ASIAKASLÄHTÖISEN OMAISHOITAJIEN OHJAUSMALLIN KEHITTÄMINEN TERVEYDENHUOLTOON

Transkriptio

1 ASIAKASLÄHTÖISEN OMAISHOITAJIEN OHJAUSMALLIN KEHITTÄMINEN TERVEYDENHUOLTOON VALOT hanke ( ) Leena Herranen, toiminnanohjaaja Maarit Väisänen, projektityöntekijä Mikkelin seudun Omaishoitajat ja Läheiset ry

2 MIKKELIN SEUDUN OMAISHOITAJAT JA LÄHEISET RY Toimialue 9 kuntaa Jäseniä n. 210 Budjetti n /v Työntekijät 1,7 RAY:n rahoittamat hankkeet: VENE ( ) omaishoitajien vertaistuki, ohjaus ja neuvonta VALOT ( ) omaishoitajien ohjausmallin kehittäminen terveydenhuoltoon

3 VALOT-HANKEEN KUMPPANINA ALTTI- HANKE ALTTI- hanke ( ) - Aivohalvaus, tiedä tunnista, kuntoudu Etelä-Savon sairaanhoitopiirin hanke, jonka rahoittaa TEKES Selvittää aivohalvaukseen sairastuneiden hoito- ja kuntoutuspolkua kotiin saakka VALOT- hanke selvittää rinnalla omaisen polkua ja kehittää uutta toimintamallia omaisten kanssa tehtävään yhteistyöhön

4 ETELÄ SAVON OMINAISPIIRTEITÄ Muuttotappioaluetta Sairastavuutta sekä ikä-ihmisiä keskimääräistä enemmän Maantieteellisesti alue rikkonaista, välimatkat pitkiä ja hankalia; mm. paljon vesistöä, julkinen liikenne niukkaa Nopeassa tahdissa alettu purkaa laitosvaltaista palvelurakennetta ja siirtää pitkäaikaishoitoa koteihin ja omaisten vastuulle Palvelujen saatavuus erityisesti haja- asutusalueilla hankalaa; omaishoitosopimuksia alle maan keskiarvon

5 TAUSTAA HANKKEEN SYNTYYN VENE- projektin aikana omaisilta saatu palaute Omaishoidon tarve ja määrä kasvavat koko ajan; ikääntyviä väestössä yhä enemmän Suositukset kotihoidosta (mm yli 75 vuotiaista 91-92% asuu kotona; Ikä-ihmisten palvelujen laatusuositus 2008) Potilaskeskeisessä järjestelmässä työkäytännöissä korostuvat potilaan hoidolliset sekä kuntoutukselliset tarpeet, mutta omaiset kysymyksineen ja tunteineen tulee usein ohitetuksi Laitospaikkojen purku on siirtänyt pitkäaikaispotilaat kotiin omaisten valmius? halu? voimavarat, terveys, työkyky? soveltuvuus? omaishoidon kuormittavuus?

6 TAUSTAA Omaishoitotilanteet alkavat usein terveydenhuollosta Yhä useampi kotona hoidettava tarvitsee entistä vaativampaa hoivaa Alkavien omaishoivatilanteiden tunnistaminen ja omaisten ottaminen mukaan niin osastoilla tapahtuviin hoito- ja kuntoutustoimiin kuin hoito- ja kuntoutussuun- nitelmien laatimiseen käynnistäisi hyvän yhteistyön omaisen ja palvelujärjestelmän välillä Omaisten osaaminen ja pystyminen vaatii varmistamista, ohjausta ja valmennusta (mm. kuntouttavan työotteen omaksumiseksi)

7 OMAISTEN NÄKÖKULMASTA Hoivavastuussa olevien omaisten ohjautuminen palvelujen ja tuen piiriin on sattumanvaraista Pitkäaikainen hoivavastuu kuormittaa erityisesti, jos vastuu jää yhden omaisen harteille Omaishoito päättyy usein omaisen uupumiseen, tuettuna kotona asuminen voi jatkua pidempään Omaisilla on paljon tietoa, joka tukee ammattilaisten työtä Lyhyiden hoitoaikojen vuoksi omaisten valmennus vastuun ottamiseen jää vähäiseksi

8 VALOT HANKKEEN TAVOITTEENA Kehittää omaishoitotilanteet tunnistava sekä omaishoitajia valmentava ja tukeva moniammatillinen toimintamalli terveydenhuoltoon Nähdä omaishoitajan rooli voimavarana, kanssaasiakkaana ja yhteistyökumppanina Perehdyttää ammattihenkilöstöä mm. omaishoidon arkeen ja tunnistamaan tilanteet, joissa omaishoitaja tarvitsee tukea ja ohjausta Kohderyhmänä aivohalvaukseen sairastuneiden perheet

9 MITÄ HANKKEESSA TEHTY VALOT - infokierrokset terveydenhuollossa Kysely pilottiosastojen ammattihenkilöstölle BIKVA - haastattelut asiakaslähtöisyyden tavoittamiseksi Osastotunnit pilottiosastoilla ja asiantuntijayksiköissä Seminaarit ja pikkukoulutukset (yhteistyö ALTTI-hankeen kanssa) Omaisen ohjauspolun mallintaminen (kesken) Materiaalia mm. yhteistyönä Minäkö Omaishoitaja? - opas

10 YHTEISTYÖTAHOT Omaishoitoa tukevan toimintamallin kehittäminen osallistuminen työryhmiin ja koulutuksiin: Etelä - Savon sairaanhoitopiiri ja erityisesti pilottiyksiköt neurologinen kuntoutusosasto, lääkinnällisen kuntoutuksen yksikkö, sosiaalityön yksikkö Kyyhkylän kuntoutuskeskus osasto 5 Mikkelin kaupungin sosiaali- ja terveystoimi Asiantuntijatuki, koulutus- ja tiedotusyhteistyö Itä- Suomen sosiaalialan osaamiskeskus ja Mikkelin Ammattikorkeakoulu, ALTTI- hanke

11 YHTEISTYÖTAHOT OVET- valmennus Omaishoitajat ja Läheiset Liitto ry, OVET- hanke Ensitietoa omaishoidosta OPAS, Kaltoin kohtelun tunnistaminen Joensuun seudun Omaishoitajat ja Läheiset ry:n Yhteinen Polku- projekti, Lakeuden Omaishoitajat ja Läheiset ry:n Yhdessä tehden - ajoissa omaishoitajan tukena - projekti, Omaishoitajat ja Läheiset Liitto ry, Suomen Omaishoitoverkosto Viola väkivallasta vapaaksi ry Kriteerit vaativien omaishoitotilanteiden tunnistamiseksi Joensuun Omaishoitajat ja Läheiset ry:n hankeen kanssa Vaikuttaminen Sosiaali- ja terveysalan järjestöt ja pro Mikkeli kuntalaisliike

12 YHTEISTYÖ 3.SEKTORIN JA TERVEYDENHUOLLON KANSSA Projektityöntekijöinä jännitimme Terveydenhuollon henkilöstön suhtautumista kolmannen sektorin työntekijöihin ja hankkeeseen Kuinka hankkeen tavoitteet otetaan vastaan potilaslähtöisesti toimivassa terveydenhuollossa Yhteistyön käynnistymistä on auttanut Työntekijöiden aikaisemmat roolit ja kontaktit terveydenhuollossa Terveydenhuollon työtapojen ja käytäntöjen sekä hierarkian tuntemus Yhteinen kieli Yhteiskunnan palvelujärjestelmän tuntemus, laaja verkostoituminen Sairaalajohdon kanssa käydyt keskustelut ja sitoutuminen Osastonhoitajien sitoutuminen ja tuki sekä ammattihenkilöstön innostus Omaishoidon ajankohtaisuus

13 BIKVA HAASTATTELUN TULOKSIA Leena Herranen ja Maarit Väisänen VALOT- hanke

14 BIKVA arviointimenetelmä Brugerinddragelse i Kvalitetsvurdering eli asiakkaiden osallisuus laadunvarmistajana Tanskassa kehitetty julkisten palvelujen arviointimalli Keskeisenä ajatuksena saada asiakkaat mukaan palvelujen laadun arviointiin Osallistamalla asiakkaita saadaan näkyväksi niitä ongelmia, joista työntekijät, johtajat ja poliittiset päättäjät eivät ole tietoisia Tavoitteena on saada liikkeelle prosessi, joka toimii muutosvoimana työntekijöille työn kehittämisessä

15 BIKVASSA korostuvat Arviointi (evaluaatio) Tavoitteena on tuottaa tietoa toiminnan ja päätöksenteon pohjaksi Osallisuus Dialogi Asiakaslähtöinen työtapa Työotteen sisäistymiseksi tarvitaan tiedon lisäksi työntekijän havahtumista tarkkailemaan työtään ja toimintaympäristöään rohkean avoimesti Reflektio Oman työskentelyn tarkasteleminen jälkikäteen

16 VALOT hankkeen BIKVA VAIHE 1 Omaishoitajien ryhmähaastatteluja 2 kpl sekä 3 yksilöhaastattelua. Yht. 13 hlöä. Tuloksena teemat, joista haastattelu jatkui työntekijöiden kanssa. Toteutus 3/2010. VAIHE 2 Pilottiosastojen ryhmähaastattelut (1+1), joissa keskustelujen pohjana omaishoitajien haastatteluissa esille nousseet kokemukset. Haastatteluissa mukana yht. 21 hlöä. Toteutus 6/2010. VAIHE 3 Ryhmähaastattelu sekä kaksi yksilöhaastattelua hallintojohtoon kuuluville. Kaikkiaan haastateltuja oli 6 kpl. Toteutus 11/ /2011. VAIHE 4 Poliittisten päättäjien ryhmähaastattelu, jossa käsiteltiin kaikki aikaisemmat kokemukset ja kommentit sekä omaishoitajien ja työntekijöiden terveiset päättäjille. Haastateltavia 5 kpl. Toteutus 12/2010.

17 BIKVA haastattelut; Omaishoitajat Ikä: 52 80vuotta (alle 65v 4kpl, yli 65v 9kpl), naisia 10 ja miehiä 3 Omaishoidon tuen piirissä 8kpl Palveluja oli käytössä niukasti, pääasiallisesti päivätoiminta sairastuneelle Läheisen hoidon/valvonnantarve joko ympärivuorokautista tai siten, että hän voi olla yksin korkeintaan 3h. Avuntarvetta lähes kaikissa toimissa. Terveydentila janalla 1 10: yli puolet (7) arvioi terveydentilansa olevan alle 5 (3,5 8,5) Jaksaminen janalla 1-10 puolet arvioi (6) jaksamisensa olevan alle 5 (3,5 8,5)

18 Hyvät kokemukset Seuranta AVH ensitietoryhmät Kotiutusneuvottelut Kotilomat ennen kotiutusta Lääkärin tuki omaiselle Ohjaus ja neuvonta Omahoitajajärjestelmä Moniammatillinen yhteistyö

19 Kriittiset pisteet omaishoitoperheiden kanssa tehtävässä yhteistyössä 1. VAATIVAN OMAISHOIDON TUNNISTAMINEN TERVEYDEN- HUOLLOSSA (omaishoidon alku) 5. SEURANTA AVH -perhe (vaativa omaishoitotilanne) ja terveydenhuolto Yhteistyön kriittiset pisteet 2. YHTEISTYÖN KÄYNNISTYMIN EN OMAISEN KANSSA 4. KOTIUTUK- SEN VALMISTELU YHTEIS- TYÖNÄ 3. OMAISHOITAJAN OHJAUS JA VALMENNUS TERVEYDEN- HUOLLOSSA

20 1. OMAISHOIDON TUNNISTAMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA Kuka on omaishoitaja? Kenestä tulee omaishoitaja? Omaisen suostumus hoivavastuun ottamiseen Suostumusta ei kysytty tai sitä selvitettiin lähinnä sairastuneen hoitojärjestelyjen kannalta. "ei sitä paljon kyselty, jos annetaan kaks vaihtoehtoa; laitos tai koti. Ei se oo kysymys. Ja siinä tilanteessa (hoitoneuvottelu), miusta se oli aika raaka tilanne hänelle ku, miun miehelle, ku.. Totta se on että rehellisesti näistä asioista pittää puhua, mutta jos siinä on kaikki ja annetaan, ei siinä voi lähimmäinen muuta vastata ku, et otan. kottiin, ku et voi sannoo etten ota" Vastentahtoiset kotiutukset..että hän hieman vasten tahtoen tätä puolisoa otti kotiin.. siinä vissiin jouduttiin vähän pohjatyötä tekemään ja sinällään hyö kyllä pärjää siellä, mutta se sitoutuminen siihen.

21 1. OMAISHOIDON TUNNISTAMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA (Ammattihenkilöstö) Omaisen tarpeiden ja valmiuksien selvittäminen Kysyttiin terveydentilaa tai kotioloja suhteessa sairastuneen toimintakykyyn, ei niinkään valmiutta hoitovastuun ottamiseen Omat vaativat sairaudet suhteessa hoidettavan avun tarpeeseen jäivät joillakin huomioimatta Aina ei voi kotiuttaa omaisen vastuulle

22 1. OMAISHOIDON TUNNISTAMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA (Hallintojohto ja päättäjät) Potilaskeskeisessä järjestelmässä perheenjäsenillä toissijainen asema Henkilökunnan tehtävänä olla potilaan puolella? Omaishoito velvoitteena; aviopuolisoiden velvollisuus hoitaa toisiaan, kunta ei selviytyisi ilman omaisten panosta Omaisten vastentahtoisuus hoivavastuun ottamiseen selitettiin peloilla, vain osa näki sitovuuden vaikuttavan Omaishoidon kuormittavuutta ei ymmärretty

23 2. YHTEISTYÖN KÄYNNISTYMINEN OMAISEN KANSSA (Omaiset) Kumpi on aktiivinen osapuoli; omainen vai henkilöstö Kohtaaminen Vuorovaikutuksen onnistuminen, dialogisuus tärkeää Omaiset kokivat ammattihenkilöstön empaattisuuden, aidon kohtaamisen, jossa uskaltaudutaan kuulemaan ja ymmärtämään mitä omainen haluaa kertoa tai kysyä, voimaa antavana ja myönteisenä lähestymistapana. Istuutuminen asian äärelle

24 KOHTAAMISIA VAIKEUTTI Omaisen tunnekriisin huomiotta jättäminen Kaikilla osastoilla ei mahdollisuutta käsitellä kriisiä ammattihenkilöstön kanssa Omaisen selkiytymätön rooli osastolla Kokemus häiriönä olemisesta Omaisen ohittaminen Yhteistyötä piti vaatia Sattumanvaraisuus omaisen kanssa tehtävässä yhteistyössä Osastoilla moduulijako (henkilöstön tavoittamattomuus) Epäasiallinen puhetapa Kiire Kulttuurierot Osastojen rutiinit

25 MITÄ OMAINEN TUO KOHTAAMISTILANTEESEEN Mitä on kuntoutus? Vieras ympäristö, vieraat ammatti-ihmiset, vieras kieli Hyvät/huonot Selviääkö läheinen, kuinka pärjäämme, mitä tapahtuu... Mitä henkilökunnan oletetaan tekevän, millainen sairastuneen oletetaan olevan Vuorovaikutustaidot Pelot Käsitykset Omat ja muiden kokemukset (hyvät ja huonot) sairaalasta, sairaudesta, ammattilaisista Tietopohja Ennakkoluulot Aikaisemmat kokemukset Odotukset ja toiveet Omainen Perhetilanne, suhteiden laatu Vaikeaa/huoletonta muilla elämän osaalueilla (työ, vapaaaika, perhesuhteet) itsemääräämisoikeus Elämäntilanne Henkilökohtainen historia Yhteiset muistot Arkihuolet Hyvä/huono suhde, suhtautuminen sen myötä sairastuneeseen, verkoston tuki Omat sairaudet ja toimintakyky, mahdolliset henk.koht.ongelmat, aikaisemmat kriisit Hyvät/huonot muistot nousevat esiin ja vaikuttavat suhtautumiseen Taloudellinen tilanne, työasiat, lapsien kouluasiat, kodin kunnossapito yms

26 2. YHTEISTYÖN KÄYNNISTYMINEN OMAISEN KANSSA (Hallintojohto ja päättäjät) Kohtaamisen onnistuminen kiinni henkilöstön asenteista, ei niinkään resursseista Urautuneet työtavat Vasta-aloittelevat hoitajat ja sijaiset Rohkeuden puute kohdata omaisia kysymyksineen Kohtaamisen onnistumisessa korostettiin koulutuksen merkitystä Yhteistyö omaisten kanssa aiheutti kysymyksiä Tietosuoja Mihin kirjataan omaista koskevat tiedot Potilaan tiedoissa kirjaus kuka on omaishoitajana

27 VISIO: OMAINEN YHTEISTYÖKUMPPANINA Omaisen roolin ja yhteistyön sanoittaminen henkilökunnan toimesta Omaisella tietoa ja kokemusasiantuntijuutta Omaiset tarvitsivat ohjeita siitä, miten toimitaan, mitä he voivat tehdä ja millä tavoin he voivat osallistua läheisensä hoitoon ja jatkohoidon suunnittelemiseen Myös lääkäri tunnistaa ja tunnustaa omaisen paikan yhteistyössä Hän sano ihan alun perin, et noi on hoitajia, mä oon lääkäri, sä oot yks siinä tiimissä, tehhään tää yhessä. Et vaikka mä en osaa niistä latinan sanoista yhtään mitään, ni mulle saa selittää niistä, mut kuitenkii että..

28 3. OMAISHOITAJAN OHJAUS JA VALMENNUS TERVEYDENHUOLLOSSA Ohjausta annettaessa huomioitava Tunnekriisi; mitä tietoa voi käsitellä Ohjaus suoraan hoitovastuun ottavalle Ohjausmateriaali, johon voi palata Toistot

29 MILLAISTA OHJAUSTA OMAINEN KAIPAA Tietoa sairastuneen tilanteesta Perhettä kohdanneen kriisin käsitteleminen sekä hoitojärjestelyjen suunnitteleminen Läheisen hoito- ja auttamismenetelmät Konkreettiset tiedot esim. lääkehoidon toteuttamisesta Koettiin tärkeänä päästä mukaan hoito- ja kuntoutustoimenpiteisiin (mallioppiminen ja turvallinen ympäristö)..ni ne hoitajat sano, et meeppäs pois ni, hyö vaihtaa vaipat. Miä sanoin et enhän miä lähe mihinkään, ku tässä on toista kuukautta ku mies lähtee kotiin ja miä en ossoo mittään tehhä. Sit ne tajus sen että miä haluun oppia siellä ja kävinhän miä sitten joka päivä pesuissa mukana ja..

30 MILLAISTA OHJAUSTA OMAINEN KAIPAA Omaishoitajan oma hyvinvointi Puheeksi ottaminen tärkeää, mutta omaishoitajan jaksamisen selvittely jää toissijaiseksi potilastyön paineessa Tieto sairaudesta Tieto AVH:sta ja sen vaikutuksista toimintakykyyn oli jäänyt epäselväksi, jolloin oireita ei osattu suhteuttaa arkeen ja mm. neuropsykologisia oireita ei tunnistettu Omaisen oikeus saada tietoa? Tieto omaishoitajuudesta Tieto palvelujärjestelmästä ja sosiaaliturvasta Mitä palveluja on tarjolla Millä tavoin etuuksia haetaan

31 Palvelujärjestelmä perheen silmin APTEEKKI farmaseutti ATERIA - PALVELU DEMENTIANEUVOJA L = lääkärin lähete/lausunto tarvitaan asian/palvelun hakemiseksi OMAHOITO- VÄLINEJAKELU KOTIHOITO/-KSH -siivous,pyykki - kauppa-asiat - hälytyspalvelut - lääkityksen seuranta JÄRJESTÖJEN JA YKSITYISET PALVELUT: - kotipalvelu - Senioripysäkki -omaishoitoyhdistykset -fysioterapia -lääkärit RAVINTO-NEUVONTA ravitsemusterapeutti HAMMASHOITO JALKAHOITO TERVEYDEN- HOITAJA Perhe OMAISHOIDON TUESTA VASTAAVA VETERAANI- TOIMISTO L L L L L L VETERAANI- KUNTOUTUS avo/laitos L FYSIOTERAPIA Terveyskeskuslääkäri L KULJETUS- PALVELUT VANHUSPALVELUJEN SOSIAALITYONTEKIJÄ PÄIVÄ- TOIMINTA L L L L L L L LAH-hoitojaksot PANKKI - valtuutus - juristit L L L APUVÄLINEET asunnon muutostyöt apuvälineyksikkö/ toimintaterapeutti KELA: -lääkekorvaukset - hoitotuki - asumistuki - sopeutumisvalmennus - kuntoutus VEROTTAJA: -kotitalousvähennys - veronmaksukyvyn vähennys L INVAPARKKIOIKEUS Poliisi ERIKOISLÄÄKÄRI L Pkl:n MUISTIHOITAJA MAISTRAATTI edunvalvonta Lähde: Ulla Eloniemi-Sulkava ym

32 Ohjaus ammattihenkilön näkökulmasta Omaisille ei ole systemaattista ohjauskäytäntöä Eri ammattiryhmät ohjaavat tahoillaan Kuntoutujan ja omaisen yhteisohjaus havaittu hyväksi mm. kuntouttava työote Päivittäisten toimintojen hallinta (koekeittiö) Etenkin neurologisten näkymättömien vammojen osalta ohjaus haasteellista Omaisen ohjaukseen ei ole mitoitettu työaikaa

33 4. KOTIUTUKSEN VALMISTELU YHTEISTYÖNÄ Omainen ja moniammatillinen yhteistyö Yksilökeskustelut Ryhmäkeskustelut Kotiutussuunnitelman tekeminen Perheen mukanaolo sattumanvaraista Potilaan tarpeet huomioidaan, mutta omaisen tarpeet jäävät huomioimatta Avopalveluista tiedottaminen oli varovaista, koska ei varmuutta järjestyvätkö palvelut Kotiutusneuvottelu Kotiutuspalaverit tärkeitä tiedon saannin ja kotiutussuunnitelman selkiytymisen kannalta Päätösten ja ratkaisujen tekeminen (otanko hoitovastuun kotiin) palaverissa koettiin vaikeaksi -> ennakointikeskustelujen merkitys

34 4. KOTIUTUKSEN VALMISTELU YHTEISTYÖNÄ Palvelujen käynnistäminen Taistelu Sosiaalityöntekijöiden ja kuntoutusohjaajien työpanoksen merkitys korostui Yhteistyö ja tiedonkulku avopuolen työntekijöiden kanssa Päätöksiä palveluista ei saatu ennen kotiutusta ja palvelujen järjestyminen kotiin saattoi kestää pitkään, kotiutuksien viivästymisiä Osastot kaipasivat avopuolen työntekijöiden kanssa tehtävää yhteistyötä ennen kotiutusta Osastolta tehtyjen suositusten mukaiset palvelut eivät järjestyneet. Tehdyt suunnitelmat muuttuivat Jos me tehdään lausunto jostain ja pyyntö jostain, niin se ei kelpaa..eli kaksinkertaista työtä..monta ammatti-ihmistä ollaan siellä huuhailemassa. Jos luotettais toisen ammattiarvioon.

35 4. KOTIUTUKSEN VALMISTELU YHTEISTYÖNÄ Kotilomat ennen kotiutusta Mahdollisuus nähdä ja kokea sairastuneen avun ja ohjauksen tarve Omaisen omien valmiuksien tunnistaminen Mitä tietoa ja tukea omainen tarvitsee Millaiset asiat ovat haasteellisia kotiutuksen kannalta ja millaisia asioita olisi vielä harjoiteltava

36 4. KOTIUTUKSEN VALMISTELU YHTEISTYÖNÄ (Hallintojohto ja päättäjät) Lähtökohtana, että suurin osa kotiutetaan omaan kotiin Sairaalan ja avohoidon välisen yhteistyön kehittäminen Arviointi nyt erilaista osastoilla ja avohoidossa Asiakaslähtöisyys kuntatalouden raameissa Sairaalan ja avopuolen työskentelyrytmi sekä toimintatavat erilaisia mm. kotiutusten osalta Osastolla odotetaan asunnonmuutostöiden valmistumista (kustannukset?)

37 5. SEURANTA (Omaiset) Kotiutuessa tuen tarve konkretisoituu Varsinkin haja-asutusalueilla koettiin jäävän yksin Omaisilla huoli siitä, että itse sairastuu Omaisen jaksamisen seuranta Suunnitelmia kotihoidon tukemiseen ei ollut laadittuna Seurantakäytäntöjen kehittäminen toiveena, myös omaisen mielipiteen ja kokemuksen huomioiminen hoitosuunnitelmaa tarkastettaessa

38 Haasteet läheisen kotona hoitamisessa Taloudellinen rasite perheelle mm. yksityisten palveluiden ostamisesta Soveltuvien intervallipaikkojen puuttuminen (työikäiset, runsaasti apua tarvitsevat) Työelämän ja omaishoidon yhteensovittaminen Yöhoidon puuttuminen kotihoidosta Lääkärien vaihtuvuus, vieraskielisyys, vaikea tavoitettavuus Haja-asutusalueilla palvelujen saavuttamisen vaikeus Yli 65-v sairastuneelle suunnattua kuntoutusta vähän

39 5. SEURANTA (Ammattihenkilöstö) Ammattihenkilöstöllä selkeä huoli perheiden pärjäämisestä kotiutuksien jälkeen Seurantaa oli järjestetty niissä tapauksissa, joissa jotain oli jäänyt kesken osastojakson aikana Yhteydenotot osastolle kuormittivat jonkin verran vielä kotiutuksien jälkeen Tilausta sekä palveluohjaukselle että kotihoidon moniammatilliselle tiimille Perheen ohjauksen jatkaminen kotona sekä seurantavastuu

40 5. SEURANTA (Hallintojohto ja päättäjät) Kuntatalouden kannalta omaishoidon tukeminen on kannattavaa Tukemiseen ei oltu satsattu kuitenkaan riittävästi Perheiden pärjäämisen kannalta tärkeitä mm. sama intervallihoitopaikka ja kuntoutus Kotihoidon kehittäminen ja työnkuvan laajentaminen Eri lakien uudelleen arvioiminen ja yhteensovittaminen Omaishoidon tuen myöntämisperusteet yhtenäisiksi ja hoitopalkkion maksatus Kelalle

41 Toimintamalli Yhteistyön käynnistyminen omaishoitajan kanssa Selvityksen tekeminen terveydenhuollo ssa Valmennus Kotiutuksen valmistelu yhteistyönä Seuranta - Tunnistaminen - Kohtaaminen - Omaisen paikka/ rooli terveydenhuollossa - Kriisin tunnistaminen - Perheen sisäiset suhteet - Kotitilanne - Toimeentulo - Omaisen tahto ja valmius - Tieto sairaudesta ja sairastuneen toimintakyvystä -Ohjaus ja neuvonta -Moniammatillinen yhteistyö -Kotiutusneuvottelut - Kotilomat -Palvelujen käynnistäminen -Yhteistyö avopalvelujen kanssa -Kotihoidon moniammatillinen tiimi -Suunnitelmien tarkistus

42 MITÄ HANKKEESSA TEKEILLÄ Hyvinvointi Tv kokeilu ALTTI- hankkeen kanssa (aluillaan) OVET omaishoitajavalmennuskurssi yhteistyössä Omaishoitajat ja Läheiset Liitto ry:n kanssa (syksy 2011) Ohjausmateriaalin luominen Omaisille suunnatun AVH - ensitietoryhmän kehittäminen Vaikuttaminen; mm. kotiin tarvittavien palvelujen turvaamiseksi Kotikäynnit yhdessä terveydenhuollon ammattihenkilöstön kanssa Toimintamallin kehittäminen (yhteistyössä ammattihenkilöstön kanssa