Palveluohjauksellisen toimintamallin kehittäminen ikäihmisille Kaskisten- Närpiön sekä Kristiinankaupungin- Karijoen alueella

Transkriptio

1

2 Vaasan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2006 Palveluohjauksellisen toimintamallin kehittäminen ikäihmisille Kaskisten- Närpiön sekä Kristiinankaupungin- Karijoen alueella Pirkko Mantere Maj-Lis Rönnqvist Birgitta Söderback

3 1 SISÄLLYS JOHDANTO 2 1.KEHITTÄMISHANKKEEN LÄHTÖKOHDAT 4 2.KEHITTÄMISHANKKEEN TOIMINTAYMPÄRISTÖ 4 3.KEHITTÄMISHANKKEEN ETENEMINEN Ensimmäinen aihealue/palveluohjaus Palveluohjaus ja verkostot Toinen aihealue/asiakaslähtöisyys Kolmas aihealue/hoito- ja palvelusuunnitelma Neljäs aihealue/koulutussuunnitelma Viides aihealue/tiedotussuunnitelma Kuudes aihealue/arviointi TULOKSET JATKOSUUNNITELMA LÄHTEET 15 LIITTEET Liite 1: Palveluohjaussopimus Liite 2: Kuntoutussuunnitelma lisäliitteineen (ADL-portaat ja toimintakyvyn arviointi) Liite 3: Siirtymisvaiheen palveluohjaus portfolion muodossa Liite 4: Gantt-kaavio, kehittämishankkeen aikataulutus

4 2 JOHDANTO Palveluohjauksellisen toimintamallin kehittäminen ikäihmisille Vaasan sairaanhoitopiirissä on osa Etelä-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan ja Vaasan sairaanhoitopiirien alueiden terveydenhuollossa toimivien sosiaalityöntekijöiden kolmivuotista ( ) SosVisio-hanketta. Palveluohjauksellisen toimintamallin kehittämishanke ikäihmisille toteutettiin Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen alueella Terveyssosiaalityön asema Keski- ja Etelä-Pohjanmaan sekä SONetBOTNIAn hankkeen loppuraportissa 2005 keskeisimmäksi kehittämistarpeiksi nousi sosiaalityön yleinen kehittäminen ja uusien toimintatapojen käyttöönotto. Palveluohjaus kuuluu myöskin sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen sosiaalialan kehittämishankkeen ( ) Hyvät käytännöt -teema-alueeseen. Sen tavoitteena on uudistaa sosiaalityötä ja sosiaalipalveluja kokoamalla, arvioimalla ja välittämällä tietoa hyvistä ja vaikuttavista työmenetelmistä ja työkäytännöistä. Vaasan sairaanhoitopiirin eteläisessä osassa toteutettu palveluohjaushanke ikäihmisille on yksi esimerkki palveluohjauksellisesta toimintamallista sosiaali- ja terveydenhuollossa, jonka tavoitteena on tukea ikäihmisen jaksamista, arjessa pärjäämistä tuomalla selkeyttä tuen ja palvelujen kokonaisuuteen ja löytämällä kunkin ikäihmisen näkökulmasta toimivia palveluja ja tuen muotoja. Palveluohjaukselliseen toimintamalliin liittyviä projekteja ikäihmisille on Suomessa toteutettu viime aikoina lisääntyvästi. Monet projektit ovat olleet menestystarinoita, mutta kuten tässäkin kehittämishankkeessa kysymys kuuluu, miten saada uusi toimintamalli juurrutetuksi hyväksi työkäytännöksi. Ikäihmisten kanssa tehtävä työ on vaativaa ja uudenlaisen toimintamallin tai työtavan omaksuminen on osaamisen lisäksi aina myös asenteellista. Kehittämishankkeen aikana pidetty päiväkirja osoitti, että kehittämistyötä eri organisaatioissa tehdään paljon. Meneillään oleva rakennemuutos ja erilaisten hankkeiden paljous sosiaali- ja terveydenhuollossa ei voi olla vaikuttamatta hankkeen sitoutumiseen. Kehittämishankkeen lopussa saatu rakentava palaute sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilta antaa jatkossa hyvät eväät palveluohjauksellisen työmenetelmän kokeiluun käytännön arjessa.

5 3 Kehittämishankkeen hanketyöntekijänä on ollut sosiaalityöntekijä Pirkko Mantere Selkämeren sairaalasta. Ohjausryhmään ovat kuuluneet Vaasan keskussairaalan johtava sosiaalityöntekijä Maj-Lis Rönnqvist ja kuntoutussuunnittelija Birgitta Söderback, joita haluan kiittää panostuksesta tämän hankkeen etenemiselle. Kiitos kuuluu myös kaikille viiden tiimin jäsenille Kaskisista, Närpiöstä ja Kristiinankaupungista sekä Karijoelta, jotka ovat olleet mukana kehittämässä palveluohjauksellista toimintamallia ikäihmisille. Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen tiimien jäsenet: Helena Kangasvieri Marina Nordman Katarina Poukkula Mari Kykkänen Elisabeth Sjöberg Merja Mäki-Marttunen Robert Sundin Johanna Aspelin Ann-Christin Blomqvist Margaretha Sandström Paula Perjus Jaana Raittila Ritva Syväoja Tarja Ylikojola Anna-Greta Olsio Marjo-Riitta Himanen Sinikka Muurimäki Pirjo Tåg

6 4 1. Kehittämishankkeen lähtökohdat Maamme väestörakenteessa on meneillään muutosprosessi, josta seuraa suomalaiselle yhteiskunnalle muutospaineita. Ruotsinkielinen länsirannikko on kiinnostanut tutkijoita väestön korkean iän ja pienemmän sairastavuuden takia. Hyypän (2002) mukaan länsirannikko esiintyy edukseen modernin Suomen maantieteessä. Kaikki kunta-, seutukunta-, maakunta- ja sairaanhoitopiiripohjaiset kartat osoittavat, että nykyisin Pohjanmaan alueella, joka on kapea rannikkokaistale Kokkolasta Kristiinankaupunkiin, kansalaiset elävät terveempinä ja pitempään kuin muualla Suomessa. Kaskisten, Närpiön ja Kristiinankaupungin vanhustenhuollon strategiat ( ) sekä projektit, Borta bra men hemma bäst en Sydösterbottnisk modell (2001-8/2004) sekä hoivahanke Sydinin (2003-9/20059) kuvaavat ruotsinkielisen rannikon ominaispiirteitä ja asettavat haasteita palvelujärjestelmälle. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on yhä selkeämmin mietittävä, mitä tarkoittaa asiakaslähtöinen työ. Se ei enää ole vain ikäihmisen hyvää kohtelua, vaan uudestaan on pohdittava sitä, millaisia ovat asiakkaiden palvelutarpeet ja miten niihin voidaan vastata. Työntekijöiltä vaaditaan innovatiivisuutta ja uudistumista, jotta ikäihmisten palvelutarpeisiin on mahdollista vastata muuttuvassa yhteiskunnassa ja palvelujärjestelmässä. Tämä on yksi tärkeimmistä syistä, miksi ikäihmisten elämäntilanteesta käsin lähtevä ja ikäihmisten elämänkokonaisuutta kokoava palveluohjauksellinen työ on kehittämisen keskiössä 2. Kehittämishankkeen toimintaympäristö Palveluohjauksellisella toimintamallilla ikäihmisille tarkoitetaan tässä ns. yhteisasiakkuuteen kuuluvien ikäihmisten palveluohjausta, jossa tehdään työtä jäsentyneesti ja suunnitellusti niin, että ikäihminen saa kulloiseenkin elämäntilanteeseensa tarpeita vastaavan tuen ja palvelut. Tavoitteena palveluohjauksellinen työmenetelmä, joka perustuu ikäihmisen ja työntekijän väliselle yhteistyölle, kumppanuudelle sekä ikäihmisen oman osallistumisen ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamiselle. Kehittämishanke toteutettiin Vaasan sairaanhoitopiirin eteläisessä osassa Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen alueella. Alueen väestömäärä tällä alueella käsittää

7 5 runsaat asukasta, ja väestörakenne on ikääntyvä. Lisätietoja alueen palvelu- ja väestörakenteesta löytyy www-sivuilta: Vaasan sairaanhoitopiiri sekä kuntien Kaskinen-Närpiö, Kristiinakaupunki-Karijoki kotisivuilta. 3. Kehittämishankkeen eteneminen Kehittämishanke alkoi syyskuussa 2005 ja päättyi lokakuun lopussa (Ks.Liite 4. Kehittämishankkeen aikataulutus). Kehittämishankkeen tavoitteena on: 1. Luoda tehokas ja kestävä palveluohjauksellinen toimintamalli, johon sekä ikäihminen että viranomaiset voivat luottaa 2. Yhteistyön kehittäminen eri ammattiryhmien ja palvelusektoreiden välillä ikäihmisten parhaaksi Ohjausryhmän tehtäväksi asetettiin tukea hanketyöntekijää tavoitteiden toteutumisen seurannassa ja arvioinnissa. Ohjausryhmä kokoontui kaksi kertaa. Kehittämishankkeeseen liittyvät ensimmäiset yhteydenotot Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen johtaviin viranhaltioihin niin kunnissa kuin terveydenhuollossa tapahtuivat syksyn 2005 aikana. Kehittämishanketta lähdettiin työstämään pienissä työryhmissä erikoissairaanhoidossa psykiatria poliklinikalla, perusterveydenhuollossa, asumispalveluyksikössä ja kotipalvelussa. Työryhmiä oli viisi kappaletta, yksi Kaskisten - Närpiön alueella, neljä Kristiinankaupungin-Karijoen alueella. Työryhmät koottiin niin, että niissä oli sekä substanssin että päätäntävallan asiantuntijoita, yhteensä 3-5 kappaletta. Työryhmät kokoontuivat noin kerran kuukaudessa, yhteensä 15 kertaa. Hanketyöntekijä toimi työryhmissä sihteerinä ja koordinaattorina työryhmien välillä. Työryhmien kokoontumisten yhteydessä oli aina jokin aihealue, joka liittyi palveluohjaukselliseen toimintamalliin ja sen jälkeen niitä työstettiin.

8 6 Seuraavassa esimerkkejä aihealueista: 1. Mitä palveluohjaus voisi tarkoittaa missäkin hoidon portailla ja miten yhteisasiakkuudesta olevat ikäihmiset ohjautuvat palvelujen piiriin ja kuka voi toimia palveluohjaajana. Tavoitteena saattaen siirtää ikäihminen hoidon seuraavalle tasolle. 2. Toisena tärkeänä asiana oli asiakaslähtöisyyden miettiminen omassa työssä. Tavoitteena on, että ei tehdä ikäihmisten puolesta, vaan tuetaan ikäihmisten omia voimavaroja ja itsenäisiä päätöksiä. 3. Hoito- ja palvelusuunnitelman kehittäminen asiakaslähtöisemmäksi. Lähtökohtana nykyinen suunnitelma ja tavoitteena asiakaslähtöinen ja ikäihmisen voimavaroja tukeva suunnitelma. 4. Koulutussuunnitelma laadittiin. Tavoitteena järjestää koulutusta palveluohjauksesta sekä suomen että ruotsinkielellä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille. 5. Tiedotussuunnitelma. Tavoitteena tiedottaa lehdistössä hankkeen alussa ja koulutusten yhteydessä hankkeen edetessä. Sosiaaliportin sivuille laitetaan tiedot hankkeesta. Tiedotuksen hoiti yhteistyössä hanketyöntekijän kanssa Vaasan keskussairaalasta tiedottaja Leena Maunumäki. 6. Loppuarviointi tiimin jäseniltä Ensimmäinen aihealue / Palveluohjaus Kaikki ikäihmiset eivät tarvitse palveluohjausta. Palveluohjausta voi kuitenkin tarjota yhtenä vaihtoehtona, jonka avulla ikäihminen voi selkiyttää asioitaan tai löytää ratkaisuja pulmiinsa. Ikäihmiset päätyvät palveluohjaukseen eri reittejä. Jotkut haluavat itse omasta aloitteestaan, jotkut saavat toisilta viranomaisilta neuvoja ja ohjeita. Ensisijainen ja ratkaiseva tekijä palveluohjaukseen ohjautumisessa ja sen käynnistämisessä tulee olla ikäihmisen tilanne hänen itsensä määrittelemänä. Joskus tarvitaan kuitenkin

9 7 ammatti-ihmisten arviota siitä, onko palveluohjaus juuri sillä hetkellä ja juuri siihen avun ja tuen tarpeeseen paras lähestymistapa (Pietiläinen-Seppälä 2003, 38). Valintakriteerit ovat välttämättömiä hankkeen kohderyhmää koskevien tavoitteiden toteutumisen arvioinnin kannalta. Kohderyhmän rajauksilla pyritään saamaan mukaan hankkeesta selvästi hyötyvät ikäihmiset hoidon eri portailla. Tässä kehittämishankkeessa palveluohjausasiakkaiden kriteereiksi nousivat: 1. Ikäihminen on yhteisasiakkaana eri palvelusektoreilla 2. Joku muutos ikäihmisen elämäntilanteessa Ikäihmisten valikointi Palveluohjauksen päättäminen Palveluohjauksesta sopiminen Suunnitelman toteuttaminen Tutustuminen ja luottamuksen rakentaminen Hoito- ja palvelusuunnitelman laatiminen Ikäihmisten tukeminen oman tilanteensa määrittelyssä Kuvio 1. Palveluohjausprosessi Palveluohjausprosessissa on alku ja loppu ja sitä voidaan käyttää eri hoidon portailla. Se on tavoitteellista yhteistyötä ikäihmisen ja työntekijän välillä. Siinä pyritään konkreettiseen tulokseen ja edetään vaiheesta toiseen. Siinä on keskeistä ikäihmisen oman toimintavoiman tukeminen, voimavarojen käyttöönotto ja limittyminen omaan yhteisöönsä sen täysivaltaisena jäsenenä, jolloin tukeudutaan suurelta osin hänen omista verkostoista saatavaan sosiaaliseen tukeen. Ikäihmisen itsensä tärkeänä pitämät asiat

10 8 määrittävät toimintaa ja sen tavoitteita ja viime kädessä ikäihminen tekee itseään koskevat päätökset (Pietiläinen & Seppälä 2003, 12) Palveluohjaus ja verkostot Palveluohjaajan tehtävä on huolehtia ikäihmisen palveluketjun toimivuudesta. Alueen palvelutarjonnan tunteminen ja yhteiskunnallisten etuuksien tuntemus edellyttää palveluohjaajalta määritelmän mukaan yhteyksien solmimista ja yhteistyötä. Verkostotyön käsite on ominaista palveluohjaukselle, eikä palveluohjausta voi toteuttaa ilman verkostonäkökulman omaksumista. Suuri ammatillisuuden haaste nykyään on, että yhtäältä pitää tietää omasta erityisalasta yhä enemmän ja toisaalta pitäisi pystyä jakamaan tietoa sellaisten kanssa, jotka toimivat vierailla kentillä (Arnkil 2005, 28-30). (Ks.Liite 1. Palveluohjaussopimus). Alueen palvelutarjonnan tuntemus on tärkeää palveluohjausta tehtäessä. Tämän hankkeen aikana päivitetään Kotona asuvien eläkeläisten tietopaketti Kaskisten- Närpiön ja Kristiinankaupungin osalta ja Karijoelle valmistuu uusi Palveluopas Karijokisille ikäihmisille. Eläkeläisten tietopaketteja on tällä hetkellä saatavana sosiaali- ja terveydenhuollon toimipisteistä. Tämän hankkeen tavoitteena on, että tietopaketit laitetaan kunnan kotisivuille ja päivityksestä huolehtii nimetty henkilö Toinen aihealue / Asiakaslähtöisyys Asiakaslähtöisyydestä käytiin keskustelua työryhmissä. Taustalla oli teoriatietoa, mitä asiakaslähtöisyys tarkoittaa ikäihmisen tasolla, organisaation tasolla, henkilöstön tasolla. Seuraavassa teoreettista taustaa keskusteluille. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöllä on luotu pohja palvelujärjestelmän toiminnalle. Siinä keskeisenä ajatuksena on asiakaslähtöisyyden toteutuminen. Laki potilaan asemasta ja oikeudesta (1992/785) suuntaa terveydenhuollon toimintaa kohti asiakaslähtöisyyttä. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tärkeää on, että potilas kokee voivansa vaikuttaa oman palvelun suunnitteluun ja toteutukseen niin, että hänen tarpeisiinsa pyritään löytämään auttaja joko kotijoukoista

11 9 tai yhteistyöverkostoista. Potilaan on oltava palvelujen keskipisteessä siten, että palvelut ja toiminnot organisoidaan hänen tarpeistaan lähtien. Sosiaalihuollon asiakaslaki (812/2000) sisältää palvelujärjestelmälle velvollisuuden laatia asiakkaalle palvelu- ja hoitosuunnitelma (7 ). Se korostaa asiakaslähtöisyyttä ja luottamuksellisuutta sekä asiakkaan oikeutta hyvään kohteluun ja palveluun sosiaalihuollossa. Laki säätelee myös asiakkaan itsemääräämisoikeutta ja osallistumista (8 ). Asiakkaan itsemääräämisoikeus tarkoittaa tässä lähinnä toivomusten ja mielipiteiden huomioimista sekä asiakkaan mahdollisuutta osallistua ja vaikuttaa aikatauluihin, asioiden etenemiseen, palvelujen suunnitteluun. Organisaation tasolla asiakaslähtöisyys tarkoittaa saumattomia palveluketjuja. Saumattoman palveluketjun tavoitteena on koota palvelu ja hoito potilaan tarpeista lähtien saumattomaksi kokonaisuudeksi yli organisaatio- ja hallintorajojen sekä mahdollistaa potilaan aktiivinen osallistuminen ja vaikuttaminen. Henkilöstön näkökulmasta ajatellen Mönkkönen (1996,63) toteaa, että dialogisuus on ehtona asiakaslähtöisyydelle moniammatillisissa työtiimeissä. Niissä jokaisen ammattilaisen merkitys erityisasiantuntijana säilyy, mutta yhteistoiminnallisuus ja dialogisuus muuttaa tuon asiantuntemuksen vain yhdeksi sosiaalisen todellisuuden rakennuspalikaksi. Asiakasnäkökulman kannalta on loppujen lopuksi epäolennaista ketä kutsumme asiantuntijaksi, asiakasta vain työntekijää, sillä tuo asiantuntemus on vain yksi osa vuoropuhelua. Sen sijaan asiakaslähtöisyyden kannalta on tärkeää, että asiakkaan kertomukset omasta tilanteestaan nähdään vuorovaikutuksessa tasavertaisina näkökohtina tilannetta määriteltäessä. Asiakaslähtöisyys herätti työryhmissä paljon keskustelua ja asiakaslähtöisyyden ymmärtäminen laajempana kokonaisuutena nosti esiin uusia kysymyksiä, joihin kaikkiin tämän kehittämishankkeen aikana ei vielä saatu vastausta Kolmas aihealue /Hoito- ja palvelusuunnitelma Työryhmissä keskusteltiin tämänhetkisestä hoito- ja palvelusuunnitelman toimivuudesta. Tehtiin swot-analyysi, jossa työryhmän jäsenet miettivät suunnitelman nykyisiä

12 10 vahvuuksia ja heikkouksia sekä tulevaisuuden mahdollisuuksia ja rajoituksia /uhkia. Kartoituksen tuottamat sisällölliset kehittämisehdotukset käsiteltiin työryhmissä ja se tuotti tahtotilan jatkotoimenpiteille ja kehittämisinterventioille. Muutosehdotuksia lähdettiin työstämään työryhmissä eteenpäin tavoitteena kehitellä sellainen palvelusuunnitelma, joka huomioi koko kotihoitoprosessin. Teoriapohjana käytettiin Päivärinta & Haverinen (2002) Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelma-opasta. Kristiinankaupugin-Karijoen perusterveydenhuollossa tehtiin hoito- ja palvelusuunnitelmasta ikäihmisen portfolio, joka rakentuu palveluprosessin eri vaiheisiin ikäihmisen itsensä ohjaamana. Näin saatiin palveluprosessiin asiakaslähtöinen näkökulma. Se on ikäihmisen suunnitelma, joka sisältää hoito- ja palvelusuunnitelman lisäksi prosessinkuvauksen kotiuttamisesta sekä työyhteisössä sovittuja ja ikäihmisen itsensä valitsemia henkilökohtaisia osia. Erikoissairaanhoidossa psykiatrian poliklinikalla suunniteltiin kuntoutussuunnitelma-lomake. Lomakkeeseen voidaan yhdistää ADL-kartoitus ja toimintakyvyn arviointi-lomake eri yhteiskunnallisia tukimuotoja haettaessa. Kaskisten-Närpiön alueella hoito- ja palvelusuunnitelman kehittäminen jatkuu Neljäs aihealue / Koulutussuunnitelma Työryhmissä keskusteltiin koulutuksen järjestämisestä tämän kehittämishankkeen aikana. Päädyttiin siihen, että järjestetään sekä yksi suomenkielinen että yksi ruotsinkielinen koulutus palveluohjauksesta yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille. Suomenkielinen koulutus ( ) toteutui. Aiheena oli Palveluohjauksen sisällöt ja asiakaslähtöinen työote vanhuspalveluissa. Luennoitsijana oli Seinäjoen ammattikorkeakoulusta yliopettaja Katariina Perttula, osallistujia oli 33 henkeä. Ruotsinkielisillä oli mahdollisuus osallistua Finlands Svenska Psykosociala Centralförbundetin järjestämään koulutukseen ( ) Personligt ombud. Luennoitsijana toimi sosiaalityön lehtori, perheterapeutti Sauli Suominen Omaiset mielenterveystyön tukena, Uudenmaan yhdistys ry:stä. Hanketyöntekijä osallistui Stakesin Sosiaalipalvelujen arviointi-ryhmä (FinSoc) ja Pohjanmaan maakuntien sosiaalialan osaamiskeskuksen SONet BOTNIAn järjestämään Arviointi kehittämishankkeessa perusteet ja toteuttaminen koulutustilaisuuteen ( ) Vaasan ammattikorkeakoululla.

13 Viides aihealue /Tiedotussuunnitelma Tiedotussuunnitelmasta keskusteltiin ohjausryhmän ja SosVisio-hankkeen projektipäällikön kanssa. Hankkeesta tiedottaminen kuntiin ja terveydenhuoltoon tapahtui hanketyöntekijän toimesta syksyllä Hankkeen etenemisestä on tiedotettu SosVisio-hankkeen projektipäällikön toimesta Vaasan sairaanhoitopiirin kotisivuilla. Mediatiedotteita laati Vaasan keskussairaalan tiedottaja Leena Maunumäki sekä Sydösterbotten-lehti julkaisi palveluohjaukseen liittyvää infoa ja Suupohjan Sanomat Suomenkielisen koulutustilaisuuden yhteydessä medialla oli mahdollisuus haastatella luennoitsijaa ja hanketyöntekijää. Sydösterbotten kirjoitti aiheesta ja Suupohjan sanomat Pohjanmaan radio haastatteli hanketyöntekijää Kristiinankaupungin vanhus- ja vammaisneuvosto järjesti info- ja keskustelutilaisuuden Suupohjan seutukunnan vanhus- ja vammaisneuvostoille. Tässä tilaisuudessa esiteltiin palveluohjaushanke ja miten palveluohjauksellista toimintamallia kehitetään Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen alueella. SosVisio-hankkeen projektipäällikön välityksellä on läänin tehty yhteenveto kaksi kertaa hankkeen sen hetkisestä tilasta. SosVisiohankkeen ohjausryhmän työkokouksissa ja hanketyöntekijä on kertonut hankkeen etenemisestä Kuudes aihealue / Arviointi SosVisio-hankkeen ohjausryhmän kokouksessa keskusteltiin palveluohjaushankkeen arvioinnista. Keskusteluissa päädyttiin siihen, että arvio hankkeesta pyydetään kunnilta. Arviointi toteutettiin kaikissa viidessä työryhmässä työryhmän jäsenien kesken. Tiimeissä oli edustettuna erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon sekä kunnan edustajia. Seuraavana arviointikysymykset: 1. Miten jatkossa huomioitte ikäihmisen ja hänen lähiverkostonsa voimavarat Hoito- ja palvelusuunnitelmaa tehtäessä? 2. Miten palveluohjaushanke muutti hoito- ja palvelusuunnitelmaa 3. Palveluohjauksen tarve hoidon eri portailla

14 12 Viimeisissä työryhmän kokouksissa viimeiset 15 minuuttia keskusteltiin arviointikysymyksistä. Kaikki olivat yhteisesti sitä mieltä, että hoito- ja palvelusuunnitelma on ikäihmisen asiakirja, jonka tekeminen vaatii ikäihmisen ja hänen verkostonsa lisäksi moniammatillista näkökulmaa. Kaikki olivat halukkaita jatkossa kehittämään ja seuraamaan palvelusuunnitelman tavoitteita. Toisesta kysymyksestä oltiin sitä mieltä, että on hyvä välillä pysähtyä miettimään mitä hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjoittaa, mutta samalla todettiin dokumentoinnin vaikeus. Dokumentointiin liittyvä koulutus oli kuitenkin käynnistymässä kunnissa. Palveluohjauksen tarve kolmantena kysymyksenä nähtiin hoidon eri portailla tärkeänä muutostilanteissa ja siirtymävaiheessa. Mutta voidakseen toimia palveluohjaajana tarvitaan lisää koulutusta yleisesti palveluohjauksesta ja yhteiskunnallisista tukimuodoista sekä verkostotyön menetelmistä. 4. Tulokset Palveluohjauksellisen kehittämishankkeen tavoitteena oli kehittää sellainen toimintamalli johon sekä ikäihmiset että viranomaiset voivat luottaa. Epävarmuus ja palveluohjauksellisen toimintamallin sisäistäminen, palveluohjauksen tietotaidon vahvistaminen niin, että se lisää ymmärrystä ikäihmisen elämän ainutlaatuisuudesta ja yksilöllisyydestä sekä yhteistyö eri ammattiryhmien välillä ja verkostotyön hyödyntäminen on edelleenkin suuri tulevaisuuden haaste. Palveluohjauksellisen työmenetelmän konkreettiseen kokeiluun emme päässeet millään hoidon portaalla, mutta hyvää kestävää perustaa pääsimme rakentamaan. Alueellisen palveluverkoston kartoitus on hyvä konkreettinen esimerkki yhdestä työkalusta, jota tarvitaan palveluohjauksellisessa työotteessa. Erikoissairaanhoidossa psykiatrian poliklinikalle laadittu kuntoutussuunnitelma on käyttövalmiina. Lomake toimii palveluohjaussopimuksena siirtymisvaiheessa. Kuntoutussuunnitelmaan lisätään tarvittaessa ADL-portaikko ja toimintakyvyn arviointi, joita käytetään yhteiskunnallisia etuuksia haettaessa. (Ks.Liite2. Kuntoutussuunnitelma, lisäliitteineen). Kristiinankaupungin-Karijoen kuntayhtymän alueella on kehitteil-

15 13 lä hoito- ja palveluketjukuvaus perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalipalvelujen ja kolmannen sektorin välillä. Tavoitteena tehdä hoito- ja palveluketju, jossa ikäihmisen koko palveluketjukokonaisuus on yhdessä kuvattu ja suunniteltu. Stakesin tekemän kyselyn mukaan (Stakes ) kotisairaanhoidon, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon henkilöstö joutuu usein toimimaan puutteellisin tiedoin. Tieto asiakkaasta ei kulje esteettömästi ja saumattomasti hoitopaikasta toiseen. Tähän haasteeseen vastattiin kehittelemällä potilaan siirtymisvaiheeseen asiakaslähtöinen portfolio ikäihmisille lisäliitteineen perusterveydenhuollossa Kristiinankaupungin-Karijoen kuntayhtymän alueella. (Ks. Liite3. Portfolio, lisäliitteineen). Asumispalveluyksikössä tehtiin palveluopas ikäihmisille ja muutenkin mietittiin palveluohjauksellisen mallin sopivuutta ja toimivuutta sosiaalipuolella. Ikäihmisten omatoimisuutta ja mahdollisuutta asua kotona halutaan edistää lainsäädännön keinoin. Hoivatakuu astui voimaan Sen tavoitteena on turvata 80 vuotta täyttäneille ja Kelan erityishoitotuen saajille oikeus sosiaalihuollon palvelujen tarpeen arviointiin. Hoivatakuuta tarvitaan, jotta vanhukset saavat palvelut oikeaan aikaan, eivätkä tilanteet pääse kärjistymään. Palvelujen arvioinnin yhteydessä palveluohjauksellinen työmenetelmä puolustaa paikkaansa. 5. Jatkosuunnitelma Kehittämishankkeen aikana pidetty päiväkirja osoitti, että tulevaisuuden haasteena sosiaali- ja terveydenhuollossa on sellaisen ammatillisen yhteistyön kehittäminen, josta ikäihmiset parhaiten hyötyvät. Palveluja tulee kehittää yksilöllisemmiksi ja inhimillisemmiksi. Tämä tarkoittaa aiempaa enemmän keskustelua eri palveluntuottajien välillä unohtamatta ikäihmisiä ja heitä hoitavia omaisia. Heidän osallisuutensa vahvistaminen on tärkeää. Vertaistukiryhmän perustamisen tarpeellisuus nousi esille työryhmissä niille omaisille, joiden puolisot jäävät pysyvään laitoshoitoon tai omaisille joiden puoliso tai muu perheenjäsen sairastuu vakavasti. Koulutuspäivä ( ) palveluohjauksesta herätti eri organisaatioista tulevien ammattilaisten kiinnostusta palveluohjauksellista toimintamallia kohtaan. Palveluohjauksellisen toimintamallin sopivuudesta on käyty keskustelua usean henkilön kanssa,

16 14 jotka ovat mukana Neliapila-hankkeessa suunnittelemassa alueellista perhepalvelun toimintamallia Kaskisten-Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen alueelle. Useat kehittämishankkeet ja rakennemuutos sosiaali- ja terveydenhuollossa eivät voi olla vaikuttamatta kehittämistyöhön. Tämä kehittämishankkeen alkumarkkinointi kuntiin toi esille koulutustarpeen, miten saada hanke niin kiinnostavaksi, että sitoutuminen hankkeeseen on sataprosenttista.

17 15 6. LÄHTEET Arnkil, Tom Moniammatillisuus lisää byrokratiaa vai asiakkaan aitoa auttamista. Dialogi 1/2005. s. 28. Borta bra men hemma bäst en sydösterbottnisk modell. Serie A nr Vaasa: Svenska yrkeshögskola. Eduskunta Omaishoidon kehittäminen /hoivatakuu. Luettu Hyyppä, Markku, T Elinvoimaa yhteisöstä. Keuruu: Otavan kirjapaino. Kaskisten vanhustenhuollon strategia Vanhustenhuollon strategiatyöryhmä. Kristiinankaupungin vanhustenhuollon strategia Vanhustenhuollon strategiatyöryhmä. Laki potilaan asemasta ja oikeudesta 1992/785, muutos 653/2000. Helsinki: Säädöskokoelma. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeudesta 812/2000. Helsinki: Säädöskokoelma. Mönkkönen, Kaarina Asiantuntijasta asiantuntijaksi. Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Helsinki: Edita. Närpiön vanhustenhuollon strategia Vanhustenhuollon strategiatyöryhmä. Pietiläinen, Erja & Seppälä, Heikki Palveluohjaus asiakastyössä ja organisaatiossa. Helsinki: Kehitysvammaliitto. Painopörssi Oy.

18 16 Päivärinta, Eeva & Haverinen, Riitta Ikäihmisten hoito- ja palvelusuunnitelmaopas. Helsinki: Kuntaliitto. Sosiaalialan kehittämishanke 20. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Tieto ei kulje sairaalasta kotiin. Luettu Waden, Pirjo Sydin hoivahanke. Erikoissairaanhoidosta kuntoutukseen ja ennaltaehkäisevään terveydenhoitoon. Kristiinankaupunki: Kristiinankaupungin analyysi. Lisätietoja kehittämishankkeeseen liittyvästä alueen palvelu-ja väestörakenteesta

19 Liite 1 SUOSTUMUS PALVELUOHJAUKSEEN Vanhuksen nimi Henkilötunnus Osoite Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/ , Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812 7, sekä Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta 26 1 momentin 2 kohdan mukainen suostumus salassa pidettävien tietojen antamiseen palveluohjauksen työtä varten. Suostumukseni mukaisesti palveluohjaaja saa hankkia kaikilta viranomaisilta ja yksityisiltä laitoksilta laeissa ja muissa säädöksissä olevien salassapitosäännösten estämättä palveluohjauksessa tarvittavia asiakirjoja ja tietoja, joilla on merkitystä palveluohjauksen kannalta. Lisäksi suostun siihen, että nimetty palveluohjaaja saa käyttää tietojani Kaskisten- Närpiön sekä Kristiinankaupungin-Karijoen alueella tapahtuvaa palveluohjaushankkeeseen kuuluvaa kehittämishanketta varten ilman tunnistetietojani. Sopimus tulee voimaan, kun molemmat osapuolet ovat sen allekirjoittaneet. Sopimus on voimassa palveluohjauksen ajan. Paikka ja aika / 200 Vanhuksen allekirjoitus Palveluohjaajan allekirjoitus Palveluohjauksesta kieltäytyminen Paikka ja aika / 200 Vanhuksen nimi Palveluohjaajan nimi Suostumus on laadittu kahtena kappaleena, yksi molemmille osapuolille.

20 VAASAN SAIRAANHOITOPIIRI VASA SJUKVÅRDSDISTRIKT Selkämeren sairaala * Bottenhavets sjukhus Psykiatrinen yksikkö * Psykiatriska enheten Liite2 KUNTOUTUSSUUNNITELMA * REHABILITERINGSPLAN ajalle/för tiden: Nimi/Namn Henk.tunnus/Personbeteckning Osoite/Adress Puh./Tel. Omaiset/Anhöriga Puh./Tel. Sairaudet/Sjukdomar: Lääkitys/Medicinering: Toimintakyky ja sos.tilanne (ADL-kartoitus) Funktionsförmåga och soc.situation (ADL-kartläggning) Kuntoutuksen tavoite/rehabiliteringens mål: Kuntoutuksen sisältö/rehabiliteringens innehåll:

21 Kuntoutuksen työnjako (sos.palvelu, psyk.kunt., omaiset, potilas itse) Rehabiliteringens arbetsindelning (sos.tjänst., psyk.rehab., anhöriga, patienten själv) Potilaan suostumus (PotL 12-13)/Patientens godkännande (PatL 12-13) Potilaan allekirjoitus/patientens underskrift Seuranta/Uppföljning Kuntoutusohjelman laatineet/rehabplanen uppgjord av: Seuraava suunnitelma/följande planering Päiväys ja allekirjoitus/datum och underskrift JAKELU/UTDELNING: osallistujat/deltagarna

22 Hulter-Åsberg: ADL-portaikko (sovellus B Eriksén-Neuman -94) 0 ei avuntarvetta 1 Siivous ei päivittäistä avuntarvetta 2_Ruoan osto 3_Kulkuvälineen käyttö 4_Ruoanlaitto päivittäinen avuntarve 5_Peseytyminen 6 Pukeutuminen 7_WC-käynti 8_Siirtyminen jatkuva avuntarve 9 Kontinenssi 10 Ravinnonotto Jokainen porras kuvaa toimintakokonaisuutta. Portaiden järjestys on määrätty. Kysy joka portaalla: MIKSI APUA TARVI- TAAN? Fyysinen syy ei pysty (näe, kuule) Mikä toimenpide parantaa, ylläpitää Psyykkinen syy ei ymmärrä, ei tahdo omatoimisuutta? Sosiaalinen syy ei saa, säännöt - terapia? - informaatio? - apuväline? - lääke? - asunnonmuutos? - asennemuutos? KYSY ASIANTUNTIJALTA TEE KUNTOUTUSSUUNNITELMA HUOLEHDI SEURANNASTA!

23 Toimintakyvyn kartoitus ja seuranta ADL (PT) portaikkoa käyttäen ADL portaikko (Katz, Hulter-Åsberg, Sonn) sovellus B Eriksén-Neuman, VKS Nimi: Henk.tunnus: Diagnoosi(t): Avuntarve aste pvm pvm pvm pvm Tarpeen syy F SP S F SP S F SP S F SP S Siivous 1 Ruokaostokset 2 Kuljetus 3 Ruoanlaitto 4 Peseytyminen 5 Pukeutuminen 6 Wc käynti 7 Siirtyminen 8 Pidätyskyky 9 Ravinnonotto 10 Avuntarve; täydellinen, X osittain, / ei tarvetta, 0 tai tyhjä Miksi avun tarpeessa, miksi ei pärjää? Ei pysty Ei tahdo, ei ymmärrä Ei saa = F = fyysinen avuntarve(näkö, kuulo) = P = psyykkinen avuntarve (depressio? dementia?) = S = sosiaalinen avuntarve (säännöt, ympäristö) Kuinka usein? Askel 1 3 harvemmin kuin päivittäin Vammais/hoitotuki I II III 4 6 päivittäin 7 10 useammin kuin päivittäin Askel 1 4 välineellinen avuntarve (instrumental) 5 10 henkilökohtainen avuntarve (personal) Toimenpiteet: pvm Apuvälineet: pvm Muuta: pvm Arvioinnin suorittanut: