Maahanmuuttajien ja turvapaikanhakijoiden tuberkuloosi - arjen kiemuroita

Transkriptio

1 Lionel Smit Maahanmuuttajien ja turvapaikanhakijoiden tuberkuloosi - arjen kiemuroita el LT Iiris Rajalahti Tays keuhkosairauksien klinikka

2 Sidonnaisuuteni kaupalliseen yritykseen (ky) viimeisten 2 v aikana Sidonnaisuuden laatu Ky 1 Ky 2 Saanut ky:lta apurahan Omistan ky:n osakkeita Saanut ky:lta palkkaa/palkkion Suunnitellut koulutustilaisuuden ja saanut ky:lta palkkion Osallistunut kongressiin ky:n osittain tai kokonaan maksamana Osallistunut ky:n hallintoelinten toimintaan Olen työsuhteessa ky:een Vastaanottanut muuta tukea ky:lta Novartis Mundipharma

3 Arjen kiemuroita - lukuja - klassinen taudinkuva vai jotakin muuta - kaikki ei ole tuberkuloosia - toimintatapoja pshp:ssa - pakkohoidon järjestämisestä - maksuasioista - seulontakuvauksista - uudistetusta tartuntatautilaista

4 Tuberkuloositilanne on muuttumassa Vuonna 2015 TB tapauksia 276 TB tapausten keski-ikä 52 vuotta, suomalaisilla 70 v ulkomaalaissyntyisillä 29 v Lähes neljäsosa sairastuneista on v, näistä 78% on ulkomaalaissyntyisiä Lähde : THL

5 1T 3B.- 1s. e 2u 0r 1a 7n n a n k o k o u s TB Suomessa 2016 Uudet TB-tapaukset tilanne (v 2015 luvut): 216 uutta tapausta (271) Ilmaantuvuus 4,0/ (5,0) Potilaan alkuperä: Suomalainen 109 (50%) 149 (55%) Ulkomaalainen 97 (45%) 105 (39%) Ei tietoa 10 (5%) 17 (6%) 140 (65%) tapauksista keuhkotuberkuloosia THL Hanna Soini

6 TB tapausten syntymämaat 2015 Maa n % Suomi ,4 Somalia 33 12,2 Etiopia 6 2,2 Irak 6 2,2 Thaimaa 5 1,8 Vietnam 5 1,8 Viro 5 1,8 Afganistan 4 1,5 Filippiinit 4 1,5 Nepal 4 1,5 Gambia 3 1,1 Intia 3 1,1 Kenia 3 1,1 Pakistan 3 1,1 Venäjä 3 1,1 Mali 2 0,7 Myanmar 2 0,7 Bangladesh 1 0,4 Etelä-Afrikka 1 0,4 Iran 1 0,4 Kamerun 1 0,4 Kongo 1 0,4 Nigeria 1 0,4 Ruotsi 1 0,4 Sambia 1 0,4 Senegal 1 0,4 Serbia 1 0,4 Syyria 1 0,4 Turkki 1 0,4 Ukraina 1 0,4 Ei tietoa 16 5,9 Yhteensä 271 THL - Hanna Soini

7 Turvapaikanhakijoiden määrät vuosina Vuosi Yhteensä Sisältäen Yksintulleita alaikäisiä Irak 20485, Afganistan 5214, Somalia 1981, Syyria 877, yksintulleita alaikäisiä 3024 (Afganistan 1915) Irak 1247, Afganistan 757, Somalia 432, Syyria 602 Pirkanmaan shp alueelle tuli noin 2500 tph vuoden 2015 aikana Tays:ssa 9/ tutkittuja turvapaikanhakijoita - TB epäily 30 aikuista (>16-v) - TB tapauksia 9 (1 INH resistentti, 1 MDR) - Hiv positiivisia 0 - Lapsia 9, ei yhtään TB tapausta

8

9 Kaikki korkean TB-ilmaantuvuuden maita

10 Työssä raportti Suomen Lääkärilehti 7/2017 vsk THL:n kysely shp:lle 1/14-6/16 todetuista 389 TB tapauksesta Vastauksia 161 (41%) Syntymämaita yhteensä 40, Somalia 32, Afganistan 11, Thaimaa 10, Viro 9, Vietnam 8 27 (18%) oli asunut vastaanottokeskuksessa ja 14 (9%) pakolaisleirillä TB tapauksista 46 (30%) todettiin maahantulon yhteydessä, 31 (21%) 2 v kuluessa maahantulosta ja 67 (44%) yli 2 v kuluttua maahantulosta TB tapauksista 62 (41%) oli oireettomia (12 vok seulonnasta, osa kontaktiselvityksistä) Maahanmuuttajille on tarpeen antaa tietoa sairastumisriskistä ja taudin oireista Seulontakuvauksissa todetaan tautia myös oireettomilla Seulontakuvauksista saadaan kuvia mahdollista myöhempää vertailua varten Tautia todetaan muillakin kuin turvapaikanhakijoilla ja pakolaisilla

11 Ohjeita/velvoitteita TB seulontakuvauksiin STM 2009: Pakolaisten ja turvapaikanhakijoiden infektioongelmien ehkäisy THL 2013: Äitiysneuvolaopas STM 2014: Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen, ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksesta STM 2017: uudistettu ttl 55 Terveydentilan selvitys hengityselinten tuberkuloosista työtehtävää varten

12 Keuhkotuberkuloosi Klassisia oireita pitkittynyt yskä, yskökset, veriyskä, lämpöily, laihtuminen, yöhikoilu

13 Maahanmuuttajalla ei aina ole klassisia tuberkuloosin oireita Tuberkuloosiin voi liittyä monenlaisia tunteita ja stigmaa - hylätyksi tulemisen pelko, syyllisyys, häpeä, leimautuminen Oireita voidaan piilotella tai vähätellä

14 1 Oireet, kuva ja taudin vaikeus eivät aina ole linjassa 22 v romanialainen laihtunut, yskii verta 15-v turvapaikanhakija, oireeton, viljelypos MDR-tuberkuloosi Turvapaikanhakija, yskää, flunssan oireita, lääkeherkkä tuberkuloosi

15 Tuberkuloosia ei usein muisteta epäillä ensivaiheessa - diagnoosi voi viivästyä

16 Maahanmuuttajilla voi olla toisenlainen kuva ja kokemus tuberkuloosista- selvitä minkälainen

17 Kaikki ei ole tuberkuloosia 25-v rakennusmies Liettuasta Tupakoimaton, 1 v aiemmin veriyskäepisodi. Nyt 4 pv yskä, hengitys viheltänyt, ysköksissä hiukan verta. Acutassa auskultaatio normaali, sat 97%, Hb140, CRP 1 Karsinoidituumori?

18 31-v somalimies, tph, saanut kahdesti TB hoitoa. Ollut aiemmin vankilassa. Oireena laihtumista, huonoa oloa. Runsaasti näytteitä: yskösten, veren, virtsan, br.skopianäytteiden Tb värjäys-, viljely- ja Tb-NhO näytteet negatiiviset, viljelyssä kasvanut resistentti M. fortuitum

19 23-v afganistanilainen tph, lievää astmaoireilua ja limaista yskää TB näytteet negatiiviset. Radiologin dg-ehdotus: kystinen fibroosi? ABPA?

20 Turvapaikanhakijoiden TB epäilyt miten tutkitaan? Pshp muistio 2/2016 Maahantulon seulontakuvassa muutoksia Ysköskeräys (Tb värj, viljely ja NhO), jos tulos positiivinen hoidetaan normaaliin tapaan tarvittaessa HRCT (arvet/aktiivimuutoksia?) ja bronkoskopianäytteet (jos värj ja TbNhO neg/vähäiset muutokset/ lääkeresistenssi/erotusdg) Jos yskökset negatiiviset ja muutokset sopivat arviksi, thx-rtg ja ysköskeräys 6 ja 12 kk Jos kuvantamisessa runsaat muutokset tai onteloa, mutta yskösten ja/tai skopianäytteiden Tb-värjäykset ja NhO negatiiviset Hoidon aloitus? Eristystarve? Seuranta? Jos päädytään seurantaan, CT-kontrolli ja yskökset 6 kk, sen jälkeen thx-rtg ja yskökset 12, 18 ja 24 kk

21 Lähete pshp: Turvapaikanhakijan maahantulokuvassa TB epäily

22 Turvapaikanhakijan maahantulokuvassa TB epäily - jatkoselvityksiin 33-v mies Afrikasta, tullut Saksasta Ruotsin ja Tornion kautta Suomeen turvapaikanhakijana Lapsena ollut hengitysvaikeutta, astmaa lääkitty Rasituksen sieto normaali, tupakkayskää ja limannousua Tupakoinut 17 vuotta 2 askia/pv Asunut 13 v Euroopassa Saksassa, Italiassa, Itävallassa ja Sveitsissä Ollut Saksassa kahdesti vankilassa yhteensä 3 v ajan Tutkittu useaan otteeseen TB epäilyn vuoksi, mm vankilaaikana yksityisessä sairaalassa, tuberkuloosia ei potilaan mukaan ole todettu, Itävallassa kuvattu viimeksi 8 v sitten CT Keski-Euroopassa käyttänyt eri nimeä ja syntymäaikaa

23 Tutkitaan Yskösten TB värjäys ja Tb NhO näytteet negatiiviset HivAgAb negatiivinen, tulehdusarvot matalat Thx:n HRCT/CT kuvaus: kärjissä paksut kurovat arpimuutokset, arpien repimää emfyseemaa ja keskellä 2.9 cm läpimittainen solidi sentraalisesti kavitoitunut ontelo, joka mahdollisesti yhteydessä bronkuspuustoon Bronkoskopia 21.1.: Tb värjäys, Tb NhO, sieninäytteet negatiiviset Tilataan Itävallasta CT-kuvia vertailuun THL:n yhteyshenkilön kautta

24 Thx:n CT-tutkimus

25 Kysymyksiä ja vastauksia Onko TB aktivoitunut, inaktiivi tauti, muu tauti? Lääkityksen aloitus vai odotetaanko viljelyt? Lääkeresistentti tauti? Hoitovasteen arvioiminen, jos viljelyt jäävät negatiiviseksi? Eristyshoito Tartunnanjäljityksen tarve? Aktiivi TB mahdollinen, arpien lisäksi kaverni, näytteissä ei viitettä muusta taudista Aloitetaan TB lääkitys lopetetaan se, jos viljelyt jäävät negatiivisiksi ja CT-vertailussa ei todeta uusia muutoksia Resistenssi mahdollista, aloitetaan 5 peruslääkkeellä, jos viljely kasvaa uusitaan TbNhO ja tehdään 2. linjan pikatesti Kliininen ja radiologinen hoitovaste? Kaverni mutta värjäykset toistetusti neg, eristyshoito 2 vk valvottu lääkehoito jatkuu vastaanottokeskuksessa Tartunnanjäljitys tehdään, jos viljely on positiivinen

26 Sitten hoidetaan hoitovastetta? Lääkitys aloitettiin Kaikki viljelyt olivat negatiivisia Kontrollikäynti 2kk hoidon alusta Yskä, limaisuus vähentyneet ja rintakivut loppuneet Thx-rtg

27 Thx-rtg ennen hoidon aloitusta ja 2 kk hoidon jälkeen

28 Mihin päädyttiin CT-kuvia ei koskaan saatu vertailuun 2 kk kontrollikäynnillä ilmoitti, että oli saanut käännytyspäätöksen Saksaan Pyysi todistusta sairaudesta, aikoo valittaa päätöksestä. Todistus tehtiin. SM ja EMB lopetettiin ja lääkitys jatkui soitti ja ilmoitti muuttavansa Saksaan Potilaalle annettiin TB lääkitys mukaan ad saakka

29 Lääkärin lausunto tuberkuloosin hoidosta maahanmuuttoviranomaisille Pyynnöstä kerron, että XX on ollut XXX poliklinikalla ja osastolla hoidossa. Potilaalla on todettu tuberkuloosi, johon on aloitettu 5 lääkkeen yhdistelmähoito x.x.xxxx. Tuberkuloosi on hoidettavissa oleva yleisvaarallinen tartuntatauti. Potilaan taudin kokonaishoitoaika on hoitovasteen mukaan 6-12 kk. Tuberkuloosin tuloksellinen hoito edellyttää päivittäistä, keskeytymätöntä, valvottua lääkkeenottoa, laboratoriokokeiden ja kuvantamistutkimusten seuraamista sekä hoitavan lääkärin ja hoitajan säännöllistä arviota. Jos potilaan hoito keskeytyy ennenaikaisesti on varmaa, että tuberkuloosi aktivoituu uudelleen, ja kehittyy suurella todennäköisyydellä tartuttavaksi, jolloin muu väestö altistuu tartunnalle. Riski taudin muuntumisesta lääkkeille vastustuskykyiseksi on suuri. Asianmukaista tuberkuloosin hoitoa ei voida taata potilaan lähtömaassa. Potilas tulee menehtymään tuberkuloosiin ilman riittävää tuberkuloosin hoitoa. Valtakunnallinen tuberkuloosihoidon asiantuntijaryhmä on ottanut kokouksessaan kantaa tuberkuloosia sairastavan turvapaikanhakijan käännyttämisestä lähtömaahan kesken hoidon. Asiantuntijaryhmä suosittaa tuberkuloosin hoidon toteutumista asianmukaisesti loppuun saakka kaikilla väestöryhmillä. Tällä vältetään resistenttien bakteerikantojen syntyminen, turvataan potilaan terveys ja suojellaan tartuntavaaralta yhteisöä, jossa ko. henkilö elää. Tämä on myös yleis-eurooppalaisen asiantuntijakannanoton (Dara M ym. Call for urgent actions to ensure access to early diagnosis and care of tuberculosis among refugees. Eur Respir J 2016; 47: ) ja ECDC:n ohjeistuksen (ECDC Scientific advice: Guidance on tuberculosis control in vulnerable and hard-to-reach populations, ECDC 2016) mukaista. Edelliseen viitaten suosittelen järjestelyjä, joilla varmistetaan kyseisen potilaan tuberkuloosin hoidon toteutuminen kokonaisuudessaan Suomessa. Kunniani ja omatuntoni kautta xyxyx

30 Vangin tapaus Romanialainen mies, tutkintavankeudessa Suomessa Päätynyt vankisairaalaan, hengitystieoireita, thxkuvassa epäily tuberkuloosista Vapautumassa vankilasta muutaman päivän sisällä Ei ole halukas jatkoselvityksiin Miten potilaalle saadaan pakkohoitopäätös? Kuka maksaa?

31 Uudistettu tartuntatautilaki voimaan pakkohoitopäätöksen tekeminen suoraviivaisempaa 63 Eristäminen Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän virkasuhteinen tartuntataudeista vastaava lääkäri voi päättää yleisvaaralliseen tai yleisvaaralliseksi perustellusti epäiltyyn tartuntatautiin sairastuneen tai sairastuneeksi perustellusti epäillyn henkilön eristämisestä terveydenhuollon toimintayksikköön enintään kahden kuukauden ajaksi, jos taudin leviämisen vaara on ilmeinen ja jos taudin leviämistä ei voida estää muilla toimenpiteillä. Päätöksen tehneen lääkärin on annettava eristettävälle henkilölle ja häntä hoitaville työntekijöille tartunnan leviämisen ehkäisemiseksi välttämättömät ohjeet. Virkasuhteinen kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaava lääkäri voi tehdä päätöksen eristämisestä myös 1 momentissa tarkoitetun henkilön tahdosta riippumatta

32 66 Eristämisen jatkaminen ja lopettaminen Virkasuhteinen kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaava lääkäri voi päättää henkilön eristämisen jatkamisesta enintään kuudella kuukaudella kerrallaan, jos edellytykset ovat edelleen olemassa. Eristäminen on lopetettava heti, kun 63 :n mukaisia edellytyksiä ei enää ole. Eristämisen lopettamisesta päättää virkasuhteinen kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tartuntataudeista vastaava lääkäri. 70 Kiireellinen päätös rajoitetoimenpiteestä Julkisessa terveydenhuollossa toimiva laillistettu lääkäri voi kiireellisessä tapauksessa päättää henkilön eristämisestä tai välttämättömän sairaanhoidon toteuttamisesta, lääkityksen antamisesta henkilön vastustuksesta huolimatta tai tapaamisen rajoittamisesta enintään kolmeksi päiväksi, jos se on välttämätöntä tartuntataudin leviämisen estämiseksi ja jos hän suorittamansa tutkimuksen perusteella toteaa, että päätöksen tekemisen edellytykset ovat olemassa. Päätös on saatettava niin pian kuin olosuhteet sallivat kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän virkasuhteisen tartuntataudeista vastaavan lääkärin vahvistettavaksi

33 Kuka maksaa paperittomien TB hoidon kuka on paperiton? Paperittomalla ei ole oikeutta suomalaisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin. He voivat saada kiireellistä hoitoa julkisessa terveydenhuollossa omakustanteisesti. Paperiton tarkoittaa henkilöä, joka on: maassa ilman oleskelulupaa, muualta kuin EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä tullut henkilö, jonka oleskelulupa on umpeutunut, maahan tulo tai maassa oleskelu ei ole laillista. tullut Suomeen muualta kuin EU- tai Eta-valtiosta tai Sveitsistä, jonka oleskeluluvan tai viisumin edellytyksenä on ollut yksityinen sairasvakuutus, mutta vakuutusturva on päättynyt tai se ei ole kattava. Paperittomien kanssa rinnasteisessa asemassa olevilla on laillinen oikeus oleskella Suomessa, mutta he ovat sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkopuolella: EU-kansalaiset, jotka eivät kotimaassaan kuulu sosiaaliturvan piiriin, esimerkiksi Itä- Euroopan romanit, joilla ei ole vakuutusturvaa kotimaassaan. ulkomaiset opiskelijat, joiden sairasvakuutus on päättynyt tai ei ole kattava. henkilö, joka on saapunut maahan viisumilla, mutta ei ole kattavaa sairasvakuutusta. Turvapaikanhakija voi joutua paperittoman asemaan, jos hän jää maahan saatuaan kielteisen oleskeluluvan

34 Kuka maksaa paperittomien TB hoidon? Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013) 20 3 mom Kansaneläkelaitos korvaa valtion varoista kunnalle tai kuntayhtymälle julkisen terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset, kun terveydenhuoltolain 50 :ssä tarkoitettua kiireellistä hoitoa on annettu henkilölle, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa ja jonka hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei ole saatu perittyä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 1, 2 ja 13 :n perusteella. Tuberkuloosin hoidon pitäisi aina olla potilaalle maksutonta Jos ei ole osoitetta, riittääkö se Kelalle? Maksumuistutus potilaalle, käytännössä perintätoimisto hoitaa Jos kyseessä on esim opiskelija, tulee maksuhäiriömerkintä Miten potilas saadaan sitoutumaan hoitoon?

35 16-v turvapaikanhakija MDR-TB - Amikasiini iv-lääkityksen toteutus vastaanottokeskuksen kautta yksityisellä terveysasemalla hankalaa, matka yhteen suuntaan 25 km - Kunnan terveyskeskukseen matkaa perheryhmäkodista 300m - Voidaanko lääkehoito toteuttaa tk:n kautta?

36 Seulontakuvauksista - raskaus ja tuberkuloosi Raskaus voi lisätä tuberkuloosin aktivoitumisen riskiä Tuberkuloosin oireet voivat olla lievempiä ja tulla vasta synnytyksen jälkeen voimakkaammin esille Äidin hoitamaton TB on riski omalle lapselle ja muille vastasyntyneille Ennenaikaisen synnytyksen ja sikiön alipainoisuuden riski kaksinkertainen Sikiön tai vastasyntyneen kuolemanriski kuusinkertainen TB tulee poissulkea rtg-kuvalla ennen synnytystä, jos raskaana oleva on altistunut TB:lle tai on kotoisin suuren TB ilmaantuvuuden maasta

37 Seulontakuvauksista pohdittavaauudistettu tartuntalaki 55 *Terveydentilan selvitys hengityselinten tuberkuloosista työtehtävää varten* Työnantajan on vaadittava työntekijältä luotettava selvitys siitä, ettei tämä sairasta hengityselinten tuberkuloosia, jos on perusteltu syy epäillä työntekijän sairastavan hengityselinten tuberkuloosia ja työntekijä on sellaisissa tehtävissä, joissa hengityselinten tuberkuloosin leviämisen seuraukset ovat tavanomaista vakavammat. Selvitys on vaadittava myös harjoittelijoilta ja muilta vastaavilta henkilöiltä, jotka toimivat työpaikalla ilman palvelussuhdetta. Työnantajan on vaadittava tällaiselta henkilöltä selvitys ennen palvelussuhteen alkamista tai silloin, kun työssä olon aikana on perusteltu syy epäillä, että tämä sairastaa hengityselinten tuberkuloosia. Perusteltu syy on pitkäaikainen tai toistuva oleskelu maassa, jossa tuberkuloosi on yleinen tai muu erityinen altistuminen tuberkuloosille. Ennen kuin työntekijä on esittänyt 1 momentissa tarkoitetun hengityselinten tuberkuloosia koskevan selvityksen, hän ei saa toimia: 1) sosiaalihuollon tai terveydenhuollon toimintayksiköissä; 2) alle kouluikäisten lasten hoitotehtävissä. Missä tutkitaan, kuka maksaa? Miten työnantaja oivaltaa että on perusteltu syy epäillä tuberkuloosia esim yksityinen päiväkoti? Tutkimusten ajankohta, miten tutkitaan?

38 Kiitos

39

40 Työssä raportti Suomen Lääkärilehti 7/2017 vsk 72 Maahanmuuttajien TB tapauksista 90% todetaan suuren TB ilmaantuvuuden maista saapuvilla STM 2014: Keuhkotuberkuloosin varhainen toteaminen, ohje maahanmuuttajien terveystarkastuksista Suuren TB ilmaantuvuuden maasta, oleskelu > 3kk Sähköinen kysely 41 kuntaan, joissa oli vähintään 1000 maahanmuuttajaa, vastaukset 21(51%) kunnasta 12 kuntaa oli tehnyt seulontaa Seulottavat poimittiin terveys-, maahanmuutto, työvoima- tai sosiaalipalveluiden kontaktin yhteydessä, tai oppilaitoksista (2) Seulonta sisälsi Thx-kuvan, haastattelun/oirekyselyn ja infon Seulottavia vaikea tunnistaa ja tavoittaa. Neljäsosa TB tapauksista 15-29v ja näistä 78% ulkomaalaissyntyisiä koululaiset ja opiskelijat tärkeä kohderyhmä

41