Inhalaatioanesteetit obstetriikassa. Seppo Alahuhta Kirurgian, anestesian ja tehohoidon tutkimusyksikkö Oulun yliopisto

Transkriptio

1 Inhalaatioanesteetit obstetriikassa Seppo Alahuhta Kirurgian, anestesian ja tehohoidon tutkimusyksikkö Oulun yliopisto

2 Sisältö raskauden aiheuttamat fysiologiset ja anatomiset muutokset inhalaatioanesteettien annostelu synnytysanalgesiassa hereillä olo yleisanestesian aikana keisarileikkauksessa hapen ja inhalaatioanesteettien annostelu keisarileikkauksessa erityistilanteita Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

3 Tavoitteena on, että kuulija osaa kuvata raskaudenaikaisten anatomisten ja fysiologisten muutosten vaikutuksen inhalaatioanesteettien annosteluun mukaan lukien esihappeuttaminen selittää miten typpioksiduulia annostellaan synnytyskivun lievityksessä ja mitkä ovat niiden käytön edut ja haitat toteuttaa typpioksiduulin ja höyrystyvän inhalaatioanesteetin annostelun keisarileikkauksessa ja määritellä niiden käytön edut ja haitat kuvata missä erityistilanteissa inhalaatioanesteetteja voidaan käyttää obstetrisella potilaalla Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

4 Albert RK, Slutsky A, Ranieri Albert M, RK, Torres Slutsky A. A, Clinical Ranieri Critical M, Torres Care, A Clinical Critical Care, 2006

5 Hemmings, Hopkins. Foundations of Anesthesia, 2006

6 Hengityksen sulkeutumistilavuus = pienet ilmatiet alkavat sulkeutua Hengityksen sulkeutumistilavuus normaalisti alle FRC:n Puolella naisista loppuraskaudessa FRC on alle sulkeutumistilavuuden Anestesiologia ja tehohoito. Kustannus Oy Duodecim Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

7

8 Raskaudenaikaiset anatomiset ja fysiologiset muutokset Toiminnallinen loppu-uloshengitystilavuus (FRC) pienenee n. 20%:lla Hapenkulutus lisääntyy Hengityksen minuuttitilavuus lisääntyy jopa 45% Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

9 Raskaudenaikaisten anatomisten ja fysiologisten muutosten merkitys inhalaatioanesteetteja käytettäessä Hypoksia kehittyy nopeasti apnoen tai hengitystietukoksen aikana Huolellinen esihappeuttaminen on välttämätöntä Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

10 Yleisanestesian induktiossa PaO2 laskee yli kaksi kertaa nopeammin kuin ennen raskautta Hughes SM, Levinson G, Rosen MA. Anesthesia for Obstetrics. 2002

11 Raskaudenaikaiset anatomiset ja fysiologiset muutokset Inhalaatioanesteettien alveolaarinen vähimmäispitoisuus (MAC) on 30-40% pienempi raskaana olevat muita herkempiä inhalaatioanesteeteille Hengityksen minuuttitilavuus lisääntyy jopa 45% Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

12 Chiron B, et al. Standard preoxygenation technique versus two rapid techniques in pregnant women. Int J Obstet Anesth 2004; 13:11-14

13 Chiron B, et al. IJOA 2004 Chiron B, et al Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

14 Inhalaatioanesteettien kulkeutuminen sikiöön typpioksiduuli läpäisee istukan nopeasti sitoutuminen sikiöön lisääntyy altistuksen pidentyessä pitkään I-D-aikaan voi liittyä vastasyntyneen lama ja diffuusiohypoksia höyrystyvät inhalaatioanesteetit läpäisevät istukan nopeasti Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

15 Westling F, et al. Effect of nitrous oxide/oxygen inhalation on the maternal circulation during vaginal delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: satunnaistettu, osittain kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, vaihtovuoroinen tutkimus intermittoiden N 2 O/O 2 (%) : 40/60, 70/30 tai O 2 jatkuvana N 2 O/O 2 (%) : 40/60 n = 24, kohdunsuu auki 5,8 7,9 cm arvio viiden tai useamman peräkkäisen supistuksen aikana VAS kolmasti, hemodynaamiset suureet Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

16 Westling et al. 1992

17 Inhalaatioanesteetit obstetriikassa Westling et al. 1992

18 Synnytysanalgesia - typpioksiduuli annostellaan naamarilla intermittoiden %:na seoksena O 2 :n kanssa edut yksinkertainen annostelutapa, turvallinen synnyttäjän itsensä annostelema vaikutuksen alku ja toipuminen nopea ei vaikutusta synnytyksen kulkuun haitat voi aiheuttaa äidin sekavuutta ja hypoksiaa saastuttaa huoneilmaa analgeettinen teho heikko-kohtalainen

19 Keisarileikkausanestesia - typpioksiduuli 50%:na O 2 :n kanssa ad syntymä läpäisee istukan nopeasti, sitoutuu sikiöön vastasyntyneen diffuusiohypoksian vaara ei relaksoi kohtulihasta Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

20 Keisarileikkausanestesia höyrystyvät inhalaatioanesteetit läpäisevät istukan nopeasti annostus 1 MA - > 2/3 MAC puolisuljetussa hengitysjärjestelmässä muista riittävä tuorekaasuvirtaus (6-8 L/min) ennen synnytystä vähentävät äidin hereillä olon vaaraa mahdollistavat korkeamman O 2 -pitoisuuden ei vaikutusta vastasyntyneeseen vähentävät stressireaktiota istukkaverenvirtaus säilyy / lisääntyy isoina pitoisuuksina heikentävät kohdun supistuvuutta Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

21 n = 1095 / 763 keisarileikkauspotilasta haastattelut n = h postoperatiivisesti ja 48 h päästä 25 synnyttäjää 763 haastateltiin oli nähnyt postoperatiivisesti unta (dreaming) ainakin kerran 3 synnyttäjää 2 potilasta oli varmasti mahdollisesti hereillä ollut hereillä Hereillä olon ilmaantuvuus 0,26% (CI 0,03-0,9%) 2 synnyttäjää oli ollut hereillä (0,26 %, CI 0,03-0,9%) Lisäksi kolme potilasta mahdollisesti hereillä 25 potilasta oli nähnyt unta (dreaming) Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

22 The risk factors for AAGA included: - rapid sequence induction of anaesthesia - almost always using of thiopental, often at inappropriately low doses - universal use of NBDs - difficult airway management - obesity - brief period between induction and start of surgery - a high incidence of urgent/immediate surgery often performed out of hours Pandit JJ et al. BJA 2014; 113:

23 Yoo KY, et al. Bispectral index values during sevoflurane-nitrous oxide general Yoo anesthesia KY, Jeong in women CW, Kang undergoing MW, cesarean et al. Bispectral delivery: A comparison index values between during sevoflurane-nitrous women with and without oxide prior general labor. Anesth anesthesia Analg in 2008; women 106: undergoing cesarean delivery: A comparison between women with and without prior labor. Anesth Analg 2008; 106: Prior labor was associated with lower intraoperative BIS values... Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

24 Erden V, et al. The effect of labor on sevoflurane requirements during cesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2011; 20: Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

25 Lee J, Lee J, Ko S. The relationship between serum progesteroni concentration and anesthesia and analgesia requirements: a prospective observational study of parturients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2014; 119:

26 Chin KJ, Yeo SW. A Chin BIS-guided KJ, Yeo SW. study A of BIS-guided sevoflurane study of requirements sevoflurane for adequate requirements depth for of adequate depth of anaesthesia in anaesthesia in Caesarean section. Caesarean section. Anaesthesia 2004; 59: Anaesthesia 2004; 59: Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

27 Chin KJ, Yeo SW. A BIS- Chin KJ, Yeo SW. A guided BIS-guided study of study of sevoflurane requirements for adequate depth for of adequate depth of anaesthesia section. in Caesarean section. sevoflurane requirements anaesthesia in Caesarean Anaesthesia 2004; 59: Anaesthesia ; 59:

28 Chin KJ, Yeo SW. A BIS-guided study Chin KJ, Yeo SW. A of sevoflurane BIS-guided study of requirements sevoflurane for adequate requirements depth for of anaesthesia adequate depth in of Caesarean anaesthesia in section. Caesarean section. Anaesthesia 2004; 59: Anaesthesia 2004; 59:

29 Chin KJ KJ, et Ye al. SW. Bispectral Bispectral index index values values at sevoflurane at sevoflurane concentrations of 1 % and 1.5 % in lower segment cesarean Anesth Analg delivery. 2004; 98: concentrations of 1% and 1.5% in lower segment cesarean delivery. Anesth Analg 2004; 98:

30 Chin KJ, et al. BIS index values at sevoflurane concentrations of 1% and 1.5% in lower segment cesarean delivery. Anesth Analg 2004; 98: % sevo-> BIS 61 (CI 57-64) 1.5% sevo-> BIS 42 (CI 37-47)

31 Zand T, et al. Survey on the adequacyof depth of anaesthesia with bispectral index and isolated forearm technique in elective Caesarean section under general anaesthesia with sevoflurane. BJA 2014; 112: Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

32 Schaut et al. Sevoflurane inhalation induction for emergency cesarean section in a parturient with no intravenous access. Anesthesiology 1997; 86: Que, Lusaya. Sevoflurane induction for emergency cesarean section in a parturient in status asthmaticus. Anesthesiology 1999; 90: Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

33 Simon GR, Wilkins CJ, Smith I. Sevoflurane induction for emergency caesarean section: two case reports in women with needle phobia. Int J Obstet Anesth 2002; 11: artikkelin pohdintaosassa käsitellään tapausten kliinisiä, eettisiä ja juridisia näkökulmia Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

34 Levy DM. Inhalational induction of anaesthesia for caesarean section: not to be sniffed at? (an editorial) Intern J Obstet Anesth 2002; 11: induktiossa pääpuoli ylöspäin (20-30 o ) induktio typpioksiduulilla 66% hapen kanssa + sevofluraania 8% ei Sellickin otetta intubaatio ennen toimenpidettä kurkunpäänaamari (larynksmaski)? hyöty-riskianalyysi!!! Inhalaatioanesteetit obstetriikassa

35 Yhteenveto esihappeutus (F1O2 = 1.0) naamarilla keisarileikkausyleisanestesiassa tekniikalla 8 syvää sisäänhengitystä 60 s aikana on yhtä tehokas kuin hengitys 3 minuutin ajan (tuorekaasuvirtaus L/min!!) typpioksiduulin etuja synnytyskivun lievityksessä ovat yksinkertainen annostelu ja turvallisuus, mutta sen analgeettinen teho ei ole hyvä keisarileikkausyleisanestesiassa inhalaatioanesteetteja käyttäen hereillä olon vaara voidaan minimoida, tarvittaessa sisäänhengitysilman happifraktio voidaan nostaa 100 %:in (varo: oxygen-free radicals!) ja induktio naamari-anestesiana on mahdollinen (aspiraatiovaara!) suositeltava sevofluraani pitoisuus (et) komplisoitumattomassa keisarileikkausyleisanestesiassa on vähintään 1,2 1,3 % N20 + O2-seoksen (50 % : 50 %) kanssa. Inhalaatioanesteetit obstetriikassa