Miten tulkitsen spermanäytteen?

Transkriptio

1 Rauni Klami ja Antti Perheentupa NÄIN HOIDAN Miten tulkitsen spermanäytteen? Spermanäyte kuuluu tahattomasta lapsettomuudesta kärsivän pariskunnan perusselvittelyihin. Tärkeää on tuloksen oikea tulkinta ja oikeiden päätelmien tekeminen sekä tiedon välittäminen asianosaiselle ymmärrettävässä muodossa. Luotettavien tulosten varmistamiseksi potilaalle tulee antaa riittävän yksityiskohtaiset ohjeet näytteen antamisesta. Laboratorion tulee täyttää spermanäytteen analysoinnille asetetut kriteerit. Tulkinnassa ei pidä pyrkiä liian täsmälliseen arvioon hedelmällisyydestä. Toisaalta syitä selvästi hedelmöityskyvyltään heikentyneeseen spermaan on selvitettävä viiveettä. Hyvät esitiedot auttavat siemennesteanalyysin tulkinnassa sekä nopeuttavat ja ohjaavat jatkoselvittelyä. Spermanäyte on aina syytä toistaa, jos vastaus poikkeaa selvästi normaalista. Hoitomahdollisuuksia arvioitaessa tulee aina huomioida myös puolison ikä, joka saattaa olla sperman laatua tärkeämpi asia hoitomuotoa valittaessa. Tahaton lapsettomuus koskettaa noin 15 % raskautta tavoittelevista pariskunnista. Lapsettomuutta selittävä syy löytyy miehestä arviolta %:ssa tapauksista. Siemennesteen tutkiminen kuuluukin ehdottomasti ensivaiheen selvittelyihin myös silloin, kun naisen hedelmällisyyden epäillään tai tiedetään olevan heikentynyt. Analyysia varten tulisi kirjata riittävän täsmälliset esitiedot, jotta tulosten oikea tulkinta olisi mahdollista. Nykyiset ja aiemmat sairaudet ja näiden lääke-, leikkaus- ja sädehoidot, työperäiset altistukset, murrosiän aikataulu, päihteiden käyttö, seksuaalitoimintojen sujuminen, raskausyrityksen kesto, puolison ikä, aiemmat raskaudet, sairastetut sukupuolitaudit sekä suvussa esiintyvät sairaudet kuuluvat kysyttäviin esitietoihin. Esitiedoilla varmistetaan myös näytteen oikea toimittaminen ja muiden näytteenotto-ohjeiden noudattaminen. Spermanäyte annetaan masturboimalla. Näytteenottoa edeltävästi suositellaan yleensä 2 7 päivän pidättäytymisaikaa, mutta ilmeisesti ainakin joidenkin subfertiilien miesten näytteen tulos saattaa olla paras noin vuorokauden pidättäytymisajan jälkeen (1, 2). Kunnollisen näytteen saamista varten näytteenotto-olosuhteet olisi saatava mahdollisimman miellyttäviksi (3, 4). Kliinikon on tärkeää ymmärtää, että sperma-analyysin kyky ennustaa raskauden todennäköisyyttä on huono. Saman miehen toistettujen näytteiden välillä voi olla suuriakin eroja. Ainoastaan silloin, kun siittiöt puuttuvat toistuvasti kokonaan, on selvää, että hedelmällisyys on olematon. WHO:n normaalikriteerit sperman laadusta WHO julkaisi vuonna 2010 uudet spermaanalyysin näyttöön perustuvat viitearvot, jotka perustuvat hedelmällisten miesten (n = 1 953) siemennesteen mitattaviin arvoihin (TAULUK- KO 1) (1). Aiemmat viitearvot perustuivat 1950-luvulla tehtyihin tutkimuksiin fertiileillä ja subfertiileillä pariskunnilla (5). Uusiin viitearvoihin johtaneessa tutkimuksessa mies määritettiin hedelmälliseksi, jos vaimon ras kaus käynnistyi 12 kuukauden kuluessa. WHO:n käsikirja pyrkii myös yksityiskohtaisesti vakioimaan analyyseja tulkitsevien laboratorioiden toiminnan, jotta eri paikoissa analysoidut näytteet olisivat vertailukelpoisia Duodecim 2015;131:

2 NÄIN HOIDAN 1970 TAULUKKO 1. Sperma-analyysin normaaliarvot WHO:n käsikirjan (2010) mukaan. Siemennesteen tilavuus > 1,5 ml Siittiötiheys > 15 milj./ml Siittiöiden kokonaismäärä > 39 milj. Progressiivisesti liikkuvia siittiöitä > 32 % Rakenteeltaan virheettömiä siittiöitä > 4 % Elävien siittiöiden osuus > 58 % Valkosoluja < 1 milj. /ml ph 7,2 Tilavuus Sperman neste (seminal plasma) on lähtöisin rakkularauhasesta ja eturauhasesta. Siemennesteen tilavuuden ollessa selvästi poikkeava tulee kyseenalaistaa näytteen täydellisyys ja haastatella potilasta mahdollisten näytteenotto-ongelmien suhteen. Merkittävästi heikentynyt siemennesteen tilavuus voi olla merkki tukoksesta tai anatomisesta poikkeavuudesta. Siittiötiheys Siittiötiheyttä pidetään yksittäisistä siittiöparametreista tärkeimpänä. Raskauden todennäköisyys yksittäistä kuukautiskiertoa kohden laskee jo WHO:n kriteereiden normaalialueellakin (6). Siittiötiheyden lisäksi myös siittiöiden kokonaismäärä korreloi raskausyrityksen kestoon. Siittiötiheys, joka on yli 40 milj./ml, ei enää nopeuta puolison raskaaksi tuloa (6). Siittiöiden täydellinen puuttuminen (atsoospermia) edellyttää näytteen perusteellisen tutkimisen sentrifugoinnin jälkeen. Atsoo spermiadiagnoosia ei koskaan tule antaa yhden spermanäytteen perusteella. Hoidon kannalta on erittäin merkityksellistä, jos näytteestä löytyy edes yksittäisiä eläviä siittiöitä. Näiden avulla on mahdollista saada aikaiseksi raskaus mikroinjektiohedelmöityksen (ICSI) avulla. Merkittävä osa miehistä voi atsoo spermiasta huolimatta saada biologisen lapsen kivesbiopsialla löydettyjen siittiöiden avulla. Kivessiittiöiden käyttö hedelmöityshoidossa vaatii aina ICSI:n. Liikkuvuus Arvioitaessa liikkuvuutta siittiöt jaetaan silmämääräisen arvion mukaan eteenpäin liikkuviin, paikallaan liikkuviin ja liikkumattomiin siittiöihin. Arvion subjektiivisuus aiheuttaa merkittävää vaihtelua liikkuvuuden tulkinnassa. Heikentynyt liikkuvuus saattaa pidentää raskauden alkamiseen kuluvaa aikaa, mutta merkitys lienee vähäinen, kun muut siittiöparametrit ovat normaalit (7). Kaikkien siittiöiden ollessa liikkumattomia voi kyseessä olla kryptotsoospermia, jolloin siittiöt ovat elottomia ja hedelmällisyys heikko. Liikkuvuuden arvioinnin virhelähteistä tavallisimpia ovat näytteen toimitusviive ja kylmettyminen. Morfologia Siittiöiden rakenteen tarkka arvioiminen on aina muodostanut merkittävän haasteen, ja sen merkityksestä sperma-analyysin osana on voimakkaita näkemyseroja. Osa laboratorioista onkin poistanut siittiöiden rakenteen ar vioin nin siemennesteanalyysista. Rakenteeltaan normaalien siittiöiden osuudella on kuitenkin osoitettu yhteys sekä spontaani- että hedelmöityshoitoraskauksien todennäköisyyteen (8, 9). Nykyisissä WHO:n ohjeissa käytetään hyvin tiukkoja rakennevaatimuksia, joiden perusteella 4 % normaalimuotoisia siittiöitä tulkitaan normaalin alarajaksi. Vanhoissa ja ulko mailla tutkituissa siemennesteanalyyseissa saattaa kohdata kovinkin erilaisia luokittelutapoja. Muut parametrit Normaali siemenneste on väriltään harmaata, ja väritön tai kirkas siemenneste voi viitata alhaiseen siittiötiheyteen. Siemennesteen punertava väri saattaa johtua punasoluista, joiden alkuperä tulee selvittää tilanteen (hematospermian) toistuessa. Lähete urologille on tällöin aiheellinen. Siittiövasta-aineita voi syntyä muun muassa vamman, leikkauksen tai tulehduksen seurauksena, kun veri-kiveseste vaurioituu. R. Klami ja A. Perheentupa

3 Vasta-aineiden vaikutus hedelmöityskykyyn on melko epäselvä, mutta yli 50 %:n vastaainemuodostusta pidetään yleensä merkittävänä hedelmöityskyvylle ja IgG-vasta-aineita merkittävämpinä kuin IgA-vasta-aineita. Normaali siemenneste ei agglutinoidu. Siemennesteen kuuluisi muuttua uudelleen juoksevaksi noin 30 minuutin kuluessa. Valkosolujen merkittävä määrä siemennesteessä (yli 1 milj./ml) voi viitata urogenitaalialueen tulehdukseen. Sukupuolitaudit ja eturauhastulehdus pyritään diagnosoimaan ja hoitamaan. Leukosyytit heikentävät hedelmällisyyttä ainakin oksidatiivisen stressin kautta, mutta spermassa todettujen valkosolujen yhteys heikentyneeseen hedelmöityskykyyn on epäselvä eikä hoitoyritysten tehosta ole yksiselitteistä näyttöä (10). Siemennesteestä saatetaan löytää muitakin pyöreitä soluja, jotka ovat tavallisimmin siittiöiden nuoruusmuotoja. Tulosten tulkinta Sperma-analyysin tulkinnassa on tärkeää ymmärtää, että yksittäisen parametrin poikkeavuus ei heikennä raskauden todennäköisyyttä kovinkaan merkittävästi. Sen sijaan silloin, kun useampi muuttuja todetaan poikkeavaksi, hedelmättömyyden riski on huomattavasti suurempi (11). Arvioitaessa hedelmällisyyttä siittiötiheyden, liikkuvuuden ja morfologian avulla yhden parametrin poikkeavuudesta aiheutuu noin 2 3-kertainen hedelmättömyyden riski, kun taas kahden parametrin ollessa poikkeavia se on noin 5 7-kertainen. Kaikkien kolmen parametrin ollessa epänormaaleja hedelmättömyyden riski on noin 15-kertainen (11). On tärkeää muistaa, että normaalitkaan sperma-analyysin arvot eivät takaa hedelmällisyyttä. Toisaalta raskauksia alkaa normaaliarvojen valossa huomattavankin poikkeavalla siemennesteellä (12). Jatkotutkimukset TAULUKKO 2. Sperma-analyysin tulkinnassa käytettäviä tavallisimpia termejä. Normospermia Normaali siemenneste Oligotsoospermia Pienentynyt siittiötiheys tai -määrä Atsoospermia Siemennesteessä ei siittiöitä Astenotsoopermia Siittiöiden liikkuvuus heikentynyt Teratostoospermia Normaalimuotoisten siittiöiden osuus pienentynyt Kryptotsoospermia Kuolleiden siittiöiden määrä suuri Leukospermia Siemennesteen valkosolujen määrä suuri Hematospermia Siemennesteessä punasoluja Aspermia Siemenneste puuttuu Oligoastenoteratotsoospermia Kun siemenneste on toistetusti selvästi poikkeavaa, lisätutkimuksien tekeminen on tärkeää, vaikkei pariskunta aikoisikaan lapsettomuushoitoihin. Miehen vaikea hedelmättömyys voi olla oire esimerkiksi vakavasta yleissairaudesta tai syövästä. Joskus sairauden onnistunut hoito voi parantaa siemennesteen laatua. Toisaalta tutkimusten avulla tunnistetaan ne miehet, joiden siemennesteen laatua kannattaa yrittää parantaa lääkehoidolla. Jos siittiötiheys on toistetuissa, vähintään kolmen kuukauden välein toimitetuissa näytteissä pienempi kuin 10 milj./ml, tilanteen etiologian selvittely on perusteltua. Jatkotutkimukset aloitetaan yleis- ja genitaalistatuksen tutkimisesta, ja kivesten kaikukuvaus on usein myös aiheellinen. Perus laboratorio kokeiden lisäksi määritetään testosteroni, FSH, LH, TSH ja PRL. Kun siittiötiheys on hyvin pieni (alle 1 milj./ml), myös karyotyypin ja Y-kromosomin mikrodeleetioiden tutkiminen kuuluu asiaan (13, 14). Erityistilanteita Siittiötiheys, liikkuvuus ja normaalirakenteisten osuus heikentynyt (termejä voi yhdistellä) Ehkäisyvaikutustensa vuoksi testosteroni ei koskaan kuulu lasta toivovan miehen hoitoon Siemennesteanalyysi kontrolloidaan vasektomian jälkeen, ja kunnollisen ehkäisytehon varmistamiseksi näyte on toistettava, jos eläviä siittiöitä löytyy useampia kuin muutamia. Uusintatoimenpiteeseen ei kuitenkaan ole syytä 1971 Miten tulkitsen spermanäytteen?

4 NÄIN HOIDAN YDINASIAT Sperma-analyysi on miehen hedelmällisyyden perustutkimus. Analyysin normaali tulos ei takaa miehen hedelmällisyyttä. Raskaus voi alkaa luonnollisesti hyvinkin poikkeavalla spermalla. Hyvin poikkeava näyte edellyttää kontrollointia ja jatkotutkimuksia. Nykyisillä hoitomenetelmillä voidaan usein auttaa pariskuntaa saamaan biologinen lapsi, vaikka siittiöt puuttuisivat siemennesteestä kokonaan. ryhtyä liian nopeasti, sillä siittiöitä voi löytyä vielä useiden viikkojen kuluttua (15). Syövän hoitoja edeltävästi tulisi pyrkiä pakastamaan siittiöitä hedelmällisyyden säilyttämiseksi. Ennen pakastettujen siittiöiden käyttöä hedelmöityshoitoon on hyvä tarkistaa siemennesteen laatu myös saadun hoidon jälkeen. Syövän sairastaneen miehen hedelmällisyyden voidaan todeta korjaantuvan vielä useita kuukausia, joskus vuosia hoidon päättymisestä (16, 17). Pieni osa lapsettomuudesta kärsivistä miehistä hyötyy lääkehoidosta. Hypogonadotrooppisessa hypogonadismissa siittiötuotanto voidaan käynnistää gonadotropiinihoidolla. Tässä erityisryhmässä luonnollinen hedelmällisyys palautuu usein jo silloin, kun edellisessä spermanäytteessä on todettu vähäisiäkin siittiömääriä. Lääkehoidon teho on siittiöiden kypsymisen pitkän keston takia hidas, eikä uusinta-analyyseja kannata tehdä liian tiheään, vaan aikaisintaan 3 4 kuukauden kuluttua riittävän hormonaalisen vasteen saavuttamisesta. Testosteroni ja anaboliset androgeenit heikentävät merkittävästi siittiötuotantoa, usein atsoospermiatilanteeseen asti (18). Siittiötuotanto palautuu yleensä, mutta varsinkin pistettävien lääkkeiden käyttäjillä erittäin hitaasti. Ehkäisyvaikutustensa vuoksi testosteroni ei koskaan kuulu lasta toivovan miehen hoitoon. Lopuksi Miehen hedelmällisyyden ensimmäinen ja tärkein tutkimus on yhä siemennesteanalyysi, vaikka sen kyky ennustaa raskauden alkamisen viivästymistä on melko heikko. Siemennesteanalyysia tulkittaessa on tärkeää välttää nopeiden päätelmien tekemistä varsinkaan yksittäisen analyysin poikkeavuuksien vuoksi. Toisaalta on tärkeää tunnistaa ne miehet, joiden siemennesteanalyysin tulos edellyttää viiveettömiä jatkotutkimuksia mahdollisen perussairauden löytämiseksi ja hedelmällisyyden turvaamiseksi. RAUNI KLAMI, LL, erikoislääkäri ANTTI PERHEENTUPA, dosentti, erikoislääkäri Tyks, naistenklinikka Turun yliopisto, synnytys- ja naistentautioppi SIDONNAISUUDET Rauni Klami: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Ferring, MSD, Merck Serono) Antti Perheentupa: Asiantuntijapalkkio (Merck Serono), koulutus/ kongressikuluja yrityksen tuella (Ferring), luentopalkkio (MSD, Orion), osakeomistus (Forendo Pharma) Summary How to interpret a semen sample? Semen sample belongs to the basic examinations for couples suffering from infertility. To ascertain reliable results, the patients must be provided with adequately detailed instructions regarding the sample collection. The interpretation should not aim at a too precise appraisal about fertility. On the other hand, causes for the semen s clearly impaired ability to fertilize must be solved without delay. Good anamnesis will help to interpret the semen analysis and accelerate and direct further exploration. The semen sample should always be repeated, if the answer clearly deviates from normal R. Klami ja A. Perheentupa

5 KIRJALLISUUTTA 1. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5. painos. Geneva: WHO Levitas E, Lunenfeld E, Weiss N, ym. Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality: analysis of 9,489 semen samples. Fertil Steril 2005;83: Handelsman DJ, Sivananathan T, Andres L, Bathur F, Jayadev V, Conway AJ. Randomised controlled trial of whether erotic material is required for semen collection: impact of informed consent on outcome. Andrology 2013;1: Elzanaty S, Malm J. Comparison of semen parameters in samples collected by masturbation at a clinic and at home. Fertil Steril 2008;89: MacLeod J, Gold RZ. The male factor in fertility and infertility. II. Spermatozoon counts in 1000 men of known fertility and in 1000 cases of infertile marriage. J Urol 1951;66: Bonde JP, Ernst E, Jensen TK, ym. Relation between semen quality and fertility: a population-based study of 430 first-pregnancy planners. Lancet 1998;352: Buck Louis GM, Sundaram R, Schisterman EF, ym. Semen quality and time to pregnancy: the Longitudinal Investigation of Fertility and the Environment Study. Fertil Steril 2014;101: Coetzee K, Kruge TF, Lombard CJ. Predictive value of normal sperm morphology: a structured literature review. Hum Reprod Update 1998;4: Check ML, Bollendorf A, Check JH, Katsoff D. Reevaluation of the clinical importance of evaluating sperm morphology using strict criteria. Arch Androl 2002;48: Domes T, Lo KC, Grober ED, Mullen JB, Mazzulli T, Jarvi K. The incidence and effect of bacteriospermia and elevated seminal leukocytes on semen parameters. Fertil Steril 2012;97: Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, ym. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001;345: Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, ym. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 2010;16: Eisenberg ML, Betts P, Herder D, Lamb DJ, Lipshultz LI. Increased risk of cancer among azoospermic men. Fertil Steril 2013; 100: Eisenberg ML, Li S, Behr B, Pera RR, Cullen MR. Relationship between semen production and medical comorbidity. Fertil Steril 2015;103: Labrecque M, St-Hilaire K, Turcot L. Delayed vasectomy success in men with a first postvasectomy semen analysis showing motile sperm. Fertil Steril 2005;83: Rowley MJ, Leach DR, Warner GA, Heller CG. Effect of graded doses of ionizing radiation on the human testis. Radiat Res 1974;59: Howell SJ, Shalet SM. Testicular function following chemotherapy. Hum Reprod Update 2001;7: Perheentupa A, Rönkä R. Testosteronihoito vaarantaa siittiötuotannon. Duodecim 2009;125:821 3.