HOITOTYÖN TIEDONHALLINTA ÄITIYSHUOLLOSSA

Transkriptio

1 HOITOTYÖN TIEDONHALLINTA ÄITIYSHUOLLOSSA Lehtokari Outi Pro gradu -tutkielma Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Kesäkuu 2007

2 KUOPION YLIOPISTO, yhteiskuntatieteellinen tiedekunta terveyshallinnon- ja talouden laitos, sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto LEHTOKARI, OUTI: Hoitotyön tiedonhallinta äitiyshuollossa Pro gradu -tutkielma, 82 sivua, 5 liitettä (17 sivua) Ohjaajat: TtT Anneli Ensio, TtM Kristiina Häyrinen Kesäkuu 2007 Avainsanat: tiedonhallinta, äitiyshuolto, hoitotyö, potilasasiakirjat, dokumentointi(ysa) Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitotyön kirjaamista äitiyshuollon asiakkaiden sähköisissä potilaskertomuksissa. Tavoitteena on kuvata, miten hoitotyön ydintiedot: hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset ja hoitotyön yhteenveto, näkyvät äitiyshuollon hoitokertomuksissa sekä miten Suomalainen Hoitotyön toimintoluokitus soveltuu äitiyshuollon hoitotyön kirjaamiseen. Suomessa hoitotyön sähköisen kirjaamisen apuna käytetään tulevaisuudessa hoitotyön ydintietoihin kuuluvia Suomalaista Hoidon tarveluokitusta (SHTaL) ja Suomalaista Hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL). Tässä tutkimuksessa käytetään ainoastaan SHToL:ia, mutta sen avulla voidaan kuvata myös hoidon tarpeita, sillä sekä SHTaL ja SHToL sisältävät samat komponentit, jotka ryhmittelevät sekä hoidon tarpeita että hoitotyön toimintoja. Tutkimuksessa käytetään SHToL:n versiota 1.1 vuodelta Tutkimus on laadullinen tutkimus ja sen aineiston keruu suoritettiin vuoden 2006 alkusyksyn aikana Turun yliopistollisen keskussairaalan naistenklinikalla. Tutkimusaineistona toimi 186 äitiyshuollon hoitokertomusta, jotka analysoitiin deduktiivisesti sisällönanalyysin avulla. Analyysirunkona toimi teoreettisen viitekehyksen avulla kehitetty, hoitotyön päätöksenteon prosessimallin mukaisiin hoitotyön ydintietoihin perustuva malli hoitotyön kirjaamisen sisällöstä. Tutkimustulosten mukaan äitiyshuollon hoitotyön kirjaukset keskittyivät pääasiassa hoitotyön toimintojen ja tehtyjen toimenpiteiden kirjaamiseen, hoidon tarpeiden ja arvioinnin kirjaamisen jäädessä vähemmälle. Hoidon tarpeita oli kirjattu 53 prosentissa, hoitotyön toimintoja 96 prosentissa, hoidon tuloksia 37 prosentissa ja hoitotyön yhteenveto oli tehty 76 prosentissa äitiyshuollon hoitokertomuksista. Kirjatut hoidon tarpeet oli suurimmaksi osaksi sijoitettavissa SHToL:n komponentteihin. Luokituksen ulkopuolelle jäivät sikiön vointiin sekä lapsiveden menoon liittyvät tarpeet. SHToL:n avulla voitiin ilmaista myös suurin osa äitiyshuollon hoitotyön toiminnoista. Luokituksen ulkopuolelle jäi imetykseen ja rintojen hoitoon liittyvä ohjaus. Johtopäätöksenä voidaan esittää, että SHToL:n komponenttien sekä luokkien avulla pystytään pääasiassa kuvaamaan äitiyshuollon hoitotyötä. Jatkotutkimusta kuitenkin erityisesti SHTaL:n soveltuvuudesta vielä tarvitaan. Tutkimusta voidaan hyödyntää SHTaL:n ja SHToL:n jatkokehittämisessä ja äitiyshuollon hoitotyön sähköisen kirjaamisen kehittämisessä.

3 UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Social Sciences Department of Health Policy and Management, Social and Health Informatics LEHTOKARI, OUTI: Nursing Informatics in Maternity Care Master's thesis, 82 pages, 5 appendices (17 pages) Advisors: Ensio Anneli PhD, Häyrinen Kristiina MSc June 2007 Keywords: Information Management, Maternal-Child Nursing, Documentation, Nursing Records (MeSH) The purpose of this study was to describe the documentation of nursing in maternity care in electronic patient records. The aim was to depict how the core elements of nursing care, i.e. nursing diagnosis, nursing interventions, nursing outcomes and nursing discharge appear in nursing records in maternal-child nursing, and also how well the Finnish Classification of Nursing Interventions is suited for the documentation of maternal-child nursing. In the future, Finnish Classification of Nursing Diagnosis (FiCND) and Finnish Classification of Nursing Interventions (FiCNI), which are part of the finnish Nursing Minimum Data Set (NMDS), will be instrumental in documenting nursing care. In this study FiCNI was used to represent all the core elements of maternity care, including nursing diagnoses, because FiCNI embodies the same components as FiCND. Version 1.1 of FiCNI from the year 2005 was used in this study. The study was done with a qualitative research method and the data, 186 nursing records, was collected during the autumn of 2006 from the maternity care unit of Turku University Hospital and analyzed by deductive content analysis. The basis of the analysis was a model of nursing documentation, which was formalized based on a theoretical framework of the nursing process and its core elements and contents. The study shows that nursing interventions and operations were documented more thoroughly than nursing diagnoses and outcomes. Nursing diagnoses were documented in 53 percent, nursing interventions in 93 percent, nursing outcomes in 37 percent and nursing discharge note in 76 percent of nursing records. Most of the documented nursing diagnoses could be placed in the components of FiCNI. However, the nursing diagnoses that were related to the well-being of the fetus and to the amniotic fluid couldn t be placed in the components of the classification. Most of the documented nursing interventions could also be expressed with the main and sub categories of FiCNI with the exception of nursing interventions related to instruction in breastfeeding and breast care. In conclusion, the components and categories of FiCNI can be used to describe nursing in maternity care to a great extent. Further studies, especially of the applicability of FiCND to maternal-child nursing, are still needed. The results of the study can be used in the further development of FiCND and FiCNI and the development of electronic documentation in maternal-child nursing in general.

4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO TIETO JA TIEDONHALLINTA Tiedon tasot ja hoitotyön tieto Tiedonhallinnan prosessimalli HOITOTYÖN TIEDON ORGANISOINTI JA VARASTOINTI Hoitotyö ja hoitotyön kirjaaminen Sähköisen potilaskertomuksen rakenne ja sisältövaatimukset Hoitotyön ydintiedot ja niiden kuvaaminen TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Metodologiset lähtökohdat Tutkimusympäristön kuvaus sekä tutkimusaineiston keruu ja analyysi TUTKIMUSTULOKSET Hoidon tarve Hoitotyön toiminnot Hoidon tulokset Hoitotyön yhteenveto Tutkimustulosten yhteenveto POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimuksen luotettavuus Tutkimustulosten tarkastelu ja johtopäätökset Tutkimuksen hyödyntäminen ja jatkotutkimusaiheet LÄHTEET... 76

5 Liitteet Liite 1. Suomalainen Hoitotyön toimintoluokitus versio Liite 2. Äitiyspoliklinikalla kirjattujen hoitotyön toimintojen sisältämät SHToL:n mukaiset luokat Liite 3. Prenataaliosastolla kirjattujen hoitotyön toimintojen sisältämät SHToL:n mukaiset luokat Liite 4. Synnytysosastolla kirjattujen hoitotyön toimintojen sisältämät SHToL:n mukaiset luokat Liite 5. Synnytysvuodeosastoilla kirjattujen hoitotyön toimintojen sisältämät SHToL:n mukaiset luokat Kuviot Kuvio 1. Choon tiedonhallinnan kehä Kuvio 2. Hoitotyön päätöksenteon näkyminen kirjaamisessa Kuvio 3. Hoitotyön tiedon viitemalli Kuvio 4. Käytännön hoitotyön tietovarastojen syntyminen Kuvio 5. Hoitotyön ydintiedot sähköisessä hoitokertomuksessa Kuvio 6. Hoitotyön tiedon organisointi ydintietojen avulla sekä kirjaamisen tietosisältö varastoituna hoitokertomukseen Kuvio 7. Hoitotyön ydintietojen kirjaaminen äitiyshuollon yksiköissä Kuvio 8. Hoidon tarpeiden esiintyminen komponenteittain äitiyshuollon palvelukokonaisuuden eri vaiheissa Kuvio 9. Hoitotyön toiminnot komponenteittain esitettyinä äitiyshuollon palvelukokonaisuuden eri vaiheissa Kuvio 10. Choon tiedonhallinnan kehä ja hoitotyön tiedonhallinta Taulukot Taulukko 1. Suomalaisen Hoitotyön toimintoluokituksen komponentit Taulukko 2. Äitiyshuollossa käytössä olevat hoitokertomuksen otsikot

6 4 1 JOHDANTO Hoitotyössä kerätään ja tuotetaan runsaasti tietoa, joka koskee asiakasta ja hänen saamaansa hoitoa. Viime vuosiin asti hoitotyön tiedot on erikoissairaanhoidossa kirjattu pääasiassa manuaalisesti paperille. Hoitotyön tiedoista suurin osa on myös kirjattu kertovassa muodossa, jolloin tietoa on myöhemmin vaikea hakea ja hyödyntää. Sähköisellä hoitotyön kirjaamisella tavoitellaan tehokkaampaa ja helpompaa hoitotyön tiedonhallintaa. Tiedonhallinnalla tarkoitetaan tiedon keruuta, organisointia ja tallentamista siten, että se on helposti löydettävissä ja käytettävissä (TSK 2007). Hoitotyön tiedonhallinta tarkoittaa hoitotyön, hoitotyön tiedon ja tiedon hallinnan yhdistämistä tieto- ja viestintätekniikan avulla (IMIA-NI 1998, Ensio & Saranto 2004, 11). Hoitotyön tiedonhallinnan avulla tuotetaan tietoa palvelujen ja resurssien hallintaan, hoitotyön johtamiseen ja tieteelliseen tutkimukseen sekä hoitotyön koulutukseen. (Saranto & Ensio 1999, 191). Valtioneuvosto käynnisti vuonna 2001 kansallisen hankkeen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi. Hankkeen yhtenä kehittämistoimenpiteenä on palvelurakenteen uudistaminen, jolla pyritään kustannusten vähentämiseen ja palvelujen laadun parantamiseen muun muassa siirtymällä organisaatiokeskeisestä toiminnasta kokonaisvaltaisiin palvelukokonaisuuksiin. Palvelukokonaisuudella tarkoitetaan yhden tai useamman terveydenhuollon palvelujen antajan tuottamien palvelutapahtumien yksilöityä kokonaisuutta (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 2007). Palvelurakenteen uudistaminen edellyttää toimivaa tietohallintoa, jonka avulla pyritään edistämään eri toimijoiden välistä tiedonkulkua ja laadun seurantaa. Organisaatiorajat ylittävissä palvelukokonaisuuksissa potilaskertomuksen rooli korostuu oikean ja nopean tiedon saatavuuden mahdollistajana. Valtioneuvoston periaatepäätöksen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi mukaan Suomessa tulee vuoden 2007 loppuun mennessä olla käytössä valtakunnallinen sähköinen potilaskertomus. Samalla potilaskertomuksen sisältämän tiedon dokumentointia ja käyttöä kehitetään palvelemaan paremmin hoidon suunnittelua, toteutusta ja arviointia. (Valtioneuvoston periaatepäätös 2002, STM 2002.) Sähköinen potilaskertomus on tietokanta, johon on koottu asiakkaan terveyttä, sairautta, hoitoa ja ohjausta koskevat tiedot (Hartikainen, Kokkola & Larjomaa 2000, 10). Sähköisen potilaskertomukseen vaikuttavat useat lait muun muassa laki sosiaali- ja tervey-

7 5 denhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä, potilaslaki, henkilötietolaki, arkistolaki sekä laki sähköisistä allekirjoituksista, jotka määräävät terveydenhuollon asiakkaiden oikeuksien toteutumisesta ja asiakkaiden tietojen säilyttämisestä tietosuojasta ja tietoturvallisuudesta. Tässä tutkimuksessa ei käsitellä tietosuojaan ja tietoturvallisuuteen liittyviä asioita, vaan kiinnostuksen kohteena on potilaskertomuksen tietojen sisältö. Sähköiselle potilaskertomukselle on sovittu valtakunnallisesti yhtenäinen rakenne ja hoitotyön tiedot tullaan kirjaamaan hoitokertomukseen hoitotyön ydintietojen avulla. Ydintiedot ovat potilaskertomuksen valtakunnallisesti yhdenmukaisia määriteltyjä rakenteisia tietoja, jotka syntyvät potilaan hoitojakson tai käynnin aikana. Ydintietojen tarkoituksena on antaa tiivis, mutta riittävä tieto hoidosta. Ne muodostuvat kirjatuista asiakkaan hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen, toteutuksen arvioinnin ja seurannan kannalta tarpeellisista rakenteisista tiedoista. Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. (Häyrinen, Porrasmaa, Komulainen & Hartikainen 2004, 35,38-40) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan hoitotyön tiedonhallintaa äitiyshuollossa. Äitiyshuollon tehtävänä on turvata raskaana olevan naisen, hänen tulevan lapsensa sekä koko perheen hyvinvointi ja se käsittää raskauden, synnytyksen ja lapsivuodeajan hoidon (Hiilesmaa 1996, 554). Äitiyshuollon palvelukokonaisuus koostuu raskauden suunnittelusta, raskaudesta, synnytyksestä, lapsivuodeajasta ja vastasyntyneen hoidosta (Kouri, Antikainen, Saarikoski & Wuorisalo 2001, 32). Tässä tutkimuksessa keskitytään äitiyshuollon palvelukokonaisuuden niihin vaiheisiin, jotka tapahtuvat erikoissairaanhoidon piirissä eli raskausajan hoitoon äitiyspoliklinikalla sekä synnyttämättömien vuodeosastolla sekä synnytysten ja lapsivuodeajan hoitoon. Raskaana olevat ja synnyttäneet naiset ovat useimmiten terveitä ja hyväkuntoisia, joten äitiyshuollossa käytetään potilas sanan sijasta sanaa asiakas kuvaamaan hoitotyön kohteena olevaa naista. Jatkossa myös tässä tutkimuksessa käytetään sanaa asiakas sanan potilas asemasta, kun puhutaan äitiyshuollon hoitotyöstä tai terveydenhuollon asiakkaasta yleensä. Äitiyshuollossa kerätään runsaasti tilastotietoja muun muassa Sosiaali- ja terveysalan tutkimus ja kehittämiskeskuksen (STAKES) synnytystilastoja varten, minkä vuoksi äitiyshuollossa on tietotekniikkaa käytetty pitkään tietojen tallentamisen apuvälineenä. Äitiyshuoltoon on kehitetty useita omia sähköisiä tietojärjestelmiä, muun muassa. Ma-

8 6 ma, Haikara ja I-Pana, asiakkaiden tietojen kirjaamista ja tiedonvälitystä varten. Näitä äitiyshuollon tietojärjestelmiä käytetään potilaskertomuksen rinnalla sairaaloissa. Progradu tutkimuksen mukaan hoitotyön kokonaisuus ei ole kuitenkaan hahmottunut äitiyshuollon tietojärjestelmistä. Äitiyshuollon tietojärjestelmien käytöllä ei myöskään ole ollut vaikutusta hoidon toteutukseen eikä niiden käyttö ole helpottanut hoitotyön suunnittelua, hoidon toteuttamista eikä raportointia. Ne eivät myöskään ole auttaneet hahmottamaan asiakkaan hoidon kokonaisuutta. Tutkimuksessa kävi ilmi, että hoitajat haluavat kehittää hoidon suunnittelua päivittäisen hoitamisen ja hoitotyön kirjaamisen näkökulmista. (Hoffren, Vehviläinen-Julkunen & Saarikoski 2006, 104.) Hoitotyön kirjaamista sekä hoitotyön tietojen rakenteistamista sähköisiä tietojärjestelmiä varten on tutkittu Suomessa jonkin verran väitöskirjatasolla (muuan muassa Turtiainen 1999, Ensio 2001, Pyykkö 2004, Junttila 2005) sekä pro -gradu töinä (muun muassa Junttila 2002, Jokinen 2005, Remes 2006). Äitiyshuollon näkökulmasta sähköisen hoitotyön kirjaamisen tutkimusta ei Suomessa aikaisemmin ole tehty. Turun yliopistollisessa keskussairaalan (TYKS) naistenklinikalla on siirrytty hoitotyön sähköiseen kirjaamiseen vuonna Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata, miten äitiyshuollon asiakkaiden saamaa hoitotyötä on kirjattu sähköisessä potilaskertomuksessa sekä kirjattujen tietojen suhdetta hoitotyön ydintietoihin.

9 7 2 TIETO JA TIEDONHALLINTA 2.1 Tiedon tasot ja hoitotyön tieto Klassisen määritelmän mukaan tieto on hyvin perusteltu tosi uskomus (Niiniluoto 1996, 57). Savolaisen (2003, 84) mukaan tämä on kuitenkin liian ahdas määritelmä tiedolle ja hänen mukaansa tieto on yksilön hahmottamien käsitysten kokonaisuus, jonka avulla on mahdollista toimia menestyksekkäästi arkipäivän vaihtelevissa tilanteissa. Tieto käsite on ongelmallinen suomenkielessä, sillä tiedolla voidaan tarkoittaa monia eri tiedon tasoja. Tieto käsitteellä voidaan tarkoittaa dataa, informaatiota (information) ja tietämystä (knowledge), joka muodostavat samalla tiedon hierarkian. (Niiniluoto 1996, 63, Pantzar 1999, 10, Tuomi 2000, 106, Choo 2002, 257.) Tuomi (2000, 106) lisää tiedon hierarkiaan vielä tasot älykkyys (intelligence) ja viisaus (wisdom). Choon (2002, 257) mukaan taas tietämyksen jälkeen seuraa toiminta (action). Sosiaali- ja terveydenhuollon informaatiojärjestelmän tarpeiden näkökulmasta tiedon tasot data informaatio - tietämys viisaus ovat riittäviä (Nylander, Nenonen, Suominen & Rintanen 2002, 9). Data on yksinkertaista ja symbolista tietoa, numeerisesti ilmaistavaa raakadataa. Data vaatii tulkintaa, jotta siitä syntyy informaatiota. Dataa yhdistellään kokonaisuuksiksi, joista muodostuu ymmärrettävä merkitys vastaanottajalle eli informaatio. Informaatiosta muodostuu tietämystä sen yhdistyessä yksilön aikaisempiin tietorakenteisiin. Informaatio on siis tilannesidonnaista dataa, jolle on annettu merkitys ja tietämys on informaatiota, joka on muutettu päättelyn ja pohdiskelun avulla toimintaa edeltäväksi tiedoksi. Viisaus on teoreettista ja kokemuksellista osaamista, jonka avulla jatkumo data, informaatio, tietämys muuttuu strategisiksi päätelmiksi ja sen elementeistä on mahdollista luoda visioita. Viisauteen sisältyy näkemys asioiden laajemmista yhteyksistä ja merkityksistä. Ihmiset viestivät tietämyksen ja informaation tasolla, kun taas tietokoneet kommunikoivat pelkästään datan tasolla. Tietokoneet pystyvät myös varastoimaan ainoastaan dataa. (Pantzar 1999, 10, Nylander ym. 2002, 9, Choo 2002, , Niiniluoto 1996, 28, 62.) Hoitotyön tiedot voivat olla mitä tahansa näistä tiedon tasoista: numeromuodossa olevaa dataa asiakkaasta, merkityksellistä informaatiota hoidon toteutuksesta ja pohdiskelevaa tietämystä esimerkiksi hoitotyön päätöksistä ja arvioinnista. Tässä tutkimuksessa tiedon tasoja ei myöhemmin kuitenkaan erotella vaan puhutaan yleisesti tiedosta.

10 8 Hoitotyön tietoa on vaikea määritellä täsmällisesti. William Scott Erdleyn (2005) mukaan hoitotyön tieto on osatekijä tai toiminta henkilöiden välisessä vuorovaikutuksessa ja se voi olla joko kirjoitettua tai suullista. Tieto on tuote, joka on dokumentoitu tai talletettu jollakin tavalla ja se voi olla lääketieteellistä, hoitotyöhön liittyvää tai tilastotietoa. Tieto on osa vuorovaikutusprosessia; aines, joka välitetään kommunikaation avulla. Se on tilannesidonnaista ja yksilö antaa sille arvon. Olennainen osa tietoa on myös sen esitysmuoto, oli se sitten suullinen, sanaton, sähköinen tai dokumentoitu. (Erldey 2005, ) Erdley on päätynyt seuraavaan hoitotyön tiedon määritelmään: Hoitotyön tieto on tilannesidonnaista, moniulotteista ja monitahoista sekä tarpeellista asiakkaan hoidossa. Hoitotyön tiedon välttämättömät ainekset sisältävät toiminnot eli tekemisen asiakkaan ja toisten hyväksi, kommunikaation, muodon eli ominaisuudet ja piirteet sekä arvon eli hyödyllisyyden. (Erldey 2005, 98.) Hoitotyön tieto antaa perustan käytännön hoitotyölle (Ensio 2001, 27). Osaamisena ja toimintana ilmenevä hoitotyö edellyttää monentyyppistä tietoa, josta tieteellinen tieto ja sanallisesti ilmaistavissa oleva tieto muodostavat vain osan (Karttunen 1999, 24). Klassinen hoitotieteessä käytetty hoitotyön tiedon jaottelu on ollut Carperin (1978, 1992) esittämä luokittelu, jonka mukaan hoitotyön tieto sisältää empiiristä, eettistä, esteettistä ja persoonallista tietoa (Karttunen 1999, 24, Ensio 2001, 28, Lauri & Elomaa 1999, 59). Empiirinen tieto on tieteellisen tutkimuksen kautta tuotettua tietoa, joka on organisoitu yleisiksi teorioiksi. Sen tarkoituksena on kuvata, selittää ja ennustaa ilmiöitä. Tutkittu tieto on yleensä erityistietoa esimerkiksi ihmisen terveyteen ja sairauteen liittyvistä ongelmista ja niiden hoitamisesta. Eettinen tieto on toiminnan moraalinen komponentti, jossa on kyse oikein tai väärin valinnoista. Se käsittää hoitamiseen liittyvät arvot ja periaatteet sekä yhteiskunnalliset normit ja moraalikysymykset. Eettisten periaatteiden ja teorioiden ymmärtäminen auttaa hoitotyön monimutkaisissa asiakaskontakteissa. Esteettinen tieto on laajaa taitamiseen liittyvää tietoa, hoitotaitoa, joka ilmenee yksittäisen hoitotyötä tekevän toiminnassa ja vuorovaikutuksessa asiakkaan kanssa. Esteettinen tieto hankitaan tuntemisen ja kokemukseen liittyvien tunteiden kautta ja tärkeä osa sitä on empatia. Se on sanallista ja sanatonta tietoa, joka muodostuu ainutkertaisissa tilanteissa. Persoonallinen tieto on itsensä tuntemista, joka kehittyy suhteessa toisiin ihmisiin. Se on konkreettista tietoa ihmisestä itsestään sekä hänen suhtautumisestaan omaan itseensä

11 9 ja asiakkaaseensa. Persoonallinen tieto on osa ihmistä eikä sitä voida sanallisesti ilmaista toisille. (Karttunen 1999, 25-26, Ensio 2001, 28, Lauri & Elomaa 1999, ) Anneli Sarvimäen (1988, 1996) mukaan hoitotyön tieto sisältää muun muassa tietoa arvoista ja eettisistä lähtökohdista, tietoa hoitotilanteesta, asiakkaasta ja hoitosuhteesta, tieto hoitotoiminnasta, menetelmistä ja periaatteista sekä tietoa hoitajasta ammattiihmisenä. Muodoltaan hoitotyön tieto voi olla teoreettista, käytännöllistä ja henkilökohtaista. Teoreettisen hoitotyön tiedosta tieteelliset hoitoteoriat muodostavat abstraktisimman tason. Teoreettisella tiedolla on ensisijaisesti älyllinen tehtävä, joka auttaa meitä ajattelemaan. Hoitotyön suunnittelu, arviointi, analyysi ja pohdinta ovat esimerkkejä hoitotyössä esiintyvistä prosesseista, jotka perustuvat ajatustoimintaan ja edellyttävät teoreettista tietoa. Käytännöllinen hoitotyön tieto keskittyy toimintaan. Se näkyy hoitotyön osaamisena, joka koostuu monimutkaisesta kokonaisuudesta teknisiä taitoja, havainnointikykyä, tilannetietoa, ihmistuntemusta ja arviointikykyä. Henkilökohtainen hoitotyön tieto liittyy hoitajaan ihmisenä ja sen osa-alueita ovat esimerkiksi empaattisuus, intuitiivisuus, toisesta ihmisestä välittäminen ja velvollisuuden tunne. (Sarvimäki & Stenbock-Hult 1996, ) Hoitotyössä ja laajemmin terveydenhuollossa tieto voi olla asiakaskontaktitietoa tai hallinnollista tietoa. Asiakaskontaktitieto syntyy hoitajan ja asiakkaan välisessä hoitosuhteessa. Asiakasta koskevat päätökset tehdään tämän tiedon perusteella ja siksi tiedon oikeellisuus on tärkeää. Hallinnollinen tieto on asiakasta koskevaa, mutta erilaisiin hallinnollisiin toimiin tarkoitettua tietoa. Hallinnollinen tieto saadaan ennen asiakaskontaktia tai jalostamalla asiakaskontaktitietoa esimerkiksi luokittelujen avulla. Hallinnollista tietoa ei voida käyttää sinällään yksilölliseen hoitoa koskevaan päätöksentekoon. (Nylander ym. 2002, 11.) Tiedon lisäksi tässä tutkimuksessa tärkeitä tietoon liittyviä käsitteitä ovat tietotekniikka, tietojärjestelmä ja tiedonhallinta. Tietotekniikalla tarkoitetaan tiedon automaattisen käsittelyn ja siirron välineitä ja menetelmiä sekä niiden käytön osaamista (TSK 2007). Tietotekniikka käsittää kaikenlaisen tiedonkäsittelyssä ja kommunikaatiossa käytettävän tekniikan, jossa pääpaino on tietokonepohjaisen tekniikan sovelluksissa (Korpela & Saranto 1999, 20.) Tietojärjestelmän muodostavat tiedot ja niiden käsittelysäännöt, käsittelyn henkilö- ja laiteresurssit sekä tiedonsiirtolaitteet ja toimintaohjeet (TSK 2007). Tie-

12 10 tojärjestelmissä käsitellään määrämuotoista, useimmiten tietokantaan perustuvaa tietoa ryhmän tai organisaation tarpeisiin. (Korpela & Saranto 1999, 31). Ilkka Tuomen mukaan tietojärjestelmiä kehitettäessä tulee tieto-käsitteen hierarkia kääntää ylösalaisin. Dataa pystytään tuottamaan vasta, kun informaatiota ja tietoa on saatavilla. Ei ole olemassa erillisiä datan palasia ennen kuin joku on luonut ne käyttäen olemassa olevaa tietoa. Tietoa rakenteistettaessa toimitaan juuri näin. Informaatio hajotetaan rakenteiseen muotoon, itsenäisiksi datan palasiksi, joka voidaan täysin erottaa suuremmasta kokonaisuudesta ja merkityksestä, jotta sitä voidaan automaattisesti käsitellä tietotekniikan avulla. Tietotekniikan avulla datasta ei myöskään muodostu informaatiota merkityksen lisäämisen jälkeen vaan data luodaan informaation avulla sijoittamalla informaatio ennalta määrättyyn rakenteiseen muotoon, joka ilmentää sen merkitystä. (Tuomi 2000, 107) Tiedonhallinnalla tarkoitetaan tiedon keruuta, organisointia ja tallentamista siten, että se on helposti löydettävissä ja käytettävissä (TSK 2007). Tiedonhallinnan tavoitteena on informaation muuttaminen tietämykseksi. Choon mukaan tiedonhallinta koostuu tietoresurssien hallinnasta, tietotekniikasta sekä tiedonhankinnan menettelytavoista ja säännöistä. Tärkein asia tiedonhallinnassa on kuitenkin ihmisen osuus, sillä tiedon tuottaminen ja sen käyttö tapahtuu sosiaalisessa kanssakäymisessä useiden ihmisten välillä. (Choo 2002, xiv.) 2.2 Tiedonhallinnan prosessimalli Choon tiedonhallinnan prosessimalli kuvaa organisaation tiedonhallinnan jatkuvaksi kehäksi (KUVIO 1), joka muodostuu kuudesta toisiinsa läheisesti liittyvistä toiminnoista. Nämä kuusi tiedonhallinnan toimintoa ovat tiedontarpeiden tunnistaminen, tiedonhankinta, tiedon organisointi ja varastoiminen, tietotuotteiden ja palveluiden kehittäminen, tiedonjakelu sekä tiedonkäyttö. Organisaation toiminta tuottaa tietoa ja tämän tiedon luomisen Choo on nimennyt sopeutuvaksi käyttäytymiseksi. (Choo 2002, 24, Huotari 2003, 154.)

13 11 tiedon organisointi ja varastointi tiedontarpeet tiedonhankinta tietotuotteiden ja palveluiden kehittäminen tiedonjakelu tiedonkäyttö sopeutuva käyttäytyminen KUVIO 1: Choon tiedonhallinnan kehä (Mukaillen Choo 2002, 24, Huotari 2003, 155.) Tiedonhallinnan prosessimalli alkaa tiedontarpeiden (Information needs) tunnistamisesta. Tiedontarpeet nousevat niistä ongelmista, epävarmuuksista ja tavoitteista joita ihmiset kohtaavat erilaisissa tilanteissa organisaation sisällä. Tiedontarpeiden tunnistamisvaiheessa organisaation jäsenet huomaavat ympäristössään muutoksia ja etsivät tietoa, jonka avulla he pystyisivät ymmärtämään kyseessä olevaa tilannetta ja saamaan tarpeellista tietoa päätöksentekoa ja ongelmanratkaisua varten. Tiedontarpeet ovat sattumanvaraisia, muuttuvia ja monitahoisia. MacMullin ja Taylor (1984) ovat esittäneet joukon kysymyksiä, joiden perusteella tiedontarpeita voidaan määritellä. Tiedontarpeiden määrittelyssä selvitetään: mitä halutaan tietää, miksi kyseistä tietoa tarvitaan, millainen ongelma on kyseessä, mitä asiasta jo tiedetään, mitä tietoa odotetaan löytyvän, mitä apua tiedosta on, sekä millaisessa muodossa tieto tarvitaan. Tarkka kuvaus tiedontarpeista on perusedellytys tehokkaalle tiedonhallinnalle. Organisaation tiedontarpeita ei voida määrittää tarkasti vain selvittämällä olemassa olevaa paperin ja datan kulkua, vaan tiedontarpeet paljastetaan ihmisten avulla. (Choo 2002, 24, 26, ) Tiedontarpeet ohjaavat tiedonhankintaa (Information Acquisition). Organisaatiot tuottavat valtavan määrän tietoa toiminnoistaan. Suuri osa tämän tiedon keräämisestä tehdään sääntöjen ja määräysten mukaan. Tiedonhankintaa sääntelevät muun muassa organisaation käytännöt ja lainsäädäntö, jotka määräävät mitä, missä ja miten tietoa kerätään. Organisaation sisäisen tiedon lisäksi organisaatiot joutuvat nykyään lisääntyvässä määrin ottamaan huomioon myös ulkoisen ympäristön. Ympäristöstä tulvii tietoa valtavia määriä, mutta ihmisten kapasiteetti vastaanottaa tietoa on rajallinen. Tiedonhankinta tulisikin suunnitella organisaatiossa tiedon monimuotoisuuden hallitsemiseksi. (Choo 2002, 24, )

14 12 Tiedonhankintaa seuraa tiedon organisointi ja varastointi (Information Organisation and Storage). Tavoitteena on luoda organisaation tietovarasto, joka vastaa tietoa (knowledge) ja asiantuntemusta organisaatiossa. Organisaation toimintakehys, menettelytavat ja päätöksenteon edellytykset ovat perusta niille kriteereille ja menetelmille, joiden avulla organisaatiot järjestävät tiedot varastointia varten. Hankittu tai luotu tieto tulee organisoida ja varastoida järjestelmällisesti, jotta tietoa voitaisiin helposti hakea ja jakaa. Tietoa haetaan tästä luodusta tietovarastosta päätöksentekoa, tilanteiden tulkintaa ja ongelmanratkaisua varten. Tiedoille annetaan sellainen rakenne, joka vastaa organisaation jäsenten tiedonkäytön tarpeita. (Choo 2002, 24, 33.) Tietotekniikalla on merkittävä osa tiedon varastoinnissa. Kun käytettävän tiedon merkitys ja käytännön hyöty tiedetään etukäteen, sen avulla voidaan määritellä rekisterien ja tiedostojen rakenne. Tieto varastoidaan rakenteisessa muodossa, mikä helpottaa päätöksentekoa. Sanastokeskuksen tietotekniikan termistön mukaan rakenteinen aineisto tarkoittaa sähköistä aineistoa, jossa aineiston osat ja niiden väliset suhteet ilmaistaan sovitulla tavalla (TSK 2007). Rakenteinen tieto muodostuu kentistä, joiden tietosisältö on ennalta määrätty. Rakenteinen tieto on kuitenkin vain pieni osa organisaation tiedosta esimerkiksi vapaan tekstin ja kuvien rinnalla. (Choo 2002, 24, ) Hankittu ja varastoitu tieto muokataan organisaation erilaisia käyttäjäryhmiä ja tiedontarpeita varten tietotuotteiden ja palveluiden avulla (Information Products and Services). Tietotuotteiden ja palveluiden tulisi sisältää aikaulottuvuus ja tarjota erilaisia tarkennustasoja. Aikaulottuvuudella tarkoitetaan sitä, että tietotuotteet välittävät tietoa asioista, jotka vaativat välitöntä huomioimista, mutta myös tuottavat tietoa sekä lyhyen aikavälin että pitkän aikavälin kehityksestä organisaatiossa. Jokaisella aikaulottuvuudella on mahdollista tarkastella tietoja eri tasoilla. Tieto voi olla tarkasti kohdistettu joihinkin tiettyihin toimintoihin tai tapahtumiin, mutta tieto voi olla myös hyvin laajaa ja yleisellä tasolla koskien organisaation tulevaisuuden suuntaa. Tietotuotteiden ja palveluiden kehittämisellä pyritään lisäämään tiedon arvoa ja parantamaan sen vastaavuutta tiedon käyttäjien tiedontarpeisiin ja siten tukea tiedon käyttäjiä tekemään parempia päätöksiä sekä saamaan paremman käsityksen erilaisista tilanteista ja lopulta toimimaan tehokkaammin. (Choo 2002, 25, ) Tiedonjakelu (Information Distribution) on prosessi, jossa organisaatio välittää ja jakaa tietoa erilaisista lähteistä. Tavoitteena on, että oikea tieto on oikealla henkilöllä oikeaan

15 13 aikaan, oikeassa paikassa ja oikeassa muodossa. Tiedon välityksen tapa tulisi olla sellainen, joka soveltuu käyttäjän tapoihin ja mieltymyksiin. Tiedon käyttäjän tulisi siis voida määrittää se tapa, jolla tieto hänelle välitetään. Tiedonjakelun tarkoituksena on käynnistää uuden tiedon luominen. Monista tietolähteistä tuotettua ja jaettua tietoa yhdistetään syvemmän näkemyksen aikaansaamiseksi. Viimeinen kuudesta tiedonhallinnan prosessimallin toiminnoista on tiedon käyttö (Information Use), jossa informaatiota käytetään tietämyksen luomiseen ja tiedon soveltamiseen päätöksentekoprosesseissa. Erilaiset päätöksenteonmallit toimivat päätöksenteon pohjana ja tietoa eritellään ja käytetään koko päätöksentekoprosessin aikana. Tieto antaa sisällön ja merkityksen tarkoituksenmukaiselle toiminnalle. Tiedon käyttö tuottaa siis myös uutta tietoa organisaatiossa eli on sopeutuvaa käyttäytymistä (Adaptive Behavior), josta tiedonhallinnan kehä käynnistyy jälleen uusien tiedontarpeiden tunnistamisella. (Choo 2002, 42, ) Tässä tutkimuksessa keskitytään Choon tiedonhallinnan prosessimallin vaiheeseen tiedon organisointi ja varastointi. Hoitotyössä asiakkaasta hankittu tieto sekä tiedot hoitotyön suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista on organisoitu ja varastoitu sähköiseen potilaskertomukseen. Varastoitu tieto kuvastaa organisaation jäsenten tiedontarpeita ja tiedon organisointi luo perustan tehokkaalle tiedonjakelulle ja käytölle. Varastoitua tietoa voidaan myös muokata tietotuotteiden ja palveluiden kehittämisen avulla, jotta tietoa voidaan käyttää tehokkaammin päätöksenteossa ja organisaation johtamisessa.

16 14 3 HOITOTYÖN TIEDON ORGANISOINTI JA VARASTOINTI 3.1 Hoitotyö ja hoitotyön kirjaaminen Hoitotyö on ammatillista työtä, jonka tarkoituksena on auttaa ihmistä edistämään terveyttään ja tulemaan toimeen sairautensa ja sen aiheuttamien rajoitusten kanssa elämänkaaren kaikissa vaiheissa (Stakes 2002a). Virginia Hendersonin määritelmän mukaan hoitotyö on ensisijaisesti yksilön auttamista selviytymään niistä toiminnoista, jotka tähtäävät terveyden säilyttämiseen tai saavuttamiseen, ja jotka hän suorittaisi itse, jos hänellä olisi siihen tarvittava, voima, tahto ja tieto. Hoitotyön tarkoituksena on tehdä yksilö mahdollisimman nopeasti toisten avusta riippumattomaksi. (Henderson 1987, 12.) Äitiyshuollon hoitotyössä annetaan tarvittavaa ohjausta, hoitoa ja neuvontaa naisille raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aikana (Kätilöliitto 2007a). Äitiyshuollon hoitajien, muun muassa kätilöiden, tehtävänä on tarkkailla normaalin raskauden kulkua, hoitaa ja avustaa naista synnytyksen aikana ja tarkkailla sikiön vointia sekä tutkia ja hoitaa vastasyntynyttä lasta. Lisäksi äitiyshuollon hoitaja hoitaa ja tarkkailee äitiä lapsivuoteen aikana ja antaa kaikkea tarvittavaa ohjausta äidille lapsen hoidosta, jotta äiti kykenee mahdollistamaan lapsen optimaalisen kehityksen. Hoitaja toteuttaa myös lääkärin määräämän hoidon ja kirjaa kaikki tarpeelliset tiedot. (Kätilöliitto 2007b.) Kansallisen hankkeen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi suositusten mukaisesti terveydenhuollon palvelut tulisi pyrkiä järjestämään organisaatiorajat ylittävinä palvelukokonaisuuksina. (STM 2002). Palvelukokonaisuudella tarkoitetaan yhden tai useamman terveydenhuollon palvelujen antajan tuottamien palvelutapahtumien yksilöityä kokonaisuutta ja palvelutapahtumalla taas terveydenhuollon palvelujen antajan ja asiakkaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 2007). Äitiyshuollon palvelukokonaisuus koostuu raskauden suunnittelusta, raskaudesta, synnytyksestä, lapsivuodeajasta ja vastasyntyneen hoidosta (Kouri ym. 2001, 32). World Health Organisaation (WHO) hoitotyön prosessimalli on ollut 1970-luvulta alkaen käytössä Suomessa terveydenhuollon asiakkaan hoidon suunnittelun ja hoitotyön kirjaamisen perustana. WHO:n määritelmän (1977) mukaan hoitotyön prosessi on aktiivis-

17 15 ta ja tietoista ajattelua sekä päätöksentekoa, jonka mukaan hoitotyötä suunnitellaan ja toteutetaan. (Kärkkäinen 2005, 10, 12, Saranto & Ensio 1999, 194.) Hoitotyön päätöksenteon prosessimalli muodostuu seuraavista osatekijöistä: tarpeen arviointi, hoidon suunnittelu, suunnitelman toteutus ja arviointi (Yura & Walsh 1988, 40). Hoitotyön kirjaamisella tarkoitetaan merkitsemistä, kirjaan tai kirjoihin panemista tai viemistä. Kirjaamisesta käytetään myös sanaa dokumentoida, jolla tarkoitetaan kirjallisen materiaalin tuottamista tai kirjoitetun materiaalin keräämistä ja luokittelua jotakin tarkoitusta varten. Hoitotyössä dokumentoinnilla tarkoitetaan asiakkaan hoidon kirjaamista hoitoasiakirjoihin. Hoitotyön kirjaaminen luo edellytykset asiakkaan hoidon joustavalle etenemiselle ja jatkuvuudelle sekä turvaa hoitoa koskevan tiedon saannin. Kirjaamisella varmistetaan hoitotyön toteutus ja sen seuranta. (Hallila 1999, ) Asiakasta koskeva tieto dokumentoidaan palvelutapahtumien yhteydessä ja siten hoidon tietovarastojen muodostuminen käynnistyy hoitotyön käytännöstä (Kalpa & Kuusisto- Niemi 1997, 42, Ensio 1999, 22). Hoitotyön tietoja on erikoissairaanhoidossa viimevuosiin asti kirjattu pääasiassa manuaalisesti paperille. Manuaalinen kirjaaminen on voinut koostua kahdesta kokonaisuudesta: hoitosuunnitelmasta ja päivittäisen hoitotyön kirjaamisesta (Ensio & Saranto 2004, 9). Hoitosuunnitelma jäsennetään hoitotyön päätöksenteon prosessimallia mukaillen. Hoitosuunnitelma on asiakkaan esitietoihin sekä tilan ja voinnin analysointiin ja hoidollisten ongelmien määrittelyyn eli asiakkaan hoidon tarpeisiin perustuva suunnitelma. Hoitosuunnitelmassa esitetään tavoitteet hoidolle, valitaan auttamismenetelmät eli hoitotyön toiminnot asiakkaan hoidollisten ongelmien ratkaisemiseksi sekä seurataan ja arvioidaan hoitoa hoitoprosessin jokaisessa vaiheessa. Hoitosuunnitelma on siis kokonaiskuvaus asiakkaan saamasta hoitotyön palvelusta. Hoitosuunnitelman tehtävänä on vahvistaa tiedon välitystä, varmistaa hoidon jatkuvuus ja kuvata asiakkaan hoidon etenemistä (Sairaalaliitto 1980, 8, Lauri, Eriksson & Hupli 1998, 54, Saranto & Ensio 1999, ) Hoitotyön päätöksenteon prosessimalli näkyy myös hoitotyön kirjaamisessa (KUVIO 2). Hyvän kirjaamisen lähtökohta on asiakkaalle laadittu hoitotyön suunnitelma, jossa on huomioitu tulotilanne ja asiakkaan oma näkemys hoidostaan. Hoitotyön päätöksenteko ja päätösten kirjaaminen käynnistyy pohtivalla, vaihtoehtoja punnitsevalla tarpeen määrittelyllä asiakkaan tilasta tulotilanteessa. Tietojen analyysin jälkeen muotoutuu yksi tai useampia tarpeita, joiden suhteen hoito suunnitellaan eli määritellään hoidon tavoit-

18 16 teet ja valitaan hoitotoiminnot. Laadittujen tavoitteiden tulee olla asiakaslähtöisiä ja niissä tulisi käyttää toimintaa kuvaavia verbejä. Tavoitteiden tulee sisältää aikaulottuvuus ja kuvata jatkuvuutta ja niiden tulee kattaa kaikki hoidon tarpeet. Tavoitteiden toteutuminen tulee olla myös konkreettisesti mitattavissa esimerkiksi arviointiasteikolla parantunut, ennallaan, huonontunut. Suunniteltu ja toteutettu hoitotyö kirjataan hoitotoimintojen avulla. Hyvässä kirjaamisessa asiakkaan tilaa ja vointia seurataan asiakkaan ilmaisemina tuntemuksina, hoitotyön toteutusta arvioidaan päivittäin ja asiakkaan mahdollisuudet osallistua hoitonsa suunnitteluun ja arviointiin huomioidaan. Arvioinnissa määritellään siis, mitä muutoksia asiakkaan tilassa on tapahtunut ja mitä mieltä asiakas itse on ollut hoidostaan. Kirjaamisen perusteella tulee saada kokonaiskuva hoitotyöstä. (Lehti, Lauri & Salovaara 2000, 1, 25, Saranto & Ensio 2004, 37-38, ) Asiakkaan tulotilanne Hoidon tarve Asiakkaan, hoitajan, lääkärin arvioinnin tuloksena Hoitotoiminnot Hoidon suunnittelu ja toteutus tutkimukset, toimenpiteet, ohjaus yms. Hoidon vaikutukset asiakkaaseen Hoidon tulosten arviointi vointi, selviytyminen, mielipiteet KUVIO 2. Hoitotyön päätöksenteon näkyminen kirjaamisessa (Mukaillen Lehti, Lauri & Salovaara 2000, 3, Ensio & Saranto 2004, 37.) Hoidon laadun arviointi nojaa siihen olettamukseen, että hoitotyön kirjaaminen kuvaa kunnollisesti asiakkaan hoitoa. Enfors, Ehrenberg ja Thorell-Ekstrand (1991) ovat kuitenkin todenneet, että hoitotyön manuaalinen kirjaaminen on ollut epätäydellistä, epätarkkaa ja suurimmaksi osaksi kirjataan vain toimenpiteitä. Lääkärien määräysten toteuttaminen on kirjattu, mutta itsenäiset hoitotyön toimenpiteet jäävät usein kirjaamatta. Merkityksellinen ja yhtenäinen sekä yleisesti hyväksytty hoitotyön kirjaamisen malli mahdollistaa myös sen, että kirjaaminen vastaa annettua hoitotyötä. (Ehnfors, Ehrengerg & Thorell-Ekstrand 1991, )

19 17 Turun yliopistollisessa keskussairaalassa on seurattu ja arvioitu hoitotyön manuaalista kirjaamista säännöllisesti vuosien 1989 ja 2002 välillä. Kirjaaminen on muuttunut lääketiedelähtöisestä asiakkaan hoidon kirjaamisesta enemmän hoitotyön päätöksenteon prosessimallin mukaiseksi ja hoitotyön kirjaamisessa näkyy yhä enemmän hoitotyön tavoitteiden ja keinojen määrittelyä. Vuosien välillä hoidon tarpeiden kirjaaminen oli lisääntynyt huomattavasti 40 prosentista 75 prosenttiin. Hoitotyön toimintoja oli kirjattu 79 prosentissa hoitokertomuslomakkeista vuonna Hoitotyön toiminnot suhteessa tarpeisiin oli kaikilla arviointikerroilla määritetty hyvin. Hoidon vaikuttavuuden arviointi oli myöskin lisääntynyt vuosien välillä 38 prosentista 78 prosenttiin. Arvioinnin laatu oli myös parantunut vuosien aikana. Loppuarvio hoidosta oli kirjattu 75 prosentissa lomakkeista ja ne olivat laadullisesti hyviä joka kolmannessa. (Lehti, Lauri & Salovaara 2000, 13-15, 21-22, Lehti 2004, 6-7.) Vuonna 1999 valmistui tutkimus psykiatrisen hoitotyön manuaalisesta kirjaamisesta. Hoitotyön ongelmia oli kirjattu lähes kaikille asiakkaille ja hoitotyön tavoitteita oli kirjattu 80 prosentissa lomakkeista. Noin kolmasosa kirjatuista ongelmista tai tavoitteista arvioitiin laadullisesti hyviksi. Hoitotyön toimintoja oli kirjattu lähes kaikkien asiakkaiden kohdalla. Hoitotyön toteutusta oli arvioitu toistuvasti hieman yli puolella asiakkaista. Hoidon loppuarviointi oli tehty kuitenkin vain kahdella kolmasosalla asiakkaista. Laadullisesti hyviksi näistä loppuarvioinneista arvioitiin kuitenkin vain kolmannes. Tutkijat toivoivat kirjauksiin lisää eri hoitokeinojen vaikuttavuuden arviointia, erityisesti asiakkaan näkökulmasta. Eniten kehittämistä tutkijoiden mielestä psykiatrisen hoitotyön kirjaamisessa oli tavoitteiden sekä vaikutusten ja arvioinnin kirjaamisessa. (Nenonen & Heinonen 1999, 10-11, 18-19, 25.) Oili Kärkkäinen (2005) on väitöskirjassaan tutkinut manuaalista hoitotyön kirjaamista perustuen Katie Erikssonin hoitotieteen teoriaan terveydestä, kärsimyksestä ja hoitamisesta. Tulosten mukaan suoritetut lääkärien määräykset ja asiakkaan tilan muutosten raportointi lääkäreille oli kirjattu erittäin hyvin. Myös konkreettiset hoitotyön toiminnot, asiakkaan elintoimintojen seuraaminen sekä fyysinen kuntoutuminen oli kirjattu hyvin. Kirjaamisessa oli puutteita koskien asiakkaan opettamista ja ohjaamista sekä siitä, miten hoitosuunnitelma oli muuttunut asiakkaan tilan muuttuessa. Asiakkaan henkisiä ja psyykkisiä tarpeita oli myös huomioitu huonosti. Kirjaamisen sisältöä hallitsi hoitajan näkökulma. Uuden kirjaamisrakenteen myötä asiakkaan omien tuntemusten kirjaaminen

20 18 parani. Oili Kärkkäisen mielestä hoitotyön prosessimalli ei pysty yksinään takamaan asiakkaiden yksilöllisen tilanteen näkymistä hoitotyön kirjaamisessa vaan kirjaamisen taustaksi tarvitaan myös hoitotieteen teoriaan perustuva rakenne, jotta toteutunut hoitotyö todella tulee näkyväksi. (Kärkkäinen 2005, 23, 52, 62-64, 69, 78.) Tuija Lehti, Sirkka Lauri ja Heli Salovaara (2000) ovat jakaneet erikoissairaanhoidossa esiintyviä hoidollisia tilanteita kirjaamisen näkökulmasta kolmeen osa-alueeseen: nopeaa toimintaa ja jatkuvaa tarkkailua vaativat yllättävät ja hoidollisesti vaikeat tilanteet, suunniteltua tai suunnittelematonta polikliinista hoitoa tai lyhytaikaista vuodeosastohoitoa vaativat tilanteet sekä jatkuvaa pitkäaikaista seurantaa vaativat tilanteet. Äitiyshuollon yksiköistä nopeaa toimintaa ja hoitoa vaativia tilanteita esiintyy esimerkiksi leikkaus- ja anestesiayksikössä sekä synnytysosastolla. Kyseessä on silloin tilanteet, joissa asiakkaan fysiologisissa toiminnoissa on tapahtunut tai tapahtuu äkillisiä muutoksia. Hoidon kirjaamisessa pääpaino on asiakkaan tilan seurannassa ja tehtyjen toimenpiteiden sekä niiden vaikutusten arvioinnissa. Poliklinikalle tai vuodeosastolle joko etukäteen suunniteltua tai suunnittelematonta hoitoa varten tulevien asiakkaiden hoitotyön kirjaamisessa korostuvat tehdyt toimenpiteet, asiakkaan tila ja vointi sekä mahdolliset jatkohoidot. Kirjaamisessa on oleellista asiakkaan hoitoon tulon syy, tehdyt toimenpiteet ja annettu ohjaus. Jatkuvassa seurannassa olevien asiakkaiden hoidon kirjaamisessa korostuu asiakkaan jatkuva systemaattinen seuranta, ohjaus ja neuvonta sekä asiakkaan motivointi ottamaan vastuuta omasta hoidostaan. Hoitokäyntien yhteydessä kirjataan asiakkaan fyysistä, psykoemotionaalista ja sosiaalista vointia, hoitojen vaikutuksia ja tuloksia sekä vertaillaan niitä edelliseen tilanteeseen. Oleellista ovat asiakkaan omat näkemykset ja kokemukset hoidosta sekä sen vaikutuksesta. (Lehti, Lauri & Salovaara 2000, 4-5.) Manuaalisessa kirjaamisessa hoitosuunnitelmaan kirjaaminen on useissa yksiköissä satunnaista ja että suunnitelmien antama tuki hoidon päivittäiselle suunnittelulle, toteutukselle ja arvioinnille jää toteutumatta. Manuaalisesti kirjatut hoitotyön tiedot muodostavat myös helposti vaikeasti hallittavan tietovaraston, koska tiedot sisältävät runsaasti yksityiskohtaista, kertovaa tietoa asiakkaan hoidosta ja laajoja hoitosuunnitelman kirjauksia. Sähköinen kirjaaminen tuo useita etuja hoitosuunnitelman tietojen jäsentelyyn ja hyödyntämiseen. Kun tiedon tallennuksen rakenteena käytetään hoitotyön päätöksenteon prosessimallia, hoitotyön päätöksenteon prosessin mukaiset tiedot löydetään hel-

21 19 pommin ja niitä voidaan hyödyntää sekä asiakaskohtaisessa että palvelujen käyttöä laajemmin selvittävissä tarkasteluissa. (Ensio & Saranto 2004, ) Sähköisen hoitotyön kirjaamisen tulee siis perustua hoitotyön prosessimalliin, kuten manuaalisen hoitotyön kirjaamisenkin, mutta sähköiseen kirjaamiseen siirtyminen tuo mukanaan vaatimuksen myös hoitotyön tietojen rakenteistamisesta hoitotyön luokitusten avulla. Anneli Ensio (2001) on kehittänyt Suomalaista Hoitotyön toimintoluokitusta (SHToL) mallintaakseen hoitotyön toimintaa sähköistä kirjaamista silmällä pitäen. Vaikka tutkimuksessa keskityttiinkin vain hoitotyön toiminnan mallintamiseen luokituksen avulla, antoi pohjana oleva kansainvälinen hoitotyön luokitus mahdollisuuden myös hoitotyön toiminnan lähtökohdan eli tarpeen liittämisen jälkeenpäin kehitettävään luokitukseen. Lähes kaikki suomalaisesta hoitotyön käytännöstä kootut toimintokuvaukset olivat luokiteltavissa SHToL:n avulla yksityiskohtaisesti. Luokitusten avulla tapahtuvaa kirjaamista voidaan kuitenkin kritisoida siitä näkökulmasta, että onko erityisesti psykologisten ja sosiaalisten osa-alueiden kuvaaminen mahdollista muutoin kuin vapaan tekstin avulla. (Ensio 2001, 20, ) Kristiina Junttila (2005) on tutkinut perioperatiivisen hoitotyön manuaalista kirjaamista ja Perioperative Nursing Data Set (PNDS) sanaston käyttöä hoitotyön tietojen kirjaamisen rakenteena sekä sen luotettavuutta Suomessa. Tutkimuksen mukaan perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisessa ei ole valtakunnallista yhtenäistä rakennetta, sisältöä eikä terminologiaa eikä manuaalinen kirjaaminen edesauta perioperatiivisen hoitotyön tiedon keräämistä, hakemista tai arvioimista. Perioperatiivisen hoitotyön kirjaaminen keskittyi myös hoitotyön toteutuksen kirjaamiseen hoitotyön suunnittelun ja arvioinnin jäädessä vähäiseksi. PNDS on kansainvälinen hoitotyön luokitus ja se ei sellaisenaan vastannut Suomen tarpeita, mutta hieman muutettuna ja kehitettynä se soveltui paremmin suomalaisen perioperatiivisen hoitotyön kirjaamisen työvälineeksi. Tutkimuksessa keskityttiin asiakkaiden tarpeiden kirjaamiseen perioperatiivisessa hoitotyössä PNDS:n avulla, mutta sen avulla voidaan kirjata myös hoitotyön toimintoja ja tuloksia ja siten tukea hoitotyön prosessimallin toteutumista kirjaamisessa. Tutkimuksessa tultiin myös siihen johtopäätökseen, että yksittäinen hoitotyön luokitus ei pysty kuvaamaan kaikkia hoitotyön aloja. (Junttila 2005, 31, ) Anita Pyykkö (2004) on kehittänyt puolestaan tutkimuksessaan hoitotyön mallia tehohoitoon, jonka avulla pyrittiin selvittämään tehohoitotyön asiakkaiden hoidon tarpeita ja

22 20 hoitotyön toimintoja suhteessa määritettyihin hoidon tarpeisiin. Mallissa pyrittiin selvittämään myös hoidon tuloksia, joita hoitotyön toimintojen avulla saavutettiin. Tavoitteena oli luoda tehohoitotyötä kuvaava kirjaamisen malli tietojärjestelmään. Mallissa kehitettiin luokitus hoidon tarpeista, joiden avulla voitiin määritellä annetun hoitotyön vaativuus ja hoitotyön tulokset. (Pyykkö 2004, 54, 94.) Hoitotyön kirjaamisen muuttuessa sähköiseksi on otettu käyttöön hoitokertomus -käsite. Hoitokertomus sisältää sekä hoitotyön suunnitelman että päivittäiset merkinnät, sillä tietotekniikka mahdollistaa hoitosuunnitelman tietojen kuljettamisen yhdessä päivittäisen hoidon toteutuksen kirjaamisen kanssa. (Ensio & Saranto 2004, ) Tietotekniikan avulla voidaan helpottaa asiakasta koskevan tiedon hallintaa parantamalla hoitotyön kirjaamisen helppolukuisuutta ja mahdollistaa tiedon organisoimisen rakenteistamalla vapaata tekstiä (Erdley 2005, 93). Parempaan hoitotyön tiedonhallintaan pyritään valtakunnallisesti yhtenäisen sähköisen potilaskertomuksen avulla. 3.2 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne ja sisältövaatimukset Sähköinen potilaskertomus tarkoittaa suppean määritelmän mukaan sairaus- tai terveyskertomuksen tietojen tallentamista, säilyttämistä, välittämistä ja käyttämistä tietotekniikan avulla. Laajan määritelmän mukaan sähköinen potilaskertomus sisältää välittömästi hoitoon liittyvien tietojen lisäksi myös esimerkiksi hoidon järjestämiseen sekä toiminnan ja laadun seuraamiseen liittyviä tietoja. (Tolppanen 1999, ) Potilaskertomuksen perustarkoitus on tuottaa tietoa asiakkaan hoidosta (Ensio & Saranto 2004, 18). Sähköinen potilaskertomus on tietokanta, johon on koottu asiakkaan terveyttä, sairautta, hoitoa ja ohjausta koskevat tiedot. Se on asiakaskohtainen dokumentti asiakassuhteen kuluessa kerätyistä faktoista, päätöksistä ja päätösten toimeenpanosta. Potilaskertomuksen tarkoituksena on muodostaa kokonaiskuva henkilön terveydentilasta ja terveydentilan kehitykseen vaikuttaneista tekijöistä, terveysongelmista ja sairauksista sekä sairauden toteamiseen ja hoitoon liittyvistä tutkimuksista ja toimenpiteistä. Sähköisen potilaskertomuksen kirjaamisen rakenteena toimivat erilaisten ammattiryhmien tutkimus- ja hoitosuunnitelmat sekä tietyn sairauden yksityiskohtaiset seurantasuunnitelmat. (Hartikainen ym. 2000, 10, 14.) Potilaskertomuksesta kerätään asiakaskohtaista perustietoa myös toiminnan suunnittelua varten (Sairaalaliitto 1993, 9). Valtakunnallisesti yhtenäi-

23 21 sen sähköisen potilaskertomuksen avulla tavoitellaan asiakkaasta kerättyjen tietojen hyödyntämisen lisäämistä ja helpottamista. Asiakkaan hoidossa syntyvien ja kirjattujen tietojen pohjalta voidaan kehittää organisaatioiden laadunhallintaa ja prosesseja (Häyrinen ym. 2004, 17.) Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä annetaan määräyksiä terveydenhuollossa asiakasta koskevien tietojen tuottamisesta ja säilyttämisestä. Jokaisesta terveydenhuollon asiakkaasta on ylläpidettävä jatkuvaa, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksen rakenteen ja tietosisällön on vastattava käyttötarkoitusta sekä hoitoon osallistuvien henkilöiden tehtäviä ja vastuita ja siihen tehtyjen merkintöjen on oltava ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilaskertomuksen säilyttämisestä vastaa pääsääntöisesti se terveydenhuollon toimintayksikkö, jossa kertomus on laadittu. Potilaskertomuksen tiedot ovat arkaluonteisia ja salassapidettäviä ja niiden käsittelyssä on noudatettava huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa. (STM 2001a, STM 2001b.) Sähköiseen potilaskertomukseen tehdyt asiakasta koskevat kirjaukset tulee liittää aina tiettyyn hoitokokonaisuuteen. Hoitokokonaisuudella tarkoitetaan asiakkaan kaikkia palvelutapahtumia yhdessä organisaatiossa, eli kaikkia vuodeosastojaksoja sekä poliklinikka käyntejä, jotka liittyvät asiakkaan tiettyyn nimettyyn ongelmaan. Hoitokokonaisuuden käynnistää asiakkaan päivystyskäynti, lähete tai muu syy, jonka takia asiakas saapuu hoitoon ja se päättyy, kun asiakkaan ongelma on saatu ratkaistuksi. Hoitokokonaisuus voi sisältää yhden tai useampia käyntejä sekä myös useampia hoitojaksoja. (STM 2006, 29.) Potilaskertomukseen tulee tehdä merkintä jokaisesta asiakkaan hoitotapahtumasta, hoitoon liittyvästä päätöksenteosta, toimenpiteistä ja lääkkeistä sekä muista vastaavista hoitoon liittyvistä asioista. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot ja tutkimustulokset sekä ongelmat, diagnoosi, johtopäätökset, hoitoprosessin mukaiset vaiheet sekä loppulausunto. Oleellinen osa potilaskertomusta ovat terveydenhuollon ammattihenkilön kirjaukset asiakkaasta tehdyistä havainnoista, johtopäätöksistä ja hoidon arvioinneista sekä hoitopäätösten perusteista. (STM 2001a, STM 2001b)