Yksilöllinen lapsettomuuden hoito tutkimusnäyttöön perustuen

Transkriptio

1 Yksilöllinen lapsettomuuden hoito tutkimusnäyttöön perustuen Kuka hyötyy ja miten? Niklas Simberg Fertinova Lapsettomuusklinikka Helsinki Gynaecologi Practici

2 Luentorunko 1. Näytön aste 2. Lapsettomuuden perustutkimukset 3. Lapsettomuuden hoito 4. Hoitotulokset 5. Johtopäätökset

3 1. Näytön aste Hyödynnämmekö parhaan tutkimusnäytön, vai hoidammeko potilaita niin kuin meillä on aina ollut tapana tehdä?

4 1. Näytön aste Meta analalyysit Randomisoidut kontrolloidut tutkimukset Muut tutkimukset: Kohortti-, tapaus-verrokki-, retrospektiiviset tutkimukset Tapausselostukset Good Clinical Practice Potilaalle määrätyt tutkimukset joista ei hyötyä, joskaan ei haittaakaan Puhdas potilaiden rahastus

5 Naisen ikä on kaikkein ratkaisevin muuttuja! Pregnancy rates over the course of one year Source: Management of the Infertile Woman by Helen A. Carcio and The Fertility Sourcebook by M. Sara Rosenthal

6 Raskaustodennäköisyys iän mukaan omilla- tai lahjamunasoluilla

7 2. Lapsettomuuden perustutkimukset Potilaalle tulisi tehdä vain ne tutkimukset, jotka vaikuttavat päätöksentekoon!

8 Siittiöiden määrä Siittiöiden liikkuvuus (Morfologia) Vasta-aineet

9 Koepesu

10 DNA fragmentaatiotesti The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine, Fert. Ster. 90, Suppl. 3, Nov. 2008: Sperm DNA damage is more common in infertile men and may contribute to poor reproductive performance. However, current methods for evaluating sperm DNA integrity do not reliably predict treatment outcomes, and no treatment for abnormal DNA integrity has proven clinical value.

11 Hormoniverikokeet: On näyttöä: S-AMH (La Marca et al, HRU 16:113-30, 2010) S-TSH (Krassas et al, Endocr Rev 31:702-55, 2010) Ei näyttöä: S-FSH, LH, PRL, E2, Prog, Testo, DHEAS, Adione (esim. Zollner et al, Arch Gynecol Obstet 265:16-20, 2001)

12 AMH in follicular development Broekmans et al, Trends Endocrinol Metab 19:340-7, 2008

13 AMH and live birth rate La Marca et al, HRU 16:113-30, 2010

14 Vaginaalinen ultraäänitutkimus (esim. Gibreel et al, Hum Fertil, 12: , 2009) Ovarioreservi: AFC Lasketaan 2-10 mm kokoiset follikkelit molemmista munasarjoista Voidaan tehdä (periaatteessa) missä kierron vaiheessa tahansa Munajohtimien aukiolotutkimus (HSSG) Kohdun, munajohtimien ja munasarjojen patologia

15 Infertiliteettikirurgia? Munasarjojen patologia Endometrioomat Endometrioosi Sactosalpinx Myomat Endometriumpolyypit (mm. Pritts et al, Fertil Steril 91: , 2009, Littman et al, Fertil Steril 84:1574-8, 2005)

16 Lapsettomuuspotilaan immunologinen seulonta Antifosfolipidi-va:t Antityroidea va:t Kudos va:t EI NÄYTTÖÄ! (Buckingham et al, J Reprod Immunol, 80:132-45, 2009, Toulis et al, Europ J Endocrin 162: , 2010, Lockwood et al, Obstet Gynecol 116:212-22, 2010)

17 Naisen paino on merkityksellinen! (Bellver et al, Fertil Steril 93: , 2009; Bohler et al Fertil Steril 94: , 2010) Sekä ylipaino että alipaino vaikuttavat negatiivisesti raskaaksitulon todennäköisyyteen. Ylipaino lisää raskauteen ja synnytykseen liittyviä riskejä, sekä naisen pitkäaikaisriskejä. Painon hallinta ennen lapsettomuushoitoja on oleellinen osa potilaan kokonaishoitoa

18 3. Lapsettomuuden hoito Antagonistihoito on nykypäivää!

19 IVF hoidon perusidea 1. FSH hoidolla pyritään stimuloimaan munasarjoja niin, että ne yhdessä hoitosyklissä tuottavat useampia munasoluja (optimi 5-15). 2. GnRH analogeilla (agonisti tai antagonisti) estetään potilaan oma LHpiikki, jolloin munasolut eivät karkaa ennen keräystä ja munasolujen keräys pystytään ajoittamaan irrotuspiikin avulla (hcg).

20 Gonadotropiinit (FSH ja HMG valmisteet) rfsh: Gonal-F (Merck-Serono) ja Puregon (MSD) ufsh: Fostimon (IBSA, Nordic Infucare) HMG: Menopur (Ferring) rfsh + rlh: Pergoveris (Merck-Serono, ainoana indikaationa HH) Korifollitropiini alfa: Elonva (MSD) rlh (Luveris, Merck-Serono)

21 Gonadotropiinin vapauttajahormonin johdokset GnRH agonistit: Decapeptyl Depot, Enanton Depot, Procren Depot, Zoladex implantaatti Suprecur nenäsumute, Synarela nenäsumute, Gonapeptyl päivittäin pistettävä inj. GnRH antagonistit: Cetrotide, Orgalutran Indikaatiot: Agonistit: Aivolisäkkeen desensitisaatio Antagonistit: Ennenaikaisen LH-huipun ehkäiseminen Vaikutusmekanismien samankaltaisuudet ja erot

22 GnRH agonist vs. GnRH antagonist Flare-up vs. immediate suppression Slow vs. rapid recovery LH FSH Agonis t Antagonis t Treatment period Time

23 Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology Hesham G Al-Inany, Mohamed AFM Youssef, Mohamed Aboulghar, Frank Broekmans, Monique Sterrenburg, Janine Smit, Ahmed M Abou-Setta Cochrane Database Syst Rev 2011; May 11;5:CD Table. Summary of Main Outcome Measures Measure No. Trials No. Participants Assumed risk GnRH Agonists Corresponding risk GnRH Antagonists Odds Ratio (95% CI) Live birth rate per per ( ) Ongoing pregnancy rate per per ( ) OHSS rate per per ( )

24 Antagonistihoito on 2000 luvun kultainen standardi! Potilaalle: Lyhyempi, helpompi, turvallisempi Joustavampi ja yksilöllisempi protokolla Vähemmän pistoksia, vähemmän sivuvaikutuksia Klinikalle: Enemmän perjantaitöitä Selvästi matalampi OHSS-riski Ainakin yhtä hyvät hoitotulokset IVF-lääkärille: Parempi motivaatio ja mielekkäämpi potilastyö

25 E-pillerit antagonistihoidon ajoitukseen Griesinger et al, Fertil Steril 2010

26 FSH hoidon aloituspäivä: Johtofollikkelin valikoituminen Macklon and Fauser 2000

27 FSH annos: Hyödyt vs riskit Popovic-Todorovic et al, HR 18(11): , 2003

28 Mikä ennustaa FSH annoksen? Popovic-Todorovic et al, HR 18(4):781-7, 2003

29 Antagonistihoidon aloitus: Fixed versus flexible protocol Al-Inany et al, RBO 10(5):567-70, trials, but only 4 met the criteria Fixed vs flexible CPR: 64/249 vs 78/227 (25.7 vs 34.4 %) OR 0.70 ( ) Significantly less with flexible: Antagonist injections Gonadotrophin total dose

30 Endogeeninen LH vs raskaaksitulon todennäköisyys Griesinger et al RBO, 2011, in press

31 Onko LH lisästä hyötyä stimulaatiossa? Abou-Setta et al, ESHRE studies met the criteria ( 21 with HMG and 9 with rlh) No significant difference in: CPR, OPR/LBR or OHSS. Significantly more oocytes with FSH only

32 Elonva tuo uuden ulottuvuuden antagonistihoitoihin Entistä yksinkertaisempi hoitoprotokolla Potilailla huomattavasti parempi kontrolli omasta hoidostaan Vähemmän pistoksia Vähemmän klinikkakäyntejä stimulaation aikana (4 -> 3 -> 2) Erinomaiset raskaustulokset Hyvä turvallisuusprofiili (matala OHSS riski) Ensisijainen vaihtoehto potilaille, joilla AFC < 20 Win/win tilanne!

33 Alkion siirtopäivä: Päivä 2, 3 vai 5

34 Yhden vai kahden alkion siirto? Panadian et al, Cochrane Database Syst Rev 2009

35 Kaksosraskauden riski Panadian et al, Cochrane Database Syst Rev 2009

36 Onko akupunktiosta hyötyä? El-Toukhy and Khalaf, RBO 21:278-9, 2010

37 4. Hoitotulokset Alkion siirto d5. Antagonistihoidot Suomen kansallisessa tilastossa.

38 Fertinova Clinic: Number of embryo transfers on different days after OPU # Year

39 Fertinova Clinic: Positive pregnancy test (%/ET) % Year

40 IVF/ICSI Cycles by Type of Ovarian Stimulation in Finland, # GnRH-antagonist GnRH-agonist Total Year Source: Institute for Health and Welfare, Official IVF statistics of Finland, 2011

41 Clinical Pregnancy Rate per retrieval by Type of Ovarian Stimulation in Finland, ,0 30,0 25,0 % 20,0 15,0 GnRH-antagonist GnRH-agonist Total 10,0 5,0 0, Year Source: Institute for Health and Welfare, Official IVF statistics of Finland, 2011

42 IVF/ICSI treatments in Finland Source: Institute for Health and Welfare, Official IVF statistics of Finland, 2011 Number of OPU CPR/OPU BTHR/ OPU Ab Spont Agonist (28.1%) (21.6%) 881 (23.0%) Antagonist (26.3%) (19.9%) 583 (24.2%)

43 5. Johtopäätökset So what is new?

44 Näyttöön perustuva yksilöllinen hoito Keep it simple! Naisen ikä S-AMH, AFC ja kierron pituus Paino ja tupakointi Antagonistihoito FSH aloitus, annostus, kontrollit yksilöllisesti Elektiivinen yhden alkion siirto päivänä 5