Ilokaasu- onko käyttöindikaatioita? Merja Kokki el, dosentti Anestesia- ja leikkaustoiminta KYS

Transkriptio

1 Ilokaasu- onko käyttöindikaatioita? Merja Kokki el, dosentti Anestesia- ja leikkaustoiminta KYS

2 Käsiteltäviä aiheita Ilokaasun ominaisuudet Ilokaasun vaikutusmekanismeista Kipu akuutti - pitkäkestoinen Ilokaasu Neurokirurgiassa Ei-sydänkirurgiassa Yhteenveto

3 Ilokaasu N 2 O Hajuton kaasu Veri:kaasu jakaantuminen 0,46 MAC 104% Hornbein TF, et al. Anesth Analg 1982 Ylläpitää palamista laser ja diatermia

4 Ilokaasu -kasvihuonekaasu Kasvihuonekaasu O,5-1% ilmakehän N 2 O:sta anestesiasta Hajottaa otsonikerrosta Suurin osa ilmakehän N 2 O:sta maanviljelystä (75%) ja teollisuudesta Riisipellot, karja Sherman J, Le C, Lamers V, Eckelman M. Life cycle greenhouse gas emissions of anesthetic drugs. Anesth Analg 2012;114(5):

5 Ilmapitoisten onteloiden laajeneminen N 2 O 30 kertaa liukoisempi kuin N Diffundoituu ilmapitoisiin onteloihin onteloiden tilavuus/paine kasvaa Huomioitava: tietyt leikkaukset, intubaatioputken kalvosin, ilmaembolia

6 N 2 O ja verenkuva Sanders et al. Anesthesiology 2008

7 N 2 O ja verenkuva Metioniinisynteesin inhibitio N 2 O inaktivoi B 12 -vitamiinia=kobolamiini Megaloblastinen anemia Vaikeasti sairailla potilailla 2-6 h N 2 O altistus voi aiheuttaa megaloblastisia muutoksia Riski B 12 -vitamiinin/folaatin puutteelle: Iäkkäät, vegaanit, alkoholistit Pernisiöösi anemia, atrofinen gastriitti

8 Ilokaasu - anestesia Ekskitatorinen / Inhibitorinen output Glutaminerginen NMDA reseptori Keskushermosto: Two pore domain potassium channel TREK-1 Vaikutus GABA-ergiseen järjestelmään? Sanders et al. Anesthesiology 2008

9 Ilokaasu - analgesia NMDA-antagonismi At the molecular level, N2O inhibits the N-methyl- D-aspartate (NMDA)-type of ionotropic glutamate receptors Jevtovic-Todorovic et al Opioidi-järjestelmä GABAerginen järjestelmä

10 Ilokaasu - analgesia Naloksoni estää ilokaasun analgeettisen vaikutuksen Berkowitz et al Ilokaasu sitoutuu µ- ja κ-opioidireseptoriin eri tavoin µ: kilpaileva inhibitio Κ: ei-kilpaileva sitoutuminen Ori et al CaV3.2 T-tyypin kalsiumkanavat Orestes et al 2011

11 Ilokaasu - analgesia Supraspinaalinen ja spinaalinen GABA A - reseptorin aktivaatio vaaditaan N 2 O analgesiaan N 2 O aktivoi noradrenergistä inhibitorista rataa ja GABA-ergisiä interneuroneja Hashimoto et al KOP-välitteinen noradrenergisen inhibitorisen radan aktivaatio? Fugakawa et al. 2014

12 Fukagawa H et al. k-opioid receptor mediates the antinociceptive effect of nitrous oxide in mice BJA Aug 2014 Kipu Viskeraalinen Sevo MAC +/- N 2 O

13 Fukagawa H, et al. Κ -Opioid receptor mediates the antinociceptive effect of nitrous oxide in mice BJA Aug2014 Κ-opioidireseptori ei vaikuta ilokaasun sedatiivisiin ominaisuuksiin EC 50 -LORR

14 A single nitrous oxide (N 2 O) exposure leads to persistent alleviation of neuropathic pain in rats Bessiere B, et al. J Pain 2010 N 2 O+O 2 ilma

15 Nitrous oxide persistently alleviates pain hypersensitivity in neuropathic rats: A dose-dependent effect Ben Boujema, et al. Pain Res Manag 2015 ilma 75 min 35% N 2 O 75 min 50% N 2 O

16 A randomized phase I trial evaluating the effects of inhaled 50 50% N2O O2 on remifentanil-induced hyperalgesia and allodynia in human volunteers. Wehrfritz A, et al. Eur J Pain vapaaehtoista, lumekontrolloitu, vaihtovuoroinen tutkimus Ihon läpi annettu sähköärsyke 2Hz ad VAS 60/100 mm Spontaani akuutti kipu Stabiili hyperalgesia alue

17 A randomized phase I trial evaluating the effects of inhaled 50 50% N2O O2 on remifentanil-induced hyperalgesia and allodynia in human volunteers. Wehrfritz A, et al. Eur J Pain 2016 Lume- sessio N 2 +O 2 (50%) + keittosuola infuusio Remifentaniili-sessio Remi 0,1 mikrog/kg/min + N 2 +O 2 (50%) Ilokaasusessio N 2 O+O 2 (50%) + keittosuola infuusio Ilokaasu+remi sessio N 2 O+O 2 (50%)+Remi 0,1 mikrog/kg/min

18 Wehrfritz A, et al. Eur J Pain 2016

19 Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia Chan MTV, et al. Pain 2011 Enigma-tutkimuksen yhden keskuksen potilaiden prospektiivinen seurantatutkimus Seuranta-aika minimi 3 kk N 2 O-pohjainen anestesia n=214 N 2 O- vapaa anestesia n= potilaalla ei ollut pitkittynyttä leikkauksen jälkeistä kipua

20 Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia Chan MTV, et al. Pain 2011

21 Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia Chan MTV, et al. Pain potilaalla lievä (n=7) tai kohtalainen-kova (n=39) pitkittynyt kipu 15 N 2 O-ryhmässä (7%) 31 N 2 O-vapaa-ryhmässä (15%) OR = 0.43, 95% CI = 0,23 0,83, P =0,01 NNT 13 (95% CI = 7,3 52,2)

22 Chronic postsurgical pain after nitrous oxide anesthesia Chan MTV, et al. Pain 2011 Riskitekijöitä pitkittyvälle kivulle Haavan pituus Vaikea postoperatiivinen kipu Ahdistus Ei ilokaasua Aiempi kiputila Ilokaasu vähensi pitkittyvän kivun riskiä p=0,01

23 Intraoperative nitrous oxide as a preventive analgesic Stiglitz et al. Anaesth Intensive Care 2010

24 Intraoperative nitrous oxide as a preventive analgesic Stiglitz et al. Anaesth Intensive Care 2010 Opioidin tarve postoperatiivisesti Moekvivalentteina: N 2 O: 248 mg vs ei-n 2 O: 289 mg PCA:n käyttö N 2 O: 35 h Ei N 2 O: 51 h, p=0,022 VAS-arvoissa ei eroa ryhmien välillä

25 The Effect of Nitrous Oxide Anesthesia on Early Postoperative Opioid Consumption and Pain Duma et al. Reg Anesth Pain Med 2014 VINO-tutkimuksen retrospektiivinen analyysi

26 The Effect of Nitrous Oxide Anesthesia on Early Postoperative Opioid Consumption and Pain Duma et al. Reg Anesth Pain Med 2014

27 Interaction of fentanyl and N 2 O on peripheral and cerebral hemodynamics in newborn lambs. Yaster et al. Anesthesiology 1994

28 Ilokaasu neurokirurgiassa N 2 O vs. ilma duran sulun jälkeen kraniotomiapotilailla Ei eroja ICP:ssa duran sulun ja heräämisen välillä Postoperatiivisesti N 2 O-potilailla ICP alhaisempi Domino et al. Anesthesiology 1992 Ilokaasu Nostaa aivojen verenvirtausta Voi nostaa aivojen veritilavuutta Voi lisätä metaboliaa Muiden tekijöiden vaikutus aivojen verenkiertoon sekoittaa arviota Pasternak, Lanier. Curr Opin Anaesthesiol 2010

29 Ilokaasu ja neuronivaurio Kokeellisissa tutkimuksissa ristiriitaisia tuloksia Aneurysmakirurgian jälkeen N 2 O:lla ei vaikutusta kognitiiviseen funktioon McGregor et al Väliaikaisen valtimonsulun jälkeen N 2 O:lla ei vaikutusta neurologiseen pitemmän ajan toipumiseen/kognitiiviseen funktioon Pasternak et al. 2009

30 Ilokaasun vaikutus elektrofysiologiseen monitorointiin Vaikutuksesta EEG:n ja BIS:n ristiriitaista tietoa Sevofluraani+N 2 O: entropia Ozcan 2010 N 2 O voi lisätä EEG:n hereillä olon piirteitä (α-aallot) ja vähentää sedaatioon ja hypnoosiin liittyviä delta ja theta aaltoja Foster BL et al. Anesth Analg 2011 Voidaan käyttää leikkauksen aikaisessa kuuloherätepotentiaalimittauksissa tai elektromyografisissa mittauksissa Vaikutus voi olla yksilöllinen, jos perustasomittaus ok, N 2 O voi käyttää

31 Effect of nitrous oxide anesthesia on plasma homocysteine and endothelial function Myles et al. Anesthesiology 2008 FiO 2 0,3 tai 0,8

32 Nitrous oxide exposure does not seem to be associated with increased mortality, stroke, and myocardial infarction: a non-randomized subgroup analysis of the General Anaesthesia compared with Local Anaesthesia for carotid surgery (GALA) trial. Sanders RD, et al. BJA 2012 N 2 O: enemmän sepelvaltimotautia, perifeeristä valtimotautia, flimmereitä (p<0,05) N 2 O ei lisännyt riskiä: Mortaliteetti/stroke/AMI OR 1,09 (95%CI 0,7, 1,7) p=0.7

33 Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery Myles et al. Anesthesiology 2007 Enigma trial n=2050 Monikeskustutkimus 19 keskusta Australia, Hong Kong Kirurgia > 2 h (ei-sydänkirurgiaa) O 2 -N 2 vs. O 2 -N 2 O FiO 2 80% vs. FiO 2 30%

34 Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery Myles et al. Anesthesiology 2007 Kotiutus 7 vrk mediaani

35 Avoidance of nitrous oxide for patients undergoing major surgery Myles et al. Anesthesiology 2007 Tehohoitoaika 1 vrk mediaani O 2 +N 2 n=122 O 2 +N 2 O n=140

36 Nitrous oxide and long term morbidity and mortality in the ENIGMA trial Leslie K, et al. Anesth Analg potilasta, joista 1290 haastateltiin (65%) Seuranta-aika vaihteli 0-5,7 vuotta, mediaani 3,5 v Puhelinhaastattelut

37 Nitrous oxide and long term morbidity and mortality in the ENIGMA trial Leslie K, et al. Anesth Analg potilasta kuoli syöpä 76%, AMI 5%, stroke 1% N 2 O ei lisännyt kuolleisuutta N 2 O ryhmässä sydäninfarktin riski 1,59 95% CI: ; (p=0,04) N 2 O ei lisännyt stroke riskiä 1.01 (95% CI: ; P = 0.97).

38 The association between nitrous oxide and postoperative mortality and morbidity after noncardiac surgery. Turan A, et al. Anesth Analg 2012 N 2 O vähensi 30-vrk mortaliteettia: OR: 0.67, 97.5% CI 0,46 0,97; P = 0.02 N 2 O potilailla 17% lasku sairastuvuudessa/ mortaliteetetissa OR: 0.83, 0,74 0,92 (P = 0,001) N 2 O -potilailla vähemmän keuhkokomplikaatiota

39 The safety of addition of nitrous oxide to general anaesthesia in at-risk patients having major non-cardiac surgery (Enigma II): a randomised single blind trial. Myles P et al. Lancet 2014 N 2 0: 3569 potilasta, ei N 2 O:3483 potilasta Ensisijainen tulosmuuttuja: Kuolema/sydänperäinen komplikaatio 30 vrk anestesiasta AMI Stroke Keuhkoembolia Sydänpysähdys Mukaan otettiin potilaita joilla oli sydänperäisiä riskitekijöitä

40

41

42 Nitrous oxide and serious long-term morbidity and mortality in the evaluation of nitrous oxide in the gas mixture for anaesthesia (ENIGMA)-II trial Leslie et al. Anesthesiology 2015

43 Vuoden kuolleisuus

44 Yhteenveto N 2 O on turvallista käyttää Enigma II N 2 O lievittää kipua, potentoi inhalaatioanesteetteja N 2 O vähentää leikkauksen jälkeistä pitkäkestoista kipua N 2 O:n käytön rajoitukset: kaasuontelo, jonka laajeneminen aiheuttaa riskejä, korkea PONV-riski, tähystyskirurgia jossa käytetään polttoa/laseria