Ahdistuneisuushäiriöt

Transkriptio

1 Ahdistuneisuushäiriöt Hannu Naukkarinen Psykiatrian professori, ylilääkäri VSHP/HY/VVS Mielenterveyden ensiapu / Pohjanmaahanke Vaasa

2 Johdanto uahdistuneisuus miellettiin omaksi sairausluokakseen vasta 1800 luvun loppupuolella u1871 Jacob DaCosta kuvasi kroonisen sydänoireyhtymän ilman osoitettavaa orgaanista syytä: irritable heart DaCosta syndrome

3 Ahdistusneuroosi utermi "anxiety neurosis" kuvasi eri tyyppisiä ahdistuneisuushäiriöitä uvielä ennen 1980 lukua ahdistuneisuuden somaattisia ilmentymiä kuvattiin: nervous tachycardia neurocirculatory asthenia irritable bowel syndrome hyperventilation syndrome

4 Liiallinen ahdistus ja huoli upelokas odotus (mitä pahaa tapahtuukaan seuraavaksi) ukoskee monia elämän eri toimintoja ja tapahtumia uvaikeus hallita omaa huolestuneisuutta (ei pysty rentoutumaan)

5 Toimintakyky on alentunut uahdistus, huoli ja/tai fyysiset oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää kärsimystä ja/tai haittaa: sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella

6 Psykiatrinen differentiaalidiagnostiikka u Ahdistuneisuus ja huoli voi liittyä myös johonkin muuhun akseli I (DSM akseliluokitus) häiriöön:» paniikkikohtauspelko (paniikkihäiriö)» nolatuksi tulemisen pelko (sosiaalisten tilanteiden pelko)» saastumiseen likaantumiseen (OCD pakkoneuroosi)» läheisistä ihmisistä erossa oloon (eroahdistus, sopeutumishäiriöt)» lihoamiseen (anoreksia)» ruumiillisiin vaivoihin (somatisaatiohäiriö)» vakavan sairastumisen pelkoon (hypokondria)» traumaperäiseen stressihäiriöön

7 Ahdistuneisuushäiriöiden differentiaalidiagnostiikkaa uhäiriö ei johdu minkään kemiallisen aineen (esim. huumeet ja lääkkeet) suorasta fysiologisesta vaikutuksesta uei johdu somaattisesta häiriöstä (esim. kilpirauhasen liikatoiminta) uei esiinny ainoastaan mielialahäiriön, psykoottisen häiriön tai laaja alaisen kehityshäiriön aikana

8 Ahdistus: primaari vai sekundaarinen uprimaari: edeltää muita sairaustiloja usekundaarinen: seurausta muista sairaustiloista, kuten somaattiset sairaudet tai esim. masennus (vs. komorbiditeetti) umatrix: usein yhdessä: ahdistuneisuus somaattinen oirehdinta masennusoireet

9 Epidemiologiaa uahdistuneisuushäiriöt ovat yleisiä u 1 year prevalence %

10 Ahdistus ja masennus komorbiditeetti uahdistuneisuus ja masentuneisuus esiintyvät usein yhdessä uvuoden sisällä vakava asteiseen masennukseen liittyen ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys on 51,2% uelämänaikaiseen masennukseen liittyen ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys on 58%» Kessler et al 1996

11 Ahdistuneisuuden ja masennuksen komorbiditeetti uvaikeuttaa masennusta ulisää itsemurhayritysriskiä uheikentää hoitotulosta uhidastaa toipumista ulyhentää sairauden uusiutumisriskiä eli lyhentää aikaa uuteen relapsiin» Bjelland 2000

12 Persoonallisuushäiriöt ujopa 50%:lla esim. yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivistä on todettavissa samaan aikaan esiintyvä persoonallisuushäiriö ujopa 80%:lla terapiaresistenteistä GAD (yleistynyt ahdistuneisuushäiriö) potilaista on persoonallisuushäiriö

13 Päihteiden väärinkäyttö ujopa 60% alkoholiongelmien takia hoidetuista kärsii kliinisesti merkittävästä ahdistuneisuudesta

14 Ahdistuneisuus ja somaattiset oireet ukun esiintyy somaattisia oireita, joille ei löydy selitystä, taustalla saattaa olla ahdistuneisuushäiriö (somatisointi) uahdistuneisuus edeltää tällöin usein somaattisia oireita u Brown et al Psychosom Med 1990, Maier et al Int Clin Psychopharmacol 1999

15 Avun hakeminen puhtaassa ahdistuneisuushäiriössä u48% haki ammatillista apua u16% hakeutui psykiatriseen avohoitoon(viimeisen kuluneen vuoden aikana) hakemaan apua vaivaansa u25% otti lääkityksensä u Wittchen et al, National Comorbidity Survey (NCS), 1994 Arch Gen Psychiatry

16 Ahdistus verenpaineriski? uahdistuneisuus ja masentuneisuus ovat riskitekijöitä verenpainetaudin kehittymiselle. Jonas BS et al. Arch Fam Med. 1997

17 Seerumin kolesteroli yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä uyleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä kärsivillä henkilöillä on veren rasvaarvot koholla (kokonaiskolesteroli ja triglyseridit) ukohonnut noradrenerginen aktiviteetti ( stressi ) voi selittää veren rasva arvojen kohoamisen u Kuczmierczyk et al.can J Psychiatry. 1996

18 Kardiovaskulaariset riskitekijät ahdistus upotilailla, joilla on ahdistunutta vihamielisyyttä (masennuksessa), heillä on kohonnut kuolleisuus sepelvaltimotautiin ukohonnut ahdistuneisuus liittyy pidentyneeseen sydämen johtumisaikaan (QTc) (kohonnut rytmihäiriöriski) Fava M et al. Psychosomatics. 1996

19 Ahdistuneisuushäiriöt 1 (ICD 10) u F 40 Pelko oireiset (foobiset) ahdistuneisuushäiriöt F40.0 Julkisten paikkojen pelko (0,6 % prevalenssi) F40.1 Sosiaalisten tilanteiden pelko (3 5% prevalenssi) F40.2 Määritellyt (yksittäiset) pelot (5 12% prevalenssi) F40.8 Muu määritetty pelko oireinen (foobinen) ahdistuneisuushäiriö F40.9 Määrittämätön pelko oireinen (foobinen) ahdistuneisuushäiriö u F41 Muut ahdistuneisuushäiriöt F41.0 Paniikkihäiriö (kohtauksittainen ahdistus) (1,5 2% prevalenssi) F41.1 Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö (yleistynyt tuskaisuus) (2 5% prevalenssi) F41.2 Sekamuotoinen ahdistus ja masennustila F41.3 Muu sekamuotoinen ahdistuneisuushäiriö F41.8 Muu määritetty ahdistuneisuushäiriö F41.9 Määrittämätön ahdistuneisuushäiriö

20 Ahdistuneisuushäiriöt 2 u F42 Pakko oireinen häiriö (OCD) (2 2,4% prevalenssi) F42.0 Pakkoajatuspainotteinen pakko oireinen häiriö F42.1 Pakkotoimintopainotteinen pakko oireinen häiriö F42.2 Pakkoajatuksina ja pakkotoimintoina ilmenevä pakko oireinen häiriö F42.8 Muu määritetty pakko oireinen häiriö F42.9 Määrittämätön pakko oireinen häiriö u F43 Reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt (PTSD) F43.0 Akuutti stressireaktio F43.1 Traumaperäinen stressireaktio (0,5 1,2 % prevalenssi) F43.2 Sopeutumishäiriöt F43.8 Muu määritetty reaktio vaikeaan stressiin F43.9 Määrittämätön reaktio vaikeaan stressiin

21 Fysiologisia muutoksia ahdistuneisuudessa ukohonnut systolinen verenpaine utihentynyt sydämen syke ukiihtynyt hengitys ukiihtynyt aineenvaihdunta ulisääntynyt stressihormonien eritys uveren neutrofiilien ja eosinofiilien väheneminen

22 Somaattisten oireiden esiintyminen sosiaalisissa peloissa u sydämen tykytystä u vapinaa u hikoilua u lihasjännittyneisyyttä u vatsavaivoja u suun kuivamista u kuuma kylmätuntemuksia/aaltoja u punastumista u päänsärkyä, paineen tunnetta u lihasheikkoutta 79 %:lla 75 %:lla 74 %:lla 64 %:lla 63 %:lla 61 %:lla 57 %:lla 51 %:lla 46 %:lla 41 %:lla

23 Ahdistuneisuushäiriön oireita uvalppaus ja tarkkaavaisuusoireet jännittyneisyys, pinnan kireys, ärtyisyys ylikorostunut säpsähtämisreaktio keskittymisvaikeuksia, ajatustoiminnan salpautumista nukahtamis ja nukkumisvaikeuksia

24 Ahdistuneisuuden mahdollisia syitä u Neurologiset häiriötilat u Systeemiset elimistön häiriötilat u Endokrinologiset häiriötilat u Tulehdussairaudet u Puutossairaudet u Sekalaisia häiriötiloja u Toksiset tilat alkoholi ja lääkeainevieroitus sympatomimeetit kofeiini ja kofeiinivieroitus

25 AHDISTUNEISUUSLÄÄKITYS u Bentsodiatsepiinit (Diapam, Opamox, Alprox, Rivatril antiepilepti) u Buspironi (Buspar) u B salpaajat (Propral) u Trisykliset masennuslääkkeet (Triptyl, Anafranil) u Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (Seronil) u Monoamiinioksidaasi inhibiittorit (Aurorix) u Antipsykootit (matalilla annoksilla) (Truxal, Seroquel, Zyprexa) u Antiepileptit, Pregabalin (Lyrica) u ACTH vaikuttajat u Kolekystokiniini vaikuttajat u Antihistamiinit (Atarax)

26 Bentsodiatsepiinit; etuja ukäyttökelpoisia lyhytkestoisessa hoidossa unopea teho uvähän somaattisia sivuvaikutuksia uturvallisuus (suhteellinen) yliannostuksessa

27 Bentsodiatsepiinit; haittoja u sedaatio/ väsymys u heikentää psykomotoriikkaa ja kognitiivisia toimintoja u aggressioita (disinhibitio paradoksaalinen (piilevä) aggressiivisuus) u muistihäiriöt u vieroitusoireisto voi esiintyä kolmanneksella pitkäaikaiskäyttäjistä puolet niistä, joilla on vaikeita vieroitusoireita eivät pysty lopettamaan käyttöä pysyvästi useimmat pystyvät rajoittumaan tilapäiskäyttöön (1 2 vk) noin 10% ajautuu pitkäaikaiskäyttöön ja voivat tulla riippuvaisiksi M.Lader BMJ July 1994

28 Beta salpaajat u Tehokkaita tilannekohtaisessa, kehon somaattisia oireita aiheuttavassa ahdistuneisuudessa (kuten esim. esiintymiseen liittyen; sydämen tykytys, vapina) u Stressiin liittyvässä ahdistuneisuudessa (kohonnut verenpaine, sydämen tykytys) u Sivuvaikutuksina saattaa esiintyä joskus väsymystä, painajaisunia u Vain vähän sedatoivia, ei juuri väärinkäyttöä tai riippuvuutta

29 Buspironi uhitaasti, vähitellen alkava vaikutus usivuvaikutuksina päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia usedaatio on vähäistä uei yhteisvaikutuksia alkoholin kanssa uminimaalinen riippuvuus ja väärinkäyttöriski

30 Antihistamiinit utehosta vähäistä näyttöä uovat hyvin sedatiivisia väsyttäviä

31 Masennuslääkkeet umonissa tutkimuksissa on todettu masennuslääkkeiden teho ahdistuneisuuden (PD, GAD, OCD, PTSD) hoidossa umm. doksepiini, imipramiini, klomipramiini, nefatsodoni, fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini, fluvoksamiini, sitalopraami, essitalopraami, venlafaksiini jne.

32 Ahdistusoireiden helpottuminen umasennuslääkkeillä hoidettaessa ahdistuneisuusoireet alkavat helpottaa 2 4 viikon aikana umasennuslääkkeet vaikuttavat enemmän psyykkisiin ahdistusoireisiin kun taas bentsodiatsepiinit enemmänkin ahdistuneisuuteen liittyviin somaattisiin oireisiin

33 Ahdistuneisuuden uusiutuminen upotilailla, jotka on hoidettu bentsodiatsepiineillä on kaksinkertainen riski ahdistuneisuusoireilun uusiutumiseen tai lääkityksen jatkamiseen verrattuna eibentsodiatsepiinilääkityksellä hoitoon

34 Ahdistuksen tehokas hoito ukoska puolet ahdistuspotilaista vaatii yli 6 kuukauden hoidon, pitkäaikaishoidon mahdollistavia hoitovaihtoehtoja tulee käyttää vaikka lyhytkestoiset bentsodiatsepiinihoidot vaikuttaisivatkin tehokkailta

35 Hoidon kesto u50% potilaista, joille hoito auttaa hyvin, ahdistuneisuus uusiutuu relapsoi, jos lääkitys lopetetaan puolen vuoden (6kk) hoidon jälkeen (vuoden hoito siis suositeltavaa paranemisesta lukien)

36 Coping skills umasennuslääkkeet mahdollistavat ahdistuspotilaille paremmin kehittää sopeutumiskeinojaan ja ahdistuksen hallintamenetelmiä coping skills, kuin hoito pelkillä bentsodiatsepiineillä

37 Hoitolinjaukset uon suositeltavaa yhdistää sekä psykologiset hoitomenetelmät että farmakologiset hoitomahdollisuudet saadaan paremmat ja kestävämmät hoitotulokset

38 Psykologiset hoitomuodot u Rentoutustekniikat u Altistushoitotekniikat u Kognitiivinen psykoterapia Kognitiivis analyyttinen / kognitiivis behavioraalinen u Interpersonaalinen psykoterapia u Ahdistuksen hallintakeinot u Psykoterapiat lyhytterapia (ongelmakeskeinen, dynaaminen) Yksilö /pari /perhe /ryhmäterapia (+vertaisryhmät) psykoanalyyttinen terapia j.n.e.

39 Ahdistuneisuuden hoito yleislääkärillä u Ahdistuneisuuden tunnistaminen u Ahdistuneisuuden merkityksen selvittely potilaalle u Ahdistuneisuuden syiden selvittely, identifiointi u Potilaan tukeminen (supportointi) u Elämäntilanneongelmien selvittely u Tarvittaessa tukeminen muutoksiin: Elämäntavassa (kofeiini, alkoholi, liikunta, lepo) ihmissuhteissa työssä/ työolosuhteissa

40 Erikoislääkärin konsultointi u suurin osa ahdistuspotilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa u psykiatrille, jos kyseessä on: vaikeasti sairaat pitkittyneet tilat mukana masentuneisuus suicidaalisuutta ne, joilla on myös vaikea persoonallisuushäiriö ne, joilla on vaikeita sosiaalisia ongelmia alkoholin väärinkäyttöongelmat epäiltävissä huumeiden tai lääkkeiden väärinkäyttöä epäily dementiasta tai mahdollisista orgaanisista syistä