3-18 vuotta ennenaikaisesti 6

7 SIKSI nivelreuma ja sen seuraukset on estettävä aktiivisella otteella. Nivelreuman moderni hoito alkaa sairauden epäilystä Onko tämä nivelreuma? Nivelreuman diagnoosi niveloireisella potilaalla. Jos löytyy nivelreumaan sopiva eroosio pikkunivelestä, kyseessä on tod näk nivelreuma Kuitenkin: VAIN alle 20%:lla tuoreista nivelreumapotilaista on reumapolille tullessaan eroosio (JKLssa) PTHssa ei oteta rtg-kuvia 7

8 MTP5:ssa usein eroosiot ensimmäisenä Nivelreumaepäilyn herätessä voi käyttää Yksi turvonnut nivel pitäisi löytyä, jotta voi käyttää ACR/Eular-kriteerejä LÖYTYY GTI:stä sekä: 8

9 Merkityksellinen luokittelussa: Jos CCP 40, tarvitaan vain 1 pikkunivelen tulehdus 6 viikon ajan ja potilas täyttää nivelreuman luokittelukriteerit! MITTAA SIIS CCPAb (=ACPA) ja RF Luokittelussa lasketaan tulehtuneiden ISOJEN ja pienten nivelten lukumäärä. Tässä nivelukossa ne on merkattu. ISOT nivelet pienet nivelet 9

10 No on se nivelreuma: Kun nivelreumaepäily alkaa vahvistua, tee nopsasti lähete reumatologian yksikköön! Siis älä hoida itse Siis älä siirrä työterveys-reumatologille KOSKA Tuoreen nivelreuman hoito kuuluu moniammatillisen hoitotiimin tehtäviin Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 1 Nivelreumaa epäiltäessä potilaasta tehdään viipymättä lähete reumasairauksiin perehtyneeseen moniammatilliseen työryhmään diagnoosin varmistamista ja hoidon aloitusta varten. 10

11 JYVÄSKYLÄN MALLI: tuoreen nivelreuman hoitopolku -tehokas hoito viiveettä -hoitoon sitouttaminen -fys kunnon ylläpito -strukturoitu monitorointi -kattava väestössä -ei turhaa mutta riittävä Nivelreuman hoidon periaatteet ja tavoitteet Tauti pois Jos alussa missaat aktiivisen nivelen ja nivel tuhoutuu, remissio ei koskaan toteudu 11

12 Tuoreen nivelreumapotilaan moniammatillinen hoitopolku Tehtävät ja tavoitteet Reumatologi lääkehoito REMISSIO Omahoitaja: Potilas ymmärtää sairauden luonteen ja hoitojen merkityksen, sitoutuu hoitoon Sosiaalityöntekijä Fysioterapia: Fyysinen kunto testaus, ohjeistus, seuranta Terveysliikunannan annostelu: kestävyysliikuntaa vähintään 2,5 tuntia viikossa lihasharjoittelua 2x/viikko Toimintaterapia: Käytännön neuvot, apuvälineet Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 3 Tuoreen nivelreuman hoitotavoite on varhainen ja pysyvä remissio, jolloin potilaan toiminta- ja työkyky palautuu ja säilyy. 12

13 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 4-5 Aktiiviseen nivelreumaan aloitetaan yhdistelmähoito: metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini sekä pieniannoksinen glukokortikoidi (pääsääntöisesti prednisoloni 5 7,5 mg tai vastaava aamuisin vähintään 6 kuukauden ajaksi), jos niille ei ole vasta-aihetta. Monoterapian teho on yhdistelmähoitoa heikompi. Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Hoitostrategia perustuu suomalaisiin REKO-tutkimuksiin Need of biologic agents by 2 years: 100 FIN-RACo+Pla 4% 90 in TRIPLE+INF FIN-RACo+INFL FIN-RACo remission, % 80 2% in TRIPLE+placebo Tulokset 50 ovat ainutlaatuisia Korkeat 40 remissioprosentit Harvat tarvitsevat biologisen 30 lääkkeen NEO-RACo remissions during 2 years p= Time, months Over Time DAS28 remission, % DAS28 remissions: 90% at 1 year, 82% at 2 years FIN-RACo+Pla FIN-RACo+INFL p= Time, months Over Time Leirisalo-Repo et al. ARD

14 Mitä lääkkeitä nivelreumaan? Metotreksaatti ankkurilääke Aktiivisessa taudissa REKO-hoito (MTX 15-25mg/vk+foolihappo 5mg, SASP 2x2, OXI 300mg, Pred 5mg) MTX 15-25mg pistokset/vk+foolihappo (+Pred) MTX 15-20mg tabletit/vk+foolihappo (+Pred) Vain poikkeustapauksissa joku muu aloituslääke Alkuvaiheen jälkeen tarvittaessa hoidon tehostus kaikilla mahdollisilla reumalääkkeillä Tulehduskipulääkkeet vain tarvittaessa Paikallishoito pistoskortisonilla tulehtuneeseen niveleen (pitkävaikutteinen Lederspan) 2. NÄIN JATKETAAN Current strategy: Go fast track Add Biologic therapy within 3-6 months if remission is not reached with triple therapy 1. NÄIN ALOITETAAN: FIN-REKO-hoito MTX annostellaan kerran viikossa Triple Therapy Prednisolone 5 mg Hydroxychloroquine Sulfasalazine 1 2 g Methotrexate 10 mg 25 mg Mtx injections 0 ½ Intra articular triamcinolon to all swollen joints every visit time, years Calcium+ vitamin D, folic acid 14

15 MTXn hyötyosuus pistoksina parempi kuin pillereinä MTX-pistos on siis ensisijainen lääkemuoto Schiff et al ARD 2014;73: MTXn hyötyosuus pistoksina parempi kuin pillereinä MTX annostellaan kerran viikossa Schiff et al ARD 2014;73: KLIININEN DATA: Hazlewood et al, ARD 2015 online first 15

16 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 5 Metotreksaatti on lääkehoidon perusta. Jos se on vasta-aiheinen, sen asemesta voidaan käyttää leflunomidia tai atsatiopriinia. Varoivaisuutta MTXn kanssa: Keuhkovika, munuaisten vajaatoiminta Huomioi: Tupakka pois! Ennen MTX, biologisten aloitusta: Thx-rtg Joskus myös keuhkofunktiotestit Reumakeuhko TT varmistamiseksi Neuvottelu keuhkospesialistin kanssa 16

17 Varoivaisuutta MTXn kanssa: Keuhkovika, munuaisten vajaatoiminta Metotreksaatti eliminoituu pääasiallisesti munuaisten kautta, ja erittyminen korreloituu kreatiniinin puhdistumaan Jos potilaalle tulee munuaisen vajaatoiminta, MTX kertyy elimistöön ja voi lamata luuytimen Nivelreuman parantunut hoito on lähes poistanut amyloidoosin ilmaantumisen Immonen et al. Amyloid. 2011;18:25-8 MTX-lääkitykseen liittyviä oireita 17

18 MTXn hyötyosuus pistoksina parempi kuin pillereinä MTX-pistos on siis ensisijainen lääkemuoto Schiff et al ARD 2014;73: Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 6 Tulehtuneisiin niveliin annetaan glukokortikoidipistoksia. 18

19 Lääkärin tehtävänä on paikallishoitaa turvonneet nivelet Lederspanilla aina ja joka kerta Aktiivinen lääkäri (ACT) paikallishoitaa tulehtuneet nivelet! FIN-RACo Laiskan (non-act) lääkärin potilailla huonot hoitotulokset REKOhoidosta huolimatta. Rantalaiho et al, ARD

20 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 7 Monilääkehoitoon vastaamatonta tautia hoidetaan biologisilla lääkkeillä. Mitä lääkkeitä nivelreumaan? Metotreksaatti ankkurilääke Jos ankkurilääkettä (MTX) ei voi käyttää, biologinen lääke tulee ottaa käyttöön pikapuoliin Rituximab 20

21 Biologiset lääkkeet täsmälääkkeitä Biologinen lääke on tehokas ja helppo Maksaa paljon (yhteiskunnalle Eur/v; potilaalle KELAN katto) biosimilaarien myötä hinnat laskevat Ei kuitenkaan paranna eli lääkitys on oltava krooninen Ei juurikaan harmillisia sivuvaikutuksia Milloin biologinen lääkitys? Nivelsairaus on aktiivinen yhdistelmälääkityksestä huolimatta Potilas ei siedä perinteisiä lääkkeitä Ei ole vasta-aiheita Lisäävätkö biologiset lääkkeet syöpäriskiä? Ei Paitsi ei-maligneja ihokasvaimia Lisäävätkö biologiset lääkkeet infektioriskiä? Kyllä Kaiva latentti tubi esille ennen biologisia hoitoja Hoidata hampaat Onko hepatiittia, divertikuloosia, haavoja varvasväleissä 21

22 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 8-9 Nivelreumaan liittyy suurentunut luunmurtumariski, joten osteoporoosin ehkäiseminen on tärkeää. Sydän- ja verisuonitaudin vaaran arvio kuuluu nivelreumapotilaan kokonaisarvioon. monitorointi avainasia: jokaisella vastaanottokäynnillä Potilaan oma arvio Toimintakyky (HAQ) kipu yleisvointi Uupumus aamujäykkyys liikunta-aktiivisuus työkyky tupakointi oireiset nivelet Kliiniset seurantatiedot Reumatologi: nivelturvotus, arkuus yleisarvio Laboratorio: lasko, CRP, turvakokeet Röntgenkuvat 0v -2v -5v -10v luuston huolto veren rasvat verenpaineasiat HOITAJA MITTAA: Verenpaine Paino Vyötärönympärys OP CV riskit 22

23 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 10 Ohjauksella pyritään varmistamaan potilaan sitoutuminen pitkäaikaiseen hoitoon. Potilasta kannustetaan liikkumaan ja huolehtimaan lihaskunnostaan. Tuoreen nivelreumapotilaan moniammatillinen hoitopolku Tehtävät ja tavoitteet Reumatologi lääkehoito REMISSIO Omahoitaja: Potilas ymmärtää sairauden luonteen ja hoitojen merkityksen, sitoutuu hoitoon Sosiaalityöntekijä Fysioterapia: Fyysinen kunto testaus, ohjeistus, seuranta Terveysliikunannan annostelu: kestävyysliikuntaa vähintään 2,5 tuntia viikossa lihasharjoittelua 2x/viikko Toimintaterapia: Käytännön neuvot, apuvälineet 23

24 Paraskaan lääke ei auta jos se jää apteekin hyllylle! Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Ohjauksen sisältöä, diagnoosipäivänä Potilaan elämän- ja kiputilanteen sekä työ- ja toimintakyvyn kartoitus alkaa GoTreatIT /QUESTRA-RA sähköistä kyselyä hyväksi käyttäen Jotta potilas ymmärtää sairauden luonteen ja hoitojen merkityksen Tietoa nivelreumasta oireet niveltulehduksen syntymekanismit ennuste nivelreuman hoidon tavoitteet ja nykyiset hoitolinjat potilaan osuus hoidon toteuttajana ja moniammatillisen tiimin valmennettavana Lääkehoito ja turvakokeet Perus- ja oirelääkkeen merkitys sekä erot Vaikutukset, ottotapa, sivuvaikutukset, turvakokeet, erityistilanteet Varmistaa, että B-todistus tehty 24

25 Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Ohjauksen sisältöä, diagnoosipäivänä Oireenmukainen hoito tulehduskipulääke kortisoni paikallisinjektiot Itsehoito kivun itsehoito rokotusten (tetanus, kausi-influenssa) voimassaolon tarkistus hoitopolun esittely (ks. Hoitopolku-kuva) kirjallinen materiaali tutustuttavaksi seuraavaa käyntiä varten (Reumaliitto: Tietoa nivelreumaan sairastuneelle, Hoitopolkuesite ) Henkinen tuki sairastumiseen liittyvien tunteiden käsittelyä, kuuntelua Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Sisältöä hoitajan ohjauskäynnillä 2-3vk diagnoosista Potilaan elämän- ja kiputilanteen sekä työ- ja toimintakyvyn kartoitus jatkuu Lääkehoito ja turvakokeet kertausta tarpeen mukaan ohjaus nivelreumasta sairautena jatkuu Itsehoito itsehoitoon sitouttaminen mieliala voimavarat, tukiverkosto ravitsemus painonhallinta, tarvittaessa ravitsemusterapeutin konsultaatio kalkki- ja D-vitamiini infektiot ja niiden ehkäisy suun ja hampaiden hoito ihon hoito silmät jalkojen hoito, tarvittaessa jalkojenhoitajan konsultaatio 25

26 Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Sisältöä hoitajan ohjauskäynnillä 2-3vk diagnoosista alkoholi tupakka sydän ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisy: sukuhistoria verenpaine kolesteroliarvo sokeri BMI muiden asiantuntijoiden konsultointi tarvittaessa Reumaliiton ( ja paikallisyhdistyksen toiminta Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Ohjauksen sisältöä seurantakäynneillä potilaan kysymykset ja ajankohtaiset tarpeet toiveet ja tavoitteet käynnille hoitomotivaatio ja hoitoon sitoutuminen lääkehoidon ja verikoeseurannan toteutuminen lääkkeiden sivuvaikutukset ohjaus mahdollisista uusista lääkkeistä kipujen hoito, kipulääkkeiden sivuvaikutukset, tarvittaessa otettavat tulehduskipulääkkeet infektiot ja niiden hoito tukien, lastojen, apuvälineiden tarve toiminta- ja työkyky terveet elämäntavat psyykkinen jaksaminen, voimavarojen arviointi tukiverkosto kuntoutustarve, ammatinvalinta 26

27 Hoitajan tehtävänä on antaa potilasohjaus Ohjauksen sisältöä biologisen lääkkeen alkaessa ennakoivat tutkimukset ja niiden ohjaus pistosopetus (Lääkevalmistajan ohje) sivuvaikutukset ja niiden seuranta, oman vastuun korostaminen lääkkeen säilytys (Lääkevalmistajan ohje) infektioiden ehkäisy ja hyvä hoito (erityisesti suun ja hampaiden hoito) ehkäisy raskaus leikkaukset rokotukset matkustus (Lääkevalmistajan ohje) materiaalikassi B-lausunto (voimassa 2 vuotta) potilaskohtainen lääkekortti reumahoitajakoulutus alkaa marraskuussa 2016 Nivelreuman Käypä hoito -suositus Keskeinen sanoma 11 Moniammatillinen työryhmä varmistaa remission pysyvyyden esimerkiksi kahteen vuoteen saakka. Sen jälkeen potilaan on suositeltavaa käydä reumasairauksiin perehtyneen lääkärin vastaanotolla vuosittain 27

28 Tavoitteellinen hoito toteutuu siten, että tautiaktiivisuutta mitataan ja lääkehoito räätälöidään sen mukaan. MONITOROINTI mahdollistaa nivelreuman hyvät hoitotulokset. Smolen et al. Treat to Target ARD 2010 Monitorointi joka käynnillä Potilaan tehtävä on raportoida oireensa ja oireettomuutensa Keskisuomalainen

29 Monitoroinnin hyötyjä: F5: lääkitys ja sairausmittarit ajan funktiona F6 sairaushistoria ja nykytila hoitotapahtumaa varten Sähköisen seurannan merkitys Helpottaa hoitotapahtuman ja hoitopäätösten suhteen. Valmiiksilasketut sairauden aktiivisuusindeksit 29

30 Visio nivelreuman tavoitteellisesta hoidosta ei ole uusi asia Suomessa Reumahoidon TAVOITE - jo 1970-luvulla Suomessa:...In our opinion gold treatment ought to be started in the early stages of RA, before the development of erosions. We are treating not only the actual inflammation of the joints but also the quality of the patient s life for many decades in the future Loppu. Luukkainen R, Kajander A, Isomäki H. Treatment of rheumatoid arthritis (letter). Br Med J 1978; 2: